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Universidad de Carabobo

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Revista semestral arbitrada e indizada, auspiciada y financiada por el Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad de Carabobo, CDCH-U.C.

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de cada Volumen lo relacionado con la política editorial y normas e instrucciones a los autores y en el N° 2, lo referente al índice acumulado y árbitros colaboradores del volumen correspondiente.

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4 Odous Científica. 2019; 20(1) ISSN: 1315 2823

ODOUS CIENTIFICA Vol. 20 No.1, Enero - Junio 2019 ODOUS CIENTIFICA

Pág.

Editorial 6

ARTÍCULO ORIGINAL

Rehabilitación oral de paciente comprometido sistémicamente mediante prótesis fija maxilar y prótesis hibrida mandibular. Reporte de caso. ……………………………….... 8

Rosas Díaz José Carlos, Palomino-Zorrilla Jerson, Guerrero María Eugenia

Evaluación clínica del edema posterior a la odontectomía de terceros molares retenidos y asociado al uso o no de sutura. …………………………………………………………… 15

Albarrán Almeida Belkis, Navarro Ramos Tania

Prevalencia del fibroma traumático en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela - período 2000 - 2015. …………….………...……..…………...…... 25

Velásquez Lieska, López-Labady Jeaneth

CASO CLÍNICO

Presencia de anomalías dentofaciales en pacientes con plagiocefalia anterior. Reporte de caso. ………………………………………………………………………………….…….. 33

Portocarrero Gloriana, Catarí Patricia, Zavarce Socorro E., Portocarrero José

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Fisiología y usos terapéuticos de los fibroblastos gingivales. ……………………..…….… 41

Simancas-Escorcia Víctor, Díaz-Caballero Antonio

Abordaje clínico odontológico de la mujer embarazada. Revisión de la literatura. ……. 59Curiel Álvarez Andreina, Dorta Diana

Políticas de publicación - Normas para autores. ……………………………………….….. 73

Normas e instrumento para los árbitros. ………………………….……………………….. 83

Carta de intención. …………………………………………………………………….…….. 87

ODOUS CIENTIFICA

Contenido

Odous Científica. 2019; 20(1) ISSN: 1315 2823 5


Pag.

Editorial 6

ORIGINAL ARTICLE

Oral rehabilitation in a patient compromised systemically by fixed maxillary prosthesis and hybrid mandibular prosthesis. Case report. ………………….………………………. 8

Rosas Díaz José Carlos, Palomino-Zorrilla Jerson, Guerrero María Eugenia

Clinical evaluation of edema after the odontectomy of third molars retained with the use or not of sutura. ..…………………………...………………….………………………… 15

Albarrán Almeida Belkis, Navarro Ramos Tania

Prevalence of traumatic fibroma in the dentistry school of Central University of Venezuela - period 2000 - 2015. ……………………………………………………………... 25

Velásquez Lieska, López-Labady Jeaneth

CLINICAL CASE Presence of dentofacial anomalies in patients with anterior plagiocephaly. Case report. 33

Portocarrero Gloriana, Catarí Patricia, Zavarce Socorro E., Portocarrero José

REVIEW ARTICLE

Physiology and therapeutic uses of gingival fibroblasts. …….………... 41

Simancas-Escorcia Víctor, Díaz-Caballero Antonio

Odontological clinical approach of pregnant women. Review of literature. …………...... 59Curiel Álvarez Andreina, Dorta Diana

Publication policy - Standards for authors. ……….……………………………………….. 73

Rules and tools for arbitrators. …………………………………….……………………….. 83

Letter of intent. ……………………..………………………………………………….…….. 87

ODOUS CIENTIFICA

Content


ODOUS CIENTIFICA Vol. 20 No. 1, Enero - Junio 2019 ODOUS CIENTIFICA

Un maestro y pionero de la cirugía bucal y maxilofacial

El Doctor Atilio Perdomo Bonometti inicia su formación y entrenamiento en Odontología en la Escuela de Medicina de la Universidad Central de Venezuela (Caracas), obteniendo su título de Odontólogo en el año 1.960, comenzando su servicio asistencial al desempeñarse como Odontólogo adjunto en el Hospital Central de Valencia, ahora Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, entre los años 1.967 y 1.971. En ese último año ingresa al Plan de Docencia Programada en Patología, Cirugía y Traumatología Maxilofacial en el Hospital Rawson en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, se recibe como Especialista en Cirugía Maxilofacial conjuntamente con su hermano y colega Dr. José Alejandro Perdomo Bonometti. Desde entonces, los cirujanos Perdomo Bonometti se convierten en fundadores y pioneros de los servicios de Cirugía Bucal y Maxilofacial de la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”, Oncológico de Valencia y Hospital “Rafael González Plaza”. En el año 1.979 se inaugura el Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”, creándose la Unidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial, en donde el Dr. Atilio con su hermano colega desarrollan su destacada habilidad quirúrgica, reconociéndose dentro de sus logros más relevantes, la vanguardia en técnicas de reconstrucción mandibular con injerto autólogo costocondral en pacientes con tumor mandibular, en el año 1.985. Paralelamente a su labor asistencial inicia su carrera docente en el año 1.973, al ingresar como Profesor en la Escuela de Odontología de la Universidad de Carabobo. En 1.989 con ayuda del Dr. José Alejandro crean el Programa a 3 años de residencia del Postgrado de Cirugía Bucal en el Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”; En al año 1.993, con la colaboración del Dr. César Guerrero y la Dra. Glenda Ramos Maike, se logra la ampliación a 4 años de residencia transformando el ¨Programa a Postgrado de Cirugía Bucal y Maxilofacial, aumentando así el número de pacientes asistidos y nivel académico y lo que era más importante para él: mejorar la calidad de vida de cada paciente. Se jubiló como profesor titular de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, fue jefe de los programas de Postgrado de Cirugía Bucal y Maxilofacial, así como Director de Estudios de Postgrado de esta insigne institución. El Dr. Atilio Perdomo desarrolló su profesión con gran pasión y dedicación manteniéndose en la constate búsqueda del bienestar de sus pacientes, recordándolos con inmenso cariño, lo que evidencia su excelsa calidad humana. Dentro de su trayectoria académica dictó numerosos cursos

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Editorial


Editorial

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y fungió como ponente en numerosos eventos científicos nacionales e internacionales. Autor de dos libros de texto sobre Cirugía Bucal, manifestando que su elaboración la realizó con mucha dedicación para obtener un material accesible, claro y conciso para el estudiantado. En el mes de enero del año 2015, la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo le otorga, con gran orgullo, el Doctorado Honoris Causa, reconociendo su gran trayectoria académica y el legado de su transitar en la institución, convirtiéndose en el primer odontólogo en ser galardonado con esta máxima condecoración. Como ponente invitado en la Feria Internacional del Libro de la Universidad de Carabobo (FILUC) 2017, expuso la siguiente reflexión en relación a la producción académica literaria: “Pienso que el tiempo pasa aceleradamente, razón por la cual mis ideas están centradas en producir lo máximo que mi mente pueda dar. Esta meditación me hace estar consciente que debo trabajar apresuradamente en dos futuros proyectos: preparar mi autobiografía, con la finalidad de que en un futuro se pueda hablar de mis logros y adicionalmente otra tarea de investigación denominada de forma provisional: Correcciones en el lenguaje odontológico”. De esta manera demuestra una vez más su compromiso con la formación y crecimiento académico de las siguientes generaciones a través de sus obras, lo que ha definido su trayectoria personal y profesional. Su vida ha sido una constante interrogante y cada día se ha dedicado a componer una respuesta, lo expresó en horas minuciosas y lo reformuló, siempre con cuidado, recalcando que cada día merece ir despacio, con pensamiento deliberado y con la paciencia del amanecer mismo. Con su trabajo, pasión y dedicación ha respondido esa interrogante; con más de cincuenta y cinco años de dedicación a los estudiantes que enseñó, a los colegas con los que trabajó y a los pacientes que asistió. Todos sus estudiantes, residentes, colegas y amigos lo elogian con respeto, admiración y amor refiriéndose a él como “EL CABALLERO BLANCO” en referencia a su pulcra e icónica vestimenta. Con este humilde homenaje querido Dr. Atilio, en nombre de sus estudiantes, residentes colegas y admiradores, podemos afirmar que su vida y espíritu son fuente inagotable de inspiración a nuestras mentes y a las de futuras generaciones.

Dr. José B. Golaszewski G. Odontólogo. Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo. Especialista en Cirugía Maxilofacial Universidad de Carabobo. Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial “Dr. Atilio Perdomo Bonometti”

8 Albarrán Almeida Belkis, Navarro Ramos Tania. Evaluación clínica del edema posterior a la odontectomía de terceros molares

retenidos y asociado al uso o no de sutura. Odous Científica. 2019; 20(1): 8-13


ARTÍCULO ORIGINAL

ISSN: 1315 2823

Rehabilitación oral de paciente comprometido sistémicamente mediante prótesis fija maxilar y prótesis hibrida mandibular. Reporte de caso

Oral rehabilitation in a patient compromised systemically by fixed maxillary

prosthesis and hybrid mandibular prosthesis. Case report

Rosas Díaz José Carlos1, Palomino-Zorrilla Jerson1, Guerrero María Eugenia1

1Especialidad de Periodoncia, Escuela de Posgrado, Universidad Privada San Juan Bautista, Lima, Perú.

[email protected]

Recibido: 30/01/2019 Aceptado: 25/04/2019

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Resumen

El presente artículo muestra el caso de un paciente de sexo masculino de 80 años de edad que acude a consulta por disconformidad estética y funcional, con diagnóstico de diabetes, enfermedad periodontal y antecedentes de radioterapia por carcinoma de próstata. El paciente presentaba prótesis fija maxilar en mal estado y un reborde mandibular en forma de filo de cuchillo con delgado ancho buco-lingual. Se le realizó la eliminación de bolsas periodontales, alargamiento de corona clínica y rehabilitación con prótesis fija metal cerámica en la arcada superior, mientras que en la arcada inferior se procedió con la colocación de implantes con superficie activada y rehabilitación mediante una prótesis híbrida sobre estructura de titanio. El objetivo de este reporte de caso es presentar el manejo y rehabilitación de un paciente de edad avanzada que presentaba condiciones sistémicas desfavorables. Palabras clave: Prótesis dental, mandíbula edéntula, implantes dentales.

Summary The present article shows the case of a male patient of 80 years-old who came to consultation referring aesthetic and functional discomfort. The patient came with diabetes, periodontal disease diagnosis and a history of prostate carcinoma radiotherapy. The patient had a fixed maxillary prosthesis in poor condition and a knife- edge ridge with a very narrow buccolingual width in the mandible. Scaling and root planning, crown lengthening and a fixed metal ceramic rehabilitation in the upper jaw were performed while in the lower jaw a titanium superstructure and hybrid prosthesis rehabilitation were placed over activated dental implants surface. The objective of this case report is to present the management and rehabilitation of an elderly patient who presented unfavorable systemic conditions. Keywords: Dental prosthesis, implant-supported, jaw edentulous, dental implants.

Rosas Díaz José C, Palomino-Zorrilla Jerson, Guerrero María E. Rehabilitación oral de paciente comprometido sistémicamente mediante prótesis fija maxilar y prótesis hibrida mandibular. Reporte de caso. Odous Científica. 2019; 20(1): 8-13 9

ODOUS CIENTIFICA Rehabilitación oral de paciente comprometido sistémicamente mediante prótesis fija maxilar y prótesis hibrida mandibular. Reporte de caso. pp. 8-13

Introducción

La expectativa de los pacientes ha cambiado a lo largo de los años considerando que la estética juega un papel importante en la definición de lo que ahora se llama éxito de la rehabilitación1. Las rehabilitaciones sobre implantes en pacientes que presentan trastornos sistémicos o hábitos de fumar son posibles siempre y cuando estos transtornos sean adecuadamente controlados.2 De los muchos factores que influyen en el resultado final, el primer componente que interactúa con el hueso es la superficie del implante y su incorporación de texturas que mejora la respuesta ósea en comparación con los implantes maquinados.3

Uno de los tratamientos para los pacientes que presentan cáncer es la radioterapia, esta conduce a efectos adversos como la sensibilidad en la mucosa, la xerostomía y problemas en la cicatrización ósea. La rehabilitación dental con prótesis convencionales puede verse obstaculizada por la anatomía oral modificada en estos pacientes y los efectos adversos de la radioterapia. En estos pacientes, la rehabilitación protésica con implantes dentales es efectiva y mejora significativamente su calidad de vida.4

Los procedimientos quirúrgicos realizados mediante electrocauterización reducen significativamente el tiempo de incisión y el dolor postoperatorio de la herida5, y la osteotomía mediante el piezo eléctrico tiene la capacidad de remodelar el hueso con un riesgo reducido de dañar los tejidos blandos6. Dentro del proceso quirúrgico la macrogeometría, microgeometría, técnica de fresado7 y la incorporación de la nanotecnología como la hidroxiapatita en los implantes dentales, mejoran significativamente la adhesión y diferenciación osteoblástica de las células madre

mesenquimales.8 El objetivo de este reporte de caso es presentar el manejo y rehabilitación de un paciente de edad avanzada que presentaba condiciones sistémicas desfavorables. Reporte de caso Paciente de ochenta años de edad, de sexo masculino, acudió a la consulta odontológica en la Universidad Privada San Juan Bautista, Lima - Perú, refiriendo la necesidad de una prótesis inferior y malestar con la prótesis fija superior maxilar superior. El paciente refirió que le diagnosticaron diabetes mellitus tipo 2 hace 12 años, y que en el momento de la consulta se encontraba controlado. Refirió también haber tenido carcinoma de próstata y haber recibido radioterapia, hormonoterapia y orquiectomía. La última dosis de radioterapia la había recibido hace 72 meses y fue de 78 Gy en total. El paciente tenía un ASA2 según la clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).9 Así mismo, autorizó la recolección de la información y el uso de fotografías para su publicación con la firma de un consentimiento informado.

En la evaluación intraoral, se observó coronas metal cerámicas tipo venner en las piezas superiores con mala adaptación, acúmulo de placa bacteriana y edentulismo mandibular. Se inició el tratamiento con la motivación e instrucción de higiene oral, se procedió con la eliminación de las bolsas periodontales mediante raspado y alisado radicular. Estabilizada la salud periodontal, se realizó el alargamiento de las coronas clínicas. La gingivectomía se realizó con el electrobisturí (Servotome®, Acteon), mientras que para el remodelado óseo se utilizaron los insertos EX1 del piezo-eléctrico (Piezomed®, W&H). Se procedió con la confección de la placa base y los rodetes de cera previa estabilización oclusal mediante un encerado de diagnóstico y planificación. Se confeccionó la

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ODOUS CIENTIFICA Rosas Díaz José Carlos, Palomino-Zorrilla Jerson, Guerrero María Eugenia

guía quirúrgica bien adaptada y en oclusión para corroborar la ubicación tridimensional de los implantes. El paciente acudió a la consulta con una tomografía computarizada volumétrica previa a la confección de la prótesis inferior, en donde se realizaron los cortes tomográficos teniendo en cuenta los reparos anatómicos. Se planificó la colocación de cinco implantes en posiciones A, B, C, D y E; con la eliminación previa de estructura ósea debido al escaso ancho que esta presentó y que dificultaría la preparación e instalación de los implantes.

Figura 1. Evaluación inicial del paciente. a. Vista frontal de oclusión del paciente. b. Vista oclusal del reborde del maxilar inferior. c. Cortes tomográficos de planificación. El procedimiento quirúrgico inició con la asepsia y antisepsia del campo operatorio y del paciente. A continuación se colocó anestesia infiltrativa a nivel de la proyección de salida de los agujeros mentonianos, se procedió con la incisión y decolado. Se realizó la delimitación y eliminación del fragmento óseo deficiente considerando el espesor necesario para la colocación de implantes mediante el inserto plano aserrado B7 y el remodelado del reborde crestal mediante el inserto plano diamantado S1 del piezo-eléctrico Piezomed® - W&H. Se realizó la preparación del lecho periimplantar según el protocolo del

fabricante (Unitite®, S.I.N., Brasil). La secuencia de preparación de los implantes implicó la primera preparación del implante en posición C, en concordancia con la línea media del paciente, y que nos sirvió de guía para la preparación de los demás lechos quirúrgicos. Los siguientes lechos quirúrgicos preparados fueron los distales (Posición A y E), dicha preparación fue orientada hacia distal para mejorar la distancia antero - posterior y reducir así el efecto de palanca distal; finalizando con los de posición B y D. Se colocó la guía quirúrgica para revisar la emergencia en relación a la superficie oclusal de los dientes.

La secuencia de fresado del fabricante (UNITITE®, S.I.N., Brasil) es fresado intermedio, en donde el diámetro de la fresa final es 0.20 mm menor al diámetro del implante. El fresado intermedio reduce la cantidad de microfisuras a nivel de las roscas del implante, y favorece la neoformación ósea a nivel de las cámaras de cicatrización. Procedimos con la colocación de los implantes de 3.5 mm de diámetro y 10 mm de longitud (UNITITE®, S.I.N., Brasil).

Figura 2. Procedimiento quirúrgico. a. Delimitación y eliminación del fragmento óseo deficiente. b. Preparación y posición tridimensional de los lechos quirúrgicos. c. Implantes insertados en los lechos quirúrgicos d. Colocación de cicatrizales. e. Implante con superficie activada.



