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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE MAESTRÍA EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADÉMICO DE MAGISTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA TEMA: EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES EN PACIENTES AMBULATORIOS DE LA UNIDAD ANIDADA HOSPITAL BÁSICO GUAMOTE EN EL AÑO 2015. AUTORA: BQF. GRANDA CÁRDENAS MAYRA JOHANNA ASESORAS: Lic. ROMERO VIAMONTE KATHERINE MSc Dra. NAVAS MONTERO SONIA CLEOPATRA Mg AMBATO – ECUADOR 2017
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE MAESTRÍA EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL GRADO
ACADÉMICO DE MAGISTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA
TEMA:
EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA
BOMBA DE PROTONES EN PACIENTES AMBULATORIOS DE LA UNIDAD
ANIDADA HOSPITAL BÁSICO GUAMOTE EN EL AÑO 2015.
AUTORA: BQF. GRANDA CÁRDENAS MAYRA JOHANNA
ASESORAS: Lic. ROMERO VIAMONTE KATHERINE MSc
Dra. NAVAS MONTERO SONIA CLEOPATRA Mg
AMBATO – ECUADOR
2017
APROBACIÓN DE LAS ASESORAS DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Quienes suscriben, legalmente CERTIFICAN QUE: El presente Trabajo de Titulación
realizado por la señora Mayra Johanna Granda Cárdenas, estudiante de la maestría
en Farmacia Clínica y Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médicas, con el tema
“EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA
BOMBA DE PROTONES EN PACIENTES AMBULATORIOS DE LA UNIDAD
ANIDADA HOSPITAL BÁSICO GUAMOTE EN EL AÑO 2015”, ha sido prolijamente
revisado, y cumple con todos los requisitos establecidos en la normativa pertinente de
la Universidad Regional Autónoma de Los Andes – UNIANDES, por lo que aprueban su
presentación.
Ambato, agosto del 2017
……………………………………………. ……………………………………………
Lic. Romero Viamonte Katherine, MSc. Dra. Navas Montero Sonia Cleopatra Mg
ASESORA ASESORA
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Mayra Johanna Granda Cárdenas, estudiante de la maestría en Farmacia Clínica
y Hospitalaria, Facultad de Ciencias Médicas, declaro que todos los resultados
obtenidos en el presente trabajo de investigación, previo a la obtención del título de
MAGISTER EN FARMACIA CLÍNICA Y HOSPITALARIA, son absolutamente
originales, auténticos y personales; a excepción de las citas, por lo que son de mi
exclusiva responsabilidad.
Ambato, agosto del 2017
Sra. Mayra Johanna Granda Cárdenas
C.I. 0603971474
AUTORA
DERECHOS DEL AUTOR
Yo, Mayra Johanna Granda Cárdenas, declaro que conozco y acepto la disposición
constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional Autónoma
de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio de la
UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las Investigaciones,
trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultoría que se realicen en
la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, agosto del 2017
Sra. Mayra Johanna Granda Cárdenas
C.I. 0603971474
AUTORA
DEDICATORIA
Este trabajo lo dedico en primer lugar a Dios por darme la sabiduría y fortaleza necesaria
para llegar hasta este momento tan importante de mi formación profesional y cumplir
con una meta más en mi vida.
A mis padres Luis y Yolanda, quienes han sido mí pilar fundamental, con su apoyo y
comprensión siempre me han inculcado para cumplir cada uno de mis logros.
A mis hermanos Cecy, Byron y Mishell quienes con sus palabras de aliento me han
ayudado a continuar y cumplir con éxito mi sueño.
A mi esposo Guillermo, mi compañero de vida, quien ha sido mi apoyo incondicional y
fiel testigo de todo el esfuerzo y sacrificio dedicado para seguir construyendo paso a
paso nuestro futuro.
Y de manera especial a mi hija Gabrielita, mi motor principal para alcanzar este logro
tan importante en mi vida, todo mi esfuerzo y dedicación en todo lo que haga será para
ti mi pequeña.
Mayra Johanna
AGRADECIMIENTO
Al culminar una etapa más de mi vida estudiantil, quiero dejar marcado un profundo
agradecimiento a la Universidad Regional Autónoma de los Andes, en especial a sus
docentes que conforman el programa de Maestría en Farmacia Clínica y Hospitalaria.
A mis asesoras del proyecto de investigación Lic. Katherine Romero y a la Dra. Sonia
Navas por todo su apoyo y colaboración, quienes con sus conocimientos, experiencia y
disponibilidad de tiempo han hecho posible la realización de mi trabajo de investigación.
A toda mi familia por estar siempre brindándome su apoyo y a todas las personas que
de una u otra manera han sabido impulsar y motivar esta meta propuesta.
En especial mi agradecimiento a la Unidad Anidada del Hospital Básico Guamote, a sus
autoridades por la oportunidad de realizar la presente investigación y las facilidades
prestadas para el desarrollo de la tesis, mil gracias a todos ustedes.
Mayra Johanna
RESUMEN
Desde su introducción en el mercado, los inhibidores de la bomba de protones han
asumido un papel muy importante para el tratamiento de los trastornos ácido – pépticos,
motivo por lo cual hoy día se encuentran entre los fármacos más prescritos en todo el
mundo; su eficacia terapéutica y seguridad han originado su uso inadecuado ya sea por
prescripción médica o automedicación. En Ecuador, no se evidencian estudios
económicos de este tipo de medicamentos, lo que hace necesario determinar los hábitos
de prescripción y los costos generados por su uso inadecuado. Por ello se realizó el
diseño de un programa de atención farmacéutica en el uso racional de los inhibidores
de la bomba de protones en la Unidad Anidada del Hospital Básico Guamote de julio a
diciembre 2015, para evaluar la calidad de la prescripción y el costo del uso de
omeprazol 20mg mediante un estudio retrospectivo, y una evaluación económica. La
investigación fue descriptiva, de campo y bibliográfica. Se revisaron las historias clínicas
de 63 pacientes de la mencionada institución. La línea de investigación fue Farmacia
Clínica y Farmacoeconomía. Se obtuvo que el 68,25% fueron mujeres; el 52,38% de los
motivos de consulta fueron por dolor abdominal; el 47,62% de las prescripciones fueron
sin justificación de indicación; el 58,82 % presentó un PRM2; el 80,95% presentó una
prescripción inadecuada. El costo global por el consumo de omeprazol fue de 80,4856
USD. De haberse prescrito adecuadamente, se hubiera obtenido un ahorro de 42,4228
USD.
ABSTRACT
Since its inception, the proton-pump inhibitors have played an important role in the
treatment of acid-peptides disorders. Today, they are located inside of the most
prescribed drugs all over the world. The therapeutic efficacy and safety have led to their
improper use by your prescription or self-medication. In Ecuador, there is no evidence of
economic studies of this type of drug, so it is necessary to determine the prescribing
habits and the costs generated by its improper use. The design of a program of
pharmaceutical care in the use of proton-pump inhibitors in Unidad Anidada del Hospital
Basico Guamote from July to December 2015 . The quality of the prescription and the
cost of the use of Omeprazole 20mg was evaluated by means of a retrospective and an
economic assessment. This research used descriptive, field and bibliographical
methods.The medical records of 63 patients were reviewed. The research line was
Clinical Pharmacy and Pharmacoeconomics. The 68.25% of the research population
were women; 52.38% of the reasons of their appointments were abdominal pain; 47.62%
of prescriptions were without justificationn; 58.62% of the population presented a PRM2;
80.95% of the women presented an inappropriate prescription. The overall cost for the
consumption of omeprazole was $ 80,4856. If this medicine had been prescribed
correctly, there would have been a saving of $ 42.4228
ÍNDICE GENERAL
Pág.
PORTADA
APROBACIÓN DE LAS ASESORAS DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción……………………………………………………………………………... 1
Formulación del problema…………………………………………………………....... 4
Delimitación del problema……………………………………………………………… 5
Objeto de investigación………………………………………………………………… 5
Campo de acción................................................................................................... 5
Identificación de la línea de investigación.............................................................. 5
Objetivos................................................................................................................ 5
Objetivo general..................................................................................................... 5
Objetivos específicos........................ .................................................................... 5
Idea a defender...................................................................................................... 6
Justificación del tema............................................................................................. 6
CAPITULO I. MARCO TEÓRICO.......................................................................... 7
1.1. Úlcera péptica........................................................................................ 7
1.1.1. Definición............................................................................................... 7
1.1.2. Epidemiología........................................................................................ 7
1.1.3. Fisiopatología......................................................................................... 8
1.1.4. Etiología................................................................................................. 8
1.1.5. Complicaciones..................................................................................... 12
1.1.5.1. Hemorragia............................................................................................ 12
1.1.5.2. Perforación............................................................................................ 14
1.1.5.3. Penetración............................................................................................ 17
1.1.5.4. Obstrucción............................................................................................ 18
1.1.6. Manifestaciones clínicas........................................................................ 19
1.1.7. Diagnóstico............................................................................................ 20
1.1.7.1. Métodos invasivos o pruebas endoscópicas......................................... 21
1.1.7.2. Métodos no invasivos............................................................................ 23
1.1.8. Terapéutica............................................................................................ 25
1.1.8.1. Tratamiento no farmacológico............................................................... 25
1.1.8.2. Tratamiento farmacológico.................................................................... 26
1.1.8.2.1. Fármacos antiulcerosos......................................................................... 27
1.1.8.2.2. Esquemas terapéuticos......................................................................... 38
1.2. Uso racional de los medicamentos........................................................ 41
1.2.1. Definición............................................................................................... 41
1.2.1.1. Criterios de selección de medicamentos............................................... 42
1.2.2. Proceso de la prescripción racional....................................................... 43
1.2.3. Tipos de prescripción irracional de medicamentos................................ 43
1.3. Atención farmacéutica........................................................................... 44
1.3.1. Definición............................................................................................... 44
1.3.2. Seguimiento farmacoterapéutico .......................................................... 45
1.3.2.1. Intervención farmacéutica...................................................................... 46
1.3.2.2. Perfil farmacoterapéutico....................................................................... 46
1.3.3. Problemas relacionados con medicamentos (PRM) ............................. 47
1.3.3.1. Antecedentes......................................................................................... 47
1.3.3.2. Definición............................................................................................... 47
1.3.3.3. Clasificación........................................................................................... 48
1.3.4. Resultados negativos asociados a la medicación (RNM) ..................... 51
1.3.4.1. Clasificación de resultados negativos asociados a la medicación........ 51
1.4. Farmacoeconomía................................................................................. 52
1.4.1. Definición............................................................................................... 52
1.4.2. Tipos de costos........................................... .......................................... 53
1.4.3. Tipos de evaluaciones económicas....................................................... 54
1.4.3.1. Evaluaciones parciales.......................................................................... 54
1.4.3.2. Evaluaciones completas........................................................................ 54
1.4.4. Importancia de la evaluación económico - social de los medicamentos. 56
1.5. Conclusiones parciales del capítulo. .................................................... 57
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA
PROPUESTA......................................................................................................... 58
2.1. Caracterización del sector...................................................................... 58
2.2. Descripción del procedimiento metodológico......................................... 60
2.2.1. Universo y muestra................................................................................ 60
2.2.2. Definición de las variables...................................................................... 61
2.2.3. Modalidad de investigación.................................................................... 62
2.2.4. Tipo de investigación.............................................................................. 62
2.2.5. Métodos.................................................................................................. 63
2.2.6. Técnicas e instrumentos........................................................................ 63
2.2.7. Plan de recolección de datos................................................................. 63
2.3. Propuesta del investigador..................................................................... 64
2.3.1. Datos informativos.................................................................................. 64
2.3.2. Antecedentes y justificación................................................................... 64
2.3.3. Objetivos de la propuesta....................................................................... 65
2.3.4. Desarrollo de la propuesta..................................................................... 66
2.4. Conclusiones parciales del capítulo....................................................... 75
CAPÍTULO III. VALIDACIÓN Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS..................... 76
3.1. Análisis y discusión de los resultados..................................................... 76
3.2. Validación de la propuesta...................................................................... 95
3.3. Conclusiones parciales del capítulo........................................................ 96
CONCLUSIONES GENERALES............................................................................ 97
RECOMENDACIONES.......................................................................................... 98
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
1
Introducción
Desde finales del siglo XIX y hasta mediados del siglo XX se produjo una importante
carrera investigadora para tratar de encontrar medicamentos que pudieran ser eficaces
en el tratamiento de las enfermedades relacionas con la secreción ácida gástrica.1
Desde su introducción, a finales de la década de los años 80, estos agentes inhibidores
de la acidez han asumido un papel muy importante para el tratamiento de los trastornos
ácido – pépticos, motivo por el cual ahora se encuentran entre los fármacos más
prescritos en todo el mundo, debido a su eficacia terapéutica y seguridad.
Los fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBP) son usados por un sinnúmero
de personas a nivel mundial, ya sea por medio de una prescripción médica o por
automedicación, debido a que gran parte de éstos son productos de venta libre,
usándolos así por décadas para el tratamiento de trastornos digestivos relacionados con
la secreción ácida, basados en la neutralización o en la supresión de dicha secreción.
Los usos más comunes de los inhibidores de la bomba de protones hacen referencia al
manejo de la dispepsia, como coadyuvante en el tratamiento para erradicar el
Helicobacter pylori, manejo de úlceras gástrica y péptica tanto con fines preventivos
como terapéuticos; en pacientes con terapia de antiinflamatorios no esteroideos a largo
plazo, en pacientes de cuidados intensivos y en el manejo del reflujo gastroesofágico3,
siendo así erróneamente indicados en adultos mayores que son polimedicados, como
un protector gástrico para combatir la acidez.
Tanto en la atención primaria de salud como en la atención hospitalaria se ha producido
un aumento de la prescripción de medicamentos antiulcerosos en los últimos años,
principalmente a costa de los inhibidores de la bomba de protones, los cuales suprimen
el ácido gástrico mediante la inhibición de la bomba de protones en las células parietales
gástricas.
En un estudio realizado por Hermida Ameijeiras y colaboradores sobre la prevalencia
de prescripción-indicación de protectores gástricos en pacientes hospitalizados, se
evidenció un 64,8% de prescripción injustificada de estos gastroprotectores, de los
cuales el 96,3% correspondió a prescripciones de IBP, esta amplia utilización se destaca
en terapia preventiva para pacientes con tratamiento corticoideo no asociado a AINE.
Algunos estudios revelan que el 50% de los pacientes con tratamiento injustificado
siguen recibiéndolo de forma ambulatoria hasta tres meses más tarde,
2
consecuentemente se derivan los efectos adversos, interacciones medicamentosas y el
aumento del gasto sanitario.4
En estudio realizado por Kuipers y cols se determinó que los pacientes con reflujo
gastroesofágico y sin infección por Helicobacter pylori tratados con omeprazol o con
fundoplicaturas quirúrgicas presentaban bajas incidencias de atrofia gástrica. No
obstante, los pacientes con Helicobacter pylori y que fueron tratados con omeprazol por
un tiempo prolongado desarrollaban cambios significativos de gastritis atrófica en una
proporción de uno de cada tres personas tratadas y en un tiempo promedio de cinco
años.5
En un estudio realizado por García del Pozo en España, este indica que el consumo de
IBP ha aumentado considerablemente en los últimos años, de 21,81 dosis diarias
definidas (DDD) x 1.000 habitantes en el año 2000 a 96,55 DDD x 1.000 habitantes en
el año 2008. Además, que la utilización de antiulcerosos en España se sitúa en niveles
superiores a los de otros países, sobre todo para los IBP y especialmente para el
omeprazol.6
En el 2009, este tipo de inhibidores se convirtió en el tercer grupo de medicamentos
más vendido en Estados Unidos con más de 119 millones de prescripciones anuales;
en Colombia en un estudio con pacientes no hospitalizados se encontró que el 2,7% de
las prescripciones correspondían a inhibidores de la bomba de protones, entre los
cuales el omeprazol fue el más prescrito (97,8%).7
En la actualidad en varios países y en Ecuador, entre las moléculas de la familia de los
IBP que se comercializan tenemos el omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y
esomeprazol de los cuales se ha observado por medio de la dispensación en los centros
médicos que el omeprazol es el más utilizado por los médicos.
En Ecuador, en un estudio realizado por la Universidad de Cuenca, el cual abordó el
tema Características de la prescripción de omeprazol y ranitidina en hospitales públicos
de Cuenca, en el año 2012 y donde se propuso como objetivo determinar la prevalencia
de prescripción correcta e incorrecta de inhibidores de la secreción ácida, demostró que
al analizar el uso adecuado o inadecuado de éstos fármacos, de manera adecuada solo
se usó en un 35% correspondiente a 517 pacientes, en comparación con un uso
inadecuado en 960 pacientes o 64,8%.8
3
Debido a la elevada prevalencia de enfermedades relacionadas con la secreción ácida
del estómago, y al ser los IBP los fármacos antisecretores gástricos más potentes
actualmente disponibles, hacen que este grupo terapéutico sean los más prescritos en
el mundo y de mayor volumen de gasto para el sistema sanitario.
A pesar de estar claramente definido su uso médico, con frecuencia es ignorado en la
práctica clínica, al ser estos medicamentos bien tolerados a corto plazo, algunos
estudios han puesto en manifiesto varios efectos adversos asociados a su uso
prolongado, resultados que precisan replantear su relación beneficio-riesgo a largo
plazo, conduciendo además a una sobreutilización que se da al prescribir de manera
errónea por un tiempo prolongado a pacientes sin factores de riesgo, polimedicados, o
ya sea para molestias inespecíficas.
La predominante prescripción que se repite en varios países, ha motivado a la
realización de un estudio en nuestro país, en una unidad operativa del primer nivel de
atención como es la Unidad Anidada del Hospital Básico Guamote, ya que
específicamente el omeprazol se ha convertido en uno de los fármacos antiulcerosos
más utilizados, ya que tanto por fines terapéuticos como por factores económicos, estos
fármacos necesitan que se regule su empleo y con ello concientizar al personal médico
de la correcta prescripción de éste grupo farmacológico y con ello evitar gastos
innecesarios para el servicio público.
En el mundo millones de personas usan los inhibidores de la bomba de protones (IBP),
pero al hacerlo durante períodos prolongados pueden crear graves problemas de salud.
Estos fármacos son uno de los grupos farmacológicos más prescritos, originado por un
uso inadecuado ya sea por prescripción médica o automedicación, ya que se cree que
son muy eficaces y que se consideran seguros.
El uso de estos medicamentos en los últimos años ha tenido un aumento tanto a nivel
hospitalario como ambulatorio. Desde su aparición se han considerado fármacos
seguros y han sido ampliamente promocionados, lo cual ha extendido su utilización,
siendo así uno de los más prescritos, lo que ha ocasionado un gasto injustificado para
el Estado; ya que en la mayoría de los casos la prescripción no se rige a las indicaciones
establecidas.
Los IBP causan reducción leve de la absorción de cianocobalamina oral, durante lo cual
puede llevar a concentraciones subnormales de esta vitamina con el tratamiento
prolongado. Estudios recientes de casos y testigos han indicado un aumento moderado
4
en el riesgo de fracturas de la cadera en pacientes que toman inhibidores de la bomba
de protones a largo plazo.
Aunque no está demostrada una relación causal, los inhibidores de la bomba de
protones pueden reducir la absorción de calcio o inhibir la función osteoclástica.
Por tanto, algunas condiciones de salud justifican el uso de estos medicamentos,
incluyendo las diferentes formas de úlcera péptica (Helicobacter pylori asociada o no),
la dispepsia funcional, reflujo gastroesofágico, la prevención de la hemorragia
gastrointestinal en condiciones de estrés severo y la profilaxis de la úlcera péptica
inducida por fármacos antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides. Sin embargo,
el uso de estos fármacos ha comenzado a extenderse a patologías para las que no
fueron diseñados y para los que no hay suficiente evidencia científica para justificar su
uso.
El uso incontrolado de los inhibidores de la bomba de protones se asocia con gastritis
atrófica, la nefritis intersticial, la inducción de los síntomas de úlcera, trombocitopenia,
osteoporosis y trastornos endocrinos. La probabilidad de reacciones adversas a los
inhibidores de la bomba de protones ha aumentado con la polimedicación.
Los IBP son el grupo fármacos prescritos con mayor frecuencia en el mundo existiendo
sobreuso dentro y fuera del hospital, estimándose así un gasto anual en el 2009 de US
$ 13,5 mil millones en los Estados Unidos y US $ 24 millones a nivel mundial. 9, 10
En Ecuador, no se evidencia un tipo de estudio económico de este tipo de
medicamentos, pero consideramos necesario con el fin de determinar hábitos de
prescripciones y los costos generados por su uso inadecuado, dicha investigación se
llevará a cabo en una población de pacientes ambulatorios de la Unidad Anidada
Hospital Básico de Guamote que han sido tratados con estos medicamentos. La
evaluación económica y la implementación de sistemas de información en la
investigación de las prácticas de prescripción será una herramienta esencial para la
consecución de una mayor calidad terapéutica de las recetas de medicamentos, lo que
contribuirá a mejorar el uso racional de los medicamentos en función de sus indicaciones
clínicas.
Formulación del problema
La sobreutilización de los inhibidores de la bomba de protones en pacientes
ambulatorios aumenta la erogación económica en el servicio público.
5
Delimitación del problema
El presente trabajo investigativo se realizó en la Unidad Anidada del Hospital Básico
Guamote en la provincia de Chimborazo, a través de un análisis retrospectivo de las
historias clínicas del periodo comprendido de julio a diciembre del año 2015, donde se
identifica errores en la prescripción de los inhibidores de la bomba de protones
específicamente del omeprazol 20mg tabletas ocasionando así una sobreutilización de
los mismos, problema que se pretende resolver totalmente mediante un programa de
atención farmacéutica a través del seguimiento farmacoterapéutico donde la
intervención del farmacéutico contribuirá en primer lugar a evitar problemas
relacionados con los medicamentos y por lo tanto, a evitar que se generen otros gastos
asociados a nuevos tratamientos.
Objeto de investigación
Farmacia clínica y Farmacoeconomía.
Campo de acción
Erogación económica en el servicio público
Identificación de la línea de investigación
Farmacología y Gestión Farmacéutica.
Objetivos
Objetivo general
Proponer un programa de atención farmacéutica en el uso racional de los inhibidores de
la bomba de protones en pacientes ambulatorios, para disminuir la erogación económica
en el servicio público.
Objetivos específicos
- Fundamentar teóricamente úlcera péptica y la utilización de los IBP, uso racional
de los medicamentos, seguimiento farmacoterapéutico y farmacoeconomía.
- Evaluar la calidad de la prescripción del omeprazol en pacientes ambulatorios y
su incidencia de erogación económica por prescripciones incorrectas de este
medicamento.
- Determinar los elementos técnicos de la propuesta.
6
Idea a defender
Mediante un programa de atención farmacéutica en el uso racional de los inhibidores de
la bomba de protones en pacientes ambulatorios se disminuirá la erogación económica
en el servicio público.
Justificación del tema
En la Unidad Anidada del Hospital Básico Guamote de la provincia de Chimborazo se
ha identificado la incidencia de la enfermedad ácido péptica en los pacientes que acuden
a esta casa de salud y debido a la prevalencia de las enfermedades relacionadas con
la secreción ácida del estómago, los IBP son los fármacos antisecretores gástricos más
potentes actualmente disponibles siendo unos de los medicamentos más prescritos y
aunque las indicaciones médicas de su empleo están bien definidas, con frecuencia son
ignoradas en la práctica clínica diaria conduciendo a una sobreutilización teniendo una
importante repercusión económica y sanitaria, y aunque se les considera unos
medicamentos seguros en su consumo prolongado, su utilización no está exento de
riesgos.
Es así que la elevada morbilidad y mortalidad por fármacos y altos costos generados
para la sociedad se debe a los eventos adversos causados por errores de medicación,
prescripciones inapropiadas, dosis subóptimas, haciéndose necesario la introducción
por primera vez del método de Atención Farmacéutica para pacientes ambulatorios en
la Unidad Anidada del Hospital Básico Guamote, el cual permitirá contribuir a la calidad
asistencial, disminuir el gasto de recursos innecesarios y promover el uso racional de
medicamentos, con la finalidad de mejorar la efectividad y la seguridad de los
tratamientos no farmacológicos y farmacológicos.
7
CAPITULO I. MARCO TEÓRICO
1.1. Úlcera péptica
1.1.1. Definición
La úlcera péptica (UP) es una pérdida de sustancia en la mucosa, que se extiende por
lo menos hasta la muscularis mucosae, y se localiza siempre en regiones del tracto
digestivo expuestas a la acción del ácido clorhídrico. 11
Esta es una enfermedad de gran relevancia epidemiológica que compromete el tracto
gastrointestinal, principalmente al estómago y duodeno proximal, sin embargo y con
menor frecuencia puede localizarse también en el esófago. 11,12
Cuando esta lesión se localiza en el estómago se denomina úlcera gástrica y cuando lo
hace en la primera porción del intestino delgado se llama úlcera duodenal.
Considerándose, actualmente a un agente infeccioso bacteriano, denominado
Helicobacter pylori (HP), la causa principal en el origen de la enfermedad ulcerosa
péptica y que infecta el estómago en una gran parte de la población mundial
aproximadamente en un 50%, aunque ello no quiere decir que estas personas tengan
molestias digestivas ni que tengan o vayan a tener úlcera péptica.13
1.1.2. Epidemiología
Aproximadamente 500.000 nuevos casos y 4 millones de recurrencias de UP ocurren
en Estados Unidos (EEUU) cada año y un 10% de los individuos en países occidentales
desarrollarán una UP en algún momento de sus vidas. En el 70% de los pacientes ocurre
entre los 25 y 64 años, presentándose con mayor frecuencia en los hombres. Se estiman
15.000 muertes por año como consecuencia de UP complicada.12
La enfermedad ulcerosa péptica, sin embargo, se produce en el 10% de los ancianos,
aproximadamente, y también aumenta su incidencia con la edad, tanto en varones como
en mujeres. Más del 80% de las muertes por enfermedad ulcerosa péptica ocurre en
mayores de 65 años. Para este grupo de edad, se calcula una mortalidad entre el 10 y
el 15%. 14
Su incidencia ha decrecido desde la última mitad del siglo XX, por una disminución de
las tasas de infección por HP y por el aumento del uso de inhibidores de la bomba de
protones (IBP); aunque sigue afectando a numerosas personas en todo el mundo, por
el incremento del uso de anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) incluido de ácido
acetilsalicílico (AAS) asociado al envejecimiento de la población.12
8
El HP, responsable del 80% de las úlceras duodenales y de un 52% de las úlceras
gástricas, causa una inflamación persistente en el estómago; sin embargo, sólo una
minoría de las personas desarrolla una úlcera péptica, especialmente aquellos que son
Helicobacter Pylori positivo con el genotipo CAG, ya que suelen tener una gastritis más
severa.15
Tanto los AINE como el AAS tienen un importante potencial para producir lesiones,
mediado fundamentalmente a través de la inhibición en la síntesis de prostaglandinas
endógenas, protectoras de la mucosa gástrica. Más del 40% de las personas que
consumen AINE, cuando no se realiza una adecuada protección, presentan síntomas
dispépticos, el 30% desarrollan erosiones gástricas y en más del 20% aparecen lesiones
ulcerosas.11
Esta variabilidad en la incidencia y la prevalencia de las úlceras pépticas puede
explicarse por cambios en la tasa de infección por HP, aunque también otros factores,
como la edad de la población, factores ambientales (el tabaco, la ingesta de AINE, la
dieta) y genéticos, pueden colaborar.14
1.1.3. Fisiopatología
La úlcera péptica es la consecuencia de un desequilibrio, entre factores agresivos y
defensivos que regulan la función de la mucosa gástrica. La lesión aparece cuando los
efectos cáusticos de ácido y pepsina superan la capacidad de resistencia de la
mucosa.14,16
La úlcera duodenal (UD) parece depender más bien de un aumento en los factores
agresivos, mientras que la úlcera gástrica (UG) depende de la disminución de los
factores defensivos. Factores agresivos exógenos, tales como Helicobacter pylori,
AINE, alcohol y endógenos, tales como bilis, ácido y pepsina, pueden alterar las líneas
de defensa, seguido de difusión retrógrada de hidrogeniones y subsecuente daño de la
mucosa. Los factores defensivos, tales como mucus, flujo sanguíneo mucoso, uniones
intercelulares estrechas y restitución celular y epitelial, parecen prevenir el desarrollo de
úlceras.12
1.1.4. Etiología
Las causas más comunes de UP son la infección por Helicobacter pylori, consumo de
AINE y uso asociado de otros fármacos como anticoagulantes y corticoides.
Causas menos comunes son el estrés fisiológico intenso como es en el caso del
paciente crítico, el gran quemado, los traumas, la sepsis o en el caso de cirugía mayor;
9
estados hipersecretores como sucede en los pacientes con el síndrome Zollinger-
Ellison; neoplasias como el carcinoma gástrico, y los linfomas; infecciones como el virus
del Herpes simplex tipo 1 o HVS-1, y el Citomegalovirus, y enfermedades inflamatorias
como la enfermedad de Crohn.12
- Úlcera inducida por Helicobacter pylori
El HP es una bacteria gramnegativa, espiral y flagelada, posee un cromosoma circular
de gran tamaño, formado por más de 1400 genes, y es una de las bacterias de mayor
diversidad genética dentro de todas las especies bacterianas. Este microorganismo está
especialmente adaptado para poder sobrevivir en el medio hostil del estómago.17
El HP es productor de ureasa, una enzima que cataliza la degradación de la urea a
amoníaco alcalino y anhídrido carbónico, gracias a esta reacción, la bacteria puede
protegerse frente al ataque de los ácidos rodeándose de una sustancia alcalina. La
estructura en espiral y los flagelos permiten a este microorganismo perforar la capa de
moco gástrico.17, 18
Desde el descubrimiento del Helicobacter pylori en 1983, la aproximación clínica a la
patología péptica gastroduodenal se ha revolucionado. La prevalencia de la infección
por este microorganismo aumenta con la edad y alcanzan valores del 50-60% en
ancianos asintomáticos y hasta del 70% en ancianos con enfermedades del tracto
gastrointestinal alto.14
La infección se transmite tanto por vía fecal-oral como por vía oral-oral o gástrica-oral
(vómitos). No se conoce el mecanismo exacto de transmisión. En los países en
desarrollo, los estudios epidemiológicos sugieren que la transmisión fecal-oral a través
del consumo de agua contaminada es el mecanismo principal de infección. Por el
contrario, en los países con un adecuado tratamiento de aguas la vía de transmisión
más importante es de persona a persona, en la mayoría de los casos de madres a hijos
o entre hermanos.19
Una vez que el estómago es colonizado por la bacteria, se produce en todos los casos
una reacción inflamatoria (gastritis) que puede persistir durante décadas. La magnitud y
extensión del proceso inflamatorio, así como la asociación con patologías específicas
(UP, maltoma, gastritis nodular, atrofia o metaplasia) depende de factores locales del
huésped y de la virulencia de la cepa bacteriana.16
10
- Úlcera inducida por AINE
La mayor parte de las úlceras pépticas no causadas por HP se deben a la ingestión de
AINE. Las personas que consumen medicamentos pertenecientes a este grupo
farmacológico desarrollan en un 10% úlcera duodenal (UD) y hasta un 15% úlcera
gástrica (UG). 12
Generalmente, la úlcera péptica causada por los AINE no produce síntomas, pero las
úlceras inducidas por estos fármacos pueden ser sintomáticas y complicarse con
hemorragias digestivas, perforaciones u obstrucciones.16
La mayoría de los AINE son ácidos orgánicos débiles que, en el jugo gástrico ácido, se
desionizan y se vuelven liposolubles. Los AINE desionizados y liposolubles difunden a
través de las membranas de las células epiteliales de la mucosa gástrica y penetran sus
citoplasmas, donde se ionizan a pH neutro, quedando «atrapados» en el interior de las
células.17
Los AINE con cubierta entérica producen una lesión erosiva y hemorrágica tópica aguda
considerablemente menor que la de los preparados convencionales sin cubierta entérica
durante la administración a corto plazo (una a dos semanas).17
Hasta el 50% de los pacientes que consumen AINE presentan lesiones superficiales,
mientras que el desarrollo de úlceras, documentadas por endoscopia, puede
presentarse entre un 30 y un 40% de los enfermos que los utilizan de manera continua
o durante periodos prolongados. Se ha reportado una incidencia anual de
complicaciones por úlcera (hemorragia, perforación o estenosis) de 1 a 1.5% en
pacientes con artropatía degenerativa y consumo crónico de AINE.16
Siendo los factores de riesgo asociados a su desarrollo la edad avanzada, historia previa
de hemorragia digestiva, el uso asociado de más de un tipo de AINE, el uso
concomitante con anticoagulantes los cuales incrementan el riesgo de sangrado de
úlceras pre-existentes debido a sus propiedades antihemostáticas y el uso de
corticoides. Recientemente se ha determinado que ciertos polimorfismos de la vía del
citocromo p450 2C9 que metabolizan varios tipos de AINE como el diclofenaco,
ibuprofeno, naproxeno, piroxicam y celecoxib, predisponen genéticamente al desarrollo
de UP y al mayor riesgo de sangrado. 12
- Úlcera inducida por estrés
Este tipo de úlcera se suele dar en pacientes politraumatizados y quemados, enfermos
con hipertensión endocraneal, después de una cirugía muy mutilante, en pacientes con
11
sepsis y en aquellos que han sufrido un shock hemorrágico. Aparece también en
enfermos sometidos a ventilación mecánica y en general en los pacientes ingresados
en unidades de cuidados intensivos con motivo de enfermedades graves. Estas lesiones
son indistinguibles de las anteriores y además posee una incidencia mucho menor.18
- Tabaquismo
Es un factor de riesgo en relación con las úlceras pépticas y sus complicaciones, ya que
el tabaco puede influir negativamente sobre la cicatrización de las úlceras pépticas y si
no se trata la infección por HP, puede favorecer las recidivas. Se ha comprobado que
los fumadores tienen concentraciones de prostaglandinas inferiores en sus mucosas
gástrica y duodenal y que el tabaco inhibe la secreción de bicarbonato en la mucosa
duodenal estimulada por el ácido. Otros posibles mecanismos por los que el tabaquismo
podría favorecer la ulceración péptica serían el aumento de la acidez gástrica y de la
secreción ácida máxima, y una mayor proliferación de HP. 17
- Alcohol
Está muy extendida entre los médicos la creencia errónea de que la ingestión de alcohol
es un factor de riesgo importante en relación con la úlcera péptica. De hecho, son pocos
los datos publicados que respaldan esta hipótesis. A pesar de que se ha comprobado
que el alcohol absoluto (100%) daña la mucosa digestiva de los animales
experimentales, el etanol a las concentraciones habituales de las bebidas alcohólicas
sólo causa lesiones mucosas superficiales de importancia dudosa en los seres
humanos.
Parece que la prevalencia de los procesos ulcerosos es mayor entre los pacientes con
cirrosis alcohólica, pero no se ha podido establecer esa misma correlación en los
bebedores que no tienen cirrosis.17
- Dieta
Ningún estudio ha permitido establecer una conexión convincente entre la dieta y la
úlcera péptica. A menudo, los pacientes ulcerosos manifiestan dispepsia tras la
ingestión de determinados alimentos como comidas muy condimentadas, pero
prácticamente no existe ninguna prueba que demuestre que esos alimentos puedan
causar úlceras. El café, el té y las gaseosas son potentes secretagogos del ácido
gástrico, pero los estudios epidemiológicos realizados no han permitido establecer
ninguna relación entre estas bebidas y la úlcera péptica. Aunque anteriormente era
habitual prescribir una dieta blanda para los pacientes con úlcera péptica, se ha
12
comprobado que esas dietas estimulan a las células parietales y no se ha podido
demostrar que resulten beneficiosas a la hora de prevenir o tratar las úlceras pépticas.17
1.1.5. Complicaciones
La úlcera péptica es una entidad clínica frecuente en la población general, sin embargo,
son las complicaciones las responsables de la morbimortalidad de esta patología, las
cuales son: la hemorragia, perforación, penetración y obstrucción.
1.1.5.1. Hemorragia
La hemorragia en las úlceras pépticas se produce por rotura de las yemas vasculares
del tejido de granulación o, con menor frecuencia, por rotura de algún vaso sanguíneo.20
Epidemiología
Ésta es una de las complicaciones que más morbimortalidad provoca, pues aquellas
úlceras que afectan a los vasos arteriales pueden provocar una hemorragia digestiva
que comprometa la vida del paciente.20
Se calcula que las úlceras pépticas son las responsables de casi la mitad de todos los
casos de hemorragias agudas en los tramos altos del tubo digestivo. En Estados Unidos
se producen anualmente unas 140.000 hospitalizaciones por úlceras pépticas
sangrantes.17
En cuanto a su frecuencia, se estima que un 50% de las hemorragias digestivas altas
están provocadas por el sangrado de una úlcera péptica, con una incidencia aproximada
de 50-150 casos por 100.000 habitantes. A pesar de que el 80% de estas hemorragias
cesa espontáneamente, la mortalidad global se sitúa en torno a un 2-10%, lo que ha
llegado hasta el 18% en algunas series, no tanto por hipovolemia, sino por la
descompensación de otras patologías concomitantes, especialmente en la cada vez
más frecuente población anciana que padece esta patología.20
Factores predisponentes
Los niveles elevados de secreción ácida gástrica no parecen influir de forma relevante
en la incidencia de hemorragia en pacientes con úlceras pépticas. Tampoco es más
elevada la prevalencia de Helicobacter pylori en pacientes con úlceras sangrantes, sino
más bien lo contrario, en un 15-20% menor.20
Sin embargo, existe una marcada correlación entre las hemorragias ulcerosas y el
consumo de AINE no selectivos y de ácido acetilsalicílico en dosis reducidas, debido
13
presumiblemente a que estos fármacos predisponen a la ulceración e inhiben la función
plaquetaria.17
Esto es debido al mecanismo inhibitorio de la síntesis de prostaglandinas mediado por
estos fármacos, reduciendo los elementos protectores de la mucosa gástrica. El riesgo
hemorrágico no depende de la duración del tratamiento, sino de la dosis.
Otro factor implicado es el tratamiento con corticosteroides o anticoagulantes, no
aislados, sino asociados a AINE, lo que ha llegado a aumentar hasta 10 veces el riesgo
de complicaciones.20
Manifestaciones clínicas
Los signos y síntomas de estos pacientes varían según el volumen hemático perdido y
la velocidad con que se haya llevado a cabo, desde astenia y palidez a un shock
hipovolémico con hipotensión arterial, taquicardia, sudoración profusa, palidez y/o
signos de bajo gasto cardíaco.20
Cuando la hemorragia es de poca intensidad y mantenido predomina la melena, en caso
contrario cuando es brusco e intenso, predomina la hematemesis. El primero conduce
a una anemia y el segundo puede llevar a un shock hipovolémico y la intensidad del
cuadro de ambos está dado por la cantidad de sangre perdida en un determinado
período de tiempo.21
El diagnóstico y localización de la úlcera sangrante se realiza mediante fibroendoscopia
anterógrada, donde se visualiza la hemorragia activa o lesiones que indiquen pérdida
hemática previa.20
Manejo terapéutico
Las primeras actuaciones deben ir encaminadas al mantenimiento de la estabilidad
hemodinámica y, si fuera necesario, a la realización de maniobras de resucitación.
- Estabilidad hemodinámica
Para la evaluación hemodinámica inicial se emplean parámetros clínicos,
considerándose una hemorragia grave cuando la presión arterial sistólica es menor de
100 mmHg y/o la frecuencia cardíaca es mayor de 100 latidos por minuto o existen
signos de hipoperfusión periférica.
Como medidas generales del tratamiento de la hemorragia la clave reside en resolverlo
urgente y prevenir el empeoramiento. 20
14
- Endoscopia
La endoscopia inicial deberá realizarse tan pronto como sea posible. En caso de
hemorragia grave deberá hacerse tras estabilizar hemodinámicamente al paciente caso
contrario, valorar cirugía urgente. En el resto de casos se recomienda realizarla en las
12 horas siguientes, y nunca después de 24 horas, ya que disminuye el rendimiento
diagnóstico de la prueba.20
- Tratamiento farmacológico
La finalidad de los fármacos antisecretores es aumentar el pH intragástrico hasta 6 o
superior de forma rápida y mantenida, para favorecer a los mecanismos hemostáticos y
evitar la recidiva hemorrágica. Para ello, los antagonistas de los receptores H2 no
parecen eficaces en la prevención de la recidiva hemorrágica, por lo que actualmente
se indica el empleo de inhibidores de la bomba de protones (IBP), cuya seguridad,
eficacia, baja tasa de interacciones y efectos secundarios están ampliamente
demostrados.
Numerosos estudios avalan el empleo de 80 mg de omeprazol o pantoprazol en bolo
intravenoso, seguidos de una infusión continua de 8 mg/hora, manteniéndose hasta que
la endoscopia estratifique el riesgo y el paciente pueda iniciar la medicación por vía
oral.20
1.1.5.2. Perforación
La perforación libre de una úlcera duodenal o gástrica hacia la cavidad peritoneal puede
representar un acontecimiento catastrófico que pone en peligro la vida del paciente.
Ocurre cuando una úlcera erosiona todas las capas de la pared del estómago y provoca
la consiguiente salida del contenido gástrico o duodenal bruscamente hacia la cavidad
peritoneal que inicialmente provoca una peritonitis química y séptica al cabo de pocas
horas.17, 21
Epidemiología
Ésta es la complicación más grave de las posibles, ocurriendo hasta en un 5% de los
pacientes ulcerosos, de los que hasta en un tercio de los casos es su primera
manifestación de la enfermedad ulcerosa. Predomina en varones, localizándose en
duodeno en torno a un 60% de las ocasiones, 20% en antro y 20% en cuerpo gástrico.