La estabilidad inicial del implante fue registrada con el sistema Ostell (Ostell ISQ®, Ostell, Suecia) que nos permitió verificar el grado de estabilidad a lo largo del tiempo. Los controles de estabilidad de los implantes fueron realizados en el momento de instalación de los implantes, 1ra, 2da, 3ra, 6ta, 8va, 13ra y 17ma semana.

Figura 3. Evaluación de la escala ISQ de los implantes entre la etapa quirúrgica y la semana 17. La colocación de pilares intermedios fue realizada en la semana 18 siguiendo la recomendación del fabricante con un torque de 20 Ncm. Se pudo observar también la presencia de mucositis a nivel del implante en posición C, esto debido a la presencia de placa bacteriana y del frenillo lingual. La mucositis se eliminó una vez realizada la frenectomía de dicha zona y cambiando el minipilar por uno de mayor altura, elevando así el gap formado entre el pilar intermedio y la estructura metálica favoreciendo así la higiene de la zona periimplantaria. Se realizó la impresión del maxilar superior y la transferencia de los implantes del maxilar inferior. Una vez corroborado el asentamiento de ambas estructuras en boca se envió al laboratorio para el enfilado de la estructura inferior. Esta prótesis acrilizada tuvo un peso de siete gramos, este bajo peso generó en el paciente un mayor confort. La prótesis fija superior fue ceramizada y cementada en boca, mientras que la prótesis inferior fue atornillada a los pilares intermedios

mediante los tornillos protésicos. Las chimeneas fueron cubiertas con cinta teflón y recubiertas con resina compuesta polimerizada.

Figura 4. Etapa de rehabilitación. a. Colocación de pilares intermedios sobre los implantes. b.Posicionador de pilares intermedios. c. Estructura metálica inferior implanto-soportada. d. Estructura metálica maxilar superior dentosoportada. e. Cementación de coronas maxilar superior. f. Instalación de prótesis total implanto soportada maxilar inferior.

Discusión La rehabilitación con implantes en pacientes que presentan trastornos sistémicos es posible a juzgar por la alta tasa de supervivencia del implante, los niveles óseos y la baja tasa de complicaciones biológicas10. La rehabilitación de la función oral mediante implantes dentales en pacientes con radioterapia puede utilizarse como un enfoque terapéutico eficaz, produciendo en el paciente satisfacción estética y funcional11. El uso de una prótesis fija implanto soportada-retenida fue mucho más satisfactorio en comparación con la prótesis total removible que portaba el paciente aumentando el confort y eficacia masticatoria, tal como lo menciona Emami et al.12 El éxito de la colocación de implantes está asociado al control sistémico del paciente, puesto que un control metabólico deficiente se puede asociar con un mayor riesgo de periimplantitis.

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ODOUS CIENTIFICA Rosas Díaz José Carlos, Palomino-Zorrilla Jerson, Guerrero María Eugenia

El paciente debe ser consciente que se requiere un estricto régimen de higiene oral en el hogar complementado con visitas de mantenimiento profesional para el éxito de los implantes a largo plazo.13 El procedimiento quirúrgico con el electrocauterio produjo una incisión rápida, un menor tiempo de cicatrización, disminución del sangrado y menor dolor post-operatorio; siendo éste un método seguro y efectivo para realizar incisiones quirúrgicas.14 De igual forma, la cirugía piezoeléctrica fue efectiva para reducir el dolor, la inflamación y el post-operatorio; pero el mismo requiere mayor tiempo quirúrgico que los instrumentos rotatorios.15

Dentro de los factores determinantes en el tratamiento del presente reporte de caso podemos destacar el uso de nanotecnología que está compuesta de materiales nano-dimensionados que oscilan entre 1 y 100 nm.16. La nanoactivación está dada por el recubrimiento con hidroxiapatita de 20 nm de espesor en la superficie del implante, que confiere un aumento de las propiedades mecánicas del hueso en la interfaz con el implante y la cámara de cicatrización, aumentando marcadores osteogénicos importantes como la fosfatasa alcalina y osteocalcina, y disminuyendo la inflamación17. Otro factor que implica el éxito del tratamiento con implantes es la técnica de fresado, un subfresado implica la formación de microfisuras a nivel de los vértices de las roscas, produciendo así una mayor remodelación ósea; el fresado intermedio favorece en la disminución de las microfisuras, generando un mayor coágulo en las cámaras de cicatrización, favoreciendo a una maduración ósea más rápida18, esto fue expresado mediante la medición de los valores ISQ, donde a partir de la tercera semana la estabilidad fue en aumento y se mantuvo así hasta la carga de los implantes en la semana 18. La escala ISQ nos ayudó a determinar de forma objetiva la estabilidad del implante, también permitió evaluar el progreso de la

oseointegración a lo largo del tiempo mediante un procedimiento no invasivo de manera rápida y precisa.19

Conclusiones El éxito de la rehabilitación sobre implantes en pacientes con transtornos metabólicos es posible cuando están controlados. Así mismo, los pacientes con tratamientos de radiación pueden ser rehabilitados con implantes dentales y mejorar su confort y eficacia masticatoria.

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PROGRAMA DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS

Especialidades en: • Odontopediatría• Endodoncia• Cirugía Bucal y Maxilofacial• Ortopedia Dentolabial y Ortodoncia

Maestría de Biología Oral

Información: Prof. Belkis Dommar, Directora de Estudios para Graduados. Universidad de Carabobo. Facultad de Odontología, Campus Universitario Bárbula. Pabellón 7. Municipio Naguanagua, Estado Carabobo. Apartado Postal 2005.

Telf.: +58-0241-867.0074/ 867.3935 / 867.4103

Albarrán Almeida Belkis, Navarro Ramos Tania. Evaluación clínica del edema posterior a la odontectomía de terceros molares

retenidos y asociado al uso o no de sutura. Odous Científica. 2019; 20(1): 15-24 15


ARTÍCULO ORIGINAL

ISSN: 1315 2823

Evaluación clínica del edema posterior a la odontectomía de terceros molares retenidos y asociado al uso o no de sutura

Clinical evaluation of edema after the odontectomy of third molars retained with the use or not of sutura

Albarrán Almeida Belkis1, Navarro Ramos Tania2

1Cirujano Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

2Cirujano Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Profesora Asociada Cátedra de Anatomía Humana de la Facultad de Odontología

de la Universidad Central de Venezuela. [email protected]


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Resumen

El siguiente estudio se realizó con la finalidad de evaluar la presencia del edema posterior a la odontectomía de terceros molares retenidos, suturando y no suturando las heridas. Fue realizado con los pacientes que acudieron al postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela durante el período de febrero – mayo 2015. El acto quirúrgico fue ejecutado bajo anestesia local y por el mismo operador, realizando una incisión tres picos paramarginal para los terceros molares inferiores; una incisión distal y oblicua festoneada hasta mesial del segundo molar superior, siguiendo los pasos rutinarios para la odontectomía de los terceros molares retenidos. Los pacientes fueron evaluados al primero, quinto y séptimo día postquirúrgico, para observar y registrar la presencia del edema, el cual fue cuantificado de dos maneras, una manera manual con la ayuda de una cinta métrica flexible y con el método computarizado U.C.V. mediante el registro de fotografías durante los días de control postquirúrgico. Se obtuvo como resultado que el lado no suturado presentó menor edema que el lado suturado, siendo estadísticamente significativo. Se concluye que la cicatrización por segunda intención sin el uso de sutura es más confortable para el paciente en vista que se produce menor edema. Palabras clave: tercer molar impactado, edema facial, cicatrización.

Summary The following study was carried out with the purpose of evaluating the presence of the swelling after the odontectomy of retained third molars, suturing and not suturing the wounds. It was carried out with the patients who attended the postgraduate course of Oral Surgery of the Dentistry Faculty of the Central University of Venezuela during the period of February - May 2015. The surgical act was executed under local anesthesia and by the same operator, making an incision three paramarginal peaks for lower third

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ODOUS CIENTIFICA Albarrán Almeida Belkis, Navarro Ramos Tania

molars; a distal and oblique scalloped incision until mesial of the upper second molar, following the routine steps for odontectomy of retained third molars. The patients were evaluated on the first, fifth and seventh postoperative days, to observe and record the presence of swelling, which was quantified in two ways, a manual way with the help of a flexible tape measure and with the computerized U.C.V. by recording photographs during the post-surgical control days. The result was that the non-sutured side presented less swelling than the sutured side, being statistically significant. It is concluded that healing by second intention without the use of sutures is more comfortable for the patient in view that gives less swelling. Keywords: third molars impacted, facial swelling, scarring.

Introducción

Toda cirugía produce un daño tisular que inmediatamente responde con innumerables mecanismos de defensa, desencadenando el proceso inflamatorio agudo y de cicatrización. Cuando ocurre una lesión sobre un tejido sano, sea por un traumatismo o cualquier otro agente, el organismo va a reaccionar defendiéndose de ese agente lesivo liberando diferentes sustancias que producirán cambios, denominado inflamación. 1

La odontectomía de los terceros molares retenidos es uno de los procedimientos más frecuentes realizados en cirugía bucal y maxilofacial, puede conducir a molestias postoperatorias inmediatas. Este malestar postoperatorio podría estar relacionado con la técnica quirúrgica y la técnica de sutura.2,3

El tiempo quirúrgico, la complejidad de la cirugía, la habilidad del operador, las

condiciones sistémicas que pueda presentar el paciente, son factores importantes que pueden determinar las complicaciones postquirúrgicas que se puedan presentar. Siendo las más reportadas: edema, dolor, hemorragia e infección, entre otras. La inflamación es el mecanismo por el cual se activa la respuesta corporal a cualquier lesión. Es una respuesta fundamentalmente protectora, de los vasos sanguíneos y los leucocitos diseñada para liberar al organismo de la lesión inicial y también de las consecuencias que pueda producir dicha lesión.4,5

El edema se presenta por la extravasación de líquido en el tejido intersticial o en las cavidades orgánicas producido por tejidos traumatizados; puede ser un exudado o un trasudado.6 Cuando un diente es removido, el alvéolo remanente está constituido por:

1. Una cortical ósea o lámina dura. 2. Ligamento periodontal rasgado, el cual va a actuar como un tejido formador de hueso similar al periostio. 3. Restos de epitelio oral (encía), ubicados en la porción más coronal de la herida. 7,8

Inmediatamente después de la extracción, el alvéolo se llena de sangre producto de la extravasación hemática que se produce como consecuencia de la ruptura de los vasos sanguíneos que nutren al diente. Esta sangre se coagula y sella al alvéolo del medio ambiente bucal. Los leucocitos penetran en el alvéolo y remueven bacterias y restos como fragmentos de hueso, del área de la lesión. Así mismo, durante la primera semana comienza la etapa fibroblástica, en la cual se puede observar un aumento de la cantidad de fibroblastos y capilares dentro de la herida. El tejido de granulación de aspecto blanquecino en un principio, se va transformando en tejido fibroso conforme disminuye la inflamación. Luego surgen focos de osificación por acción de los

Albarrán Almeida Belkis, Navarro Ramos Tania. Evaluación clínica del edema posterior a la odontectomía de terceros molares retenidos y asociado al uso o no de sutura. Odous Científica. 2019; 20(1): 15-24 17

ODOUS CIENTIFICA Evaluación clínica del edema posterior a la odontectomía de terceros molares retenidos y asociado al uso o no de sutura. pp. 15-24

osteoblastos, y al mismo tiempo se pone en acción la reparación del epitelio mucoso mediante la proliferación de células epiteliales, que terminan por cubrir todo el defecto, apoyándose en la matriz conectiva y osteoide. El proceso que comenzó durante la segunda semana se continúa durante la tercera y cuarta semana, tiempo en el cual culmina la epitelización del alvéolo. 7-9

El objetivo de este estudio es poder evaluar la presencia del edema facial en pacientes sometidos a la odontectomía de los terceros molares impactados o retenidos y correlacionarlos con el uso y sin el uso del material de sutura.

Materiales y método

El presente estudio fue no-experimental, de tipo correlacional con un diseño longitudinal, con una evaluación pretest, tres evaluaciones postest, bajo dos condiciones una con sutura y otra sin sutura, sirviendo el paciente como su propio control.

El estudio fue realizado en el postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela en el período de febrero – mayo 2015. Con una muestra no probabilística conformada por 10 pacientes, seleccionados de acuerdo con los criterios de inclusión. De los 10 pacientes 8 pertenecieron al sexo femenino y 2 al sexo masculino. Con un promedio de edad de 19.9 años. Todos los pacientes cumplieron con el protocolo de investigación que se realizó durante los controles, asistieron al primer día, al quinto y séptimo día postquirúrgicos. Todo el protocolo fue presentado y aceptado por el Comité de Bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, bajo el número CB-CIR-034-2014. Se utilizó la historia clínica del servicio del postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la

Universidad Central de Venezuela, posteriormente se entregó el consentimiento informado al paciente que autorizó ser parte del estudio. Los pacientes seleccionados para este estudio presentaron 28 terceros molares retenidos distribuidos de la siguiente manera: 20 terceros molares inferiores retenidos que representó un 71,4% y 8 terceros molares superiores retenidos que representó un 28,6% de muestra estudiada. Lo que representa que a 6 pacientes se les realizó la exodoncia solo de los terceros molares inferiores y a 4 pacientes se les realizó la remoción quirúrgica de los terceros molares retenidos inferiores y superiores. Se estableció que siendo el mismo paciente el grupo control, los terceros molares debían estar en la misma posición, según la clasificación de Pell y Gregory 10,11 en el caso de los inferiores, y en las cordales superiores la clasificación de Winter.12

Estos terceros molares presentaron la misma posición, profundidad y angulación de su homólogo.

Criterios de inclusión

- Pacientes del sexo masculino y femenino entre 16-30 años de edad. - Pacientes con indicación de exodoncia de terceros molares que se encontraran retenidos. - Pacientes Asa I y Asa II. - Pacientes que quisieron participar en la investigación y firmen el consentimiento informado.

Criterios de exclusión

- Terceros molares que se encontraban erup-cionados o semi-erupcionados. - Pacientes no dispuestos a participar en la investigación. - Pacientes que se encontraban bajo medicación farmacológica que podía influenciar en el proceso postoperatorio.

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- Pacientes que no cumplieron con las asisten-cias postoperatorias indicadas para la recolección de los datos necesarios para el estudio.

Técnica quirúrgica

El tratamiento quirúrgico fue realizado por el mismo operador, utilizando anestesia local, del tipo lidocaína al 2% con epinefrina 1:80.000, realizando para las cordales inferiores, una incisión paramarginal de tres picos, incidiendo desde la rama mandibular, en forma horizontal y luego una descarga vertical, desde el ángulo distovestibular del segundo molar y hacia apical dirigida a la línea mucogingival, de aproximadamente entre 8 y 10mm, respetando un collar de encía distal al segundo molar inferior, el cual debe medir aproximadamente 5mm;13-15 y una incisión distal oblicua festoneada hasta mesial del segundo molar en el caso de cordales superiores con elevación del colgajo de espesor total; la osteotomía se llevó a cabo con una pieza de mano quirúrgica de alta velocidad y refrigeración con solución isotónica de cloruro de sodio y posteriormente la odontosección de los terceros molares retenidos con una fresa quirúrgica 702; lavado de la zona y reposición del colgajo. Se colocó sutura seda negra 3-0 con aguja C16 en un lado con un punto simple y el lado contralateral no fue suturado, obteniendo así un cierre primario y otro cierre secundario respectivamente (figuras 1 y 2). Los pacientes fueron medicados con ibuprofeno de 600mg cada 8 horas por tres días como analgésico, y amoxicilina de 500mg cada 8 horas por 7 días; en caso de alergia a la penicilina se indicó clindamicina de 300mg cada 6 horas por 7 días como antimicrobiano. El mismo paciente se convirtió en grupo control entre la zona suturada y la zona no suturada. El lado a suturar no siempre fue el mismo para evitar que la

habilidad y destreza del operador influyera en la morbilidad postoperatoria.

Figura 1. Fotografía clínica intraoperatoria, se observan las incisiones tres picos paramarginal.

Figura 2. Se observa la reposición de los colgajos, posterior a las odontectomías con el lado suturado para cierre primario y el lado sin sutura para cierre secundario. Los pacientes fueron evaluados desde el día 0 previo a la cirugía, al día siguiente de la cirugía, al quinto y al séptimo día postquirúrgico. Se tomó la fotografía extrabucal a color, con el paciente ubicado en el cefalostato, para observar y registrar ambas zonas, la suturada y la no suturada. Se realizó la toma de las medidas faciales de manera manual tanto del lado derecho como izquierdo durante los tres días de evaluación postquirúrgicos que fueron considerados para este estudio. En el último control (séptimo día) se observó y se registró en el instrumento de recolección de información las condiciones de la herida tanto en el cierre primario como en el cierre secundario y se realizó el retiro de sutura. Cabe destacar que todas las cirugías y la recolección de la información postoperatoria fueron realizadas por el mismo operador.



Medición del edema La medición del edema se realizó de dos formas, una manual y otra computarizada.16,17 Para el método manual se utilizó una cinta métrica flexible plástica expresada en centímetros y milímetros. Dichas medidas fueron tomadas previas a la cirugía, y luego el primer día, el quinto y el séptimo día postquirúrgico. Los puntos de referencias utilizados para la primera medida fueron desde el ángulo gonial hasta el ángulo externo del ojo, y el segundo punto de referencia fue desde el tragus de la oreja hasta el borde inferior del ala de la nariz. Las medidas fueron tomadas en milímetros y registradas en el instrumento de recolección. Se pudo observar clínica y cuantitativamente la diferencia de volumen que existía entre cada lado del mismo paciente. Estas medidas fueron vaciadas en el instrumento de recolección que se diseñó para el mismo el cual contemplaba el nombre y apellido del paciente, edad, sexo y dientes extraídos; luego presentaba un segmento para el registro del cierre primario y cierre secundario para cada día de evaluación. El método computarizado fue realizado con la toma de fotografías extrabucales a color, con una cámara modelo Sony Cyber-Shot, modelo DSC-W620 de 14.1 mega pixeles y un zoom optical de 5X. El paciente fue ubicado en el cefalostato para obtener una posición fija del mismo con la ayuda de las guías auditivas, que nos permitió posteriormente evaluar la variación en cuanto al volumen facial que presentó después de la cirugía. La cámara se colocaba en un trípode a la altura de la cara, a un metro de distancia del paciente. Como lo indica el modelo Facultad Odontología U.C.V. para medición de edema extrabucal.16-17) Las fotos se colocaron en el programa de Photoshop versión SC16 para Windows sobre una plantilla cuadriculada con medidas en milímetros donde se le realizaron trazos que siguieron el contorno del tercio medio

e inferior del paciente, desde el lóbulo de oreja hasta el lóbulo contralateral; se determinaban las coordenadas en los planos de los ejes X e Y. Posteriormente se realizó la superposición de las fotos del día primero, quinto y séptimo sobre la foto del día 0 y así poder observar la conducta del edema día a día. Luego se obtuvieron los datos de cada uno de los puntos que conformaban las líneas del contorno de cada lado de la cara del paciente, y se vaciaron en una base de datos en el programa de Microsoft Office Excel 2010, Los valores para calcular el valor promedio que cuantificó el área del edema estaba predeterminado por el programa del Modelo Facultad Odontología U.C.V16,17 en un eje cartesiano que se extrapoló al programa para obtener los valores, se obtuvieron los resultados de la diferencia de área entre la línea A y la línea B, y la diferencia de área entre la línea A y la línea C. 16,17

Teniendo en cuenta el tipo de variables del estudio, el nivel de medición en que vienen expresados los resultados de estas, la forma en que ocurren los resultados y el tamaño de la muestra, los datos se recolectaron y trataron desde dos ámbitos de la estadística, es decir, desde el punto de vista descriptivo e inferencial. Descriptivo: la información de las variables se recolectó durante el proceso experimental mediante el instrumento de recolección de datos (encuesta) y se clasificaron, ordenaron y presentaron en forma tabular para su análisis y discusión, paralelamente se emplearon medidas estadísticas descriptivas: media, desviación típica y porcentajes para cuantificar el resultado del edema, así como de gráficos para visualizar los comportamientos de los resultados así obtenidos. Inferencial: para analizar las variables, sus valores, y las medidas en que se expresaron sus resultados y la forma cómo ocurrieron, se seleccionó la prueba estadística que mejor se

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adecuó a los factores antes mencionados, ya que una medida puede arrojar un valor bajo en una situación concreta, no porque las variables estudiadas no estuvieran relacionadas, sino porque esta medida “prueba estadística” no sería sensible al tipo de relación presente entre los datos. Para relacionar la prueba estadística correcta, además de las características particulares de cada medida, se tomaron en cuenta el tamaño de la muestra, el tipo de variables estudiadas y la hipótesis a contrastar. Entre las pruebas estadísticas empleadas se aplicó el contraste de hipótesis mediante la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis, que midió el grado de independencia de las diferentes variables. Para todos los contrastes de hipótesis realizados se estableció un nivel de confianza del 99% y un nivel de significancia de α=0,001. Considerándose el rechazo de la hipótesis nula (Ho), cuando el p-valor asociado al método estadístico del contraste fue menor que el nivel de significación fijado, es decir, α <0,001 (p<0,001). Se planteó como hipótesis nula H0: que no existían diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de cierre primario y cierre secundario considerando las variables clínicas del estudio. Como hipótesis alternativa H1: se planteó que sí había diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de cierre primario y de cierre secundario. Para el procesamiento estadístico descriptivo e inferencial antes descrito se empleó el Software Estadístico SPSS para Macintosh, Versión Nº 20, en español.

Resultados Medición extraoral de manera manual Los pacientes que participaron en esta serie de casos fueron evaluados clínicamente y se tomaron medidas faciales en milímetros desde

los puntos antes mencionados. De las mediciones del edema en el lado con sutura, para la referencia ángulo externo del ojo al ángulo gonial (AEO-AG) y para la referencia tragus de la oreja ala de la nariz (DT-AN). Se obtuvo el valor promedio y la desviación estándar (DE) de cada día para cada punto de referencia. Para la medida AEO-AG el día cero (T0), el promedio fue de 115,7mm con una DE de 5,8; el día uno (T1) fue de 119,6mm con una y DE de 6,4; para el quinto día (T5) fue de 120,5mm y una DE de 7,3; y el séptimo día (T7) fue de 116,9mm y una DE de 5,7. Para la medida DT-AN el T0 fue de 117,4mm y una DE de 4,6 para el T1 fue de 119,9 y una DE de 6,0; el T5 fue de 120,7 y una DE de 4,9; y el T7 fue de 118,3 y una DE de 4,5. La desviación estándar obtenida del valor promedio de medidas por cada día evaluado significó que en el grupo que tuvo la mayor desviación había mayor probabilidad de tener el proceso de edema de manera menos controlada siendo, esta desviación máxima de 7,3 para la medida AEO-AG el quinto día y de 6 para la media DT-AN el primer día. Se obtuvo el valor promedio más alto para ambas medidas en el quinto día, lo que quiere decir que el edema fue mayor durante el día cinco postquirúrgico del lado con sutura. El resultado fue estadísticamente significativo para la medida AEO-AG que apoya la hipótesis H1. En el lado sin sutura para las medidas ángulo externo del ojo hasta el ángulo gonial (AEO-AG) y la medida del ala de la nariz al tragus de la oreja (DT-AN) se observa que para la distancia AEO-AG el T0 el valor promedio es de 113.8mm y una DE de 6,0; T1 es de 115.8mm y una DE de 5,6; el T5 es de 116.3mm y una DE de 5,9; y el T7 es de 114.6mm y una DE de 5,6. Para la referencia DT-AN el valor promedio para el T0 117.6mm y una DE de 5,7; para el T1 es de 119.4mm y una DE de 5,4; para el T5 es de 119.7mm y una DE de 5,6; y para el T7 es de



117.6mm y una DE de 5,7. La desviación estándar significa que en el grupo que tuvo la mayor desviación había mayor probabilidad de tener el proceso de edema de manera menos controlada siendo de 6,0 para la medida AEO-AG el primer día y de 5,7 para la medida DT-AN el día cero y el séptimo día. Siendo el día cinco el del valor promedio más alto, lo que quiere decir que el edema fue mayor durante el día cinco postquirúrgico en el lado sin sutura. Siendo un resultado estadísticamente significativo para la medida AEO-AG que apoya la hipótesis H1.

Comparando el lado del cierre primario con el lado del cierre secundario en referencia a la distancia promedio desde el ángulo externo del ojo hasta el gonion y la referencia distancia tragus ala de la nariz, se realizó el día cero, a las 24 horas, al quinto y séptimo día postquirúrgico. Donde se reflejan que el lado suturado presentó mayor edema que el lado no suturado; estos resultados con base en los valores promedio de los 10 pacientes de la muestra para la medida AEO-AG apoyan la H1 de que si hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de cierre primario y de cierre secundario. (ver gráfico 1).

Gráfico 1. Distribución de Edema por grupo de estudio en relación con la medida desde el ángulo externo del ojo hasta el ángulo gonial. Gráfico del propio autor.

Para la medida DT-AN los resultados no fueron estadísticamente significativos, de igual forma se mantiene que el lado suturado presentó mayor edema que lado no suturado. (Ver gráfico 2).

Gráfico 2. Distribución de edema por grupo de estudio en relación a la medida tragus ala de la nariz. Gráfico del propio autor. Se muestran los valores promedios en milímetros por días y por grupos con sutura y sin sutura. Donde se puede observar una gran diferencia de mayor edema en el grupo del lado que fue suturado, en comparación con el grupo que no fue suturado que presentó menor edema. Con un nivel de significancia de P˂ 0,01 para la muestra del presente estudio y un 99% de confiabilidad. Medición utilizando modelo Facultad Odontología U.C.V. Para medir el edema con el método computarizado, se utilizó el programa diseñado en Microsoft Office Excel para el modelo Facultad de Odontología U.C.V. (Ghanem-Cedeño)16-17 de medición de Edema Extrabucal. En el Gráfico 3, utilizando el método computarizado, se puede observar que el día de mayor edema fue el día uno para el lado con sutura representado en la barra de color azul que fue de 45,65mm2, comparado con la barra de color rojo que representa el lado sin sutura que fue de 39,1mm2. Luego para el día cinco disminuye el edema en el lado con sutura a 43,34mm2 y en el lado sin sutura a 38,35mm2 y

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en el séptimo día disminuye a 39,14mm2 el lado con sutura y a 35,21mm2 el lado sin sutura, siendo siempre el área de mayor edema en el lado suturado. Es evidente al comparar los valores, que en los casos donde no se utilizó la sutura, el edema postoperatorio fue menor y al hacer el análisis estadístico se obtuvo un valor p<0,01 que nos indica que son estadísticamente significativos para muestra estudiada, con un 99% nivel de confianza.

Gráfico 3. Método computarizado. Distribución del área de edema por grupo de estudio. Gráfico del propio autor. Se muestran los valores promedios en milímetros cuadrados por días de evaluación y por grupos con sutura y sin sutura. Donde se puede observar una gran diferencia de mayor área de edema en el grupo del lado que fue suturado, en comparación con el grupo que no fue suturado que presentó menor edema. Con un nivel de significancia de P˂ 0,01 para la muestra del presente estudio y un 99%de confiabilidad.

Discusión

Luego de realizar una cirugía bucal, el edema que se presenta postquirúrgico es inflamatorio,

siendo el resultado de la extravasación de fluidos por los tejidos traumatizados como consecuencia de la destrucción u obstrucción de los vasos linfáticos, impidiendo el drenaje linfático, que se acumula en los tejidos. Al existir una vía de drenaje en la misma herida donde no se sutura el colgajo, permite la disminución de la presión y la eliminación de factores inflamatorios locales produciendo un menor edema que conlleva a una recuperación más confortable para el paciente. 4 En este trabajo que fue con una muestra baja, donde los pacientes fueron el control de sí mismo y las cirugías fueron realizadas por el mismo operador, se obtuvo como resultado que el lado suturado presentó mayor edema que el lado no suturado siendo un resultado similar al de Osunde18 en el 2011 y al de Danda et al.19 y estadísticamente significativo para la muestra del presente estudio. Se observó que el edema facial presentó el mayor valor promedio a las 24 horas. Sin embargo, durante el período postoperatorio disminuyó considerablemente al séptimo día. Al separar las 2 técnicas, los valores medios del edema en la cara fueron mayores en el grupo con cierre primario (grupo control). Son comparables los resultados de este estudio con los presentados por Waite y Cherala20 en el 2006. Coincidimos en que hubo menor edema en la zona que no fue suturada. En ambos estudios no se presentaron complicaciones infecciosas. Encontramos resultados similares al que reportó Greco en cuanto a la presencia de un edema mayor en el lado con sutura, tanto en la evaluación del edema con la medición manual como con la computarizada. Diferimos en los resultados de Greco en el análisis estadístico, porque para nuestro estudio fueron significativos para las mediciones entre ángulo externo del ojo y el ángulo gonial. Al obtener un menor edema en el lado no suturado que permitió un drenaje de sangre acumulada o exudado de las heridas, es un



resultado similar a los casos en donde se colocan dispositivos de drenaje o tubos de drenaje con la finalidad de disminuir el edema postquirúrgico de los terceros molares como lo reporta Hernán

en el 2016. Al no realizar sutura el colgajo triangular realizado para los terceros molares inferiores establecemos el cierre de la herida por segunda intención, facilitando la liberación del exudado inflamatorio de los tejidos hacia el exterior, produciendo menor edema y una respuesta menos dolorosa para el paciente; así como lo reporta Morejón en el 2014 con quien coincidimos en los resultados obtenidos. Mora reporta que en su estudio realizado demostró que se presentó menor edema en el grupo no suturado que fueron evaluados al 7mo día postquirúrgico, siendo similar al resultado obtenido en el presente trabajo, en donde la cicatrización por segunda intención causa menos inconvenientes y le brinda mejor confort al paciente después de la exodoncia de los terceros molares.

Conclusiones

Como resultado del estudio clínico y analítico, se establecen las siguientes conclusiones: En casos de igual dificultad intraoperatoria, la

cicatrización por segunda intención produjo menos edema postoperatorio al hacer síntesis de la herida sólo afrontando los bordes de la misma, que cuando se colocaron puntos de sutura.

La cicatrización por segunda intención en la cirugía de terceros molares podría ser una opción, porque además de reducir el tiempo quirúrgico y la manipulación del tejido blando, produce menos edema postoperatorio, haciéndolo más confortable para el paciente.

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Velásquez Lieska, López-Labady Jeaneth. Prevalencia del fibroma traumático en la Facultad de Odontología de la Universidad

Central de Venezuela - período 2000-2015. Odous Científica. 2019; 20(1): 25-32 25


ARTÍCULO ORIGINAL

ISSN: 1315 2823

Prevalencia del fibroma traumático en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela - período 2000–2015

Prevalence of traumatic fibroma in the dentistry school of Central University of Venezuela - period 2000–2015

Velásquez Lieska1, López-Labady Jeaneth2

1Docente Investigador Asistente de la Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad

de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. 2Docente Investigador Titular de la Cátedra de Anatomía Patológica, MSc Medicina

Estomatológica, PhD en Odontología. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela.

[email protected]


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Resumen

El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia del Fibroma Traumático (FT) en base a los casos diagnosticados en el Laboratorio de histopatología bucal de la Facultad de Odontología de la UCV, durante el período 2000 – 2015. En el presente estudio de carácter retrospectivo, descriptivo y transversal fueron evaluadas 5.999 historias, considerando sólo los casos diagnosticados como FT, los datos fueron recolectados en tablas de Microsoft Excel 2009 y analizados con el software SPSS versión 21, mediante estadística descriptiva. Los resultados obtenidos mostraron una prevalencia del FT de 14,94% (n= 896). El 73,3% de los casos correspondieron al género femenino, siendo la sexta década la más afectada con un 25,1% y una media de edad de 48,55 ± 0,58 años. Desde el punto de vista clínico prevalecieron las lesiones ubicadas en los carrillos, de coloración rosada, forma redondeada y que no excedieron los 5mm de diámetro. Los resultados permiten concluir que el FT es una lesión reactiva frecuente, que puede presentarse a cualquier edad pero principalmente en adultos mayores y con características clínicas de benignidad, lo cual facilita su diagnóstico y tratamiento. Palabras clave: Fibroma traumático, lesión reactiva, prevalencia, características clínicas

Summary The objective of this study was to determine the prevalence of Traumatic Fibroma (FT) based on the cases diagnosed in the Oral Pathology Laboratory of the Faculty of Dentistry of the UCV, during the period 2000 - 2015. In this retrospective, descriptive and transversal study 5.999 medical records were evaluated, considering only the cases diagnosed as FT; the data were collected in Microsoft Excel 2009 tables and analyzed with SPSS software version 21, by descriptive statistics. The results obtained showed a prevalence of FT of 14.94% (n = 896). 73.3% of the cases corresponded to the female gender, being the

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ODOUS CIENTIFICA Velásquez Lieska, López-Labady Jeaneth

sixth decade the most affected with 25.1% and a mean age of 48.55 ± 0.58 years. From the clinical point of view, the lesions located on the cheeks, pink, rounded and not exceeding 5mm in diameter, prevailed. The results allow us to conclude that FT is a frequent reactive lesion, which can occur at any age but mainly in older adults and with benign clinical characteristics, which facilitates diagnosis and treatment. Keywords: Traumatic fibroma, reactive lesion, prevalence, clinical characteristics

Introducción

El Fibroma Traumático (FT) es una patología reactiva frecuente de la cavidad bucal1-4. Se caracteriza por afectar individuos adultos en edades comprendidas entre la segunda y quinta década de la vida5-9. Su desarrollo se debe al trauma y fricción constantes10-12, siendo el mordisqueo de carrillos y labios, las restauraciones defectuosas y las prótesis mal adaptadas sus agentes etiológicos más prevalentes11-13. Moret et al. en el año 2012 señalan que el FT es una lesión reactiva que aparece con mucha frecuencia en la cavidad bucal y que surge como respuesta del tejido conjuntivo a una agresión o injuria constante.1 Desde el punto de vista clínico el FT se caracteriza por ser una lesión de tamaño limitado, coloración similar a la de la mucosa adyacente, firme a la palpación y de base de implantación sésil o pediculada14-18. Sus zonas anatómicas de afección clásica son aquellas sometidas a trauma y roce constante, como carrillos, labio inferior y lengua8. El estudio epidemiológico de López –Labady en Venezuela muestra al FT como una patología con predilección por zonas anatómicas sometidas a trauma, roce y fricción constante como los carrillos, labio inferior, reborde alveolar edéntulo y paladar duro.1

La histopatología de esta lesión muestra una importante proliferación de fibras colágenas dispuestas al azar y entremezcladas con fibroblastos ampliamente dispersos en la matriz densa de colágeno, fibrocitos y pequeños vasos sanguíneos. Si la lesión se presenta traumatizada, en el tejido se puede observar vasodilatación, edema e infiltración de células inflamatorias crónicas.2 El tratamiento del FT consiste en eliminar la causa de la lesión en primera instancia seguido de su resección quirúrgica, su pronóstico es excelente y muestra una muy baja tasa de recidiva que se asocia en la mayoría de los casos a dificultades en controlar el agente etiológico.8,

13, 19,20 En esta investigación se busca determinar la prevalencia del FT de acuerdo a los casos diagnosticados en el laboratorio de histopatología bucal de la Facultad de Odontología de la UCV, durante el período 2000 – 2015.