La mortalidad no es despreciable, lo que en algunos estudios ha llegado de cinco a siete
decesos por cada 100.000 habitantes.20
15
Factores predisponentes
La mayoría de los pacientes que sufren esta complicación son de edad avanzada,
asociándose al consumo de AINE hasta en el 50% de los casos, y en bastantes
ocasiones el único AINE utilizado es el ácido acetilsalicílico en dosis reducidas. 17
El tabaquismo se correlaciona también con la perforación de las úlceras pépticas, y en
los pacientes menores de 75 años este hábito constituye aparentemente un factor de
riesgo de perforación más importante que el consumo de AINE.17
Manifestaciones clínicas
La úlcera péptica perforada debe sospecharse ante cualquier paciente con historia de
síntomas ulcerosos que desarrolle un súbito dolor abdominal difuso. En algunos casos
pueden no existir dichos antecedentes, como en el caso de ancianos que consumen
AINE. Se han descrito tres fases clínicas de la perforación:20
- Primera fase
Los síntomas iniciales se deben al vertido brusco de jugo gástrico cáustico a la cavidad
peritoneal, un episodio que va precedido por un dolor abdominal muy intenso que
comienza repentinamente y se acompaña a menudo de hipertensión arterial. Esta fase
dura desde unos minutos hasta varias horas, dependiendo del tamaño de la perforación
y de la cantidad de jugo gástrico que pasa a la cavidad peritoneal.17
- Segunda fase
Entre las dos y 12 horas, el dolor disminuye ligeramente, dando la impresión de falsa
mejoría. El dolor es generalizado, empeorando con los movimientos, lo que provoca
signos de peritonismo con rigidez abdominal. El paciente suele adoptar el decúbito
supino, plenamente estirado, con escasos movimientos y respiración superficial para
evitar cualquier maniobra que aumente el dolor. En ocasiones la percusión sobre el
hígado puede ser timpánica. La auscultación demuestra una disminución marcada y
progresiva de los movimientos intestinales, hasta llegar a la ausencia de éstos. Al tacto
rectal el peritoneo pélvico está irritado debido al depósito de líquido inflamatorio
intraperitoneal.20
- Tercera fase
A partir de las 12 horas de evolución aumenta la distensión abdominal, aunque el dolor
y rigidez pueden ser menos evidentes. Puede apreciarse febrícula y signos de shock
hipovolémico por la aparición de un tercer espacio.20
16
Diagnóstico
El diagnóstico positivo se puede obtener a través de una radiografía en vista
anteroposterior de pie, donde sean visible ambas cúpulas diafragmáticas como es el
caso de rayos X de tórax, donde se observa el neumoperitoneo típico de esta entidad.21
Aproximadamente en el 70% de los casos se pueden observar indicios de la presencia
de aire libre en la cavidad abdominal en las radiografías simples o en posición erecta
del abdomen y el tórax. Si se sospecha la existencia de una úlcera perforada se debe
evitar la endoscopia, ya que el aire introducido para distender el estómago durante esta
prueba puede abrir una perforación que se haya sellado, y extender la contaminación
peritoneal. En los casos dudosos, se pueden realizar radiografías digestivas altas con
un medio de contraste hidrosoluble para identificar el lugar de la perforación.17
Manejo terapéutico
En primer lugar, debe realizarse un control hemodinámico y de las constantes vitales
del paciente, incluyendo la infusión de líquidos intravenosos para contrarrestar el tercer
espacio y la colocación de una sonda nasogástrica de aspiración. El ayuno será estricto,
tanto para evitar complicaciones como para permitir una probable cirugía. Se deben
administrar fármacos antisecretores como los IBP y analgésicos, debiéndose controlar
el dolor y evitar la hipotensión.
Para ello se emplean desde paracetamol o pirazolonas a opioides, siempre por vía
parenteral. También deben administrarse antibióticos que cubran la flora bucal y
entérica, esencialmente gramnegativos y anaerobios. De este modo se emplean
ampicilina y metronidazol o cualquier otra cefalosporina de tercera generación como la
cefotaxima, ceftriaxona, etc. o una fluoroquinolona.20
En fin, el tratamiento de la perforación ulcerosa es quirúrgico de urgencia y el más
universal es la sutura y epiploplastia, que consiste en obliterar el orificio de la perforación
con un fragmento libre o pediculado de epiplón, esto es en los casos de muchas horas
de evolución en que se instaló la peritonitis bacteriana o que aunque la perforación sea
reciente el estado general del paciente no permita otra cosa, pero en aquellos con
condiciones idóneas, es aconsejable la realización de una operación curativa
complementaria como sería la vagotomía; este proceder se justifica por el alto
porcentaje de recidivas ulcerosas en aquellos pacientes a los que solo se le realizó
sutura y epiploplastia.21
17
1.1.5.3. Penetración
Se produce una penetración cuando una úlcera péptica atraviesa la pared del estómago
o el duodeno, pero, en lugar de perforarse libremente hacia la cavidad peritoneal, el
cráter se abre camino hacia un órgano contiguo.
En contadas ocasiones, las úlceras pépticas penetrantes pueden dar lugar a la
formación de fístulas entre el duodeno y el conducto colédoco (fístulas
coledocoduodenales) o entre el estómago y el colon (fístula gastrocólica).17
Epidemiología y factores predisponentes
No es posible conocer con exactitud la frecuencia de esta complicación, principalmente
porque ni la radiología ni la endoscopia pueden siempre identificarla. La mayoría de los
datos provienen de necropsias o de muestras quirúrgicas.
Existen series quirúrgicas que hablan de que hasta un 20% de las úlceras intervenidas
tenían esta complicación, lo cual haría pensar que pocas de ellas llegan a tener
manifestaciones clínicas. Debido a esta dificultad para conocer la incidencia de la
penetración, no hay estudios que muestren evidencia sobre los factores influyentes,
aunque cabe deducir que serán los mismos que en la perforación (AINE y tabaco
principalmente), ya que es esencialmente la misma lesión, pero abocada a otro órgano
distinto al peritoneo.20
Manifestaciones clínicas
Lo que caracteriza a los síntomas subjetivos son las modificaciones de los síntomas
habituales como el dolor que se irradia al dorso, dolor nocturno, cambios de su
localización e intensidad, así también son característicos las variaciones del ritmo y a la
resistencia a la sedación del dolor por los métodos que les eran habituales al paciente,
puede aparecer otros síntomas como náuseas, vómitos, ptialismo, etc.17
Diagnóstico
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la pérdida del carácter
circunscrito del dolor, no es fácil lograrlo siempre, a no ser por una intervención
quirúrgica, ya que tanto la radiología, la endoscopia y análisis como la amilasa o lipasa
sérica no todas las ocasiones pueden confirmarlo.18, 21
Para confirmar una penetración hay que recurrir habitualmente a la cirugía o a técnicas
de imagen como la tomografía computarizada (que no suelen estar indicadas para la
18
evaluación de la úlcera péptica), los médicos raras veces tienen la confirmación de que
se enfrentan a una úlcera penetrante. En unos pocos casos de úlceras pépticas que han
penetrado hasta el árbol biliar o el colon hay que recurrir a la cirugía para cerrar las
fístulas.17
Manejo terapéutico
El tratamiento de la penetración de la úlcera péptica, en caso de estar confirmada o
tener una alta sospecha clínica, es quirúrgico, mediante la sutura de la lesión y
reconstrucción de la anatomía original. En algunos casos, ante sospecha de malignidad
pueden ser necesarias técnicas más agresivas.
Por supuesto, previamente al tratamiento quirúrgico se deberá garantizar un buen
tratamiento antisecretor y un control adecuado del dolor o los síntomas asociados.20
1.1.5.4. Obstrucción
Las úlceras pépticas del antro, el píloro y el duodeno pueden obstruir el vaciado gástrico
como consecuencia de la hinchazón y el edema que acompaña a la ulceración activa, o
de la cicatriz que puede dejar la úlcera al curar.
Epidemiología
Hasta los años setenta del siglo XX, las úlceras pépticas representaban la causa más
frecuente de obstrucción al vaciado gástrico. Sin embargo, en los últimos años ha
disminuido la frecuencia de las obstrucciones por úlceras pépticas y actualmente las
neoplasías malignas representan la principal causa de obstrucción gástrica.
En los últimos años, con el aumento de la prevalencia de las úlceras inducidas por AINE,
ha quedado muy claro que estas úlceras pueden complicarse también con una
obstrucción.17
Factores desencadenantes
Se atribuye a distintos elementos que, repetidos en el tiempo, favorecen el desarrollo de
la obstrucción. Entre ellos destacan los relacionados con los cambios inflamatorios de
la úlcera de tipo reversible, como el espasmo, la inflamación, el edema o la dismotilidad
del esfínter pilórico. Posteriormente, se asocian la deformidad y la retracción provocada
por la fibrosis de la cicatriz. También la atonía gástrica secundaria a una obstrucción de
larga evolución contribuye a la retención gástrica.20
19
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con una obstrucción del vaciado gástrico manifiestan generalmente dolor
epigástrico, sensación de hinchazón, saciedad precoz, náuseas y vómitos, ya sea
durante las comidas o inmediatamente después de las mismas. El vómito puede aliviar
las molestias de forma pasajera. La pérdida de peso puede ser muy acusada, y en caso
de obstrucción marcada puede desarrollarse deshidratación con alteraciones
electrolíticas.
Al aspirar el contenido gástrico con una sonda nasogástrica se obtienen a menudo
cantidades importantes de líquido retenido en los pacientes con obstrucción al vaciado
gástrico.17
Diagnóstico
La obstrucción mecánica del vaciado gástrico puede confirmarse mediante una
endoscopia o una radiografía con contraste de bario. Generalmente se prefiere la
endoscopia, ya que el material retenido en el estómago impide la correcta interpretación
de las radiografías con bario, y puede resultar imposible diagnosticar con exactitud la
lesión causante de la obstrucción.17
Manejo terapéutico
El tratamiento siempre debe ser quirúrgico, con previa preparación del paciente, el cual
se compensará su posible anemia, desnutrición e inmunodepresión, si la tuviera, con
hiperalimentación parenteral o con una simple intervención quirúrgica, gastroentero
anastomosis sin resección operación de poco riesgo, si se hace con anestesia local y
así poder compensar al paciente hasta el tratamiento definitivo.
A la preparación médica se le agrega el reposo gástrico, pasando sonda nasogástrica
para el lavado periódico del estómago y el tratamiento medicamentoso por vía parenteral
a fin de calmar la actividad que casi siempre mantiene la úlcera, así como el edema y
espasmo sobreañadido.21
1.1.6. Manifestaciones clínicas
La úlcera péptica (UP) es un padecimiento crónico y cursa con periodos de remisión y
exacerbación que se relacionan con factores dietéticos, ambientales, psíquicos,
ingestión de sustancias nocivas como alcohol, café, fármacos o incremento del
tabaquismo, si bien en un elevado porcentaje no se identifica una causa aparente que
desencadene las crisis. No hay síntomas específicos, pero el síntoma habitual y más
20
sobresaliente es el dolor epigástrico de tipo ardoroso, quemante o sensación de hambre
intensa y molesta.22
Clínicamente, el dolor abdominal de localización en epigastrio se presenta dos a tres
horas después de las comidas y que se alivia con la ingesta de alimentos o antiácidos.23
Es difícil diferenciar la úlcera duodenal de la úlcera gástrica a partir solo de los datos
clínicos, en el caso de la UG se presenta en pacientes con una edad promedio de 10 a
25 años mayor respecto de quienes desarrollan úlcera duodenal; la mayor incidencia de
la gástrica se observa entre los 50 y 65 años, mientras que la duodenal ocurre alrededor
de los 20 a 40 años.22
Frecuentemente en ambos tipos de úlcera péptica hay pirosis por disminución de la
presión del esfínter esofágico inferior, como consecuencia del aumento de la acidez y
reducción de la secreción de gastrina, una hormona que eleva de manera directa su
presión. También puede haber una gran variedad de síntomas, todos ellos relacionados
con el síndrome de dispepsia, como la sensación de plenitud posprandial, distensión
abdominal, náusea, vómitos, anorexia, e incluso diarrea o estreñimiento.24, 25
1.1.7. Diagnóstico
Ante un paciente con clínica sugerente de síndrome ulceroso debe descartarse siempre
patología tumoral, determinar si existe infección por HP e indagar sobre la ingesta de
antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes.15
Se ha observado que el tratamiento con antisecretores disminuye la sensibilidad de las
pruebas diagnósticas para HP. Los IBP causan hasta un 30% y los antagonistas H2,
hasta un 10% de resultados falsamente negativos. Dichos fármacos deben suspenderse
dos semanas antes de cualquier prueba diagnóstica. Finalmente, los antibióticos
también negativizan las pruebas diagnósticas, por lo que deben evitarse durante las
cuatro semanas previas a cualquier test diagnóstico.19
En la úlcera gástrica, de acuerdo con la edad del paciente y los síntomas clínicos, está
indicado de modo inicial el estudio endoscópico para la toma de biopsias.22
Es considerado el método de elección para el estudio de la enfermedad gastroduodenal,
consiste en la inserción de un tubo flexible conectado a un vídeo, que introducido por la
boca permiten ver el interior del esófago, estómago y duodeno. La endoscopia facilita
obtener una visualización directa de la mucosa gastroduodenal, detectando lesiones
que por su tamaño, localización o escasa profundidad podrían no ser detectadas
mediante radiología, proporciona datos precisos acerca de la morfología, tamaño y
21
características de los bordes y fondo de la úlcera, que en el caso de la úlcera gástrica
contribuye a la diferenciación con el carcinoma.
Los métodos diagnósticos para la infección por HP se han dividido clásicamente en
invasivos (requieren endoscopia diagnostica) y no invasivos (no requieren endoscopia
y son menos agresivos para el paciente).19
1.1.7.1. Métodos invasivos o pruebas endoscópicas
- Test rápido de la ureasa
La prueba rápida de la ureasa es una técnica cualitativa que consiste en la utilización
de un medio líquido o sólido rico en urea que contiene un marcador de pH en el que se
introduce una o más biopsias gástricas. En caso de que HP esté presente en la biopsia,
la potente actividad ureasa de la bacteria hidroliza la urea, en amonio y CO2. La
liberación de amonio aumenta el pH y produce en minutos un cambio del color del
marcador de pH. Su precisión diagnóstica global es ligeramente inferior a la de la
histología.19
La especificidad de esta prueba es alta ya que el número de bacterias diferentes de HP
en la cavidad gástrica es muy escaso y los análisis se realizan a temperatura ambiente,
lo que limita una posible proliferación de otras bacterias durante la realización de la
prueba.
Por su sencillez, rapidez y bajo costo, se considera como una técnica de elección para
el diagnóstico inicial de la infección por HP en aquellos pacientes que se someten a
endoscopia.
Por otro lado, la sensibilidad de la prueba se ve afectada en los pacientes que han
recibido tratamiento con antibióticos y los que han sido tratados con fármacos
inhibidores de la bomba de protones. 26
- Histología
La observación de microorganismos de forma espiral en cortes histológicos con
diferentes tinciones es un método sencillo para diagnosticar la infección por HP, así
como para determinar la densidad de la colonización.
Actualmente se emplean tinciones con hematoxilina-eosina, la de Warthin-Starry con
nitrato de plata y la tinción con azul de metileno, ésta última ha sido sustituida por la
tinción con Giemsa.
22
La utilización de estos métodos brinda información sobre la presencia de
polimorfonucleares y diagnostican la gravedad de la gastritis, metaplasia y/o de atrofia
en el tejido analizado.26
Un estudio realizado en Irán, que comparó la capacidad diagnóstica de varias pruebas
en clínicas ambulatorias, entre ellas la histología, mostró una sensibilidad, especificidad
y precisión de 95,1%, 100% y 96,1%, respectivamente.27
Las desventajas potenciales de la histología radican en que requiere tinción especial
(Giemsa o Whartin Starri), en ser operador- dependiente, depende, en parte, del número
y localización de las biopsias (lo que puede llevar a un error de muestreo) y de la
experiencia del patólogo, pudiendo existir variabilidad inter-observador. Además, la
sensibilidad de la histología puede disminuir en paciente con terapia antisecretora,
siendo aún mayor que la del test de biopsia con ureasa.28, 29
- Cultivo
Presenta una sensibilidad variable, es un método laborioso, por lo que no se utiliza de
forma rutinaria.30
Para efectuar el aislamiento de HP se han utilizado varios medios de cultivo, entre los
que se encuentran diferentes formulaciones que contienen agar, como caldo cerebro-
corazón, Columbia, Brucella, Wilkins-Chalgren y Mueller-Hinton.
De todos los medios de cultivo, la base de agar Columbia suplementada con 7 % de
sangre y los antibióticos trimetoprima, vancomicina, cefsulodina y anfotericina B, ha sido
el más empleado para el aislamiento de HP. Este microorganismo requiere una
atmósfera de microaerofilia, alta humedad, temperatura de 35-37 °C y un tiempo de
incubación de 5 a 10 días.26
Su principal utilidad radica en el estudio de las resistencias bacterianas ante un fracaso
terapéutico inicial, mediante muestras de tejido gástrico analizadas con métodos
moleculares, tales como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridación
in situ fluorescente (FISH).30
La principal desventaja de esta técnica en el diagnóstico es su baja sensibilidad en
condiciones no óptimas, por los exigentes requerimientos culturales de HP.26
- Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
La mayoría de los métodos basados en esta técnica tienen 100 % de sensibilidad,
también varios estudios sugieren que la PCR es tan válida como el cultivo para confirmar
23
la erradicación del microorganismo y para detectar los fallos de las múltiples terapias
empleadas en la erradicación de este patógeno.
Mediante la técnica de PCR es posible detectar el ácido desoxiribonucleico (ADN) de
HP en concentraciones mínimas, a partir de biopsias gástricas, para lo cual se utilizan
diferentes iniciadores de secuencias (cebadores) para amplificar varios genes, de los
cuales el gen glmM ha sido el más empleado para el diagnóstico de HP, y se reportan
muy buenos valores de sensibilidad y especificidad con su uso.
Su principal inconveniente lo constituye la presencia en la muestra de restos de tejido
gástrico, lípidos u otros componentes que inhiben la reacción de la PCR y que por tanto
favorecen la obtención de falsos negativos. Al igual que para el cultivo y la histología, la
sensibilidad de la PCR se ve afectada por la desigual colonización de la mucosa gástrica
por HP.26
- Radiología baritada
Los estudios radiológicos se pueden realizar con contraste único sea (baritado o
hidrosoluble) o doble (bario y aire). El contraste baritado es el de elección excepto en
los casos donde se sospeche perforación u obstrucción completa, en los que se prefiere
el hidrosoluble o gastrografín. Los estudios con doble contraste permiten valorar con
mayor precisión el patrón mucoso del segmento del tracto gastrointestinal estudiado.31
1.1.7.2. Métodos no invasivos
- Pruebas serológicas
Es rápida y barata, sin embargo, su sensibilidad y sobre todo su especificidad son bajas,
la detección de anticuerpos anti – HP en suero no establece la presencia de infección
activa y sus resultados no son del todo confiables, por tanto, no se recomienda la
utilización de la serología para el diagnóstico de la infección por HP, excepto cuando
una validación local previa haya demostrado una adecuada sensibilidad y
especificidad.19, 22
Para determinar la presencia de anticuerpos del tipo IgG o IgA, el método de ELISA es
el más sensible y alcanza cifras de sensibilidad del 98%, con una especificidad del
100%. Estas pruebas miden la reacción inmunitaria del hospedador y de ninguna
manera indican la presencia de la bacteria, por lo que la interpretación debe ser muy
cuidadosa, porque en ese medio la prueba es positiva en el 65% de los casos, sin que
esto signifique que la bacteria está presente y menos aún que sea la causante de los
síntomas referidos por el enfermo.22
24
- Prueba del aliento de urea marcada con carbono 13C
Se realiza con el paciente en ayunas, al cual se administra ácido cítrico, lo que mejora
la fiabilidad de la prueba al estimular la actividad ureasa de HP, lo que inhibe la de otras
bacterias. Posteriormente se administra urea marcada con 13C, un isotopo no radioactivo
del carbono. Si el estómago está infectado, HP degrada la urea en amonio y CO2. El
CO2 (marcado con 13C) pasa a la sangre y se elimina a través de la respiración. El
incremento del 13C en el aire espirado puede detectarse mediante espectrofotometría,
lo que permite el diagnóstico.19
Se caracteriza por ser una prueba segura, con una alta sensibilidad y especificidad, y
se considera la mejor prueba para monitorizar la respuesta al tratamiento. Cuando se
quiera comprobar la curación de la infección por Helicobacter pylori no es necesario que
se le practique una nueva endoscopia para tomar biopsias. Esta prueba debe realizarse
al menos un mes después de finalizar la pauta terapéutica erradicadora. Para evitar
falsos negativos, el paciente no debe tomar inhibidores de la bomba de protones (IBP)
ni antibióticos durante los 15 – 20 días antes de su realización y debe llevarse a cabo
en ayunas y sin haber fumado en las 8 horas previas.18
Esta técnica es costosa y en su realización existen aspectos que pueden afectar el
resultado, como son las variaciones en cuanto al punto de corte utilizado para la
positividad, la ingestión previa de algunos alimentos y el intervalo de tiempo para la toma
de la muestra. Además, la presencia de atrofia gástrica puede favorecer la obtención de
falsos negativos, por lo que en estos casos se ha demostrado la utilidad de realizar
además, pruebas serológicas para el diagnóstico de HP.26
- Investigación de antígeno en heces
Se efectúa mediante la técnica de ELISA y es sencilla y confiable; cuando es positiva
indica infección activa, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 90%. Si se
utiliza para confirmar la erradicación de la infección, tarda más tiempo en tornarse
negativa después del tratamiento con antibióticos, por lo regular de seis a ocho
semanas. Esta prueba también puede arrojar resultados falsos negativos cuando la
muestra se contamina con sangre, o bien si la carga bacteriana es baja porque el
paciente toma antibióticos, bismuto o un inhibidor de la bomba de protones.22
Cualquiera sea la prueba diagnóstica elegida, es considerado de buena práctica el
asegurar que los pacientes sometidos a prueba de aliento, prueba de antígenos fecales
o endoscopía no hayan recibido medicación con IBP o con Receptor antagonista de
histamina tipo 2, durante un mínimo de dos semanas antes del examen.32
25
1.1.8. Terapéutica
Anteriormente, las bases del tratamiento de la úlcera péptica eran exclusivamente
fisiopatológicas. Como se conocía que la úlcera se producía por un desequilibrio entre
los factores agresivos y defensivos el tratamiento farmacológico se basaba en restaurar
este equilibrio, bien reduciendo la secreción de ácido y pepsina o bien potenciando los
factores defensivos de la mucosa.33
Durante los últimos años, los conceptos sobre el tratamiento de la Enfermedad Ácido
Péptica (EAP) han sufrido cambios sin precedentes, debido al progreso derivado de los
avances en el conocimiento sobre la fisiología de la secreción ácida, la barrera mucosa
del estómago y la fisiopatología de las lesiones ulcerosas, en la que interviene la
presencia del HP.22
Para las úlceras asociadas al consumo de AINE sigue siendo perfectamente válido el
esquema fisiopatológico, que además permite reducir la aparición de la lesión en
pacientes de alto riesgo.33
Por lo tanto, los objetivos son:
- Intentar evitar tabaco, consumo de AINE y erradicar la infección por Helycobacter
pylori.