Materiales y métodos El presente estudio retrospectivo se trata de una investigación de tipo observacional y transversal. Fueron evaluadas 5.999 historias del laboratorio de histopatología bucal de la Facultad de Odontología de la UCV, el cual representa un importante centro de referencia nacional en el diagnóstico de lesiones de la cavidad oral, la revisión fue realizada del período comprendido del año 2000 al 2015, considerando únicamente los casos diagnosticados como FT. Los datos fueron recolectados en tablas de Microsoft Excel 2009, considerando las variables: género, edad (expresada en décadas), localización anatómica, tamaño de la lesión (expresada en rangos de 5mm), base de implantación, coloración de la lesión, forma y consistencia.

Velásquez Lieska, López-Labady Jeaneth. Prevalencia del fibroma traumático en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela - período 2000 - 2015. Odous Científica. 2019; 20(1): 25-32 27

ODOUS CIENTIFICA Prevalencia del fibroma traumático en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela - período 2000 – 2015 pp. 25-32

Fue consignado el protocolo de la investigación en el laboratorio de la institución y el mismo fue aprobado y se otorgó el consentimiento para la revisión de los archivos y la recolección de la información. Los datos fueron analizados estadísticamente con el software SPSS versión 21, mediante una estadística de tipo descriptiva.

Resultados La prevalencia del FT durante el período de estudio (2000-2015) fue del 14,94% (n= 896). El 73,3% (657) de los casos correspondieron al género femenino y el 26,7% (239) al masculino (Fig. 1). En relación a la de edad hubo casos comprendidos entre 1 y 87 años de vida con una media de 48,55 ± 0,58. La década comprendida

entre los 51 y 60 años fue la más afectada, representando el 25,1% (225) de los casos, seguida por el rango de edad de 41 a 50 años con un 20,2% (181) (Fig. 2).

Figura 1: Distribución de la población según el género

19

5778

97

181

225

155

74

Edad en Rangos

Nro

. de

pac

ient

es

Distribución de la población según la edad

1-10 años 11-20 años 21-30 años31-40 años 41-50 años 51-60 años61-70 años 71 o más años

Figura 2: Distribución de la población según la edad

.



34

203191

275

54

7 193

2715

2738

Localización de la lesión

Nro

de

paci

ente

sDistribución de la población según localización de la lesión

Labio SuperiorLab io InferiorLenguaCarrilloPaladar DuroPaladar BlandoFrenilloTuberosidadZona RetromolarEncíaFondo de VestíbuloReborde

Desde el punto de vista clínico, la localización anatómica más prevalente fue el carrillo con un 30,8% (275) de los casos, seguido por labio

inferior con 22,7% (203) y lengua con un 21,3% (191) (Fig. 3).

Figura 3: Distribución de la población según localización de la lesión

El tamaño más frecuentemente reportado por el clínico fue de 5mm con un 25,1% (225) de los casos (Fig. 4).

Figura 4: Distribución de la población según tamaño de la lesión en mm

casos (Fig. 4).



El 84,8% de los FT mostraron una coloración similar a la mucosa adyacente (rosa pálido)

seguido por color blanquecino con 80 casos (8,9%) (Fig.5).

Figura 5: Distribución de la población según color de la lesión

La base de implantación más prevalente reportada fue la sésil con 571 casos (63,7%) (Fig.6). En relación a la consistencia, el 48,4% (434) de los FT fueron señalados como firmes y

el 42% (376) como blandos. La forma redondeada fue la más frecuente con un total de 553 muestras representando el 61,7% de los casos.

Figura 6: Distribución de la población según base de implantación de la lesión

.



Discusión El FT es descrito como una de las patologías más frecuentes de la mucosa bucal2-4, sin embargo los resultados observados en la presente investigación (14,64%) no resultan ser tan significativos como se esperaba, considerando el universo de historias evaluadas. Su naturaleza reactiva y la diversidad de potenciales factores generadores de trauma a la mucosa bucal podrían ser la razón a esta común descripción en el ámbito de la medicina y patología bucal. A pesar de que ha sido descrita por diversidad de autores como una lesión sin predilección por género2-5, observamos una clara tendencia a afectar mujeres12, y estos resultados siguen siendo cónsonos con lo referido por varios autores, entre ellos Zarei et al en 2007, donde se refleja que esta lesión reactiva puede afectar a mujeres en proporción 1.5:1, al igual que Moret en el año 2014, quien señala que las lesiones reactivas y específicamente el FT tiene predilección de aparición en género femenino.1,21,22 Quizás podría investigarse si la predilección por el género femenino en esta lesión y las condiciones hormonales inherentes a la mujer representan elementos importantes en su patogenia ocasionando estímulos para la proliferación de colágeno al asociarse a agentes inductores de trauma, como sucede en el granuloma piogénico que también es una patología de carácter reactivo donde el desbalance hormonal de la gravidez favorece la producción de factores de crecimiento endotelial vascular y reacción tisular crónica.23 El FT es una lesión señalada por la mayoría de los autores como característica de la edad adulta5,8,9,11,13,14 lo cual se corresponde con el comportamiento etario observado en la presente investigación, siendo la quinta y sexta década los grupos más afectados. Resulta interesante

señalar que a pesar de que siempre se ha considerado más común el trauma a la mucosa oral en niños y jóvenes15, debido a terapias de ortodoncia y ortopedia, el uso de implementos de moda en los adolescentes como los piercings, además de hábitos parafuncionales, resulta ser en adultos más frecuente esta lesión. La alta capacidad regenerativa y de cicatrización de los tejidos en el niño y joven frente a las injurias son quizás la razón de este comportamiento etario y además en el adulto es común que los agentes etiológicos como prótesis en mal estado, restauraciones defectuosas y objetos relacionados a actividades laborales (clavos, alfileres y lápices entre otros) estén de forma persistente en la cavidad bucal impidiendo la adecuada restauración de la mucosa dando así inicio al desarrollo de la lesión. Las zonas anatómicas más afectadas fueron, carrillo, labio inferior y lengua, resultados que coinciden con otros estudios2,4,5,6,8,16,17,24, pues se trata de las áreas más frecuentemente vinculadas al trauma, sin embargo para algunos autores los rebordes edéntulos también son zonas con predilección de aparición de FT, siendo un área infrecuente en este estudio probablemente a que las lesiones de esta localización representan el diagnóstico de hiperplasia fibrosa asociada a prótesis dental. El FT es una patología autolimitada en su crecimiento11,14,15,17, lo que se relaciona con los resultados observados donde el rango de 1 a 5mm fue el más frecuente y es este quizás el rasgo clínico que más demuestra la naturaleza reactiva de esta patología, donde existe un factor etiológico que da señales para la activación del fibroblasto y su consecuente elaboración de fibras colágenas, pero existe un punto en que ese estímulo se vuelve frecuente o persistente para la mucosa dejando así de inducir las señales 1. La posibilidad inexistente de la transformación maligna en el FT radica en la clara asociación de



un factor traumático inductor de la producción de colágeno-1,2,4,14,21 La coloración observada en estas patologías tiene una estrecha relación con el tamaño que desarrollan, al ser lo común lesiones pequeñas tienden a mantener la misma tonalidad de la mucosa adyacente1,2,5,11,14,16,18,19 y esto fue lo observado en la mayoría de los casos de este estudio, sin embargo, existen circunstancias excepcionales en las cuales la producción de colágeno es muy alta, ocasionando entonces lesiones más blanquecinas debido a una disminución de la vascularización15, que también fueron encontradas pero de forma menos frecuente e incluso el tamaño puede generar que el trauma se intensifique produciendo entonces el desarrollo de lesiones ulcerativas en su superficie o señales de inflamación que también fueron reportadas pero en menor cantidad. De acuerdo a artículos publicados se reporta que el FT puede presentar base de implantación sésil o pediculada, sin hacer especial distinción en ellas, sin embargo en los resultados de la investigación de López-Labady1, se señala que la base sésil es más prevalente, dato que se corresponde con los resultados de éste estudio donde ésta también fue la más frecuente. La implantación pediculada tiene una presentación aparentemente más frecuente en borde lateral de lengua, probablemente asociada a la movilidad de la misma y su estrecha relación a la oclusión, tal como lo refirieron López-Labady et al en el año 20004, sin embargo este estudio muestra que esta zona anatómica no fue tan afectada como el carrillo y labios, esto podría relacionarse a la prevalencia del tipo sésil. En base a la consistencia y forma de la lesión, los resultados mostraron que el FT es una patología firme, lo que se corresponde con la histopatología y la proliferación de fibras colágenas; y en cuanto a la forma de la lesión la más prevalente fue la esférica, seguida de la

ovalada, lo cual es cónsono con lo previamente reportado en la literatura.1,2,6

Conclusiones

El FT es una patología frecuente de la cavidad oral, predomina en individuos adultos de la sexta década de la vida y del género femenino. Las localizaciones anatómicas más prevalentes observadas permiten confirmar la naturaleza reactiva del FT, el predominio de lesiones que no exceden los 5 mm señalan su carácter autolimitado y el resto de los hallazgos clínicos se corresponden con el trauma crónico.

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UNIDAD DE INVESTIGACIONES MORFOPATOLOGICAS

L a U n i d a d d e I n v e s t i g a c i o n e sM o r f o p a t o l ó g i c a s d e la Facu l tad deOdonto log ía (UNIMPAFO) desarro l lainvestigaciones de naturaleza clínica, morfopatológica, epidemiológica y de ciencias b á s i c a s e x p e r i m e n t a l e s e n e lá r e a d e l a s C i e n c i a s Odontológicas, de acuerdo con las áreas prioritarias establecidas en el país.

Información: Universidad de Carabobo. Facultad de Odontología. Laboratorio de Patología. Campus Universitario Bárbula. Pabellón 11. Municipio Naguanagua, Estado Carabobo. Apartado Postal 2005.

Telf.: +58-0241-867.0074/ 867.3935 / 867.4103

Portocarrero Gloriana, Catarí Patricia, Zavarce Socorro E., Portocarrero José. Presencia de anomalías dentofaciales

en pacientes con plagiocefalia anterior. Reporte de caso. Odous Científica. 2019; 20(1): 33-39 33


CASO CLÍNICO

ISSN: 1315 2823

Presencia de anomalías dentofaciales en pacientes con plagiocefalia anterior. Reporte de caso

Presence of dentofacial anomalies in patients with

anterior plagiocephaly. Case report

Portocarrero Gloriana1, Catarí Patricia1, Zavarce Socorro E2, Portocarrero José3

1Postgrado de Odontopediatría de la Universidad de Carabobo. Central de Venezuela. 2Docente Especialista del Postgrado de Odontopediatría de la Universidad de Carabobo.

3Odontologo. Universidad de Carabobo. [email protected]


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Resumen

Con el propósito de describir las anomalías dentofaciales de un caso de plagiocefalia anterior, se realizó un estudio clínico en modalidad reporte de caso, correspondiente a paciente de género femenino y siete años de edad cronológica; al examen intrabucal, se observó mordida cruzada posterior derecha y anomalías dentarias de forma (perla de esmalte, cúspides accesorias), mientras la evaluación imagenológica permitió distinguir imágenes de densidad mixta sugerentes de dientes supernumerarios, confirmado luego de la extracción quirúrgica de tres formas óseas mediante el respectivo análisis histopatológico; el caso fue abordado mediante plan de tratamiento prescrito por un equipo interdisciplinario integrado por odontopediatra y cirujano bucomaxilofacial, derivándose para posterior terapia ortodóntica. En razón de dichos hallazgos, se concluyó que la plagiocefalia anterior constituye una entidad clínica con alto potencial para desencadenar múltiples y variadas anomalías dentofaciales, que en menor o mayor medida comprometen la calidad de vida del paciente odontopediátrico. Palabras clave: Plagiocefalia anterior, craneosinostosis, anomalías dentarias, malformaciones.

Sumary In order to describe the dentofacial anomalies of a case of anterior plagiocephaly, an clinical study was carried out in case report mode, corresponding to a female patient and seven years of chronological age; Upon intraoral examination, right posterior crossbite and shape dental anomalies (enamel pearl, accessory cusps) were observed, while the imaging evaluation allowed us to distinguish mixed density images suggestive of supernumerary teeth, confirmed after the surgical extraction of three bone forms using the respective histopathological analysis; The case was addressed through a treatment plan prescribed by an


ODOUS CIENTIFICA Portocarrero Gloriana, Catarí Patricia, Zavarce Socorro E., Portocarrero José

an interdisciplinary team composed of pediatric dentist and oral-maxillofacial surgeon, which was referred for later orthodontic therapy. Based on these findings, it was concluded that anterior plagiocephaly constitutes a clinical entity with high potential to trigger multiple and varied dentofacial anomalies, which to a lesser or greater extent compromise the quality of life of the odontopediatric patient. Keywords: Anterior plagiocephaly, craniosynostosis, dental anomalies, malformations.

Introducción

La craneosinostosis se refiere a la fusión prematura de una o más suturas craneales1, articulaciones craneofaciales en donde los bordes óseos están separados por tejido fibroso o cartílago: una vez que los mismos se fusionan, la sutura desaparece 2,3. Así, la craneosinostosis se divide en simple o compleja dependiendo si afecta una o varias suturas, pudiendo asimismo ser primaria, consecuente a un trastorno del desarrollo de causa genética y con frecuencia, presente en el nacimiento, en tanto las secundarias son adquiridas a causa de ciertas patologías como microcefalia, trastornos hematológicos (talasemia, anemia de células falciformes, policitemia vera), metabólicos (hipertiroidismo, raquitismo), así como por fármacos teratógenos (fenitoína, valproato, retinoides, fluconazol, ciclofosfamida) y a expensas de malformaciones como encefalocele y holoprosencefalia; ocasionalmente, ocurre después de la colocación de una válvula para tratamiento de la hidrocefalia, cuando se descomprime bruscamente.4,5

Asimismo, las craneosinostosis primarias se clasifican como sindrómicas (familiares o hereditarias) y no sindrómicas (aisladas)6; los casos no sindrómicos son esporádicos pero más

frecuentes: algunos pueden ser de origen genético pero no tienen herencia mendeliana, en tanto las sindrómicas de causa genética representan el 10-20% de los casos. Se han descrito más de 100 síndromes con craneosinostosis, que son una de las malformaciones humanas más comunes, cuya incidencia global se ha calculado en 1 por 2.000 a 2.500 nacidos vivos. De hecho, la prevalencia al nacimiento de todos los tipos de craneosinostosis, aisladas y sindrómicas, es de 343 por un millón, en tanto la incidencia de craneosinostosis no sindrómica es de aproximadamente 0.6 por cada 1.000 nacidos vivos.7, 8

Por su parte, la plagiocefalia anterior es definida como el cierre prematuro de la sutura fronto-parietal o coronal unilateral; constituye el 85% de los casos de deformidades craneales, con preferencia en infantes del género masculino en una proporción 2:1, afectando más al lado derecho (2.7:1 en varones; 1:1 en niñas) que el izquierdo9. Se caracteriza por asimetría facial en la región frontal, inclinación de la cabeza hacia el lado afectado y desviación del mentón hacia el lado no afectado, características craneofaciales que pueden originar en el paciente diferentes alteraciones a nivel bucal, siendo las más comunes hipoplasia del maxilar y anomalías dentofaciales asociadas.10,11

Reporte del caso clínico Paciente escolar femenina de siete años y diez meses de edad, que acude con su madre al Postgrado de Odontopediatría de la Universidad de Carabobo por inconformidad con su anatomía dentaria; presenta plagiocefalia anterior con tratamiento quirúrgico de craneoplastia realizado a los tres años de edad, así como diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) medicada con oxcarbazepina 6%, pero con una evolución escolar normal, amamantada durante dos años con lactancia materna y

Portocarrero Gloriana, Catarí Patricia, Zavarce Socorro E., Portocarrero José. Presencia de anomalías dentofaciales en pacientes con plagiocefalia anterior. Reporte de caso. Odous Científica. 2019; 20(1): 33-39 35

Presencia de anomalías dentofaciales en pacientes con plagiocefalia anterior. Reporte de caso. pp. 33-39

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alimentación complementaria a partir de los 7 meses presento un desarrollo psicomotor acorde a su crecimiento. Se solicitó y obtuvo consentimiento informado de la madre para reporte y difusión del caso, así como autorización de la Comisión de Bioética y Bioseguridad de la Universidad de Carabobo. Al realizar el examen clínico extra bucal, se aprecia asimetría facial y ligera depresión en la porción frontal derecha (Figura 1).

Figura 1. Asimetría facial y depresión en la porción frontal derecha Mientras en la evaluación intra oral se observa dentición mixta, con lesiones cariosas código ICDAS 02 en UD 46 y 36, código ICDAS 03 en UD 55, 54,64, 65, 75, 73, 83,85; cúspide accesoria por lingual en UD 41 y 72, y en cara oclusal de UD 46. Igualmente, se evidencia agenesia de UD 42, mordida cruzada posterior derecha y anomalía dentaria de forma (perla del esmalte) a nivel cervical en UD 41 (Figura 2). Figura 2. Mordida cruzada posterior derecha y anomalía dentaria a nivel cervical en UD 41.

En la evaluación imagenológica, la radiografía panorámica (Figura 3), evidencia tres alteraciones, una en el sector anterosuperior derecho y las otras dos en el sector antero-inferior, identificadas como imágenes radiolúcidas con bordes definidos y múltiples zonas radiopacas en su interior bien diferenciadas.

Figura 3. Radiografía panorámica - evaluación imagenológica Se observa a nivel radicular de la UD 46 germen dentario supernumerario, mientras la tomografía Cone Beam (Figura 4) muestra múltiples imágenes de densidad mixta, rodeadas por un halo hipodenso, una en el sector anterosuperior derecho y las otras dos en el sector antero-inferior. Diagnóstico presuntivo: dientes supernumerarios.

Figura 4. Tomografía Cone Beam



En atención a los hallazgos imagenológicos descritos, se decide realizar terapéutica quirúrgica a la paciente, mediante intervención efectuada por el Cirujano Bucomaxilocacial, tiempo después de haber tomado fotos iniciales

intra-extraorales y de igual forma radiografía panorámica y Cone Beam por lo tanto al momento de la cirugía se observa la erupción de la U.D 21 (Figuras 5 y 6).

Figura 5 y 6. Intervención quirúrgica

Las formas óseas extraídas fueron inmediatamente sometidas a análisis histopatológico, cuyo reporte indicó: ‐ Tejido conectivo denso con fibrohialinosis

intersticial difusa leve a moderada, aislados linfocitos dispersos y minúsculas porciones de hueso focales disgregadas.

‐ Autólisis moderada. ‐ Piezas dentarias en forma irregular

compatibles con dientes supernumerarios en correlacion clínico-patológica.

‐ No se observaron criterios de malignidad. El caso fue abordado posteriormente por un equipo interdisciplinario para la realización de los procedimientos terapéuticos requeridos conforme a la evaluación clínica inicial: rehabilitación y prevención bucodental (Odontopediatra), perla del esmalte (Periodoncista) y tratamiento ortopédico (Ortodoncista).

Discusión

En la paciente caso de estudio, además de las múltiples lesiones cariosas asociadas a higiene dental deficiente, se observó perla del esmalte o enameloma, anomalía poco frecuente que según Calero et al.10, se presenta principalmente en molares superiores y en cuya etiología, aunque no se encuentra del todo clara, se han propuesto factores hereditarios, ambientales, locales y sistémicos, que actúan en el proceso de histodiferenciación en las distintas etapas de la odontogénesis. 11

Cabe destacar, que en la misma unidad dental con enameloma se apreció cúspide accesoria, tipo de hiperplasia localizada que se presenta como crecimiento exagerado del margen cérvico-lingual como resultado de dobleces del epitelio dental12. Tales alteraciones de forma sugieren que el factor precipitante podría haber sido el inicio de la fusión de la sutura craneal en un período específico de la odontogénesis prenatal, dejando claro que se trata de una



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hipótesis no comprobable pero que podría tenerse en cuenta para el estudio de las anomalías dentarias de forma en pacientes plagiocefálicos. Por otro lado, la alteración oclusal evidenciada en la paciente encuentra eco en los resultados de diversos estudios: Gasparini et al.13, luego de observar 12 pacientes con plagiocefalia anterior intervenidos con neurocirugía a temprana edad, quienes habían llegado al final del crecimiento maxilo-mandibular al momento de la evaluación, documentaron discrepancias significativas entre los dos lados afectados, presentando todos ellos hipoplasia inferior en el lado de la sutura afectada y desplazamiento anterior de la fosa glenoidea, como producto de compensación incompleta que conllevó rotación de la mandíbula hacia el lado sinóptico. Asimismo, a lo largo de las últimas décadas se han realizado estudios de contraste interesantes: Kane et al.14 reportan dismorfologías mandibulares y consecuentes alteraciones de la mordida en niños plagiocefálicos con y sin sinostosis, en tanto Pelo et al.15 informan alta prevalencia de maloclusiones y asimetría mandibular en infantes con craneosintosis unilateral. Por su parte Kluba et al.16 encontraron mayor recurrencia de maloclusión Clase II, mordida borde a borde y desviación de la línea media en niños con plagiocefalia posicional en comparación con grupo control, mientras Railean17, reporta alteraciones dentoalveolares, protrusión maxilar unilateral y anomalías en el plano oclusal horizontal en una tasa dos veces mayor en infantes con plagiocefalia y otras craneosinostosis respecto a la identificada en infantes sin deformidad craneal. A partir de las experiencias referidas, se infiere que las alteraciones oclusales son un efecto colateral de la fusión anticipada de las suturas craneales, pues la irregularidad en la forma de la

cabeza induce menor o mayor grado de deformidad en la base del cráneo, que altera la simetría en la posición de la fosa glenoidea y, consecuentemente, se generan modificaciones en los planos oclusales. En cuanto a la hiperdoncia ha sido informada anteriormente, asociada a craneosinostosis sindrómicas (Crouzon y Apert18,19), que no fue el caso de la paciente caso estudio; sin embargo, se ha propuesto la existencia de un nuevo síndrome hereditario recesivo asociado a una mutación de la interleuquina 11 receptor alfa (IL11R), que cursa con craneosinostosis, hiperplasia maxilar, retraso de la dentición y dientes supernumerarios.20,21 De manera pues, sería pertinente confirmar o descartar dicha entidad sindrómica en la atención de pacientes plagiocefálicos con alteraciones dentales eruptivas y/o de forma y número como la aquí reportada, indagando exhaustivamente precedentes familiares e incorporando pruebas especiales a la evaluación diagnóstica, a fin de asegurar intervención multidisciplinaria temprana.

Conclusiones A partir del relato de caso expuesto, se puede afirmar que la plagiocefalia anterior constituye una entidad clínica con alto potencial para desencadenar múltiples y variadas anomalías dentofaciales, que en menor o mayor medida comprometen la calidad de vida del paciente pediátrico, en términos de función, estética, bienestar psicológico y social; en consecuencia, destacan dos elementos puntuales:

1. La participación del Odontopediatra como miembro del equipo multi e interdisciplinario a cargo de la atención del paciente plagiocefálico y de las diversas intervenciones terapéuticas es crucial para



promover y garantizar, en la medida de lo posible, su salud bucodental y adecuado desarrollo biopsicosocial.

2. Se hace necesaria la realización de investigaciones que generen nuevas evidencias científicas, indispensables para profundizar conocimientos sobre la etiología, consecuencias y abordajes terapéuticos de las craneosinostosis en general y de la plagiocefalia anterior en particular.

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Simancas-Escorcia Víctor, Díaz-Caballero Antonio. Fisiología y usos terapéuticos

de los fibroblastos gingivales. Odous Científica. 2019; 20(1): 41-57 41



ISSN: 1315 2823

Fisiología y usos terapéuticos de los fibroblastos gingivales

Physiology and therapeutic uses of gingival fibroblasts

Simancas-Escorcia Víctor1, Díaz-Caballero Antonio2

1Odontólogo. MSc en Biología Celular, Fisiología y Patología. Candidato a Doctor en Fisiología y Patología, Universidad Paris-Diderot, Francia. Investigador grupo GITOUC,

Facultad de Odontología, Universidad de Cartagena. Colombia 2Doctor en Ciencia Biomédicas. Profesor. Director Grupo GITOUC,

Facultad de Odontología Universidad de Cartagena. Colombia. [email protected] - [email protected]


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Resumen

Los Fibroblastos gingivales (FGs) son las células mayoritarias del tejido conjuntivo gingival, derivan de la cresta neural y constituyen un tipo celular indispensable en la regeneración y proceso de cicatrización de la encía. El presente estudio es una revisión narrativa cuyo propósito es la exposición de los aspectos fisiológicos, las funciones y potencial terapéutico de los FGs. Se realizó una búsqueda bibliográfica desde el año 2000 hasta la cuarta semana de septiembre de 2018 en las bases de datos Medline y Scopus seleccionando 51 artículos que posteriormente fueron analizados y discutidos. Los resultados expusieron una participación activa por parte de los FGs en la formación, renovación y homeostasis de la matriz extracelular de la encía mediante la síntesis de colágeno, fibras, glicoproteínas, glucosaminoglicanos entre otras proteínas que le confieren un fenotipo único y capaz de reparar el tejido gingival en ausencia de cicatriz. La evidencia científica actual presenta a los FGs como una fuente de células madre gingivales multipotentes capaces de diferenciarse hacia tres grandes líneas de células mesenquimatosas: osteoblastos, condrocitos y adipocitos. Futuros trabajos deberán continuar en la exploración de los aspectos fisiológicos de los FGs y su uso terapéutico en procesos patológicos de tejidos orales y extraorales. Palabras clave: Encía; fibroblastos; terapéutica; matriz extracelular; medicina regenerativa.

Summary The gingival fibroblasts (GFs) are the major cells of the gingival connective tissue, derive from the neural crest and constitute an indispensable cell type in the regeneration and healing process of the gingiva. The present study is a narrative review whose purpose is the exposition the physiological aspects, functions and therapeutic potential of GFs. A literature search was conducted from 2000 to the fourth week of September 2018 in the Medline and Scopus databases, selecting 51 articles that were subsequently analyzed and discussed. The results showed an active participation by the FGs in the formation, renewal


ODOUS CIENTIFICA Simancas-Escorcia Víctor, Díaz-Caballero Antonio

and homeostasis of the extracellular matrix of the gland through the synthesis of collagen, fibers, glycoproteins, glycosaminoglycans and other proteins that give it a unique phenotype and capable of repairing the gingival tissue in the absence of a scar. Current scientific evidence presents GFs as a source of multipotent gingival stem cells capable of differentiating into three major mesenchymal cell lines: osteoblasts, chondrocytes and adipocytes. Future works should continue in the exploration of the physiological aspects of the FGs and their therapeutic use in pathological processes of oral and extraoral tissues. Keywords: Gingiva; fibroblasts; therapeutics; extracellular matrix; regenerative medicine. Introducción El auge de la medicina regenerativa ha significado una esperanza en el tratamiento de patologías graves y en la regeneración de tejidos gracias a la utilización de células madre. Una célula madre es una célula capaz de dividirse y dar lugar a una primera célula hija con capacidad de autorrenovarse, diferenciarse en varias líneas celulares y proteger los telómeros de sus cromosomas, sin embargo las células madre no disponen siempre de la misma capacidad organizativa y de diferenciación.1 Las células madre presentan diferentes funciones en el organismo pero principalmente contribuyen a la renovación natural de tejidos y su reparación en caso de lesiones. Actualmente, existen tres principales tipos de células madre: células madre embrionarias (CME), células madre pluripotentes inducidas (iPSCs, en inglés) y las células madre adultas (CMA). Las CME son totipotentes o pluripotentes con capacidad de diferenciarse en células de las tres capas embrionarias (ectodermo, mesodermo y endodermo).2 Las

iPSCs presentan características similares a las CME en su morfología, potencial de diferenciación y autorrenovación. Sin embargo, tienen la ventaja de ser células fáciles de manipular genéticamente y poder diferenciarse en células de las tres capas germinales.3 Por su parte, las CMA se encuentran presentes al interior de un tejido o en un tejido diferente que suele ser una reserva de células madre. Son células multipotentes y pueden diferenciarse en diferentes tipos de células al interior de un mismo germen embrionario, ya sea en células derivadas del ectodermo, mesodermo o endodermo. Estas células permitirán el mantenimiento de la integridad de los tejidos adultos mediante la preservación de la homeostasis celular.4 Gran parte de las CMA derivan del mesodermo pero ciertos tejidos mesenquimales pueden tener un origen neuroectodérmico, como es el caso de ciertos tejidos faciales.5 Sin embargo, la categoría más común de las CMA son las células madre mesenquimales también conocidas como células madre estromales (MSC, en inglés). Las MSC adultas derivan del tejido de soporte conocido como mesénquima o estroma, que proviene mayoritariamente del mesodermo. Estas células madre han sido identificadas en diversos tejidos conjuntivos adultos como el tejido adiposo, cordón umbilical, la piel, el hígado y en el tejido conjuntivo de la cavidad oral como en la pulpa, ligamento periodontal, folículo dental y la encía.6,7 Recientemente, la capacidad de renovación celular y el potencial de regeneración en ausencia de fibrosis o cicatriz presentes en la encía han convertido a esta fibromucosa en el objeto de trabajos investigativos. Estos trabajos abordan las propiedades fisiológicas de las células de la encía y también investigan la presencia de células madre gingivales (CMG). Las CMG son capaces de diferenciarse en células pertenecientes a la línea celular osteoblástica, adipoblástica y condroblástica.8

Simancas-Escorcia Víctor, Díaz-Caballero Antonio. Fisiología y usos terapéuticos de los fibroblastos gingivales. Odous Científica. 2019; 20(1): 41-57 43

Manejo estomatológico del paciente pediátrico con anemia de células falciformes. Revisión bibliográfica. pp. 41-57

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Sin embargo, la localización en el tejido conjuntivo de las MSC permite establecer una relación con las células de soporte del tejido conjuntivo gingival y en efecto, es imposible indagar sobre estas células madre sin antes conocer las células más abundantes del tejido conjuntivo: los fibroblastos. Los fibroblastos (incluyendo los fibroblastos gingivales), son células mononucleares, no polarizadas y concebidas como las células más numerosas presente en los tejidos conjuntivos del organismo. Tienen una participación activa en la regulación de fenómenos como la embriogénesis, organogénesis y el desarrollo, además de ser conocidas por su participación en la homeostasis y remodelación de los tejidos del organismo.9 El tejido conjuntivo gingival, un tejido vascularizado e inervado que forma parte de la encía, está compuesto de una gran cantidad de células, especialmente colágeno, células inmunitarias pero sobre todo de fibroblastos gingivales (FGs). Los FGs son las células más numerosas del tejido conjuntivo gingival y representan entre 60% a 65%, es decir, alrededor de 200.106 células por cm3 de dicho tejido.10 Estas células constituyen un elemento indispensable en las diversas propiedades de la encía, de allí que es necesario un mayor entendimiento y comprensión de sus aspectos fisiológicos. La presente revisión tuvo como objetivo exponer las características, funciones y potencial terapéutico de los FGs de acuerdo a la evidencia científica actual.

Materiales y métodos Se realizó una revisión bibliográfica de tipo narrativa mediante la búsqueda electrónica de literatura en las bases de datos: Medline (Pubmed) y Scopus (Science Direct) desde el año 2000 hasta la cuarta semana de septiembre

de 2018; se utilizaron los términos gingival fibroblasts, physiological AND/OR gingival fibroblasts, therapeutic AND/OR gingival fibroblasts. Para refinar la búsqueda, se tuvo en cuenta ciertas limitantes como: artículos en inglés, textos completos y textos en PDF. Se excluyeron cartas al director, tesis, periódicos, conferencias, noticias, comentarios y editoriales. Todos los artículos utilizados en esta revisión fueron colectados y almacenados utilizando el software Zotero (Centre for History and New Media at George Mason University, Fairfax, Virginia, EE.UU.). Este software nos permitió igualmente eliminar aquellas referencias bibliográficas duplicadas. Los textos completos de los artículos fueron evaluados de manera independiente por dos revisores de acuerdo a los criterios mencionados anteriormente. Resultados y discusión Los resultados de la búsqueda inicial permitieron identificar 1356 artículos publicados. Luego de realizar el tamizaje con la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, 1305 artículos fueron rechazados y finalmente 51 artículos fueron incluidos, siendo posteriormente analizados y discutidos. En la Tabla 1 se puede constatar la distribución de artículos utilizados en la presente revisión. Tabla 1. Resumen de la búsqueda computarizada de literatura.