- Aliviar la sintomatología.
- Cicatrizar la úlcera.
- Prevenir la recidiva sintomática y las complicaciones.33
1.1.8.1. Tratamiento no farmacológico
El médico general debe realizar el manejo de la patología en el 90% de los casos por el
servicio de consulta externa en el cual debe promover: 34
- Estilos de vida saludables donde se recomienda los regímenes dietéticos
rigurosos, pues no existe evidencia para recomendar ningún tipo de dieta a los
pacientes ulcerosos, simplemente se deben evitar aquellos alimentos que el
paciente sabe por su propia experiencia que le provocan síntomas y establecer
una dieta fraccionada con cinco o seis comidas al día, siendo esta variada y
equilibrada, por lo que se debe evitar los alimentos que produzcan molestias.33
- Abstenerse de bebidas alcohólicas, pues en concentraciones elevadas lesionan
la barrera mucosa del estómago y ocasionan gastritis, aunque no existen
26
pruebas que demuestren que favorezcan las recidivas, si bien algunos autores
han demostrado que su consumo retarda su cicatrización.18
- Abstenerse de café y té. Aunque no existe evidencia que interfiera en la
cicatrización, es un estimulante de la secreción gástrica, lo que favorece la
sintomatología de reflujo gastroesofágico. Aún no se ha demostrado un riesgo
aumentado de presentar enfermedad ulcerosa en los consumidores habituales
o excesivos de café. Por esta razón al igual que ocurre con el alcohol, no hay
evidencia científica para impedir el consumo de café en cantidades moderadas.18
- Leche y derivados. A diferencia de lo que se piensa, hay que recordar que el
calcio y las proteínas lácteas estimulan la secreción de ácido y no poseen efecto
protector.33
- No fumar. El consumo de tabaco debe ser suprimido, o al menos, restringido por
debajo de 10 cigarrillos/día en aquellos pacientes en los que la úlcera esté
asociada al consumo de AINE. En pacientes con úlcera asociada al Helycobacter
pylori estas recomendaciones no son necesarias, si bien el consumo de tabaco
debe ser siempre limitado por los graves perjuicios para la salud que acarrea
este consumo.33
- Como analgésico o antigripal usar paracetamol. La toma de aspirina, salicilatos
y AINE deben evitarse en paciente ulcerosos durante el brote agudo. Estos
fármacos deben restringirse a indicaciones adecuadas.33
- Vigilar el color de las heces y acudir a urgencias ante cualquier modificación
pues puede ser indicio de sufrir una hemorragia digestiva.33
- Continuar la medicación aunque el dolor desaparezca, pues aunque
desaparezcan los síntomas es necesaria la cicatrización total de la úlcera.33
1.1.8.2. Tratamiento farmacológico
Cuando se inicia el manejo de un paciente con Enfermedad Acido Péptica (EAP) se
tiene como objetivo inicial el alivio de los síntomas, que en general se puede obtener
con casi todas las alternativas farmacológicas disponibles, sin embargo, el manejo
sintomático no es suficiente, y cuando se habla de un tratamiento adecuado de la UP
está implícito seleccionar un régimen terapéutico que asegure la cicatrización de la
úlcera y una prevención de la recidivas, por lo que un tratamiento integral de la
enfermedad debe incluir estrategias como la erradicación de la infección por HP, o
menos frecuentemente una terapia de mantenimiento.34
27
Las medidas terapéuticas se agrupan en tres grandes apartados:
- Medidas terapéuticas que reducen la agresividad del medio que elevan el pH por
encima de 3, valor denominado pH crítico, porque por encima de él, no actúa la
pepsina.
- Medidas terapéuticas que aumentan la resistencia de la barrera mucosa.
- Medidas terapéuticas de erradicación si fuese debido a Helicobacter pylori.18
1.1.8.2.1. Fármacos antiulcerosos
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
Desde su advenimiento a finales de la década de 1980, estos eficaces inhibidores de
ácido han asumido un papel importante en el tratamiento de los trastornos
acidopépticos. Los inhibidores de la bomba de protones figuran en la actualidad entre
los fármacos más ampliamente prescritos en todo el mundo a causa de su notable
eficacia y seguridad.35
Aspectos químicos
Los supresores más potentes de la secreción de ácido gástrico son los inhibidores de la
H+, K+ -ATPasa gástrica (bomba de protones). En dosis típicas, esos fármacos
disminuyen la producción diaria de ácido (basal y estimulada) en 80 a 95%. Se dispone
de seis inhibidores de la bomba de protones para uso clínico: omeprazol y su S-isómero,
esomeprazol, lansoprazol y su R-enantiómero, dexlansoprazol, rabeprazol y
pantoprazol.
El omeprazol es una mezcla racémica de R- y S-isómeros; el S-isómero, esomeprazol
(S-omeprazol), es eliminado con menos rapidez que el R-omeprazol, el cual
teóricamente proporciona una ventaja terapéutica debido a la semivida mayor. Pese a
las afirmaciones sobre lo contrario, todos los inhibidores de la bomba de protones tienen
una eficacia equivalente en dosis equivalentes.36
Mecanismo de acción
El mecanismo de acción de los IBP consiste en la inactivación irreversible de la H+K+
trifosfatasa de adenosina (ATP asa) gástrica, enzima encargada de la producción de
ácido clorhídrico.
Los IBP son bases débiles (pKa 5.4) y son permeables a la membrana plasmática en su
forma no ionizada (no protonada) y relativamente impermeable en la forma ionizada
28
(protonada). Por consiguiente, tienden a acumularse en medios ácidos con un pH<4.
Debe recordarse que el pKa de una molécula, evidencia la capacidad de los compuestos
de aceptar o donar un protón; cuando una molécula se encuentra en un ambiente con
un pH igual a su pKa, el 50% de están ionizados y el otro 50% esta no ionizado.
En la sangre (pH 7.4), los IBP estarán mayoritariamente en su forma no ionizada, esto
facilita su pasaje y distribución en el organismo. Por el contrario, cuando ingresan a
canalículo secretor de la célula parietal (pH <1) el 99.9% de los IBP se ionizan, en este
estado se tornan impermeables a la membrana celular, por lo tanto no pueden salir y
quedan atrapados en dicho lugar.
Los IBP en un ambiente ácido, se comportan como una profármaco, es decir, se activan
bajo la forma de una sulfonamida o ácido sulfónico, que a su vez su une a la bomba de
protones mediante un enlace covalente de disulfuro en los residuos de cisteína en la
zona luminal expuesta de la bomba de protones, más específicamente, en la subunidad
alfa de esta enzima, inactivándola.
Todos los IBP se unen a la cisteína 813 de la subunidad alfa de la bomba de protones,
adicionalmente omeprazol, lanzoprazol y pantoprazol también se unen a la cisteína 892,
321 y 822, respectivamente.37
Farmacocinética
Los inhibidores de la bomba de protones se administran como profármacos inactivos.
Para proteger el profármaco acidolábil de la destrucción rápida en la luz gástrica, se
formulan productos orales para la liberación tardía como cápsulas o comprimidos
acidorresistentes con cubierta entérica. Después del paso a través del estómago hacia
la luz intestinal alcalina, la cubierta entérica se disuelve y se absorbe el profármaco. En
los niños o en los pacientes con disfagia o con sondas de alimentación entérica se
pueden romper las cápsulas y mezclarse los microgránulos con jugo de manzana o de
naranja o mezclarse con alimentos blandos como por ejemplo la compota de manzana.
El lansoprazol también se comercializa en una formulación de comprimido que se
desintegra en la boca, o puede mezclarse con agua y administrarse con una jeringa
bucal o una sonda entérica.
El omeprazol también se expende como una formulación en polvo que contiene
bicarbonato de sodio (1 100 a 1 680 mg de NaHCO3; 304 a 460 mg de sodio) para
proteger al fármaco sin cubierta entérica contra la degradación ácida. Cuando se
administra con el estómago vacío por vía oral o por sonda entérica, esta suspensión de
29
"liberación inmediata" produce la absorción rápida de omeprazol (Tmax <30 minutos) y el
inicio de inhibición de ácido.
Los inhibidores de la bomba de protones son bases débiles lipófilas (pKa de 4 a 5) y
después de la absorción intestinal se difunden con rapidez a través de las membranas
lipídicas hacia los compartimientos.
El profármaco experimenta protonación con rapidez dentro del canalículo y se concentra
más de 1 000 tantos por la captura de Henderson - Hasselbach. Ahí, experimenta con
rapidez la conversión molecular en la forma activa, un catión de sulfonamida tiofílica
reactivo, que forma un enlace covalente de disulfuro con la H+, K+ - ATPasa, inactivando
de manera irreversible a la enzima.
El rabeprazol o el omeprazol de liberación inmediata pueden tener un inicio levemente
más rápido de la inhibición del ácido que otras formulaciones orales. Aunque las
diferencias en las características farmacocinéticas pueden afectar la rapidez del inicio y
la duración de la inhibición de ácido en los primeros días de tratamiento, tienen escasa
importancia clínica con la administración diaria continuada.
La biodisponibilidad de todos los compuestos disminuye aproximadamente 50% con los
alimentos; de ahí que se deban administrar los fármacos con el estómago vacío. En
ayuno, sólo 10% de las bombas de protones secretan en forma activa ácido y son
susceptibles a la inhibición.
Los IBP deben administrarse aproximadamente una hora antes de una comida
generalmente en el desayuno, de manera que la concentración sérica máxima coincida
con la actividad máxima de la supresión de la bomba de protones.
Los fármacos tienen una vida media sérica breve de casi 1.5 h, pero la inhibición del
ácido persiste hasta por 24 h por la inactivación irreversible de la bomba de protones.
Se necesitan por lo menos 18 h para la síntesis de nuevas moléculas de la bomba de
H+, K+ - ATPasa. Dado que no todas las bombas de protones son inactivadas con la
primera dosis del medicamento, se requieren hasta tres a cuatro días de medicación
diaria para alcanzar el máximo potencial inhibidor de ácido.
Asimismo, después de suspender el fármaco se necesitan tres a cuatro días para
restablecer la secreción completa de ácido.
Los IBP experimentan un metabolismo hepático de primer paso y sistémico rápido y
tienen una eliminación renal insignificante. No es necesaria la reducción de la dosis en
los pacientes con insuficiencia renal o hepatopatía leve a moderada, pero han de
considerarse en los que sufren alteraciones hepáticas graves. Aunque existen otras
30
bombas de protones en el organismo, la H+,K+ - ATPasa al parecer existe únicamente
en la célula parietal y tiene una estructura y función que son diferentes a otras enzimas
transportadoras de H+.
Las formulaciones intravenosas de esomeprazol y pantoprazol tienen características
similares a las de los fármacos orales. Cuando se administran a un paciente en ayunas,
inactivan las bombas de ácido que secretan en forma activa, pero no tienen efecto
alguno sobre las bombas en las vesículas inactivas no secretoras. Dado que la vida
media de una sola inyección de una formulación intravenosa es breve, la secreción de
ácido se restablece varias horas más tarde a medida que las bombas se desplazan
desde las tubulovesículas hasta la superficie canalicular.
Por consiguiente, para obtener la inhibición máxima durante las primeras 24 a 48 h de
tratamiento se deben administrar formulaciones intravenosas mediante goteo continuo
o inyecciones intravenosas repetidas. Aún no se ha establecido la dosificación óptima
de los inhibidores intravenosos de la bomba de protones para lograr el bloqueo máximo
en los pacientes en ayuno.
Desde una perspectiva farmacocinética, los inhibidores de la bomba de protones son
fármacos ideales ya que tienen una vida media sérica breve, se concentran y se activan
cerca de su sitio de acción y la duración de sus efectos es prolongada.35
Usos terapéuticos
Desde su introducción, el uso clínico de los medicamentos inhibidores de la bomba de
protones (IBP) se ha incrementado notoriamente. Las razones de esta situación son el
aumento de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico y la necesidad de
gastroprotección en consumidores crónicos de aspirina o de analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos.38
Los inhibidores de la bomba de protones se utilizan para favorecer la cicatrización de
las ulceras gástricas y duodenales y tratar la enfermedad por reflujo gastroesofágico, lo
que comprende esofagitis erosiva, que tiene complicaciones o que no responde al
tratamiento con antagonistas de receptor H2. También constituyen la base del
tratamiento de los trastornos que cursan con hipersecreción patológica, entre ellos el
síndrome de Zollinger- Ellison.
El omeprazol de venta sin receta está autorizado para el auto tratamiento de la pirosis,
el lansoprazol y el esomeprazol están autorizados por la Food and Drug Administration:
Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) para tratar y prevenir la recidiva de
31
las úlceras gástricas relacionadas con antiinflamatorios no esteroideos en los pacientes
que continúan el uso de estos últimos fármacos.
No está claro si los inhibidores de la bomba de protones modifican la susceptibilidad a
la lesión provocada por los antiinflamatorios no esteroideos y la hemorragia en el
intestino delgado y en el colon. Además, todos los inhibidores de la bomba de protones
están autorizados para reducir el riesgo de recidiva de ulcera duodenal relacionada con
las infecciones por HP.36
Efectos adversos
Los IBP son fármacos seguros y bien tolerados. Los efectos adversos son poco
frecuentes y en general son leves o moderados. Se ha reportado la presencia de
cefalea, náusea, diarrea, dolor epigástrico y rara vez erupción cutánea.16
En los pacientes que requieren tratamiento a largo plazo se asocia con hipergastrinemia
que casi siempre va de leve a moderada: alrededor de 10% de los pacientes con
tratamientos cortos (< 8 semanas) y 25% de los que tienen tratamientos prolongados (>
6 meses) presentan niveles de gastrina mayores del valor normal (> 100 pg/mL). 16,39
La mayoría de los efectos colaterales de los IBP son controlables y pueden desaparecer
al suspender el tratamiento. 16
Algunos datos parecen indicar que la administración prolongada de IBP a pacientes
infectados por HP podría acelerar el desarrollo de la gastritis atrófica. La infección por
HP es la principal causa de gastritis activa crónica, un trastorno que puede dar lugar a
atrofia gástrica, metaplasia intestinal y adenocarcinoma de estómago. Diversos estudios
han demostrado que el tratamiento con IBP puede alterar este patrón, de tal manera
que los cambios inflamatorios más marcados se producen en el cuerpo y el fondo del
estómago.17
En algunos estudios observacionales se han comunicado asociaciones preliminares con
hiperplasia de células enterocromafines, tumores carcinoides, aumento del riesgo de
fractura de cadera y de diarreas por Clostridium difficile, o disminución del efecto
antiagregante del clopidogrel. Si parece demostrada la asociación entre el uso crónico
de IBP y el aumento del riesgo de sufrir neumonías adquiridas en la comunidad.
También se ha comprobado un aumento del riesgo de déficit de vitamina B12 en
ancianos frágiles y en pacientes con tratamientos prolongados por el síndrome de
Zollinger-Ellison.39
32
Interacciones farmacológicas
En cuanto a las interacciones con otros fármacos, pueden producirse a través de dos
mecanismos:
El primero se debe al aumento del pH gástrico, lo que puede alterar la absorción de
algunos fármacos. Así, el uso de IBP disminuirá la absorción de ketoconazol,
itraconazol, vitamina B12 y calcio. Por el contrario, aumentará la absorción de digoxina,
furosemida, ácido acetilsalicílico y nifedipino.40
El segundo mecanismo se debe a la metabolización hepática de los IBP a través de los
citocromos CYP2C19 y CYP3A4, entre los IBP disponibles, parece que omeprazol es el
que puede producir más interacciones farmacológicas, lo que puede prolongar la
eliminación de fármacos como la fenitoína, el diazepam, algunos antagonistas de la
vitamina K (como la warfarina o el acenocumarol) y benzodiacepinas con metabolismo
hepático por el citocromo P450 (como flurazepam y triazolam pero no lorazepam u
oxazepam). El rabeprazol y pantoprazol son los fármacos del grupo con menor riesgo
teórico de interacción, aunque el impacto clínico de las interacciones es probable que
se haya exagerado.17, 40
En el Ecuador a nivel del Ministerio de Salud Pública en el Cuadro Nacional de
Medicamentos Básicos y Registro Terapéutico novena revisión, el medicamento
disponible dentro del grupo de los inhibidores de la bomba de protones es el omeprazol,
el mismo que se describe sus indicaciones y dosificación:
Está indicado en el tratamiento de úlcera gástrica y duodenal, gastritis y enfermedad por
reflujo gastroesofágico en adultos y niños, en el manejo de úlcera gástrica relacionada
con estrés y con AINE., en la profilaxis de aspiración ácida en anestesia general y
durante el trabajo de parto., síndrome de hipersecreción gástrica de Zollinger-Ellison,
Mastocitosis sistémica y neoplasia endócrina múltiple, coadyuvante en el tratamiento
contra HP, prevención de sangrado gastrointestinal superior en paciente críticos.
La dosificación vía oral en adultos es:
Dispepsia no ulcerosa: 20 mg VO QD por 2 a 4 semanas.
Reflujo gastroesofágico y esofagitis erosiva: 20 mg VO QD, por 4 semanas o
hasta 12 si no hay curación completa.
Úlcera duodenal: 20 mg VO QD por 4 semanas.
Úlcera gástrica: 20 mg VO QD, por 8 semanas (incrementar a 40 mg en casos
severos o recurrentes).
33
Prevención de úlcera inducida por AINE: 20 mg VO QD, por 4 semanas
(extenderse 4 semanas más de ser necesario).
Síndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg VO QD. Incrementar hasta 120 mg. En
dosis diarias mayores a 80 mg debe dividirse la administración en dos tomas.
Profilaxis de aspiración ácida: 40 mg en la noche previa y entre 2 a 6 horas antes
de la intervención quirúrgica.
Úlcera péptica y/o gastritis asociada a infección por Helicobacter pylori:
omeprazol 20 mg + claritromicina 500 mg + amoxicilina 1000 mg o metronidazol
500 mg. Los 3 medicamentos VO BID por 14 días.
La dosificación vía oral en niños es:
Neonatos: 700 μg/ Kg VO QD. Incrementar la dosis a 1.4 mg/Kg si es necesario.
Niños de 1 mes a 2 años: 700 ug/Kg VO QD; incrementar la dosis a 3 mg/Kg
(máximo 20 mg).
Niños con peso de 10 – 20 Kg: 10 mg VO QD.
Niños con peso mayor a 20 Kg: 20 mg VO QD; incrementar a 40 mg de ser
necesario.
Úlcera péptica asociada con infección por Helicobacter pylori:
Niños de 1 – 12 años: 1 – 2 mg/Kg (máximo 40 mg) VO QD; 12–18 años 40 mg
VO QD; conjuntamente con claritromicina y amoxicilina.41
- Antagonistas de los receptores H2 (anti-H2)
Los antagonistas de receptor H2 inhiben la producción de ácido al competir de manera
reversible con la histamina por la unión a los receptores H2 en la membrana basolateral
de las células parietales.
En Estados Unidos se dispone de cuatro antagonistas del receptor H2 diferentes, que
difieren principalmente en su farmacocinética y propensión a producir interacciones
farmacológicas como son la cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina.36
A largo plazo, reducen también la incidencia de recaídas y las molestias en caso de
reflujo gastroesofágico y disminuyen la incidencia de hemorragias en situaciones de
riesgo. Se deben de administrar de noche cuando la secreción de histamina es más
elevada.18
34
Farmacocinética
Los antagonistas de receptor H2 se absorben rápidamente después de su administración
oral y alcanzan concentraciones séricas máximas al cabo de una a tres horas. La
absorción se intensifica por la comida o disminuye por los antiácidos, pero es probable
que estos efectos no tengan importancia clínica.
Se alcanzan concentraciones terapéuticas con rapidez después de la administración
intravenosa y se mantienen durante 4 a 5 horas (cimetidina), 6 a 8 horas (ranitidina) o
10 a 12 horas (famotidina).
Pequeñas cantidades (desde <10 hasta 35%) de estos fármacos experimentan
metabolismo en el hígado, Los riñones excretan estos fármacos y sus metabolitos
mediante filtración y secreción tubular renal y es importante reducir las dosis de
antagonistas del receptor H2 en los pacientes con disminución de la eliminación de
creatinina. Ni la hemodiálisis ni la diálisis peritoneal depuran cantidades importantes de
los fármacos.36
Cuando se administran en las dosis habituales de prescripción, todos inhiben en 60 a
70% la secreción total de ácido de 24 horas. Los antagonistas H2, son muy eficaces para
inhibir la secreción nocturna de ácido (que depende en gran parte de la histamina), pero
tienen un efecto moderado sobre la secreción de ácido estimulada por las comidas (que
es estimulada por la gastrina, la acetilcolina y la histamina).
Por tanto, se eleva el pH intragástrico nocturno y en ayunas a cifras de cuatro a cinco
pero es menor el efecto sobre el pH diurno estimulado por las comidas.
Las dosis recomendadas para la prescripción no inhiben la secreción de ácido en más
de 50% durante 10 horas; de ahí que estos fármacos suelen administrarse cada 12
horas. En las dosis disponibles en las formulaciones de venta sin receta, la duración de
la inhibición de ácido es menor de seis horas.35
Usos terapéuticos
Las principales indicaciones terapéuticas para los antagonistas de receptor H2 son
favorecer la cicatrización de las úlceras gástricas y duodenales, tratar la enfermedad por
reflujo gastroesofágico no complicada y evitar la presentación de úlceras por estrés.36
Se las utilizaba ampliamente para el tratamiento de la ulcera gastroduodenal, pero
debido a la mayor potencia y eficacia de los inhibidores de bomba, se han dejado de
usar con este fin, y han pasado a ser utilizadas para patologías menos severas. Se las
35
administra vía endovenosa en bajas dosis a pacientes internados, para evitar el reflujo
ácido y las úlceras de estrés.42
Efectos adversos
Los efectos adversos de los antagonistas H2 se presentan en menos de 3% de los
pacientes y consisten en diarrea, cefalea, fatiga, mialgias y estreñimiento. Algunos
estudios indican que los antagonistas H2 intravenosos o inhibidores de la bomba de
protones pueden aumentar el riesgo de neumonía nosocomial en los enfermos en
estado crítico.