Palabras Clave MEDLINE (PUBMED)

Science Direct (ELSEIVER)

Gingival fibroblasts 705 284

physiological AND/OR gingival fibroblasts 96 90

therapeutic AND/OR gingival fibroblasts 90 91

Artículos excluidos basados en lectura de títulos, resúmenes, criterios de inclusión/exclusión y repetidos: 1305 Número final de artículos seleccionados: 51

Fuente: Simancas-Escorcia, Díaz-Caballero



Los FGs, anatómicamente se caracterizan por presentar un núcleo voluminoso y un citoplasma con gran cantidad de mitocondrias, vacuolas y prominente retículo endoplasmático junto un aparato de Golgi desarrollado de acuerdo a su elevado nivel de actividad metabólica.11 In vitro, los FGs presentan una forma fusiforme u ovalada con numerosas prolongaciones a su alrededor que hacen posible el contacto con otros fibroblastos y además permiten una mejor adhesión al soporte de cultivo. Su citoesqueleto

se compone de microfilamentos de actina, esenciales para las funciones de movilidad y contracción celular principalmente en la fase de división celular, y de vimentina, una proteína fibrosa que hace parte de los filamentos intermedios del citoesqueleto. In vivo, los FGs en pocas ocasiones se les distingue en contacto entre ellos, al contrario, la observación microscópica indica que se encuentran de manera distantes y acompañados de una matriz colágena y de glicoproteína.11 Figura 1

Figura 1. Fenotipo de fibroblastos gingivales. (A, B) Fibroblastos gingivales durante 7 días de cultivo captados por un microscopio de contraste de fases. (C) Núcleos voluminosos de los fibroblastos gingivales marcados en azul (Hoechst) a 7 días de cultivo. (D) Marcaje del citoesqueleto y organela celular de fibroblastos gingivales en cultivo. Expresión de la actina (rojo), mitocondrias (verde) y núcleo (azul). Fuente: Simancas-Escorcia, Díaz-Caballero



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Los FGs se suelen caracterizar por presentar una heterogeneidad, particularmente cuando son comparados con fibroblastos provenientes de otros tejidos. La principal diferencia es el origen embriológico, los fibroblastos de otros tejidos son de origen mesenquimatoso, mientras que los FGs derivan de las células de la cresta neural (CN).12 A nivel bucal, las células de la CN son el origen del tejido conjuntivo (incluyendo los FGs) y del esqueleto cráneo-facial.13 Si bien todos los fibroblastos participan activamente en la renovación de la matriz extracelular (MEC), la potencialidad de estas células depende de la sensibilidad a señales micro-ambientales y extracelulares que le permitirán diferenciarse y crear los componentes de la MEC en proporciones específica de cada tejido.14 Se ha podido constatar diferencias cuantitativas y cualitativas en los componentes de MEC producida por los FGs y otros fibroblastos, como por ejemplo con los fibroblastos dérmicos (FD). Desde un punto de vista funcional, las diferencias entre los FGs y los FD pueden resultar lógicas dado que las interacciones de estas células con sus respectivas células epiteliales son diferentes. La evidencia científica actual ha demostrado que la cicatrización de la encía es un proceso rápido y en ausencia de cicatriz comparado con el mismo proceso de la piel, aspecto que ha sido atribuido al fenotipo y potencial regenerativo de los FGs.15,16 Así, la MEC producida por los FGs y FD presentan notables diferencias, una de ellas es la producción de colágeno, los FGs producen gran cantidad de colágeno tipo I contrariamente a la producción de colágeno tipo III y V generada por los FD. Adicionalmente, los FGs producen una cantidad reducida de glucosaminoglicanos sulfatados, ácido hialuronico, heparina y queratina sulfatada en comparación con los FD. Pero la diferencia entre la actividad de síntesis entre los FGs y los FD también se encuentra en la elaboración de la elastina, componente de la MEC menos abundante en el tejido gingival comparado con el tejido dérmico. Esta diferencia

se establece dado que los FGs llevan a cabo la síntesis de componentes microfibrilares asociados a las redes elástica (como las fibrillas 1,2,5) en más cantidad que los FD.17 Recientemente, Tarzemany et al18 han demostrado una mayor expresión en la encía humana in vivo comparada con la piel de la Conexina 43 (Cx43), proteína responsable e involucrada en la formación de uniones gap y el paso de iones y moléculas entre células adyacentes. Estos autores destacan que la diferencia en la curación de las heridas entre la piel y la encía puede estar relacionada con un ensamblaje y función diferente de la Cx43 en los FGs y los FD. En consecuencia, la diferencia existente entre la presencia y función realizada por la Cx43 entre los FGs y los FD puede ser un aspecto importante en la comprensión de las diferencias curativas de las heridas entre estos tejidos. Las diferencias fenotípicas y funcionales entre los FGs y los FD fueron también reportadas mediante el análisis genómico, estableciendo una expresión significativamente diferencial de 278 genes entre los dos tipos de células, principalmente en genes asociados a la MEC, la actividad oxidorreductasa y en los genes relacionados con la actividad de las citoquinas y factores de crecimiento.19 Aunque ambas poblaciones de fibroblastos son muy idénticas, una expresión diferencial de 5% de los genes entre los FGs y los FD puede explicar la diversidad en los roles fisiológicos llevados a cabo por estos fibroblastos. Pero también esta diferencia obedece a la especificidad del sitio anatómico, el origen embrionario, la proliferación, así como la función inmuno-modulatoria que desarrolla cada fibroblasto.20 Por otro lado, se ha establecido diferencias significativas entre los fibroblastos que conservan un mismo origen embrionario pero su localización anatómica es diferente. Es el caso de los fibroblastos del ligamento periodontal



(FLP) y los FGs, aun conservando un mismo origen embrionario (derivados de las células de la CN) presentan una heterogeneidad proliferativa, funcional y génica.21 Los FLP constituyen el tipo celular más común del ligamento periodontal, responsables de promover la síntesis de colágeno y participar en los procesos de regeneración tisular, remodelación y reparación del hueso alveolar.22 Después de su localización anatómica, otra distinción entre los FGs y los FLP es el gran número de fibras secretadas por los FLP cuyo principal componente es el colágeno tipo 1 (Col-I), encargado de desempeñar un papel clave en el soporte mecánico del periodonto al mantener la integridad del ligamento periodontal y asegurar sus funciones. Los FLP son células efectoras de los estímulos mecánicos e incluso en un rango fisiológico son capaces de mejorar su diferenciación y proliferación, garantizando el equilibrio entre la regeneración y remodelación de periodonto. De hecho, el impacto mecánico es capaz de afectar la expresión de genes como Col-I, III, metaloproteasa de la matriz (MMP) 1,8,9 en los FLP.23,24

Así, los FLP a diferencia de los FGs presentan un nivel significativamente mayor de expresión de la fosfatasa alcalina, enzima involucrada funcionalmente en la calcificación tisular.25 Recientemente, notables esfuerzos han permitido la identificación y mejor caracterización de los FGs y los FLP por métodos microscópicos y técnicas que estudian la distribución y densidad de los genes o su ARNm. Han y Amar26 encontraron que unos 163 genes son expresados de manera diferencial entre los FGs y los FLP. Los análisis mostraron que los FLP presentan una cantidad superior de genes que codifican proteínas transmembranales y proteínas relacionadas con el citoesqueleto, contrariamente a los FGs donde hubo una notable identificación de genes que codifican para proteínas que regulan el ciclo celular y proteínas metabólicas. Esta diferencia de expresión génica explicaría las diferencias funcionales intrínsecas de los FGs y los FLP a pesar de compartir un mismo origen embriológico. La tabla 2 presenta un resumen comparativo fenotípico entre los FGS, FD y los FLP.

Tabla 2. Comparación fenotípica entre fibroblastos gingivales, fibroblastos dérmicos y fibroblastos del ligamento periodontal.

Propiedades/ Característica Fibroblastos

gingivales Fibroblastos

dérmicos Fibroblastos del

ligamento periodontal

Localización anatómica Encía Dermis Ligamento Periodontal

Origen embriológico Cresta neural Mesodermo Cresta neural

Síntesis e interacción con la MEC Si Si Si

Regeneración y remodelación tisular Si Si Si

Producción de matriz de colágeno Moderada Escasa Abundante

Recambio en la red de fibrina Rápida Lenta Rápida

Reparación de tejido Rápida Lenta Rápida

Generación de cicatriz No Si No




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Fenotipo y capacidad de diferenciación de los fibroblastos gingivales Los FGs realizan funciones relacionadas con la especificidad de la cavidad bucal, participan activamente en la respuesta y la tolerancia inmunitaria, además de contribuir en la obtención de una velocidad de reparación y curación de las heridas más rápido que otros tejidos e incluso sin generar la formación de tejido cicatrizal.27 Dada la apreciable capacidad regenerativa de la mucosa oral, ha habido un interés en conocer y caracterizar las células del tejido conjuntivo gingival. Marynka-Kalmani et al28 describieron el fenotipo y la potencialidad de las células del tejido conjuntivo gingival, constatando que entre 40-60% de estas células tuvieron una expresión positiva de Oct4, Sox2, Nanog y entre 60-80% expresaron de manera constitutiva marcadores de la cresta neural como Nestin, Tubulina βIII y GFAP (proteína fibrilar acida de la glía). Estos resultados sugieren que en el tejido conjuntivo gingival se encuentra una población de células con un enorme potencial regenerativo. Los FGs son positivos a varios marcadores de diferenciación, entre ellos CD29, CD73, CD90, CD105, CD166, CD106 y Stro1, mientras que los marcadores CD34, CD200 y HLA-DR son negativos en estas células.28,29 Fournier et al30 a partir de cultivo de FGs constataron que estas células eran capaces de diferenciarse hacia tres grandes líneas mesenquimatosas: adipocito, osteoblasto y condroblasto. Las propiedades de autorrenovación, y diferenciación multipotencial de los fibroblastos gingivales también fueron reportadas por Zhang Q et al31 quienes constataron la capacidad de estas células en funciones inmunomoduladoras, puntualmente en la supresión de la proliferación de linfocitos y la expresión inducida de factores inmunosupresores como Interleucina-10 (IL-10), Indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO) y Ciclooxigenasa-2 (COX-2) como respuesta a la citoquina inflamatoria, IFN-gamma.

Los FGs son también conocidos por llevar a cabo la síntesis de los componentes de la MEC gingival: colágeno, fibras, glicoproteínas, glucosaminoglicanos (GAG), entre otras proteínas. La producción de estos elementos permite que los FGs participen activamente en la síntesis y remodelaje de la MEC, la homeostasis celular, cicatrización tisular y la regulación de la respuesta inflamatoria del tejido conjuntivo gingival. Funciones de los fibroblastos gingivales Síntesis y remodelaje de la MEC gingival Los FGs contribuyen activamente en la remodelación de la MEC, entramado de moléculas que permite la creación de un microambiente capaz de guiar y modular las funciones celulares por medio de interacciones ligando-receptor y la liberación de factores de crecimiento. Alrededor del 55 a 60% de la MEC gingival se encuentra compuesta por colágeno, en efecto la particularidad de esta matriz está dada por la diversidad en las fibras de colágeno que hace posible la unión a diferentes tejidos, entre ellos, la mucosa alveolar, hueso alveolar y dientes.32 Los colágenos tipo I, III, y V son parte del tejido conjuntivo gingival. El colágeno tipo I se encuentra organizado en redes largas y densas asociadas al colágeno tipo III. Por su parte, el colágeno tipo III se dispone en forma de red reticular cerca de la membrana basal y del epitelio de unión, mientras que el colágeno tipo V rodea las fibras de colágeno de tipo I y III, gracias a la estructura filamentosa que posee.32,33 De otro lado, el componente elástico de la MEC gingival se distingue por presentar fibras de oxitalan, elaunina y fibras elásticas que son halladas de manera aisladas o incluso en relación con los vasos sanguíneos de la encia.34 La mayoría de componentes microfibrilares requeridos para el ensamblaje de la red elástica, entre ellas, la fibrilina-1, fibrilina-2 y



tropoelastina, son producidas por los FGs. De hecho, los FGs se destacan por ser sensibles a los estímulos mecánicos de la MEC a través de los receptores de las integrinas, actividad que permite la regulación de la expresión genética y orientan la diferenciación de los FGs.35 Al mismo tiempo, los FGs producen diversas moléculas de la MEC como proteoglicanos, GAG, fibronectina, vitronectina y otras proteínas.36 Los GAG son estructuras glucídicas compuestas por unidades de disacáridos sulfatados que tienen un rol activo en el crecimiento, diferenciación y organización de la MEC, capaces de unirse y regular diversos factores de crecimiento y quemoquinas.37 El dermatán sulfato, representa la mayor cantidad de GAG totales del tejido gingival, seguido de condroitín sulfato y varios GAG de presencia minoritaria pero importante como el heparán sulfato y el hialuronato.38 Así mismo, en el tejido conjuntivo gingival se ha identificado varias glicoproteínas que participan en la adherencia celular, el crecimiento e incluso la hidratación tisular fijando las moléculas de agua. Entre estas glicoproteínas se destacan la decorina, el versican, perlecan, biglican y el sindecan que hace parte de la membrana contrariamente a otras glicoproteínas que son secretadas.38 De igual manera, en el tejido conjuntivo gingival la presencia de diferentes glicoproteínas de estructura, son las encargadas de asegurar la unión entre las diferentes moléculas de la MEC y las células que la integran. La fibronectina, la laminina y la tenascina-C son ejemplo de estas moléculas.39 Homeóstasis del tejido gingival Los FGs son células capaces de secretar y responder a citoquinas, factores de crecimientos y quemoquinas. Estas funciones le garantizan mantener la homeóstasis del tejido gingival. En su estado fisiológico, los FGs son células quiescentes sometidas a pocas señales, sin

embargo, a pesar de la ausencia de proliferación en esta etapa, ellas continúan siendo metabólicamente activas, sintetizando y degradando los diversos componentes de la MEC. En caso de lesiones tisulares, los FGs inician el proceso de mitosis mientras que su actividad metabólica se mantiene gracias a la expresión continúa y estable de los elementos de la MEC. Esta homeóstasis del tejido gingival, es posible por las interacciones entre los FGs y, los FGs con los elementos de la MEC mediante la secreción de citoquinas autocrinas/paracrinas, estimulación mecánica y la unión con diferentes receptores hormonales circulantes.6 Cicatrización gingival Los FGs realizan funciones esenciales en la cicatrización gingival posterior a una lesión. Estas células proliferan y migran hacia el sitio lesionado con el propósito de sintetizar los componentes de la MEC, favoreciendo la aparición de otros tipos celulares que con su colonización contribuirán a la cicatrización gracias a la formación de una barrera protectora de tejido conjuntivo capaz de acelerar este proceso. El proceso cicatrizal de las heridas gingivales se caracteriza por ser rápido, además de contar con la participación de prostaglandinas de superficie e integrinas, quienes permiten a los FGs llevar a cabo su función por medio de la interacción célula-matriz y la interacción FGs-células inflamatorias.20,40 La interacción célula-matriz hace posible la activación de señales intracelulares que modifican la actividad de los FGs a lo largo de una lesión tisular, principalmente el cambio de la unión especifica de elementos de la MEC a las integrinas α1β son capaces de unirse al colágeno, a las integrinas α4β1 y α5β1 que se relacionan preferiblemente con la fibronectina.20 Durante el proceso de cicatrización, la degradación de la MEC facilita la liberación de elementos que activaran la modificación de conformación del citoesqueleto y permitirán la migración de los



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FGs hacia el sitio de lesión. Un tejido de granulación es formado mientras la fibronectina es degradada y reemplazada por el colágeno tipo III. Luego de la degradación del colágeno existente y la síntesis de nuevas fibras realizada por los FGs, se observará un remplazo progresivo del colágeno tipo III por el colágeno tipo I. El segundo mecanismo del proceso de cicatrización llevado a cabo por los FGs implica un contacto entre FGs y las células inflamatorias, tales como los linfocitos T (LT), que inducen la expresión de la interleucina-1-alfa (IL-1α) y la IL-6 por parte de los FGs y permite la activación de ciertos factores inflamatorios como CD13.40 Los FGs pueden también estimular la apoptosis de los LT activados, inhibir la proliferación de los LT efectores e inducir la expansión de los LT reguladores.41 Los FGs consiguen igualmente interactuar con los macrófagos, en efecto, las endotoxinas de las bacterias como los lipopolisacárido (LPS), pueden inducir la secreción de IL-6 por parte de los FGs, favoreciendo la síntesis de la metaloproteinasas de matriz extracelular-1 (MMP-1) por los macrófagos.42 Los FGs intervienen también en el bloqueo de la activación monocitos-macrófagos, mastocitos y células dendríticas.43 Así mismo, los FGs pueden orientar el fenotipo de macrófagos M1 pro-inflamatorios hacia un fenotipo M2 anti-inflamatorios reparadores.44 Estas funciones inmunomoduladoras realizadas por los FGs son gracias en parte a la liberación de factores solubles como la IL-10, la PGE2 o la inducción de la indolamina 2,3-dioxigenasa (IDO). Igualmente, la producción de interferón gamma (IFN- γ) por parte de los LT, pueden inducir la expresión de las moléculas CMH de clase II y de la IDO por parte de los FGs.41 Los FGs influenciados por citoquinas como TGF-β1, proliferan durante la cicatrización y se diferencian en miofibroblastos expresando la alfa-actina del musculo liso (α-SMA), evento que garantiza la contracción de la herida. En el

proceso de cicatrización de la mucosa oral, los niveles de TGF-β3 quien tiene una actividad anti-fibrótica, son elevados contrariamente a TGF-β1 cuya actividad es pro-fibrótica.45 Al mismo tiempo, es destacable el balance existente entre las MMP y los inhibidores tisulares endógenos de metaloproteinasas (TIMPs), en efecto, los FGs sintetizan TIMP-1 y TIMP-2 que inhiben la actividad de MMP-1, MMP-8 y MMP-9 sintetizados por las células inflamatorias.46 Mah et al39 mostraron que los FGs son capaces de expresar también MMP-1, MMP-3 y MMP-10, moduladores de la inflamación como las demás MMP con capacidad de inhibir las quemoquinas, citosinas, factores de crecimiento y sus inhibidores. Igualmente, se pudo constatar en este estudio la expresión de tenascina-C, una glucoproteína de la matriz extracelular de estructura modular involucrada en el inicio de una respuesta inmune y posteriormente en la reconstrucción tisular. Usos terapéuticos de los fibroblastos gingivales Actualmente, las aplicaciones terapéuticas que requieren la regeneración del tejido conjuntivo y de la mucosa epitelial se focalizan en la utilización de los FGs frente a los FD que hasta hace algunas décadas eran utilizados en diversas patologías, como en implantes cutáneos. De manera general, los problemas encontrados en la utilización de los FD se relacionan con su baja integración a los tejidos, la falta de regeneración de la arquitectura y función de la piel, así como su contribución en la formación de cicatrices. Por esta razón y debido a sus propiedades, los FGs pueden mejorar la reparación de la dermis y reducir la formación de cicatrices, aspectos que constituyen un problema mayor en la terapia regenerativa cutánea.47 La utilización de los FGs como opción terapéutica ha sido también utilizada a nivel de la cavidad oral. Un tratamiento con terapia celular utilizando FGs cultivados y luego



reinyectados en la encía demostró luego de tres meses de su implantación, un aumento del tejido gingival, constatado además por análisis histológicos que evidenciaron un tejido queratinizado en todos los sitios previamente tratados con los FGs.48 los FGs también han sido utilizado como tratamiento autólogo a nivel de las cuerdas bucales en cinco pacientes. La implantación de estas células permitió una mejor calidad tisular y vocal luego de 12 meses sin ningún efecto indeseable.49 Recientemente, un estudio ha comparado la eficacidad de reparación entre los FGs y las células madres mesenquimatosas en quemaduras de ratones por irradiación. Se constató el

desarrollo precoz de una epidermis gruesa y completamente regenerada con la aparición de folículos pilosos en ratones que fueron tratado solo con los FGs, incluso mucho tiempo antes de los ratones que recibieron el tratamiento con las células madres mesenquimatosas. Un análisis histológico permitió constatar que los ratones con los FGs presentaban una mejor arquitectura de colágeno y una secreción importante de factores de crecimiento en comparación con el grupo de ratones que fueron tratados con las células madre.50 La tabla 3 resume diversos trabajos investigativos publicados desde el 2010 donde los FGs son utilizados como opción terapéutica.