Con la administración de los antagonistas H2 por vía intravenosa pueden presentarse
cambios del estado mental como confusión, alucinaciones y agitación, sobre todo en los
pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos que ya son ancianos o que
tienen insuficiencia renal o hepática.
Aunque no tienen efectos nocivos conocidos sobre el feto, los antagonistas H2 cruzan
la placenta. Por tanto, no deben administrarse a las mujeres embarazadas a menos que
sea absolutamente necesario. Los antagonistas H2 se secretan hacia la leche materna
y por ende pueden afectar a los lactantes amamantados.35
- Antiácidos
Los antiácidos actúan neutralizando la secreción ácida y creando un efecto barrera entre
el contenido refluido y la mucosa esofágica.43
Su mecanismo de acción es simple, pues alcalinizan o neutralizan parcialmente el ácido
clorhídrico (HCl) del contenido gástrico e inhiben la acción de la pepsina. Algunos
aumentan la secreción de bicarbonato (HCO3-) y la liberación de prostaglandinas,
ejerciendo un efecto de citoprotección. Su potencia se determina por la capacidad que
tienen para neutralizar el ácido.
Los antiácidos aumentan el pH del estómago logrando un pH de cuatro a cinco, con una
acción inmediata de hasta tres horas, en especial si son administrados con los alimentos
o una hora después de ellos. Cuando se ingieren con el estómago vacío su acción dura
entre 20 y 60 minutos, por lo que la dosis recomendada es de 0.5 a 1 mL/Kg/dosis en
un total de cuatro a ocho dosis al día, administrado entre uno y tres horas después de
los alimentos.16
36
Bicarbonato de sodio
Reacciona con rapidez con el ácido HCl para producir dióxido de carbono y cloruro de
sodio. La formación del primero produce distensión gástrica y eructos. El álcali que no
reacciona con rapidez se absorbe, lo que puede causar alcalosis metabólica cuando se
administra en dosis altas o en pacientes con insuficiencia renal. La absorción del cloruro
de sodio puede exacerbar la retención de líquido en los pacientes con insuficiencia
cardiaca, hipertensión e insuficiencia renal.
Carbonato de calcio
Es menos soluble y reacciona con más lentitud que el bicarbonato de sodio con el para
formar dióxido de carbono y cloruro de calcio (CaCl2). Al igual que el bicarbonato de
sodio, el carbonato de calcio puede causar eructos o alcalosis metabólica. Se utiliza el
carbonato de calcio para otras indicaciones además de sus propiedades antiácidas. Las
dosis excesivas de bicarbonato de sodio o carbonato de calcio con productos lácteos
que contienen calcio pueden desencadenar hipercalciemia, insuficiencia renal y
alcalosis metabólica (síndrome de leche y álcali).
Formulaciones que contienen hidróxido de magnesio o hidróxido de
aluminio
Reaccionan lentamente con HCl para formar cloruro de magnesio o cloruro de aluminio
y agua. Dado que no se genera gas, no se presentan eructos. La alcalosis metabólica
también es infrecuente dada la eficiencia de la reacción de neutralización. Puesto que
las sales de magnesio no absorbidas pueden causar diarrea osmótica y las sales de
aluminio desencadenan estreñimiento, estos compuestos suelen administrase en forma
conjunta en formulaciones de marca para reducir el efecto sobre la función intestinal.
Los riñones absorben y excretan magnesio y aluminio. De ahí que los pacientes con
insuficiencia renal no deben tomar esos fármacos a largo plazo.35
Actualmente, debido a la mayor eficacia y seguridad de los nuevos antiulcerosos, los
antiácidos se utilizan sobre todo para aliviar la dispepsia. No obstante varios médicos
siguen prescribiendo antiácidos como tratamiento a los pacientes que toman AINE, para
aliviar los síntomas y prevenir las úlceras. Pruebas recientes parecen indicar que la
prescripción de AINE y antiácidos multiplica por dos o más el riesgo de complicaciones
ulcerosas. Se ha atribuido este hallazgo a la posibilidad de que los antiácidos puedan
enmascarar los síntomas dispépticos, produciendo de ese modo una falsa sensación de
protección y aumentando el riesgo de complicaciones ulcerosas silenciosas.17
37
- Fármacos protectores de la mucosa gástrica
Los compuestos, dentro de este grupo, más utilizados son el sucralfato y el citrato de
bismuto y en menor medida el acexamato de zinc y las prostaglandinas. Estos fármacos
favorecen la cicatrización sin inhibir la secreción ácida. Generalmente se usan en la
profilaxis de la úlcera por estrés, porque dan menos interacciones.18
Sucralfato
Es una sal metálica compleja de sacarosa sulfatada, aunque su molécula contiene
hidróxido de aluminio, este fármaco tiene poca capacidad para neutralizar el ácido. Al
exponerlo al ácido gástrico se disocia el hidróxido de aluminio, liberando iones sulfato
que pueden unirse electrostáticamente a proteínas con carga positiva en los tejidos
dañados. De este modo, el sucralfato se adhiere a los cráteres ulcerosos, donde parece
formar una barrera protectora que podría prevenir nuevos ataques acidopépticos.
Otros posibles efectos beneficiosos éste fármaco es el aumento de las concentraciones
de prostaglandinas en la mucosa, la estimulación de la secreción de moco y bicarbonato,
la fijación de las sales biliares, la fijación de factores de crecimiento epidérmicos y la
promoción de la angiogenia.
Se ha demostrado la eficacia de sucralfato (similar a la de los antagonistas de receptores
H2) en las úlceras duodenales cuando se administra en dosis de 1 g cuatro veces al día.
También ha demostrado su eficacia en el tratamiento de las úlceras gástricas, aunque
la FDA no ha aprobado su uso para esta indicación. 17
Citrato de bismuto
Posee los mismos efectos que el sucralfato, además presenta un efecto bactericida
sobre Helicobacter pylori, aunque por sí solo no es capaz de inducir la erradicación de
este microorganismo. Se utiliza en la cuádruple terapia para el tratamiento erradicador,
administrándose a una dosis de 120 mg cuatro veces al día. El efecto indeseable más
frecuente es la tinción de las heces de color oscuro y, con menor frecuencia, las
molestias abdominales.18
Análogos de las prostaglandinas: misoprostol
El misoprostol se absorbe con rapidez después de su administración oral y luego es
reesterificado con rapidez y en alto grado para formar misoprostol ácido, metabolito
principal y activo del fármaco. Parte de esta conversión puede ocurrir en las células
parietales. Una sola dosis inhibe la producción de ácido al cabo de 30 minutos; el efecto
38
terapéutico alcanza su máximo a los 60 a 90 minutos y persiste hasta por 3 horas. Los
alimentos y los antiácidos disminuyen la tasa de absorción de misoprostol, lo que da por
resultado un retraso y disminución de las concentraciones plasmáticas máximas del
metabolito activo. El ácido libre es excretado principalmente en la orina con una
semivida de eliminación de 20 a 40 minutos.
Como efectos adversos se presenta diarrea, con o sin dolor abdominal y cólico, hasta
en un 30% de los pacientes que toman misoprostol. Al parecer está relacionada con la
dosis y suele comenzar en las primeras dos semanas después que se inicia el
tratamiento y por lo general se resuelve espontáneamente al cabo de una semana; en
los casos más graves o prolongados puede ser necesario suspender el fármaco.36
1.1.8.2.2. Esquemas terapéuticos
- Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori
El tratamiento etiológico se logra con la erradicación de la infección por HP, lo que
acelera la curación de la úlcera, evita la recurrencia y previene las complicaciones. Las
indicaciones de erradicación del HP en pacientes con enfermedad ulcerosa, son:22
a. Úlcera péptica gástrica o duodenal, activa o no, con o sin complicaciones
asociadas. En presencia de complicaciones, primero deberán resolverse y luego
iniciar el tratamiento de erradicación. Se recomienda empezar el esquema
cuando los síntomas hayan desaparecido para favorecer el apego.
b. Gastritis atrófica y metaplasia intestinal.
c. Linfoma gástrico tipo B de la zona marginal (tipo MALT).
d. Después de una resección gástrica parcial por cáncer.
e. Familiares de primer grado de personas que han tenido cáncer gástrico y tienen
HP.
f. Uso crónico de inhibidores de la bomba de protones.
g. Uso crónico de AINE en pacientes con antecedentes de úlcera péptica, con o sin
complicaciones y factores de riesgo asociados.
h. Púrpura trombocitopénica inmunológica (PTI) y anemia por deficiencia de hierro
de causa no explicada.44
39
No está indicada su erradicación en:
a. Síndrome de dispepsia funcional
b. Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
c. Embarazo y lactancia.
d. Cardiopatía isquémica
e. Rosácea
f. Halitosis
g. Retraso en el crecimiento
h. Urticaria crónica
i. Litiasis vesicular
j. Otros trastornos funcionales del aparato digestivo.22
El tratamiento de la infección por HP requiere combinar varios fármacos para conseguir
la erradicación de la bacteria.
El aumento de las resistencias a antibióticos, especialmente a claritromicina ha hecho
disminuir las tasas de curación con este tratamiento y ha obligado a modificar las
recomendaciones sobre el tratamiento inicial.
El cumplimiento terapéutico es también un factor determinante de las tasas de curación.
Así, como las pautas de tratamiento para HP son complejas, el cumplimiento del
tratamiento es a menudo subóptimo. Por tal razón se debe de hacer énfasis en la
información a los pacientes y en el seguimiento.19
Tratamiento de primera línea
Consiste en un triple esquema por 10 a 14 días, que incluye la claritromicina a dosis de
500 mg cada 12 horas y la amoxicilina a razón de 1 g cada 12 horas, que se
complementan con un inhibidor de la bomba de protones que debe administrarse cada
12 horas para favorecer un pH más elevado y por mayor lapso de tiempo. Si se tiene
alergia a la amoxicilina se sugiere sustituir por metronidazol 500mg cada 12 horas. Con
este esquema, el porcentaje de erradicación es del 85 a 90%, pero debe vigilarse el
cumplimiento del tratamiento.22
Se ha demostrado que dosis elevadas de IBP y tratamientos más prolongados
aumentan las tasas de curación. Por tal razón actualmente se recomiendan dosis dobles
de IBP.19
40
Tratamiento de segunda línea
Tras el fracaso de cualquiera de las pautas de tratamiento de primera línea se
recomienda la terapia triple, pero sustituyendo la claritromicina por levofloxacino.
a. IBP a dosis alta cada 12 h, amoxicilina 1 g cada 12 h, levofloxacino 500 mg cada
12 horas.
b. Si tiene alergia a la penicilina, sustituir amoxicilina por metronidazol 500 mg/12
h. Duración del tratamiento 10 a 14 días.
c. Terapia cuádruple «clásica» con bismuto: IBP cada 12 horas, clorhidrato de
tetraciclina 500 mg cada 6 horas, metronidazol 500 mg cada 8 horas, subcitrato
de bismuto 120 mg cada 6 horas. Duración del tratamiento: de 10 a 14 días.19
Tratamiento secuencial
Consiste en una fase de inducción de 5 días con una terapia doble (un IBP 2 veces al
día y amoxicilina 1 g/12 h), seguido inmediatamente por una terapia triple durante 5 días
(con un IBP, metronidazol 500 mg y claritromicina 500 mg, todos ellos administrados
cada 12 horas).23
- Tratamiento de la infección asociado al consumo de AINE
El tratamiento asociado al consumo de AINE ante la presencia de úlcera gástrica o
duodenal, la mejor terapia es el tratamiento con IBP a dosis estándar con el que se
obtienen los mejores porcentajes de cicatrización. En situaciones de ulcera refractaria
la mejor terapia es la eliminación del AINE, aunque se pueden intentar dosis más altas
de omeprazol o la combinación de omeprazol y misoprostol sin garantía de éxito.23
Si para mantener una adecuada calidad de vida del paciente es necesario mantener el
AINE, el tratamiento más adecuado consiste en IBP a dosis convencionales durante un
período de 12 semanas, debido al mayor tiempo que requiere la úlcera para cicatrizar
en esas circunstancias. Es importante tener en cuenta que los pacientes que han
presentado una úlcera o complicación de ella tras la administración de un AINE tienen
mayor riesgo de volver a padecerla cuando consumen de nuevo un AINE, por lo que es
importante que se valore en estos pacientes la posibilidad de realizar una terapia
protectora cuando precisen tomar de nuevo AINE.18
De necesitar un tratamiento analgésico habría de considerar si en la enfermedad para
los que fueron prescritos predomina el componente álgico es preferible la administración
de analgésicos desprovistos de acción antiinflamatoria cuyo efecto lesivo sobre la
41
mucosa gástrica es mucho más reducido tales como el metamizol magnésico o el
paracetamol.
Si predomina el componente antiinflamatorio habría que centrarse en la selección de
AINE con menor potencial lesivo como el ibuprofeno, diclofenaco sódico, ketoprofeno,
indometacina, ácido acetilsalicílico o piroxicam. En el caso de tener que usar uno con
alto riesgo se debe procurar que sea a la dosis efectiva más reducida, administrada
junto con protectores de la mucosa gastroduodenal, si existieran factores de riesgo:
a. Antisecretores como los IBP, famotidina 40 mg/día o ranitidina 300 mg/día.
b. Defensa de la barrera mucosa como misoprostol 200 µg o 0,2 mg cada 6-8 h,
acexamato de zinc 300 mg/día.
c. Inhibidores de la COX-2, no está indicada realizar esta gastroprotección aunque
el paciente tenga factores de riesgo. Una excepción sería el paciente que ha
presentado previamente una úlcera.33
1.2. Uso racional de los medicamentos
1.2.1. Definición
Los medicamentos son una de las herramientas terapéuticas más utilizadas en la
práctica de la medicina, constituyendo un bien de consumo esencial para el desarrollo
de los países. Para la obtención de los beneficios que pudiese conllevar la aplicación de
un medicamento, se debe precaver su uso apropiado, partiendo desde una correcta
prescripción, una apropiada dispensación y su oportuna administración.45
El uso racional de los medicamentos (URM) implica la administración a los pacientes de
fármacos adecuados para sus necesidades terapéuticas, en dosis que satisfagan sus
necesidades particulares (dosis, pauta posológica y duración correctos). Por tanto, el
uso racional comprende las etapas de adquisición, prescripción y monitoreo de la
misma, dispensación y administración.46
Cuando se aplica de una forma sistematizada al interior de los sistemas de salud, tanto
públicos como privados, así como a nivel de la comunidad, logra importantes beneficios
tanto para la salud individual como colectiva, ya que permite optimizar los resultados
farmacoterapéuticos, como en el caso de las estrategias de contención de la resistencia
bacteriana; además permite la disminución de la aparición y gravedad de los efectos
adversos, con la subsecuente mejora en la calidad de vida de los pacientes y el ahorro
para los sistemas de salud al no tener que tratar o contener estas reacciones; y
42
finalmente, permite una reducción de los gastos asociados a medicamentos, ya que
permite un uso eficiente de los recursos destinados a ellos.45
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define que hay un uso racional de
medicamentos cuando los pacientes reciben la medicación adecuada a sus
necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales,
durante un período de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y para la
comunidad.47
La tendencia mundial de la industria es ampliar cada día más el número de
medicamentos de venta libre, con los cuales la industria se siente libre para publicitarlos
y promocionarlos de manera indiscriminada. A la par que se han incrementado los
recursos destinados a promoción de medicamentos en detrimento de los destinados a
investigación y desarrollo, se ha puesto de manifiesto la falta de normas reguladoras
eficaces que garanticen su cumplimiento.48
En todo el mundo, más del 50% de todos los medicamentos se recetan, se dispensan o
se venden de forma inadecuada. Al mismo tiempo, alrededor de un tercio de la población
mundial carece de acceso a medicamentos esenciales, y el 50% de los pacientes los
toman de forma incorrecta.47
Por tanto, el uso racional de medicamentos implica obtener el mejor beneficio, con el
menor número posible de medicamentos, durante el menor tiempo posible y a un costo
razonable.45
1.2.1.1. Criterios de selección de medicamentos
El proceso que sigue un medicamento, desde su elaboración hasta su utilización, está
conformado por diversas etapas, cada una de las cuales requiere de la participación de
profesionales de la salud, que participan activamente en la búsqueda de la mejor
alternativa terapéutica para la prevención, tratamiento y restablecimiento de la salud de
un paciente.
Además, en última instancia el paciente también es requerido en este proceso, ya que
se le pedirá que, en una actitud de autocuidado y responsabilidad, utilice el
medicamento siguiendo atentamente las instrucciones recibidas. Así, desde una óptica
integral del uso de medicamentos, todas las personas están llamadas a propiciar un uso
racional y apropiado de éstos.45
La selección correcta de un fármaco se debe realizar tomando en cuenta criterios de
eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Además, se debe brindar un apropiado
esquema de tratamiento, de acuerdo con las características individuales del paciente,
43
indicándolo en forma verbal y escrita, para poder facilitar el cumplimiento de la
prescripción. De igual o mayor relevancia, es garantizar un seguimiento apropiado de
nuestra conducta prescriptiva y planificar una evaluación sistemática, no solo de la
evolución clínica de la enfermedad, sino de las consecuencias del tratamiento prescrito
(relación beneficio-riesgo) en la práctica clínica real.45
1.2.2. Proceso de la prescripción racional
La farmacoterapia racional, debe ser entendida como un conjunto de decisiones y
acciones que, sobre la base de un correcto diagnóstico e identificación de los problemas
del paciente, involucra los siguientes aspectos:
- La consideración de las medidas no farmacológicas,
- La determinación de usar o no medicamentos,
- La correcta selección de estos agentes terapéuticos (en caso de ser necesarios)
- La elaboración de un apropiado régimen de dosificación, seguido de
instrucciones claras y completas para facilitar el cumplimiento de la terapia; y
- Un adecuado seguimiento o monitoreo de la evolución del paciente.45
El proceso de la terapéutica racional consiste en:
- Definir el o los problemas de salud del paciente.
- Especificar los objetivos terapéuticos.
- Diseñar un esquema terapéutico apropiado para el paciente.
- Indicar el tratamiento.
- Entregar información, instrucciones y advertencias.
- Supervisar la evolución del tratamiento.45
1.2.3. Tipos de prescripción irracional de medicamentos
Los siguientes son algunos tipos frecuentes de uso irracional de medicamentos:
- Uso de demasiadas medicinas por paciente (polifarmacia);
- Uso inadecuado de medicamentos antimicrobianos, a menudo en dosis
incorrectas, para infecciones no bacterianas;
- Uso excesivo de inyecciones en casos en los que serían más adecuadas
formulaciones orales;
44
- Recetado no acorde con las directrices clínicas;
- Automedicación inadecuada, a menudo con medicinas que requieren receta
médica.47
1.3. Atención farmacéutica
La creciente complejidad en el tratamiento farmacológico de los pacientes ha provocado
un cambio de paradigma en la actividad del farmacéutico el cual constituye un elemento
fundamental en el equipo de asistencia sanitaria de los pacientes, especialmente de
aquellos que están afectados por enfermedades crónicas.
Dichas actividades están englobadas dentro del concepto de Atención Farmacéutica
(AF), especialmente el seguimiento farmacoterapéutico (SFT), por lo que al
farmacéutico se lo ha posicionado como un agente activo y corresponsable de los
resultados en salud.49
1.3.1. Definición
Se define como AF a la provisión responsable del tratamiento farmacológico con el
propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida del
paciente.
Estos resultados son:
- Curación de la enfermedad.
- Eliminación o reducción de la sintomatología del paciente.
- Interrupción o enlentecimiento del proceso patológico.
- Prevención de una enfermedad o de una sintomatología.50
Este tipo de actividad se lleva a cabo en donde el profesional farmacéutico colabora con
el paciente y otros profesionales de la salud a través del diseño, realización y
monitorización de un plan terapéutico que permitirá obtener resultados terapéuticos
específicos para el paciente, lo que se asocia a un interés amplio y creciente por
desarrollar y adquirir habilidades para la implantación de los servicios básicos de
Atención Farmacéutica, como lo son la dispensación, la indicación farmacéutica, el
seguimiento farmacoterapéutico, la farmacovigilancia y la educación sanitaria.51, 52
La AF engloba todas aquellas actividades asistenciales del farmacéutico orientadas al
paciente que utiliza medicamentos. Entre estas actividades, el SFT presenta el mayor
45
nivel de efectividad en la obtención de los mejores resultados en salud posibles cuando
se utilizan medicamentos.53
Los programas de Atención Farmacéutica deben estar soportados por métodos o
sistemas que permitan, de un modo general, dar respuesta a los siguientes aspectos:
- Identificación temprana de pacientes que se beneficiarían con su implantación,
- Registrar las categorías y las causas que originan los problemas relacionados
con los medicamentos y su documentación
- Generar alertas para identificar los fallos del sistema
- Evaluar la utilidad clínica de los procesos asistenciales clave en curso
- Facilitar la propuesta de mejoras en la calidad de la gestión farmacoterapéutica
La implantación de estos elementos permite aprovechar la información registrada para
prevenir, identificar y resolver Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM), los
cuales se definen como cualquier problema de salud en la población; además, permite
evaluar su frecuencia, su gravedad, la probabilidad de alcanzar al paciente y el costo
sanitario y social; también, permite establecer la efectividad e inocuidad de las
actuaciones farmacéuticas.54
Es así, que los objetivos generales de la Atención Farmacéutica son:
- Alcanzar el máximo beneficio posible de la medicación
- Lograr la disponibilidad de los medicamentos
- Disminución de los costos por consumo de medicamentos
- Promover el uso racional de los medicamentos.55
1.3.2. Seguimiento farmacoterapéutico
Cuando se habla de seguimiento farmacoterapéutico, se hace referencia a la práctica
profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente
relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detección de problemas
relacionados con medicamentos para la prevención y resolución de resultados negativos
asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe
proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el
propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el fin de
alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.56
46
El Método Dáder es uno de los métodos más utilizados para realizar SFT, el cual fue
diseñado por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de
Granada en el año 1999, y actualmente está siendo utilizado en distintos países por
cientos de farmacéuticos asistenciales en miles de pacientes. Este método se basa en
la obtención de la historia farmacoterapéutica del paciente, evaluación del estado de
situación, identificación de las sospechas de problemas relacionados con los
medicamentos, intervención farmacéutica y evaluación de los resultados obtenidos.57
El SFT personalizado deberá incluir los siguientes pasos: oferta del servicio al paciente,
entrevista en profundidad para obtener la historia farmacoterapéutica del paciente,
evaluación y estudio de la situación, intervención del farmacéutico siempre que sea
procedente y evaluación de los resultados.50
1.3.2.1. Intervención farmacéutica
El ejercicio del seguimiento implica, entrevistas con el paciente, con el fin de obtener en
un determinado momento que problemas de salud y que medicamentos toma, (estado
de situación). Posteriormente el farmacéutico estudia su relación con el fin de valorar si
existe algún PRM.58
La clasificación de estos PRM ha sido objeto de algunas publicaciones no coincidentes,
lo que ha provocado que diferentes trabajos utilicen distintas clasificaciones.59
La detección, prevención y resolución de los resultados negativos asociados a la
medicación conlleva inevitablemente la monitorización y evaluación continuada
(ininterrumpida e indefinida en el tiempo) de los efectos de los medicamentos que utiliza
el paciente. Esto convierte al SFT en una actividad clínica, en la que el farmacéutico va
a detectar cambios en el estado de salud del paciente atribuibles al uso de la
medicación. Para hacer este trabajo deberá utilizar y medir variables clínicas (síntomas,
signos, eventos clínicos, mediciones metabólicas o fisiológicas) que permitan
determinar si la farmacoterapia está siendo necesaria, efectiva y/o segura.53
1.3.2.2. Perfil farmacoterapéutico
Es un registro o modelo que incluye los datos particulares y clínicos fundamentales del
paciente, el historial de comportamiento ante los medicamentos (alergias, sensibilidad,
reacciones adversas), los medicamentos prescritos y el cumplimiento de esta
prescripción. No siempre es un modelo único pues los datos que se incluyan en él
pudieran variar en dependencia de los objetivos que se propongan el servicio de
Farmacia Clínica.
47
El SFT no es factible para todos los pacientes por lo que se debe enfocar a aquellos
grupos con particularidades especiales, (pacientes con enfermedades crónicas,
polimedicados, tratamientos de alto riesgo, etc).55
1.3.3. Problemas relacionados con medicamentos (PRM)
1.3.3.1. Antecedentes
En diciembre de 1998, un grupo de profesionales farmacéuticos se reunieron en
Granada (España), para acordar algunos conceptos y establecer criterios comunes de
interpretación, de lo que se venía en llamar Problemas Relacionados con los
Medicamentos (PRM).
Este concepto no era novedoso, sino que venía usándose años atrás. Uno de los
primeros estudios que demostró la prevalencia de estas entidades como factor causante
de ingresos hospitalarios, fue el de Bergman y Wiholm de 1981. En este trabajo se
cuestionaba la efectividad de los medicamentos, ampliando el enfoque que hasta
entonces se centraba solo en los problemas de inseguridad. No obstante, estos autores
realizan un estudio epidemiológico, que no iba acompañado de un desarrollo conceptual
de los problemas relacionados con medicamentos.57
1.3.3.2. Definición
El primer desarrollo conceptual del término Relacionados con Medicamentos lo realizó
en 1990 el grupo de la Universidad de Minnesota, y lo publicó bajo el explícito título de
"Problemas Relacionados con el Medicamento: su estructura y función".
En este trabajo aparecía la primera definición del término PRM entendida como en la
actualidad, y bajo el doble prisma que incluye los problemas de efectividad y los de
seguridad. Strand y col, definían PRM como "una experiencia indeseable del paciente
que involucra a la terapia farmacológica y que interfiere real o potencialmente con los
resultados deseados del paciente".60
Prácticamente los mismos autores, en 1998, y bajo la denominación de Problemas de
la Farmacoterapia (Drug Therapy Problems), dan una definición ligeramente distinta:
“Un Problema de la farmacoterapia es cualquier suceso indeseable experimentado por
el paciente que involucra o se sospecha que involucra un tratamiento farmacológico y
que interfiere real o potencialmente con un resultado deseado del paciente.”
En ambas publicaciones, los autores apuntan dos condiciones necesarias para que un
evento se pueda considerar como un PRM. La segunda de estas condiciones es obvia
48
y de fácil comprensión: que el suceso tenga relación, comprobada o sospechada con la
farmacoterapia. Por el contrario, la primera de las condiciones necesitó ser aclarada en
su segunda publicación, ya que originalmente requerían que el paciente estuviese
experimentando una enfermedad o síntoma. En la publicación de 1998, este segundo
requisito quedó más amplio al admitir, no solo enfermedades y síntomas, sino también
cualquier problema relacionado con aspectos psicológicos, fisiológicos, socioculturales
o económicos.
Teniendo en cuenta esta última corrección, más acorde con los criterios actuales de
calidad de vida relacionada con la salud, este Consenso adopta como definición de
Problema Relacionado con los Medicamentos la siguiente: “Un PRM es un Problema de
Salud vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los
resultados de salud esperados en el paciente”; entendiendo como Problema de Salud,
la definición que da el Equipo Cesca es: todo aquello que requiere, o puede requerir,
una acción por parte del agente de salud (incluido el paciente).59
1.3.3.3. Clasificación
La primera clasificación sistemática de PRM, la publicada por Strand y col en 1990
proponen una definición concreta del término, así como una clasificación argumentada
en 8 categorías. Sin embargo, el uso de esa clasificación por diversos autores ha
demostrado no producir resultados homogéneos, tal vez porque dichas categorías no
eran del todo excluyentes.
Prácticamente los mismos autores, en 1998, presentaron una nueva definición que era
sustancialmente idéntica a la anterior, y reconsideran su clasificación presentando una
nueva en la que ya sólo aparecen siete categorías.
La publicación de resultados con esta nueva clasificación presentaba un aspecto mucho
más homogéneo, si bien alguna de las categorías puede provocar confusión al inducir
a una clasificación subjetiva, dependiente de la óptica del farmacéutico.59
Primer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos
El Consenso de Granada de 1998, presentó una definición que puede parecer diferente,
aunque apenas varía de la original de 1990 y de la de 1998, pero si propone una nueva
modificación a la clasificación, acortándola a 6 categorías en base a un trabajo de
Álvarez de Toledo y col., y agrupadas en tres supra-categorías de indicación, efectividad
y seguridad y que se indica a continuación:61
49
- Necesidad de que los medicamentos estén indicados:
PRM 1. El paciente no usa los medicamentos que necesita.
PRM 2. El paciente usa medicamentos que no necesita.
- Necesidad de que los medicamentos sean efectivos:
PRM 3. El paciente usa un medicamento, que, estando indicado para su situación, está
mal seleccionado.
PRM 4. El paciente usa una dosis, pauta y/o duración inferior a la que necesita de un
medicamento correctamente seleccionado.
- Necesidad de que los medicamentos sean seguros:
PRM 5. El paciente usa una dosis, pauta y/o duración superior a la que necesita del
medicamento correctamente seleccionado.
PRM 6. El paciente usa un medicamento que le provoca una reacción adversa (RAM).59
Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con
Medicamentos
Al poco tiempo de publicarse este Consenso de 1998 aparecieron los primeros análisis
críticos. Sánchez Navarro dudaba de la inclusión del régimen posológico inadecuado
como PRM. Lo que fue respondido por Martínez Romero y col. aclarando su inclusión,
pero aprovechando esa comunicación breve para advertir de un error en el Consenso:
la inclusión de duración en los PRM 4 y 5, lo que provocaba una ambigüedad en la
clasificación entre los PRM 1 y 4, y los PRM 2 y 6. Se propuso, entonces, la eliminación
del término <duración> del enunciado de esos dos PRM.
Poco después, Díez apuntaba lo poco acertado del enunciado del PRM 3, por la no
necesidad de que exista una mala selección para que un medicamento sea inefectivo:
la refractariedad.61
De ahí que propusiese un cambio de enunciado por “el paciente no responde”.
Por último, Fernández-Llimós al analizar algunos malos usos de la clasificación del
Consenso de 1998, alejándolo del concepto de resultados, propone un nuevo enunciado
de todos los PRM:
Necesidad:
PRM 1: El paciente sufre un problema de salud resultante de no tomar una medicación
que necesita.
50
PRM 2: El paciente sufre un problema de salud resultante de tomar una medicación que
no necesita.
Efectividad:
PRM 3: El paciente sufre un problema de salud resultante de una inefectividad
cualitativa.
PRM 4: El paciente sufre un problema de salud resultante de una inefectividad
cuantitativa.
Seguridad:
PRM 5: El paciente sufre un problema de salud resultante de una inseguridad
cuantitativa.
PRM 6: El paciente sufre un problema de salud resultante de una inseguridad
cualitativa.61
Entendiéndose que:
- Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un
problema de salud concreto que presenta el paciente.
- Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos
terapéuticos esperados.
- Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de
salud.
- Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un
efecto.61
Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos
(PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicación (RNM)
En el Tercer Consenso de Granada sobre PRM y RNM admite que las causas pueden
ser múltiples, aceptando por tanto la existencia de un listado de PRM que no será
exhaustivo ni excluyente y que por tanto podrá ser modificado con su utilización en la
práctica clínica.
- Administración errónea del medicamento
- Características personales
- Conservación inadecuada
51
- Contraindicación
- Dosis, pauta y/o duración no adecuada
- Duplicidad
- Errores en la dispensación
- Errores en la prescripción,
- Incumplimiento
- Interacciones
- Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
- Probabilidad de efectos adversos
- Problema de salud insuficientemente tratado
- Otros.56
1.3.4. Resultados negativos asociados a la medicación (RNM)
La existencia de miles de medicamentos disponibles para ser utilizados por los
pacientes ha incrementado la esperanza de vida y la calidad de la misma en los últimos
años, esta utilización de medicamentos ha conseguido evitar la mayoría de las causas
de las muertes prematuras, además de poder controlar enfermedades y aliviar sus
síntomas.
Sin embargo, con el uso de medicamentos, no siempre se consiguen resultados
positivos en la salud de los pacientes, sino que en ocasiones la farmacoterapia falla
cuando provoca daños adicionales y también falla cuando no se consiguen los objetivos
terapéuticos buscados.56
1.3.4.1. Clasificación de resultados negativos asociados a la medicación
La clasificación para los RNM se realiza en función de los requisitos que todo
medicamento debe tener para ser utilizado, es decir, que este sea necesario, efectivo y
seguro.
52
- Necesidad
Problema de salud no tratado. El paciente sufre un problema de salud asociado a no
recibir una medicación que necesita.
Efecto de medicamento innecesario. El paciente sufre un problema de salud asociado
a recibir un medicamento que no necesita.
- Efectividad
Inefectividad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una
inefectividad no cuantitativa de la medicación.
Inefectividad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una
inefectividad cuantitativa de la medicación.
- Seguridad
Inseguridad no cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una
inseguridad no cuantitativa de un medicamento.
Inseguridad cuantitativa. El paciente sufre un problema de salud asociado a una
inseguridad cuantitativa de un medicamento. 56
1.4. Farmacoeconomía
Las presiones económicas sobre los sistemas de atención a la salud, la innegable
visibilidad de la cuantía del consumo de medicamentos y la creciente competencia por
el mercado de la atención a la salud, han contribuido a propiciar el desarrollo de métodos
para evaluar los costes y resultados de la atención, es así que la farmacoeconomía se
está convirtiendo en una parte integrante del desarrollo y la comercialización de
medicamentos, y en consecuencia cada día son más frecuentes los protocolos de
ensayos clínicos que incluyen la recogida de datos necesarios para el análisis
farmacoeconómico.62
1.4.1. Definición
La Farmacoeconomía consiste en la descripción y análisis de los costos y
consecuencias o resultados de la farmacoterapia para los individuos, los sistemas
sanitarios y la sociedad. Identifica, mide, y compara los costos y consecuencias del uso
de distintas alternativas farmacoterapéuticas y servicios.63
53
La aplicación de los conocimientos y técnicas de la evaluación económica al campo de
los medicamentos permite centrar el análisis en el tratamiento de los problemas que
plantea una adecuada prescripción, tanto desde el punto de vista de la efectividad en
términos de salud, como de la eficiencia; es decir, de la obtención de un beneficio social
a un costo razonable, de manera que constituye un instrumento indispensable para
mejorar la práctica sanitaria y para conseguir mejores resultados a un costo asumible
para la economía de un país.64
Existe un conjunto de términos que deben ser cabalmente asimilados para realizar un
enfoque adecuado de la Evaluación Económica, estos son: eficacia, efectividad y
disponibilidad.65
La eficacia es el beneficio o utilidad de una tecnología para los pacientes de una
determinada población bajo condiciones de uso ideales. Se fundamenta en los
resultados o ensayos clínicos, es decir, en situaciones controladas. La eficacia pregunta
si el medicamento puede funcionar.65
La efectividad se encamina a los resultados respecto a la población a la que va dirigido.
Se apoya en el uso de la tecnología en la práctica habitual y por tanto, mide la utilidad.
Lleva implícitos los conceptos de eficacia y aceptación.65
La disponibilidad se refiere a si el medicamento es accesible a aquellos pacientes que
podrían beneficiarse de él.65
1.4.2. Tipos de costos
Los tipos de costos se clasifican en directos e indirectos.
Los directos son todos aquellos directamente relacionados con la implementación de
determinado programa o la administración de determinada intervención; se clasifican
en:
- Costos directos del sistema de salud como consultas médicas, de enfermería,
de drogas y otras tecnologías.
- Costos del paciente.
- Costos de la familia como gastos por transporte, para contratar ayuda informal y
de otros sectores.
Los costos indirectos, mejor denominados costos de productividad perdida, se refieren
a la valoración del tiempo que el paciente o algún miembro de la familia debe dejar de
trabajar debido a la intervención considerada.66
54
En los diseños de las evaluaciones económicas debe siempre incluirse el tipo de costo
según la perspectiva asumida.
Los costos desde la perspectiva social son más completos, pues se deben incluir todos
los recursos consumidos, sin importar quien los consuma, ya que todos los costos son
relevantes desde la perspectiva social, como los costos por desintegración familiar.66
1.4.3. Tipos de evaluaciones económicas
Los estudios farmacoeconómicos identifican, miden y comparan los costes y las
consecuencias clínicas, económicas y humanísticas de los productos farmacéuticos y
servicios prestados.67
Siguiendo a Drummond, se podrían clasificar los tipos de evaluaciones de acuerdo con
criterios que tuvieran en cuenta: los aspectos estudiados y la existencia de
alternativas.63
1.4.3.1. Evaluaciones parciales
Es importante notar que si la evaluación económica no compara los costos y
consecuencias de dos o más alternativas, esta debe denominarse como parcial. Las
evaluaciones económicas parciales involucran los estudios de: descripción de costos;
descripción de costo-consecuencia y análisis de costos.68
- Descripción de costos
Se caracteriza porque no compara cursos alternativos de acción siendo su principal
propósito el reporte de costos asociados a una determinada intervención.
- Descripción de costo-consecuencia
Por otra parte, agrega a lo anterior la descripción de resultados, sin embargo, tampoco
considera la evaluación de alternativas terapéuticas.
- Análisis de costos
Compara distintos cursos de acción, pero examinando solamente la relación entre
costos en desmedro de las consecuencias.68
1.4.3.2. Evaluaciones completas
Son los estudios más recomendados pues incorporan las dos dimensiones, evaluando
tanto los costos como las consecuencias, para ello es necesario comparar dos o más
intervenciones incluyendo tanto los efectos como los costos. Este tipo de evaluación
55
económica constituye una valiosa herramienta para la toma de decisiones, ya que brinda
información que permite comparar dos o más intervenciones en sus dimensiones más
relevantes.66
- Análisis costo - beneficio
Los análisis de costo-beneficio (ACB) requieren que las consecuencias de la
intervención a evaluar sean expresadas en términos monetarios, lo que permite al
analista hacer comparaciones directas entre distintas alternativas por medio de la
ganancia monetaria neta o razón de costo-beneficio. El hecho que tanto los beneficios
como los costos estén expresados en una misma unidad facilita que los resultados
finales sean analizados no sólo en el ámbito de la salud, sino que también en
comparación a otros programas de impacto social.68
- Análisis de costo - efectividad
En los análisis de costo-efectividad (ACE) los beneficios de las estrategias a evaluar no
son equivalentes y son medidos en unidades naturales de morbilidad, mortalidad o
calidad de vida. Dentro de las unidades más frecuentemente utilizadas están las
muertes evitadas, los años de vida ganados, cambios en unidades de presión arterial o
colesterol, cambios en escalas de dolor o cambios en escalas de calidad de vida
relacionada con la salud.
Los ACE tienen la limitante de ser uni-dimensionales, es decir, evalúan sólo una
dimensión de los beneficios. Esto no sólo dificulta el proceso de elección del outcome a
evaluar, ya que se debe tratar de elegir al más representativo de la intervención, sino
que además limita las posibilidades de comparación entre distintas intervenciones.68
- Análisis de costo - utilidad
El análisis de costo-utilidad (ACU) es una forma de evaluación económica completa que
permite comparar diferentes intervenciones sanitarias, en la que los efectos sobre los
recursos se expresan en unidades monetarias y los efectos sobre la salud, en términos
de años de vida ajustados por calidad o cualquier otra medida que utilice el año de vida
sano como unidad de medida o numerario en la que se pueda expresar años de vida en
cualquier estado de salud. Algunos autores opinan que el término costo utilidad debería
limitarse a aquellos estudios que han usado un método de valoración relativa de los
estados de salud basado en la teoría de la utilidad.65
56
- Análisis de minimización de costos
El análisis de costo-minimización (ACM) se realiza cuando se comparan dos o más
opciones que tienen el mismo efecto sobre la salud, eficacia, efectividad, riesgos, y
efectos secundarios, etc. Por lo tanto, se comparan sus costos y se elige la alternativa
más económica. Hay algunos autores que dicen que es sólo un tipo de estudio de costo-
efectividad en el que las dos alternativas tienen los mismos efectos sobre la salud de
los pacientes. La situación en la que los efectos sobre la salud son iguales entre las
diferentes alternativas es poco frecuente porque en general las alternativas se
diferencian en algún efecto sobre la salud o calidad de vida de los pacientes.69
1.4.4. Importancia de la evaluación económico - social de los medicamentos
En la actualidad, se le da importancia a la evaluación del impacto social y económico de
los medicamentos sin dejar de considerar los aspectos técnicos y científicos
relacionados con su eficacia, inocuidad y calidad. En los últimos años, los gobiernos han
propiciado una serie de medidas que procuran la contención de gastos en salud y en
medicamentos frente al aumento porcentual sostenido de estos gastos para toda la
sociedad y para las personas individuales.
Entre los diversos aspectos que deben considerarse en este contexto antes de autorizar
su introducción al mercado, se pueden mencionar los siguientes: potencialidad para
inducir la automedicación, indicaciones terapéuticas con relación a los hábitos de
prescripción, posibilidades generadas por las formas de presentación del medicamento
en términos del cumplimiento o incumplimiento de los tratamientos y la influencia que el
sistema de atención tendrá en su utilización, así como el costo del tratamiento con
relación a otros.
La incorporación de nuevos medicamentos al sistema de salud y al mercado de un país
debería tomar en cuenta estos aspectos financieros y económicos de la utilización de
los medicamentos.64
57
1.5. Conclusiones parciales del capítulo
- La úlcera péptica es el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos
y los factores defensivos que regulan la función de la mucosa gástrica, cuando
esta lesión se localiza en el estómago se denomina úlcera gástrica y cuando lo
hace en la primera porción del intestino delgado se llama úlcera duodenal.
- El uso racional de los medicamentos es un proceso que comprende la
prescripción y disponibilidad oportuna de medicamentos eficaces, seguros y de
calidad comprobada, con la participación activa del paciente, posibilitando su
adhesión, seguimiento del tratamiento y el monitoreo del mismo por parte de
quien lo indicó.
- Es importante la participación activa del profesional farmacéutico en el
seguimiento farmacoterapéutico del paciente tanto en la dispensación como en
el seguimiento de un tratamiento y con ello conseguir resultados que mejoren o
mantengan la calidad de vida del paciente.
- La farmacoeconomía aplica los principios y metodologías de la economía
sanitaria al campo de los productos y las políticas farmacéuticas. Por tanto, la
evaluación farmacoeconómica utiliza la amplia variedad de técnicas usadas en
la evaluación de la economía de la salud para el contexto específico de la gestión
de los medicamentos.
58
CAPÍTULO II. MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1 Caracterización del sector
La investigación se realizó en la Unidad Anidada del Hospital Básico Guamote, esta es
una unidad de primer nivel de atención perteneciente a la Dirección Distrital 06D04 Colta
Guamote Salud de la Zona 3 del Ministerio de Salud Pública la misma que se encuentra
adjunta físicamente al Hospital Básico de Guamote según planificación territorial la cual
empezó a funcionar a partir de julio del 2008.