Tabla 3. Reportes de investigaciones sobre usos terapéutico de los fibroblastos gingivales. Fuente: Simancas-Escorcia, Díaz-Caballero


Referencia Tipo de

estudio/Muestra Tipo celular Biomaterial Objetivo de estudio Resultados Aplicaciones

Wu et al52

Estudio in vivo. 6 perros Beagle machos. Edad: 6 meses. Peso: 9 kg

Fibroblastos gingivales autólogos de Beagle

Membrana reabsorbible de colágeno Bio-Gide (Geistlich Pharma AG (Wolhusen, Suiza)

Evaluación de los efectos de los fibroblastos gingivales utilizados en la reparación de defectos periodontales y la regeneración periodontal

Reparación completa en 10 días de defectos en el hueso alveolar, cemento y ligamento periodontal

Reparación de defectos periodontales

Almela et al53

Estudio in vitro

Fibroblastos gingivales humanos / Queratinocitos orales humanos / Osteoblastos alveolares humanos

Discos cerámicos de hidroxiapatita/fosfato tricálcico (Ceramisys, Ltd., Reino Unido)

Desarrollo de un modelo celular de mucosa gingival y hueso alveolar humano

Modelo celular con características similares a la mucosa oral y hueso alveolar humano

Se plantea como una alternativa avanzada a los modelos animales

Heller et al54

Estudio in vitro / in vivo. Ratones machos CD-1 (Charles River Laboratories, Sulzfeld, Alemania). Edad: 6 semanas. Peso: 20-25 g).

Fibroblastos gingivales humanos / Células epiteliales humanas

Membrana de colágeno natural (Geistlich Bio-Gide®, Wolhusen, Suiza) y Membrana de colágeno de porcino (Geistlich Bio-Gide® Pro, Wolhusen, Suiza),

Generación y el cultivo de tejido bucal pre-vascularizado basados en un tricultivo de células epiteliales gingivales humanas, fibroblastos y células endoteliales. Evaluación de la integración de un tricultivo celular humano in vivo.

Creación de una mucosa bucal pre-vascularizada artificial.

Posible uso de mucosa bucal pre-vascularizada en trasplantes autólogos



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Tabla 3. Reportes de investigaciones sobre usos terapéutico de los fibroblastos gingivales. Fuente: Simancas-Escorcia, Díaz-Caballero


Fibroblastos gingivales y las células madres gingivales Tal como se ha descrito, los FGs presentan propiedades interesantes que las posiciona como una opción terapéutica en muchos ensayos clínicos desarrollados hasta el día de hoy. Recientemente, ha sido reportado una población de FGs con unas características de multipotencialidad y de auto-renovación donde se identificó y aislaron células madres gingivales

(CMG).51 Estas células mostraron una plasticidad importante junto a una actividad inmunomoduladora que puede ser de gran utilidad en la terapia celular. Las CMG pueden ser aisladas en pacientes adultos de una manera sencilla, sin dolor, sin problemas de cicatriz ni problemas funcionales. La presencia de una subpoblación de CMG al interior de una población general de FGs permite comprender la capacidad de cicatrización de la encía y el enorme potencial de los FGs en la terapia celular.

Referencia Tipo de

estudio/Muestra Tipo celular Biomaterial Objetivo de estudio Resultados Aplicaciones

Cheung et al55

Estudio in vitro

Fibroblastos gingivales humanos

Membrana porosa D-PHI de oligómero de divinilo

Investigar el efecto de la perfusión, densidad celular y proporción de cultivo de Fibroblastos gingivales humanos con células endoteliales de vena umbilical humana

Potencial angiogénico mejorado de D-PHI cuando se cultiva con fibroblastos gingivales humanos bajo perfusión

Probable desarrollo y regeneración de la lámina propia gingival y posiblemente otros tejidos blandos.

Lotfi et al56

Estudio in vivo. 5 perros Mestizos. Peso: 10-15 kg

Fibroblastos gingivales

Quitosano

Analizar el efecto de un fibroblasto gingival cultivado en un scaffold natural (Quitosano) sobre el ancho de la encía queratinizada en perros

Aumento de la encía y al tejido queratinizado cuando el Quitosano fue utilizado con los fibroblastos gingivales

Material en andamiaje tisular para compensar la ausencia de encía queratinizada en perros

Kobayashi et al57

Estudio in vitro/in vivo. Ratas Spraguee Dawley normales. Edad: 10 semanas

Fibroblastos gingivales / Células epiteliales de la tráquea / Células madres derivadas del tejido adiposo

Esponja de colágeno y malla de polipropileno

Efectos de los fibroblastos gingivales y células madres derivadas del tejido adiposo en la reconstitución del epitelio traqueal in vitro y preparación de una tráquea artificial con fibroblastos gingivales y células madres derivadas del tejido adiposo.

Los fibroblastos gingivales y células madres derivadas del tejido adiposo presentaron un efecto sinérgico en la regeneración del epitelio traqueal.

Se sugiere que los scaffold que contienen fibroblastos gingivales y células madres derivadas del tejido adiposo son útiles para acelerar la regeneración del epitelio traqueal.



La Sociedad Internacional de Terapia Celular (ISCT, por sus siglas en inglés) ha establecido que las CMG cumplen con las normas que definen las células madres humanas de acuerdo a las características fenotípicas y funcionales. Las CMG presentan propiedades similares a las células madres mesenquimatosas derivadas de la medula ósea y otros tejidos adultos. Dentro de estas características se encuentran su capacidad de proliferación in vitro, su capacidad en formar colonias, la diferenciación multipotente en diferentes líneas celulares (osteoblastos, condroblastos y adipocitos) junto a la expresión de marcadores de superficie y genes específicos de las células madres mesenquimatosas. Recientemente, El-Sayet et al58 mediante la técnica de selección de células activadas magnéticamente (MACS, en inglés) demostraron la existencia de dos poblaciones de CMG: STRO-1/MACS+ y STRO-1/MACS-. Este estudio constató que la población STRO-1/MACS+ contrariamente a STRO-1/MACS- contenía células con propiedades progenitoras y una expresión distintiva de marcadores de osteogénicos, información que permite confirmar la importancia de un buen método de selección celular. Además de su facilidad en su aislamiento, las CMG presentan un fenotipo estable y suelen proliferar rápidamente sin la presencia de algún factor de crecimiento en comparación con las células madres de la medula ósea.59. Una gran cantidad de CMG funcionalmente competentes pueden ser generadas a corto plazo a partir de una biopsia de encía humana y de una manera más sencilla que las células madres de la medula ósea utilizadas en la terapia celular.59 En las CMG aisladas a partir de los FGs, también se ha identificado una capacidad única en la regulación de linfocitos T activados. Para cumplir con esta función, las CMG ejercen su efecto anti-inflamatorios mediante la expresión inducida del IFN- γ de la IDO, IL-10, COX-2 y el óxido nítrico sintasa inducible (NOSi), que son conocidos factores inmunosupresores.60

Igualmente, las CMG pueden contribuir en la generación de tejidos periodontales cuando son cultivados en un medio condicionado y ante la presencia de la parte apical de un germen dental de rata, tal como ha sido demostrado por Chen et al61. Este estudio permitió constatar que las CMG indujeron un aumento en la proliferación y actividad de la fosfatasa alcalina así como la formación de estructuras parecidas al cemento y ligamento periodontal contiguos a la superficie de la dentina. Por ello, este trabajo permite concluir que probablemente las CMG desempeñen un papel importante en la regeneración de los tejidos periodontales. Las CMG han demostrado igualmente ser capaces de diferenciarse hacia una vía miogénica. Ansari et al62 demostraron que después de cuatro semanas de diferenciación sobre matrices de hidrogeles de alginato junto a factores de crecimiento miogénicos, las CMG humanas presentaban un aspecto morfológico de células musculares y evidenciaban niveles elevados en la expresión de ARNm de genes relacionados con la regeneración muscular (MyoD, Myf5, MyoG). Recientemente, Xu et al63 investigaron y construyeron a partir de una matriz extracelular de submucosa del intestino delgado porcino y CMG un injerto para la reconstrucción de defectos en la lengua en un modelo de rata. Los resultados indicaron que las CMG junto a la matriz de submucosa del intestino delgado porcino promovió la cicatrización del tejido blando y la regeneración de la capa muscular en comparación con defectos no tratados y aumentó de manera significativa la expresión de factores transcripcionales miogénicos e incluso suprimió la expresión de colágeno tipo I en la zona de la herida. Adicionalmente, las CMG han sido igualmente reportadas por su potencial de diferenciación neuronal y su capacidad en la reconstrucción ósea.36,59 Todos estos trabajos confirman la capacidad de regeneración que tienen las CMG y



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permiten establecer igualmente que los fibroblastos gingivales como localización y habitad de estas células tiene un rol fisiológico de relevancia. Conclusiones Es una evidencia científica que los FGs son células del tejido conjuntivo que contribuye a síntesis, remodelaje, homeostasis y cicatrización del tejido gingival. Estas funciones llevadas a cabo por los FGs permiten considerar que son células con un perfil genético y fisiológico único e incluso la fuente de las CMG. Por ello, la multipotencia de los FGs, pero también la facilidad en la obtención, su rápido crecimiento in vitro y su fuerte poder inmunosupresor hacen considerar a estas células como una nueva fuente terapéutica. Sin embargo, las investigaciones deberán continuar en la búsqueda de una mayor comprensión de sus aspectos fisiológicos y su naturaleza con el propósito de contribuir a una mayor robustez científica en su utilización como terapia a diversos procesos patológicos orales y extraorales. El conocimiento de los roles fisiológicos de los FGs mencionados en el presente trabajo ha permitido incluso avanzar en el entendimiento de las CMG y las células madres adultas en general, evento que se ve reflejado en el número creciente de publicaciones concernientes a estas células y sus potenciales aplicaciones terapéuticas. A pesar de los avances, se hace necesario una mayor dilucidación de los FGs como fuentes de CMG, sus métodos de recolección y eficacia en la terapéutica celular. Pero también, sería muy interesante desarrollar protocolos que permitan utilizar a los FGs como células capaces de contribuir en el diagnóstico molecular de patologías y ser la fuente en el desarrollo tratamientos farmacológicos de muchas patologías causadas incluso por mutaciones genéticas.

Agradecimientos Al programa Bolívar Gana con Ciencia de la Gobernación de Bolívar, Colombia y la Fundación Ceiba por el acompañamiento y financiamiento en este trabajo. Declaración sobre conflictos de intereses Los autores manifiestan no tener ningún conflicto de intereses. Referencias 1. Bianco P, Robey PG, Simmons PJ.

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Curiel Álvarez Andreina, Dorta Diana. Abordaje clínico odontológico de la mujer

embarazada. Revisión de la literatura. Odous Científica. 2019; 20(1): 59-72 59



ISSN: 1315 2823

Abordaje clínico odontológico de la mujer embarazada. Revisión de la literatura

Odontological clinical approach of pregnant women. Review of literature

Curiel Álvarez Andreina1, Dorta Diana2

1Odontólogo. Residente Postgrado de Endodoncia Universidad de Carabobo. Venezuela.

2Especialista en Endodoncia. Profesora del Postgrado de Endodoncia Universidad de Carabobo. Venezuela.

[email protected]


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Resumen

Durante el embarazo se presentan cambios fisiológicos que pueden manifestarse en la cavidad bucal. Existen parámetros que deben tomarse en cuenta en el abordaje clínico para evitar riesgos en la madre y el feto. Este artículo busca resaltar las consideraciones clínicas para el manejo odontológico integral de la mujer embarazada y enfatizar los cambios de interés en boca que presenta durante la gestación. Se realizó una búsqueda electrónica a través de PUBMED, Scielo, Google Académico y Trip Data-Base con las palabras “gestation, maternity, dental management” entre los años 2013-2018 en español e inglés. Se concluye que el abordaje clínico es seguro en cualquier semana de gravidez siempre y cuando el odontólogo maneje las precauciones para la paciente y le dé a conocer las manifestaciones bucales comunes y el tratamiento que debe llevarse a cabo.

Palabras clave: Gestación, maternidad, abordaje odontológico.

Summary During pregnancy women experiment physiological changes that could appear in oral cavity. There are special parameters that should be considered in the clinical approach to avoid risk in mother and fetus. The aim of this article was to highlight the clinic considerations for dental practice and emphasize odontological changes in pregnant women that may interest and interfere in dental procedure. A literature review was done by electronic research with the database: PUBMED, Scielo, Academic Google and Trip Data-Base from 2013 to 2018 in English and Spanish. We conclude dental treatment is safe during gestation, in any trimester. Dentist most educate the pregnant patient about the importance of oral health, be aware of common oral manifestation and the treatment that should be performed. Key words: Gestation, maternity, dental management


ODOUS CIENTIFICA Curiel Álvarez Andreina, Dorta Diana

Introducción El estado fisiológico del embarazo envuelve cambios biológicos, ajustes y adaptaciones hormonales que pueden producir modificaciones psicológicas e influir en la conducta del paciente y de manera directa sobre el tratamiento odontológico. A medida que avanza el embarazo se acentúan las necesidades maternas y fetales que pueden repercutir en la salud bucal. La relación biológica entre la salud bucal y la salud general responde al impacto sistémico de bacterias y mediadores de inflamación que pueden perjudicar a la madre durante la gravidez. El abordaje médico y odontológico debe ofrecer estrategias destinadas a evitar el potencial de transmisión microbiano de la madre al feto buscando el curso normal de un embarazo sin inconvenientes. En consecuencia el odontólogo debe tener presente los cambios que se manifiestan en la madre durante las semanas de gestación para ofrecer un tratamiento seguro y consiente.1-3

Materiales y métodos Para esta revisión bibliográfica sobre el manejo clínico odontológico en las mujeres embarazadas, fue necesaria una búsqueda electrónica. Los buscadores consultados fueron PUBMED, Scielo, Trip Data Base y Google Académico con las palabras “gestación, maternidad, abordaje odontológico” y “gestation, maternity, dental management”. Inicialmente se obtuvieron 66 resultados en Pubmed, 66.500 en google académico,1320 en Scielo y 2561 en trip database, de los cuales se seleccionaron los enmarcados entre las fechas 2013-2018, reduciendo de esta manera los resultados a 18.232. De este grupo se seleccionaron solo los que tenían relación directa con el objetivo de la investigación con énfasis en el manejo clínico odontológico como tema principal, con resumen

disponible, y acceso al artículo completo, se excluyeron los artículos con referencias bibliográficas con más de 20 años de publicación, artículos donde no se encontraba definido el idioma original, obteniendo finalmente 63 artículos de interés. Cambios fisiológicos durante el embarazo y algunas patologías Los cambios fisiológicos del embarazo causan alteraciones en los sistemas y órganos de la mujer, escenario que el odontólogo debe manejar para ofrecer un tratamiento adecuado, seguro y predecible. Fisiología cardiovascular El sistema cardiovascular pasa por grandes modificaciones estructurales y hemodinámicas durante el embarazo que permitirán el crecimiento y desarrollo fetal adecuado. El aumento de volumen sanguíneo, gasto cardíaco y cambios en la presión sistólica y diastólica varían dependiendo de la semana de gestación respondiendo a mecanismos de adaptación para cumplir con el aumento de las demandas metabólicas de la embarazada y el feto. Por hipertrofia y dilatación de las cavidades izquierdas el aumento de volumen es marcado, esto produce un soplo cardíaco funcional y taquicardia leve en el 90% de las madres; el odontólogo no debe confundirlo con una enfermedad cardiaca que requiera profilaxis antes del abordaje clínico. El gasto cardiaco aumenta, después de las 24 semanas puede ser hasta del 45% mayor previo al embarazo. La presión arterial (PA) es un signo de mayor importancia, disminuyendo en sus inicios y alcanzando valores normales a su término. En el embarazo hay una activación considerable del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento en la actividad de este sistema comienza desde la gestación y aumenta progresivamente hasta la semana 28-30, manteniendo la PA en la gestante. Un aumento