Se encuentra ubicada en el cantón Guamote provincia de Chimborazo, en la Avenida
Simón Bolívar S/N y Guayaquil, por ser la unidad operativa más grande en el cantón
Guamote y del Distrito en el primer nivel de atención se brinda cobertura a población
directa del propio cantón e indirecta a los cantones de Chunchi, Alausí, Colta, Riobamba,
entre otras.
Esta unidad de salud ofrece atención de primer nivel tipo ambulatorio en consulta
externa a una población de 22 094 personas comprendidas entre todas las edades y
cuenta con la siguiente cartera de servicios:
- Medicina General
- Psicología
- Enfermería
- Obstetricia
- Odontología general
Cuenta con el siguiente talento humano, todos con la misma misión de prestar servicios
de salud con calidad y calidez:
- Dos médicos especialistas
- Tres médicos generales
- Nueve médicos rurales
- Un psicólogo.
- Una enfermera líder del servicio y siete enfermeras rurales
- Cinco auxiliares comunitarios de enfermería
- Dos obstetrices
59
- Cuatro odontólogos
Al revisar el perfil epidemiológico se evidencia que una de las patologías que más se
atiende en esta unidad de salud es la gastritis aguda y no especificada por lo que
prácticamente a los IBP se los ha considerado como un simple “protector” gástrico y al
“no tener” efectos adversos ha incrementado su utilización en varios casos sin una
indicación clara o por síntomas no asociados a una hipersecreción ácida.
La Farmacia del Hospital Básico Guamote presta atención a los pacientes del Hospital
y de la Unidad Anidada en donde se cuenta con una Bioquímica Farmacéutica y tres
auxiliares en la cual se realiza una dispensación informada a los pacientes, pero no se
aplica un programa de atención farmacéutica.
Unidad Anidada del Hospital Básico Guamote
Fuente: fotografía fachada principal de la Unidad Anidada del Hospital Básico Guamote.
Elaborado por: la autora
60
2.2 Descripción del procedimiento metodológico
Se realizó un estudio retrospectivo de utilización de medicamentos del tipo
farmacoeconómico, con el propósito de realizar una evaluación económica de los
fármacos pertenecientes a los IBP.
La investigación se aplicó en el período comprendido de julio a diciembre del año 2015,
en el área de consulta externa de la Unidad Anidada.
2.2.1. Universo y muestra
El universo se conformó con los 658 pacientes que acudieron a la Unidad Anidada y que
fueron prescritos con omeprazol 20mg en tabletas, datos que fueron obtenidos a partir
de la revisión de las recetas dispensadas en la Farmacia del Hospital Básico Guamote
y posteriormente la revisión de las historias clínicas de los mismos durante el periodo
de julio – diciembre 2015.
En base a los criterios de inclusión y exclusión quedó una población de 460 pacientes,
y la muestra fue determinada a partir de la siguiente fórmula estadística, quedando un
total de 63 pacientes.
Fórmula:
Donde:
N = Total de la población
Zα= 1.96 al cuadrado (si la seguridad es del 95%)
p = proporción esperada (en este caso 5% = 0.05)
q = 1 – p (en este caso 1-0.05 = 0.95)
d = precisión (en la investigación es un 5%).
61
Cálculo:
n = 63
- Criterio inclusión
Se incluyeron todos los pacientes que fueron prescritos con omeprazol 20mg tabletas
en el periodo julio – diciembre 2015 y que constaba la indicación médica en la historia
clínica.
- Criterio de exclusión
Todos los pacientes que recibieron el medicamento en las visitas domiciliarias y que no
constaba en su historia clínica la indicación.
2.2.2. Definición de las variables
Se procedió a realizar la revisión de historias clínicas de los pacientes objeto de estudio
y determinar los diagnósticos, las cantidades, dosis, frecuencia y duración del
tratamiento.
Para evaluar la calidad de la prescripción se establecieron dos variables:
Adecuada: aquella donde el IBP ha sido prescrito según las indicaciones que aparecen
reflejadas en la literatura.
Inadecuada: aquella donde el IBP no ha sido prescrito según las indicaciones que
aparecen reflejadas en la literatura.
El estudio farmacoeconómico se cuantifica en unidades monetarias, mientras que los
resultados clínicos se van a poder medir de diferentes formas, existiendo distintos tipos
de estudios según éstos sean evaluados:
Estudios de costo-beneficio, cuya característica principal es que tanto los costos como
los efectos de las opciones comparadas se miden en unidades monetarias. Desde el
punto de vista económico se considera la forma de análisis más ortodoxa.64
62
Estudios de costo-efectividad, en los que se comparan los efectos de las distintas
opciones en unidades clínicas, entre las cuales se encuentran, por ejemplo, los años de
vida ganados, los ingresos hospitalarios evitados, el número de casos prevenidos, las
vidas salvadas y las complicaciones evitadas. Los resultados pueden presentarse como
valor medio de la razón de costos a efectividad, o bien como incremento de dicha razón
(costo-efectividad incremental). 64
Estudios de costo-utilidad, buscan valorar la vida ganada no solo en términos de
cantidad (años de vida), sino también de calidad. Las unidades obtenidas son los años
de vida ajustados por calidad (AVAC) y los resultados se presentan de la misma forma
que en el análisis de costo-efectividad, pero usando como denominador de la fracción
los AVAC obtenidos en lugar de la efectividad. 64
Análisis de minimización de costos, que se utilizan cuando no hay diferencia entre los
efectos de las alternativas comparadas. En este caso se selecciona la opción menos
costosa. 64
2.2.3. Modalidad de investigación
La modalidad de la investigación es cuali-cuantitativa; cualitativa por cuanto permitió
seleccionar los mejores criterios, conceptos y literatura relacionada con los
componentes, y cuantitativa, por cuanto, luego de la investigación de campo se
obtuvieron los datos numéricos que fueron procesados y tabulados mediante la
estadística para la presentación y análisis.
2.2.4. Tipo de investigación
Investigación de campo: constituye un proceso sistemático, riguroso y racional de
recolección, tratamiento, análisis y presentación de datos, basado en una estrategia de
recolección directa de la realidad de las informaciones necesarias para la investigación.
Investigación descriptiva: debido a que se utilizó para clasificar y ordenar
estadísticamente los datos conseguidos y realizar la interpretación de la información.
Investigación bibliográfica: ya que se basó en la información existente en libros, e
internet, la misma que fue útil para elaborar el marco teórico que fundamente
científicamente la solución planteada al problema, mediante un modelo teórico.
63
2.2.5. Métodos
En la investigación se emplearon los siguientes métodos:
Inductivo-deductivo: permite llegar al descubrimiento de la verdad científica, partiendo
del estudio de los elementos particulares para llegar a los generales del problema. Se
realizó el análisis de los datos recopilados para luego establecer las conclusiones.
Analítico-sintético: posibilita descomponer la totalidad de la investigación en sus
diferentes elementos constitutivos con la finalidad de estudiarlos separados e
independientemente y una vez unificados obtener los aspectos más importantes que
posibilitaron la elaboración del informe.
Histórico – lógico: lo histórico está relacionado con el estudio de la trayectoria real de
los fenómenos y acontecimientos en el de cursar de una etapa o período.
Lo lógico se ocupa de investigar las leyes generales del funcionamiento y desarrollo del
fenómeno, estudia su esencia.
Lo lógico y lo histórico se complementan y vinculan mutuamente. Para poder descubrir
las leyes fundamentales de los fenómenos, el método lógico debe basarse en los datos
que proporciona el método histórico, de manera que no constituya un simple
razonamiento especulativo. De igual modo lo histórico no debe limitarse sólo a la simple
descripción de los hechos, sino también debe descubrir la lógica objetiva del desarrollo
histórico del objeto de investigación.
Observación científica: tiene la capacidad de describir y explicar el comportamiento,
al haber obtenido datos adecuados y fiables correspondientes a conductas, eventos y
/o situaciones perfectamente identificadas e insertas en un contexto teórico.
2.2.6. Técnicas e instrumentos
La técnica utilizada fue la revisión de las recetas médicas y obtención de información de
las historias clínicas con su respectivo instrumento que fue la ficha de recolección de
datos, la cual permitió el registro de información, facilitando la organización y la
clasificación de los datos de manera eficiente. (Anexo I)
2.2.7. Plan de recolección de datos
La información recopilada se trasladó a tablas y gráficos a través de números y
porcentaje para posteriormente ser analizada y discutida.
64
2.3 Propuesta del investigador
La causa de la elevada morbilidad y mortalidad por fármacos y los altos costes para la
sociedad pueden ser los acontecimientos adversos causados por errores de
medicación, la subdosificación, las prescripciones inapropiadas o la baja adherencia a
los tratamientos, por lo que se hace necesario aplicar un método para hacer
Seguimiento Farmacoterapéutico que es el Método Dáder, que es utilizado en distintos
países en el cual al farmacéutico se lo ha posicionado como como un agente activo y
corresponsable de los resultados en salud, constituyendo un elemento fundamental en
el equipo de asistencia sanitaria de los pacientes, especialmente de aquellos que están
afectados por enfermedades crónicas.69
2.3.1. Datos informativos
Título: Programa de atención farmacéutica para el uso racional de los inhibidores de la
bomba de protones en pacientes ambulatorios.
Institución: Unidad Anidada Hospital Básico Guamote
Beneficiarios: usuarios que acuden a esta unidad operativa.
Responsable: BQF. Mayra Johanna Granda Cárdenas.
Recursos humanos utilizados: médicos, enfermeras, bioquímica farmacéutica.
Tiempo: permanente.
2.3.2. Antecedentes y justificación
Los IBP desde su introducción a finales de la década de los 80 han mejorado
notablemente el manejo de las enfermedades ácido pépticas, aumentando su uso
especialmente en pacientes consumidores crónicos de ácido acetilsalicílico o de
analgésicos antiinflamatorios no esteroideos.
La investigación de campo realizada acerca de la sobreutilización de los inhibidores de
la bomba de protones (IBP) y la elevada prevalencia de las enfermedades relacionadas
con la secreción ácida del estómago hacen que estos sean unos de los medicamentos
más prescritos mediante consulta externa, siendo particularmente disponible el
omeprazol tabletas 20mg que se encuentra dentro del cuadro básico, por lo que el uso
innecesario de fármacos en general, y de los IBP en particular en un alto porcentaje se
debe a una prescripción inadecuada, encontrándose el error más frecuente de
65
indicación como profilaxis de lesiones gastroduodenales en pacientes con bajo o nulo
riesgo gastrolesivo, aumentando así el riesgo de interacciones, efectos adversos y un
gasto sanitario más alto.
Por lo que para alcanzar los objetivos del tratamiento y evitar los acontecimientos
adversos es necesario realizar una atención farmacéutica en la que la aportación que el
farmacéutico realice para mejorar el buen uso de medicamentos tenga una repercusión
evidente en la salud de la población y unos beneficios cuantificables para los sistemas
de salud.
Es así que se ve la necesidad de implementar un programa de atención farmacéutica
mediante un método para hacer Seguimiento Farmacoterapéutico, englobando
aspectos importantes como la evaluación de la necesidad y la efectividad del tratamiento
farmacológico, así como de la seguridad de cada medicamento de dicho tratamiento.
2.3.3. Objetivos de la propuesta
Objetivo general
Diseñar un programa de atención farmacéutica en el uso racional de los inhibidores de
la bomba de protones en pacientes ambulatorios, para disminuir la erogación económica
en el servicio público.
Objetivos específicos
- Desarrollar una farmacoterapia racional, segura y eficiente en el paciente, de
forma integrada y corresponsable con los demás profesionales de la salud.
- Evaluar si el programa de atención farmacéutica mejora la evolución clínica, la
calidad de vida de los pacientes y disminuye el consumo de recursos sanitarios.
66
2.3.4. Desarrollo de la propuesta
67
Introducción
La existencia de un gran número de fármacos cada vez más seguros, con más calidad
y eficaces para patologías concretas constituye el “arma terapéutica” utilizada para
conservar o mejorar la salud de la población, pero no siempre obteniéndose un resultado
óptimo ya que en muchas ocasiones la farmacoterapia falla y esto se origina cuando los
medicamentos hacen daño y no cumplen el objetivo para el cual fueron prescritos.
Por lo que se debe mejorar en su prescripción y utilización para alcanzar los objetivos
del tratamiento y evitar los efectos adversos que todo medicamento conlleva.
Estos fallos de la farmacoterapia han sido puestos de manifiesto en numerosos estudios,
y en la actualidad no existe duda de que provocan pérdidas en la salud de los pacientes
y provocan pérdidas económicas al conjunto de la sociedad.1
Pudiendo ser estos fallos de la farmacoterapia evitables, es así que este hecho justifica
el desarrollo del concepto de Atención Farmacéutica (AF), que tiene el propósito de
alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente y ser
una respuesta efectiva para, prevenir, detectar, identificar y resolver los fallos de la
farmacoterapia.
La Atención Farmacéutica engloba todas aquellas actividades asistenciales del
farmacéutico orientadas al paciente que utiliza medicamentos. Entre estas actividades,
el seguimiento farmacoterapéutico (SFT) presenta el mayor nivel de efectividad en la
obtención de los mejores resultados en salud posibles cuando se utilizan
medicamentos.1
Entendiéndose por SFT a la práctica profesional en la que el farmacéutico se
responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos
mediante la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la
medicación (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, con el fin de
alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.2
Con la implementación de un programa de atención farmacéutica y la aportación de los
bioquímicos farmacéuticos se va a asegurar la farmacoterapia apropiada, segura y
efectiva para mejorar el buen uso de medicamentos y tener resultados evidentes en la
salud de la población y beneficios cuantificables para los sistemas de salud.
68
Objetivos
General
- Mejorar la farmacoterapia que reciben los pacientes de manera segura y
eficiente.
Específicos
- Disminuir los problemas relacionados con los medicamentos, garantizando la
correcta dispensación.
- Disminuir el consumo de recursos sanitarios.
Procedimiento
Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT)
La utilización de medicamentos para diagnosticar, prevenir y curar enfermedades ha
permitido avances importantes en medicina, es así que la utilización de medicamentos
no es una herramienta inocua, ya que puede verse acompañada de problemas
inherentes a la propia utilización de los mismos, además de existir problemas
relacionados con su efectividad, ya que en numerosas ocasiones no se consigue el
objetivo terapéutico para el que fueron prescritos, debido a múltiples causas
relacionadas con los pacientes, el personal sanitario o el propio medicamento.1
Es así que el Método Dáder es uno de los métodos más utilizados para realizar el SFT,
siendo esta, una actividad profesional en la cual el farmacéutico tiene que asumir
responsabilidades sobre las necesidades que los pacientes tienen con respecto a sus
medicamentos y además, una actividad clínica en la cual va a detectar cambios en el
estado de salud del paciente mediante la monitorización y evaluación continuada de los
efectos de los medicamentos con el objetivo de detectar, prevenir y resolver los PRM
asociados a los mismos.
Por lo tanto, no se trata de una simple aplicación de conocimientos técnicos, sino que,
el farmacéutico tiene que ser capaz de utilizarlos y aplicarlos para evaluar e intervenir
en cada situación.2
En la presente guía se ha utilizado como base al método Dáder de SFT, desarrollado y
actualizado en el Segundo Consenso y aunque este método establece unas pautas
básicas para la realización del SFT, el mismo ha servido de referente para adaptar y
ajustar de acuerdo a la realidad de la unidad de salud.
69
Estructura y adecuación del servicio
En el proceso de diseño se consideraron los siguientes aspectos:
Espacio físico: se asignó un espacio en la Farmacia, el mismo que ofreciera
privacidad, comodidad y facilidad en el acceso para los usuarios ya que una vez
que sean valorados por el médico y este lo reoriente hacia el profesional
farmacéutico para que realice el SFT, los pacientes procederán a retirar sus
medicamentos y se les explicará acerca de la realización del mismo.
Recursos logísticos: para poder brindar información actualizada a los usuarios
se necesitará de computador, internet, libros de farmacología, Diccionario de
Especialidades Farmacéuticas, Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos y
Registro terapéutico actualizado y Protocolos de diagnóstico y tratamiento de
patologías específicas. Se requerirá, además, de material impreso (historia
farmacoterapéutica) para registrar toda la información necesaria.
Población objeto: el programa será destinado a pacientes con enfermedades
crónicas, enfermedad ácido péptica, mayores de 60 años y polimedicados,
población en quienes se genera mayor gasto en medicamentos.
Los procedimientos utilizados en función del método Dáder se presentan a continuación,
adecuadas a las características de la Unidad Anidada del Hospital Básico Guamote:
1. Selección del paciente
Se plantea que el paciente no tiene que cumplir ningún requisito especial, pero se
sugiere seleccionar aquellos pacientes con mayor riesgo de sufrir algún tipo de problema
o al que el farmacéutico considere necesario.
2. Oferta del servicio
En la Unidad Anidada, por el propio funcionamiento de ésta, el médico es quien debe
formalizar la oferta del seguimiento farmacoterapéutico si lo considera adecuado en
función de las características del paciente en relación a su farmacoterapia. 1
De esta forma, una vez que el paciente acepta la realización del seguimiento
farmacoterapéutico, este es derivado por el médico al farmacéutico, quien aprecia que
se pueden mejorar los resultados de la farmacoterapia, para ello, explicará de forma
clara y concisa, qué es, qué pretende y cuáles son sus principales características acerca
de la prestación sanitaria que va a recibir el paciente.
70
El destinatario de la oferta del servicio, el paciente, es quien va a recibir la asistencia y,
por tanto, quien debe tomar la decisión de aceptar o no, la prestación que se le ofrece.2
3. Obtención de la información
El objetivo de esta etapa consiste en obtener un estado de situación del paciente, o sea,
una relación entre sus problemas de salud y la medicación que toma4, información que
será registrada y documentada en lo referente a aquellos problemas que más le
preocupan, medicamentos que ha consumido o está tomando y descubrir nuevos
problemas de salud y medicamentos que no se le haya indicado.
Toda la información obtenida se registra en la hoja de seguimiento farmacoterapéutico
normalizada del paciente con apoyo de la historia clínica.
Por tanto, disponer de este documento permite recoger en el estado de situación los
problemas de salud que el paciente puede referir y aquellos que son diagnósticos
médicos, lo que permite mejorar la calidad de la información que se obtiene sobre los
problemas de salud.1
Con la fase de estudio se trata de encontrar la mejor evidencia científica disponible a
partir de una búsqueda de la información, la cual se realizará con el mayor rigor posible,
en las fuentes más relevantes y centrada en la situación clínica del paciente.2
Esta fase debe hacerse tan extensa como el propio profesional estime necesario para
obtener la mejor información de los problemas de salud del paciente y sus
medicamentos, por lo que se requerirá repetir de forma completa cada vez que se realice
un cambio de medicamento, dosis o vía de administración, o a su vez el paciente
presente un nuevo problema de salud.1
Es importante resaltar que la fase de estudio, tiene que darse en cuestión de minutos
durante la consulta, para poder aconsejar, educar y aportar toda la información
necesaria al paciente, por lo que, para esta actividad, se requiere de un profesional
farmacéutico con amplios conocimientos de la especialidad.
4. Fase de evaluación
Una vez realizada la fase de estudio, el farmacéutico tendrá un enfoque de la situación
en la que se encuentra el paciente y dar inicio a la fase de evaluación, la cual pretende
valorar si se cumplen los objetivos establecidos para la farmacoterapia y si ésta falla,
detectar los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM).5
71
Compartir la evaluación de los resultados de la farmacoterapia con el médico en esta
fase es fundamental para la verificación del proceso. El farmacéutico mediante la
evaluación previa establece sospechas de posibles PRM, que posteriormente serán
reevaluadas con el médico. La incorporación del médico a la fase de evaluación, permite
la decisión conjunta con el farmacéutico de la imputación de un determinado resultado
clínico negativo al uso de la farmacoterapia.1
Una vez anotadas todas las sospechas de PRM, y en función de la probabilidad y la
gravedad, el farmacéutico, debe establecer el plan de actuación a acordar con el
paciente.
5. Identificación de las sospechas de Problemas Relacionados con
Medicamentos (PRM)
Para el reporte de las sospechas de PRM que el paciente pueda experimentar, se
utilizará la clasificación del Segundo Consenso de Granada sobre Problemas
Relacionados con Medicamentos:
Necesidad:
PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una
medicación que necesita.
PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento
que no necesita.
Efectividad:
PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no
cuantitativa de la medicación
PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad
cuantitativa de la medicación.
Seguridad:
PRM 5: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no
cuantitativa de un medicamento.
PRM 6: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad
cuantitativa de un medicamento.
72
6. Plan de intervención farmacéutica
En esta fase el farmacéutico debe ser capaz de resolver los PRM detectados y mejorar
los resultados clínicos, mediante la modificación de la utilización de medicamentos y/o
de los hábitos de vida de los pacientes, para posteriormente establecer estrategias de
intervención y resolver los PRM que se han presentado.
Para poder realizar la intervención, se debe identificar bien la causa del PRM, la cual
dependerá de la persona involucrada (médico, cuidador o paciente) a partir de lo cual
se decidirá si la intervención será farmacéutico – paciente -médico, o farmacéutico –
paciente.
Cada PRM se identificará claramente con su respectiva numeración y breve explicación
de por qué se ha considerado así, con la finalidad de que otro profesional farmacéutico
tenga la facilidad de entender lo evaluado y evitar realizar nuevamente la fase de
estudio.
Es así que, por las posibilidades de acceso al manejo del proceso de utilización de
medicamentos, por sus conocimientos y por el papel que ocupa el farmacéutico en este
campo, es considerado el profesional idóneo dentro del equipo sanitario para llevar a
cabo la obtención de resultados positivos de la farmacoterapia.
Esta fase se completa una vez que se ha observado el resultado de la estrategia,
registrando si la intervención fue aceptada y si se resolvió el problema de salud,
describiendo brevemente lo que ocurrió tras resolver o no el PRM.
7. Monitoreo del plan
Los datos obtenidos anteriormente formarán parte del Departamento de Farmacia, por
lo que el monitoreo se coordinará con el médico para que, en cada consulta le vuelva a
reorientar a los pacientes a la Farmacia, en donde se reportarán los problemas de salud
prevenidos e identificados, coordinando con el equipo de salud para la solución de los
mismos, donde el farmacéutico interviene en el mejoramiento de la calidad asistencial,
logrando así disminuir el gasto sanitario por el uso inadecuado de los medicamentos.
Esta información será también socializada en el Comité de Farmacoterapia con la
intención de sensibilizar a otros prescriptores en el tema de uso inadecuado o irracional
de medicamentos y poder contribuir con otras especialidades médicas.
73
8. Notificación de las sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos
Dentro de los PRM han sido de especial interés las reacciones adversas a los mismos
las cuales se definen como una respuesta a un medicamento que es nociva y no
intencionada, y que se produce con las dosis utilizadas normalmente en el hombre.
La notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos (Hoja Amarilla)
(Anexo II) es actualmente la principal fuente de información en farmacovigilancia, la cual
debe contener los siguientes aspectos:
- Los datos del paciente como edad, sexo y origen étnico.
- Acontecimientos adversos como descripción, fecha de inicio, evolución y
desenlace.
- Fármacos sospechosos los cuales debe constar el nombre con su marca
comercial o nombre genérico del fármaco y fabricante, dosis, vía de
administración, fechas de inicio y final de tratamiento.
- Los demás fármacos utilizados concomitantemente por el paciente incluyendo
los de automedicación con sus nombres, dosis, vías de administración, fechas
de inicio y final.
- El nombre y la dirección del notificador.6
Una vez obtenida la información se podrá monitorear y evaluar el perfil de seguridad de
los medicamentos y prevenir o reducir los efectos nocivos para el paciente.
9. Recursos humanos
Bioquímico farmacéutico
10. Cronograma de implementación
Luego de su elaboración, se incluirá la fecha de culminación en la cual la propuesta será
enviada por el departamento de farmacia a la Dirección de la Unidad para su aprobación,
luego de presentada la justificación y las estrategias de mejora de la problemática.
74
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75
2.4. Conclusiones parciales del capítulo
- Se diseñó un programa de atención farmacéutica encaminado a la mejora de la
calidad de la asistencia al paciente a través de una adecuada prescripción,
dispensación y utilización de los recursos.
- Con el programa de atención farmacéutica se facilita la intervención y
contribución del farmacéutico en la detección, clasificación y resolución de los
PRM, favoreciendo además al uso eficaz, seguro y económico de los
medicamentos mediante la información y asesoría ofrecida al personal de salud
y los pacientes atendidos.
76
CAPÍTULO III. VALIDACIÓN Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS
3.1. Análisis y discusión de los resultados
Tabla 1. Distribución de los pacientes según la edad
Grupo de edades
(años) Número Porcentaje (%)
20-40 25 39,68
41-59 21 33,33
60 y más 17 26,98
Total 63 100
Fuente: historias clínicas del departamento de Estadística
Elaborado por: la autora
Figura 1. Distribución de los pacientes según la edad
Análisis de los resultados
Del total de pacientes que recibieron tabletas de omeprazol 20mg se pudo determinar
que el mayor porcentaje de prescripción se tuvo en los pacientes en las edades
comprendidas entre 20 y 40 años, representando el 39,68%.
Los resultados obtenidos coinciden con los de Orellana D, Urgilez G, Travez M,
Villavicencio J. en su estudio transversal sobre la prescripción, consumo y
automedicación de Inhibidores de Bomba de Protones en Pacientes de Atención
39,68%
33,33%
26,98%
20-40 41-59 60 y más
77
Primaria del Azuay en el año 2016 donde el grupo de edad que más frecuentemente
consumió IBP fue entre los 18 y 30 años esto es el 26,32 %.70
Existe concordancia además con lo revisado en la literatura, donde se indica que la
úlcera péptica es una enfermedad de gran relevancia epidemiológica que compromete
el tracto gastrointestinal, principalmente al estómago y duodeno proximal y que en un
70% de los pacientes se presenta entre los 25 y 64 años, considerándose actualmente
que el desbalance entre factores agresores y protectores es el principal mecanismo por
medio del cual se producen ulceraciones en la mucosa gástrica o duodenal.10, 71
Además, se produce aproximadamente en un 10% de los ancianos, porcentaje que
aumenta conjuntamente con la edad tanto en varones como en mujeres.12
78
Tabla 2. Distribución de pacientes según sexo
Sexo Número Porcentaje (%)
Masculino 20 31,75
Femenino 43 68,25
Total 63 100
Fuente: historias clínicas del departamento de Estadística
Elaborado por: la autora
Figura 2. Distribución de pacientes según sexo
Análisis de los resultados
Del total de pacientes que recibieron tratamiento con omeprazol 20mg tabletas, se pudo
determinar que el 68,25% pertenece al sexo femenino y el 31,75% al sexo masculino.
Los resultados obtenidos no coinciden con lo revisado en literatura en la que refiere que
la úlcera péptica se presenta con mayor frecuencia en los hombres.12 En este caso hay
que tomar en consideración que en la muestra con la que se realizó la investigación, el
omeprazol no estuvo indicado en todos los casos para las enfermedades que plantea la
literatura.
Sin embargo, otras investigaciones aportan resultados contradictorios, algunos con una
leve tendencia al sexo masculino, como es el caso de la realizada por Lau y
31,75%
68,25%
Masculino Femenino
79
colaboradores quienes plantearon que el género no ha demostrado ser un factor
determinante en la incidencia de úlcera péptica.72
80
Tabla 3. Caracterización de la muestra según motivo de consulta
Motivo de consulta Número Porcentaje (%)
Dolor abdominal 33 52,38
Dolor de articulaciones 9 14,28
Dolor de cabeza 5 7,94
Dolor muscular 4 6,35
Diarrea 4 6,35
Dolor pélvico 3 4,76
Dolor de garganta 3 4,76
Dolor de cintura 1 1,59
Tos 1 1,59
Total 63 100
Fuente: historias clínicas del departamento de Estadística
Elaborado por: la autora
Figura 3. Caracterización de la muestra según motivo de consulta
52,38%
14,28%
7,94%
6,35%
6,35%
4,76%4,76%
1,59% 1,59%
Dolor abdominal Dolor de articulaciones Dolor de cabeza
Dolor muscular Diarrea Dolor pélvico
Dolor de garganta Dolor de cintura Tos
81
Análisis de los resultados
Como se aprecia en la tabla y figura 3, el 52,38% de los pacientes atendidos, acudieron
a consulta por presentar dolor abdominal, seguido del dolor articular con un 14,28%, el
resto de las afecciones presentaron un menor porcentaje.
Lamentablemente los resultados obtenidos no pudieron ser comparados con las de otras
investigaciones debido a que los motivos de consulta de los pacientes estudiados no
corresponden a los diagnósticos establecidos en la literatura y que justifique el uso del
omeprazol.
Resulta difícil, además, obtener resultados coincidentes ya que las morbilidades pueden
ser muy variables en dependencia de las localidades y países donde se realicen los
estudios.
82
Tabla 4. Indicaciones para tratamiento con omeprazol
Indicaciones para tratamiento con omeprazol Número Porcentaje
(%)
Sin justificación de indicación 30
47,62
Úlcera péptica y/o gastritis asociada a infección
por Helicobacter pylori 19 30,16
Dispepsia no ulcerosa 6 9,52
Prevención de úlcera inducida por AINE 6 9,52
Historia previa de úlcera 1 1,59
Reflujo gastroesofágico y esofagitis erosiva 1 1,59
Total 63 100
Fuente: historias clínicas del departamento de Estadística
Elaborado por: la autora
Figura 4. Indicaciones para tratamiento con omeprazol
47,62%
30,16%
9,52%
9,52%
1,59%1,59%
Sin justificación de indicación
Úlcera péptica y/o gastritisasociada a infección porHelicobacter pylori
Dispepsia no ulcerosa
Prevención de úlcera inducidapor AINEs
Historia previa de úlcera
83
Análisis de los resultados
Del total de pacientes que recibieron omeprazol durante el periodo de estudio, se pudo
determinar que el 47,62% recibió el medicamento sin justificación aparente, en el resto
de los pacientes hubo coincidencia con las indicaciones propuestas en la literatura.
Sin embargo, el problema puede ser aún mayor si se toma en consideración que de los
pacientes con úlcera péptica y/o gastritis asociada a infección por Helicobacter pylori no
todos recibieron la triple terapia por lo que, se corre el riesgo de que no se cumplan los
objetivos terapéuticos y solo se esté generando un gasto innecesario del medicamento.
Respecto al tema, es importante señalar que el diagnóstico de Helicobacter pylori en
estos pacientes se realizó a través de pruebas serológicas.
Las características de estas pruebas es que son rápidas y baratas pero de sensibilidad
y especificidad bajas, por lo que la detección de anticuerpos anti – HP en el suero no
determina la presencia de infección activa y sus resultados no son del todo confiables,
por lo que, según la literatura no se recomienda la utilización de la serología para el
diagnóstico de la infección por HP, debido a que los niveles de anticuerpos persisten
alrededor de 6 meses en sangre y esto puede determinar la obtención de falsos
positivos. 20,24
Es así que, según estudio realizado por Najm acerca de la enfermedad de úlcera
péptica, es difícil tener una tasa de incidencia y prevalencia constante, debido al
inconveniente de encontrar pacientes con sintomatología de úlcera gástrica o duodenal
documentada por medio de endoscopía.73
El tema del uso inadecuado del omeprazol resulta coincidente con los resultados
obtenidos por Cajamarca y colaboradores en su estudio sobre Características de la
Prescripción de Omeprazol y Ranitidina, en hospitales públicos de Cuenca donde, el
68,62% de las prescripciones con omeprazol resultaron inadecuadas.8
Resultados similares también obtuvieron Vera y su equipo en su estudio sobre Uso
inadecuado de inhibidores de la bomba de protones y riesgo de fractura por fragilidad
donde cerca del 40% de las prescripciones fueron inadecuadas.74
84
Tabla 5. Problemas relacionados con los medicamentos detectados
Problemas
Relacionados con
el Medicamentos
(PRM)
Número
Porcentaje
(%)
PRM2 30 58,82
PRM3 9 17,65
PRM4 7 13,73
PRM6 5 9,8
Total 51 100
Fuente: historias clínicas del departamento de Estadística
Elaborado por: la autora
Figura 5. Problemas relacionados con los medicamentos detectados
Análisis de los resultados
Del total de pacientes que recibieron omeprazol, se pudo determinar que existió un total
de 51 problemas relacionados con los medicamentos, a predominio del PRM2 con un
58,82%, seguido del PRM3, PRM4 y el PRM6 con un 17,65%, 13,73% y 9,8%
respectivamente.
Los PRM2 estuvieron relacionados con la indicación del omeprazol sin justificación.
58,82%17,65%
13,73%
9,80%
PRM2 PRM3 PRM4 PRM6
85
Los PRM3 se debieron a que las dosis de omeprazol fueron adecuadas, pero no se
cumplió con la triple terapia, por lo que solo se exponía al paciente a reacciones
adversas, pero sin lograr el objetivo terapéutico.
Los PRM4 estuvieron relacionados con los pacientes que recibieron una dosis de
omeprazol inferior a la que necesitaban, ya fuera en cantidad, intervalo de
administración o tiempo de tratamiento.
Los PRM6 se debieron a los pacientes que recibieron una cantidad de medicamento por
encima de lo necesario de acuerdo a las dosis establecidas en la literatura.
86
Tabla 6. Calidad de la prescripción
Selección del
medicamento
Número Porcentaje
(%)
Adecuada 12 19,05
Inadecuada 51 80,95
Total 63 100
Fuente: historias clínicas del departamento de Estadística
Elaborado por: la autora
Figura 6. Calidad de la prescripción
Análisis de los resultados
Como se puede observar en la tabla y figura 6, del total de pacientes que recibieron
tratamiento con omeprazol tabletas, al 80,95% le fue indicado de manera inadecuada,
una de las razones fundamentales es que no se sigue un protocolo estándar para estas
patologías, sin embargo, a nivel del Ministerio de Salud Pública se utiliza el Cuadro
Nacional de Medicamentos Básicos y Registro Terapéutico, pero cada profesional aplica
de acuerdo a su criterio una prescripción.
Otra de las razones del elevado porcentaje de IBP prescritos sin indicación justificada
en la atención primaria podría ser el desconocimiento de sus indicaciones profilácticas,
ya que la mayoría de los médicos prescriptores son rurales que cada cierto tiempo van
19,05%
80,95%
Adecuada Inadecuada
87
cambiando y, por lo tanto, los pacientes no cuentan con un profesional exclusivo que le
hagan el seguimiento en sus terapias medicamentosas.
En una investigación realizada por Vera Rodriguez y colaboradores indicaron los
resultados obtenidos con un tamaño de muestra pequeño, en el que más de la mitad de
los pacientes estudiados recibieron IBP y que, de ellos, casi el 40% lo tomaron con una
indicación que no está aprobada, por lo que genera un importante gasto sanitario
innecesario y un incremento del riesgo de otras patologías, entre ellas las fracturas por
fragilidad.74
88
Tabla 7. Tratamiento en pacientes mayores de 60 años
Edad Número Porcentaje (%)
Mayores de 60 años 17 26,98
Menores de 60 años 46 73,02
Total 63 100
Fuente: historias clínicas del departamento de Estadística
Elaborado por: la autora
Figura 7: Tratamiento en pacientes mayores de 60 años
Análisis de los resultados
Se pudo determinar que del total de pacientes que recibieron tratamiento con omeprazol,
el 26,98% corresponde a pacientes mayores de 60 años.
Según la literatura, uno de los grupos de riesgo más importante en la terapéutica actual
son las personas de edad avanzada, es así que en España casi el 20% de la población
supera los 65 años de edad, y concentra un gran porcentaje del gasto farmacéutico de
las administraciones, siendo la edad, la pluripatología y la polimedicación propia de este
segmento demográfico los factores de riesgo más importantes.
Una farmacoterapia compleja, la comorbilidad, el consumo de un número elevado de
medicamentos durante tiempo prolongado, junto con otros factores propios de la edad,
hacen a estas personas un grupo de población con un riesgo elevado de sufrir RNM.75
26,98%
73,02%
Mayores de 60 años Menores de 60 años
89
En un estudio realizado por Cardona y colaboradores indicaron asociaciones
importantes entre el consumo de IBP y diversas RAM a largo plazo, como el incremento
del riesgo de osteopenia, osteoporosis, fracturas o de neumonía nosocomial, que alertan
al clínico sobre la necesidad de balancear el riesgo, costo y beneficio de su utilización.76
90
Tabla 8. Costo global generado por el uso del omeprazol 20 mg
N° Pacientes Unidades de
omeprazol
Costo por unidad
(USD)
Costo Global
(USD)
63 1846 0,0436 80,4856
Fuente: historias clínicas del departamento de Estadística
Elaborado por: la autora
Análisis de los resultados
Como se muestra en la tabla 8, durante el periodo de estudio se utilizó un total de 1846
unidades de omeprazol 20 mg en 63 pacientes.
Se tomó en consideración el costo unitario del medicamento y este fue multiplicado por
el número total de tabletas utilizadas, dando lugar al costo global, en este caso, 80,4856
USD.
Es así que la aplicación de los conocimientos y técnicas de la evaluación económica al
campo de los medicamentos permite centrar el análisis en el tratamiento de los
problemas que plantea una adecuada prescripción, tanto desde el punto de vista de la
efectividad en términos de salud, como de la eficiencia; es decir, de la obtención de un
beneficio social a un costo razonable.77
91
Tabla 9. Costo global según la calidad de la prescripción
Calidad de
Prescripción
Costo Global
(USD)
NÚMERO %
Adecuada 12,3388 15,33
Inadecuada 68,1468 84,67
Total 80,4856 100
Elaborado por: la autora
Figura 9. Costo global según la calidad de la prescripción
Análisis de los resultados
Los resultados obtenidos según la calidad de la prescripción en relación a la selección
del medicamento, dosis, intervalo y tiempo de tratamiento, muestran que únicamente el
15,33% del costo global del omeprazol tabletas 20mg fue utilizado de manera adecuada,
mientras que el 84,67% del costo global de las prescripciones resultaron ser
inadecuadas, lo cual es un problema desde el punto de vista económico ya que se
genera un gasto innecesario para la institución.
Lamentablemente no se encontraron investigaciones recientes acerca de cuánto se
gasta por cuestiones de uso inadecuado de IBP.
Adecuada15,33%
Inadecuada84,67%
Adecuada Inadecuada
92
Sin embargo, ya en el año 2008 García del Pozo J en su Estudio de utilización de
antiulcerosos en España determinó que el omeprazol constituyó el tercer principio activo
de mayor coste para el Sistema Nacional de Salud, superando los 230,5 millones de
euros, lo que demuestra que el problema planteado a pesar de que no es nuevo,
persiste, lo que justifica continuar buscando alternativas que permitan su atenuación o
eliminación como es el caso del seguimiento farmacoterapéutico donde el farmacéutico
juega un importante papel.
93
Tabla 10. Ahorro en la utilización del omeprazol de haber existido una prescripción
adecuada
Calidad de
prescripción
Costo real
(USD)
Costo teórico
(USD)
Ahorro por
cumplimiento en
la prescripción
(A – B)
Número Número Número
Adecuada 12,3388 12,3388 0
Inadecuada 68,1468 25,724 42,4228
Total 80,4856 38,0628 42,4228
Elaborado por: la autora
Figura 10. Ahorro en la utilización del omeprazol de haber existido una
prescripción adecuada
Análisis de los resultados
En el presente trabajo de investigación se demostró que en la Unidad Anidada de
Guamote no se realiza una adecuada prescripción con el omeprazol según lo
establecido en la literatura, y al no existir un médico especialista en esta unidad de
primer nivel, los médicos rurales indican el medicamento de acuerdo a su criterio
personal.
Costo teórico; 38,0628 USDAhorro;
42,4228 USD
94
No se pudo realizar una comparación costo-efectividad respecto al tema, por lo que la
determinación del costo global (teórico) por este concepto se realizó a partir del
supuesto tratamiento si se hubiese aplicado adecuadamente la prescripción, para lo cual
se tomó en cuenta la cantidad de medicamento que debían haber recibido y se multiplicó
por el precio unitario del omeprazol 20 mg que fue 0,0436 USD, obteniéndose un valor
de 25,724 USD.
A continuación, se procedió a restar el costo global real (80,4856 USD) menos el costo
teórico en caso de que se hubiese aplicado correctamente la prescripción (38,0628
USD) derivándose un ahorro de 42,4228 USD.
Si bien es cierto, el valor obtenido en el ahorro podría parecer irrelevante ante la vista
de los profesionales y por lo tanto desentenderse del tema, cuando en realidad merece
una total atención.
Es importante señalar que este valor es solo una pequeña parte de todas las
prescripciones realizadas a un porcentaje de personas en un periodo de tiempo limitado
y en una sola institución de salud, que si se extrapola y se toma en consideración que
es una tendencia en el país, podría asumirse como un importante gasto innecesario al
sistema nacional de salud.
95
3.2. Validación de la propuesta
96
3.3. Conclusiones parciales del capítulo.
- En el periodo de julio a diciembre del año 2015 en la Unidad Anidada del Hospital
Básico Guamote, se pudo determinar que el mayor porcentaje de prescripciones
se tuvieron en los pacientes en edades comprendidas entre 20 y 40 años.
- En el sexo femenino se tuvo mayor porcentaje de prescripción de tabletas de
omeprazol.
- El motivo de consulta que predominó fue el dolor abdominal.
- A un elevado número de pacientes se les indicó omeprazol sin justificación de
indicación y se detectaron cuatro tipos de PRM a predominio del PRM2.
- La mayoría de las prescripciones fueron inadecuadas lo que generó un gasto
innecesario de 68,1468 USD.
- Los costos generados por las prescripciones inadecuadas de acuerdo a la
selección, dosis, intervalo de dosificación, y al tiempo de tratamiento a pesar de
ser aparentemente un valor mínimo, es importante los costos que incide en la
institución al financiar medicamentos que realmente no requieren los pacientes.
97
CONCLUSIONES GENERALES
- En la mayoría de los pacientes que fue prescrito omeprazol en la Unidad Anidada
Hospital Básico Guamote, el tratamiento fue sin justificación de indicación
- Predominó la prescripción inadecuada en cuanto a la selección del
medicamento, dosis, frecuencia y tiempo de tratamiento.
- Se diseñó un programa de atención farmacéutica para el uso racional de los
inhibidores de la bomba de protones, a través de intervenciones farmacéuticas
que favorecerán la optimización de recursos y la disminución de los PRM.
98
RECOMENDACIONES
- Incorporar al farmacéutico en el primer nivel de atención de salud tomando en
consideración que la mayor parte de los medicamentos se emplean a nivel
primario.
- Implementar guías de práctica clínica en el uso de los inhibidores de la bomba
de protones para que se cumplan con las normativas del Ministerio de Salud
Pública.
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93322004000400002
ANEXO I
Ficha de recolección de datos
N° HC:
Edad:
Sexo:
Motivo de consulta:
Diagnóstico:
Esquema de tratamiento: Dosis Frecuencia Cantidad
Medicamento 1:
Medicamento 2:
Medicamento 3:
Medicamento 4:
Medicamento 5:
Alergia a medicamentos:
Presentó algún PRM
Si: ………..
No:………..
Cuál?
Intervención farmacéutica: Farmacéutico – Paciente ………
Farmacéutico – Médico - Paciente ………
Intervención farmacéutica
Aceptada: ………..
No Aceptada: ………..
Fecha de próxima entrevista:
ANEXO II
Modelo de reporte de sospecha de reacciones adversas a medicamentos