Curiel Álvarez Andreina, Dorta Diana. Abordaje clínico odontológico de la mujer embarazada. Revisión de la literatura. Odous Científica. 2018; 19(2): 59-72 61

Abordaje clínico odontológico de la mujer embarazada. Revisión de la literatura. pp. 59-72

ODOUS CIENTIFICA

de la presión después de la semana 20 mayor a 140mmHg en la PA sistólica o 90mmHg en la diastólica, puede alertar al clínico enfrentando un cuadro de toxemia gravídica (preeclampsia y eclampsia). La preeclampsia es una complicación caracterizada por hipertensión y proteinuria, la cual puede evolucionar en eclampsia y comprometer la vida de la madre y el feto. Este cuadro clínico difícilmente lo presenciará el odontólogo, ya que la madre en este estado requiere hospitalización y cesárea debido a la urgencia médica. Es de suma importancia tomar la tensión de manera rutinaria y en caso de que las cifras estén fuera de los valores normales contactar al médico tratante.4 La gestante manifiesta aumentos significativos en la volemia, el volumen plasmático y la masa eritrocitaria. La eritropoyesis y la producción de eritropoyetina aumentan en el embarazo, incidiendo en el aumento de la volemia hasta un 45% a los valores previos a la gestación. El volumen plasmático aumenta proporcionalmente más que la masa eritrocitaria lo que produce una anemia fisiológica por hemodilución y los niveles de hemoglobina de solo 11 g/dl se consideran fisiológicos.5 Las mujeres gestantes son susceptibles a la hipotensión postural, mejor conocido como el síndrome de hipotensión supina, que se puede inducir por la posición del sillón dental en la cita odontológica, a medida que el útero aumenta su tamaño, este causa presión en la vena cava y en la aorta, afectando el retorno venoso y el flujo sanguíneo uteroplacental.5 En posición supina, la mujer gestante puede manifestar este síndrome caracterizado por hipotensión, náuseas, mareos y desmayos. La mejor forma de prevenir este cuadro hipotensivo es colocando una almohada o toalla debajo de la cadera derecha (elevándola 10-12cm) o simplemente mantener a la paciente inclinada hacia el lado izquierdo durante el procedimiento, buscando elevar el útero y así evitar la presión en la vena cava inferior.3-5

Sistema respiratorio En la mujer gestante hay aumento de la frecuencia respiratoria por los requerimientos fetales de oxígeno. La paciente puede manifestar disnea e hiperventilación por la disminución de la capacidad residual en los pulmones, debido a la presión que ejerce el feto en el diafragma, elevándolo y provocando aumento de la presión intratoráccica. Algunas pacientes pueden desarrollar un gradiente de oxígeno alveolo-arterial anormal cuando adoptan posición supina, aunado a que en presencia de un escenario estresante como lo es la consulta odontológica puede disminuir el flujo de la arteria uterina y restringir la oxigenación fetal, por esto es de vital importancia mantener a la paciente tranquila durante el tratamiento 3. El aumento de la producción de estrógenos durante el embarazo produce engrosamiento de los capilares de la mucosa nasal, que podrían resultar en edema local con predisposición a congestión nasal y epistaxis. La respiración nasal se dificulta y la mujer gestante tiende a respirar por la boca conduciendo a la xerostomía. Este problema está relacionado con los altos índices de caries frecuentes durante el embarazo, y el desconocimiento de este factor tanto por la madre como por el especialista.3,4 Sistema hematológico Durante el embarazo hay aumento del volumen plasmático por dilución sanguínea con volumen eritrocitario normal, lo que se conoce como anemia relativa, sin embargo, algunas gestantes pueden desarrollar trombocitopenia gestacional, cuadro clínico caracterizado por disminución de los valores de hemoglobina y hematocrito con necesidad de ingerir hierro suplementario y así evitar el desarrollo de anemia ferropénica por la demanda de este componente al feto. Estos hallazgos clínicos durante la gravidez pueden contribuir a los estados hipertensivos del embarazo, sobre todo la preeclampsia severa y la eclampsia, las cuales son consideradas una de las



complicaciones médicas más frecuente de la gestación y contribuyen con una parte importante de las plaquetopenias relacionadas al embarazo5. Se ha recomendado prescribir aspirina diaria a mujeres embarazadas con alto riesgo de desarrollar preeclampsia. Sin embargo, la aspirina solo será beneficiosa en dosis menor o igual a 100mg antes de la semana 16. La formación completa de la placenta se alcanza cerca de la semana 18, si la indicación de la aspirina se realiza después de la semana 16 puede aumentar el riesgo de hemorragia anteparto o desprendimiento placentario.6 Otro cambio durante la gravidez es el aumento de los factores de coagulación (VII, VIII, X y Fibrinógeno) conduciendo a un estado de hipercoagulabilidad; incluso mantienen altos niveles en el período de postparto temprano, lo que predispone a tromboembolismo. Por consecuencia, algunas mujeres embarazadas son tratadas con anticoagulantes subcutáneos, como la heparina de bajo peso molecular. Se evita la prescripción de Warfarina ya que está demostrado su efecto teratógeno, este fármaco tiene la capacidad de atravesar la barrera placentaria y puede causar un conjunto de anormalidades físicas, neurológicas y mentales en el feto y en el recién nacido. Al conjunto de dichos efectos se le ha llamado: Síndrome fetal de la Warfarina. Por su parte la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular no atraviesa la barrera placentaria siendo el medicamento de elección durante el embarazo. Es de vital importancia manejar esta información e indagar sobre el estado sistémico de la paciente antes de comenzar cualquier abordaje clínico.5,7 Sistema gastrointestinal Dos tercios de las mujeres gestantes sufren de náuseas y vómitos, incluso reflujo por aumento de la presión gástrica debido al crecimiento fetal. La madre sufre un incremento en la producción de ácido gástrico con riesgo de presentar pirosis, debido a esto el clínico debe tener especial

cuidado con la prescripción de medicamentos por vía enteral. Actualmente los protectores gástricos y medicamentos indicados contra mareos y náuseas en las gestantes no manifiestan repercusiones teratógenas en el producto, sin embargo, la interconsulta con el ginecobstetra debe estar presente. En líneas generales los cambios que se producen en el sistema gastrointestinal están relacionados con la relajación del musculo liso y el desplazamiento de las vísceras.3-5,8 Cambios renales y genitourinarios Las modificaciones en el sistema urinario femenino se enmarcan en el aumento del filtrado glomerular hasta final del embarazo, por lo tanto aumenta la excreción de orina, por esta razón se acelera la eliminación de los fármacos, con necesidad de ajustar la dosis para mantener concentraciones séricas óptimas. Un riesgo frecuente por la dilatación uretral es la posibilidad de presentar infecciones urinarias, esta dilatación es consecuencia de factores compresivos y hormonales que conducen a cierto grado de hidronefrosis.2-7 Cambios endocrinos Los cambios hormonales; especialmente niveles de estrógeno y progesterona, son los responsables de los cambios fisiológicos en la mujer embarazada, casi un 45% de las gestantes son incapaces de generar cantidades suficientes de insulina para abatir la acción antagonista de estas dos hormonas, desarrollando resistencia a la insulina con mayor riesgo de manifestar diabetes mellitus gestacional (DMG)4,9-11. El aumento de secreción placentaria de estrógenos y progesterona produce una hiperplasia en las células beta del páncreas, traduciéndose en aumento de secreción de la insulina. Cerca de la semana 26, la demanda fetal por nutrientes aumenta, conduciendo al transporte de los depósitos de glucosa materna y resistencia a la



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insulina mediada por el aumento de lactógeno placentario. Esto se manifiesta como una elevación de los niveles de glicemia postprandial. La mayoría de las gestantes son capaces de contrarrestar la resistencia periférica mediante un aumento de la secreción de insulina basal. En caso de que la mujer embarazada no logre este equilibrio manifiesta intolerancia a la glucosa en diferentes grados pudiendo alcanzar los criterios diagnósticos de laboratorio que definen a la diabetes gestacional. La misma manifiesta todas las características y complicaciones propias de la enfermedad, y de especial interés odontológico se ha registrado que las infecciones crónicas presentes en los tejidos periodontales/periapicales de unidades dentarias afectadas pueden desencadenar aumento de la resistencia a la insulina y complicar el control glucémico. La respuesta de los tejidos a la sobreproducción de hormonas sexuales no es constante en todas las gestantes, dependerá del tipo de hormona, de la proporción estrógenos/progesterona y de las concentraciones de estas en sangre.9,11-13 Sistema inmune Se generan cambios en la respuesta inmune celular durante el embarazo para evitar un rechazo del cuerpo de la madre hacia el feto. La paciente despliega una mayor susceptibilidad al crecimiento local de bacterias y potencial de progresión más rápido, factor determinante al momento de decidir abordajes odontológicos que puedan mostrar mayor complicación si no es tratado de inmediato. Esta depreciación se debe a la lentitud en la quimiotaxis, por ende pobre acción de neutrófilos y otras células de defensa como los linfocitos T que disminuyen su porcentaje y solo alcanzan niveles normales al tercer mes postparto. El odontólogo debe priorizar el control de focos infecciosos que puedan exacerbarse y así comprometer la salud de la gestante y el feto.3,8

Cambios en cavidad bucal Cambios vasculares Se resalta en la literatura las manifestaciones bucales presentes con frecuencia en mujeres gestantes, generalmente estas van de la mano con los cambios fisiológicos que acontecen durante el embarazo. El aumento en la producción de las hormonas sexuales femeninas tienen efectos sobre los tejidos periodontales, y tiene especial relevancia que el especialista reconozca las alteraciones a nivel celular y vascular que ocurren en la cavidad bucal11,12. La clínica de edema, sangrado, eritema y aumento del fluido crevicular gingival observado por lo menos en la mitad de las mujeres embarazadas se correlaciona con un incremento en los niveles de estas hormonas, sugiriendo que podrían ser las responsables de alterar la permeabilidad del surco gingival 13. Está ampliamente conocido el protagonismo de los estrógenos como las principales hormonas responsables de alterar los vasos sanguíneos de los tejidos diana en las mujeres, sin embargo, en el caso de la encía, la bibliografía sugiere que es la progesterona la responsable de este suceso, por su acción directa sobre las células endoteliales, desequilibrio en la síntesis de prostaglandinas y supresión de la respuesta celular asociada al embarazo. Esta hormona desencadena dilatación en los capilares gingivales, clínica de eritema y edema, contribuyendo con aumento de exudado y permeabilidad capilar.14,15 Cambios celulares Se ha evidenciado una disminución en la barrera epitelial en la encía de mujeres gestantes, creando una oportunidad para que la flora microbiana normal no encuentre una barrera de defensa y por tanto se observe una mayor respuesta frente a los irritantes de la biopelícula. Diferentes análisis histológicos revelan una disminución en la queratinización del epitelio gingival, aumento de glucógeno epitelial



acompañado de una proliferación de fibroblastos y un bloqueo en la degradación de colágeno13,16-

18. Es importante resaltar los cambios en el pH y flujo salival, la presencia de niveles de pH bajos indica disminución de las peroxidasas salivales reduciendo la capacidad defensiva de la saliva, sumado a una mengua del flujo salival, que puede conducir en casos extremos en xerostomía; con un escenario bucal propenso a aumentar el riesgo de caries dental.19-22 Manifestaciones clínicas bucales Gingivitis Los primeros casos de respuesta gingival exagerada durante el embarazo fueron descritos por Eiselt (1840) y Pinard (1877), siendo reconocida como una entidad y definida como enfermedad gingival inducida por placa y modificada por factores sistémicos23,24. La asociación aún discutida, se atribuye al aumento de progesterona y estrógeno, el aislamiento de receptores específicos para estas hormonas en el tejido gingival sugiere alterar la respuesta inmunológica normal de la paciente, observándose clínicamente edema de los tejidos gingivales, sangrado gingival y aumento del fluido del surco gingival. Sumado a este escenario el clínico debe tener presente que el patrón y la velocidad de la producción de colágeno está turbado lo que reduce la capacidad de la encía para repararse25. Es indispensable la indicación de ácido fólico para mantener la mucosa bucal sana, la deficiencia de folato se encuentra asociada al aumento en la destrucción inflamatoria del tejido bucal por inhibición de su reparación. Si bien la literatura reporta gingivitis, periodontitis y agrandamientos gingivales como estados latentes durante esta etapa de la vida de la mujer, que se asocian a la hiperactividad inflamatoria de origen hormonal y en la mayor parte de los casos agravado por una inadecuada higiene bucal. Este escenario clínico no debería ser conceptualizado como normales, aunque sean frecuentes26-30. Las náuseas y vómitos que

manifiestan en algunas gestantes sobre todo antes de la semana 7, dificultan el mantenimiento de una adecuada higiene bucal. El uso de crema dental o incluso el cepillo puede desencadenar este desagradable episodio para la mujer embarazada. Sin embargo, se debe hacer un esfuerzo y no descuidar el cuidado bucal para evitar futuras complicaciones. Se sugiere cambiar a pastas dentales con sabores suaves y cepillos dentales pequeños con cerdas para encías sensibles.30 Erosión dental Debido al incremento en la producción de ácido gástrico, hiperémesis gravídica y compresión del útero sobre las vísceras, puede originarse una regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad bucal, que en casos de ser repetitiva podría ocasionar erosión de las caras palatinas en unidades dentarias antero superiores, esta pérdida del esmalte superficial (perimilolisis) es francamente ocasionada por el ácido gástrico y puede agravar la pobre higiene bucal de la gestante.31-33 Caries dental La presencia de caries dental en mujeres gestantes no puede atribuirse al embarazo mismo, por el contrario, la asociación debe establecerse entre la disminución de la eficiencia de higiene bucal y la preferencia dietética durante este período. Las dietas cariogénicas, altas en carbohidratos favorecen la formación de biopelícula, que no solo podrá conducir al desarrollo de gingivitis sino a la aparición de nuevas lesiones cariosas o potenciar las que ya están en desarrollo. Probablemente el clínico debe entender las modificaciones psicológicas relacionadas al propio fenómeno de la gestación, la cual alteran los intereses de la gestante, afectando al menos por un tiempo el compromiso y la eficiencia en su salud bucal, especialmente el de llevar un tratamiento dental de manera simultánea al estado de gravidez.34



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Granuloma piógeno El granuloma piógeno, épulis gravidarium o también llamado tumor del embarazo, es una masa nodular proliferativa de la encía en la mujer gestante que rara vez supera los 2cm de diámetro. Generalmente es una lesión solitaria, de color azulado o rojizo; dependiendo de la vascularización de la lesión y el grado de estasis venosa, con tendencia a presentar una superficie ulcerada que sangra con facilidad. Frecuentemente se presenta en áreas con gingivitis, áreas de irritación recurrente o como resultado de algún trauma35,36. Aunque su origen no está claro parece ser el resultado de la combinación entre patógenos periodontales, irritantes locales y el efecto de las hormonas circulantes en la gestante. La lesión tiende a desaparecer luego del parto, si esto no ocurre requiere la escisión de la lesión.37,38 En su mayoría todos estos cambios o manifestaciones bucales durante la gestación son tempranos y se pueden corregir o aminorar desde etapas iniciales del embarazo, el clínico debe tomar en cuenta que permitir su evolución sería negligencia médica y odontológica.29

Consideraciones sobre la atención odontológica La mujer embarazada debe tener el mismo nivel de atención que cualquier otro paciente odontológico, está ampliamente señalado que el tratamiento dental puede realizarse de forma segura en cualquier semana del embarazo, sin embargo se debe realizar interconsulta previa con el médico especialista para conocer las condiciones comórbidas que podrían afectar el abordaje de las afecciones bucales del paciente, sin descuidar las precauciones clínicas y farmacológicas que el especialista debe dominar.39,40

Farmacoterapia en el embarazo Durante la gestación y el periodo de lactancia la prescripción de fármacos debe restringirse a aquellos que están catalogados como seguros por la “Food and Drug Administration (FDA)” y evitar los que tienen la capacidad de traspasar la barrera placentaria ya que pueden resultar teratógenos para el feto o tóxicos para el lactante. Desde hace 35 años se ha manejado la clasificación por categorías ampliamente conocido A, B, C, D y X para indicar los niveles de riesgo de los fármacos durante la gestación y lactancia; siendo las categorías A y B las que abarcan los fármacos más seguros durante esta etapa de vida de la mujer41-43. Sin embargo, la FDA se planteó que este sistema era simple y carente de información con tendencia a frecuentes confusiones y suposiciones falsas sobre estas sustancias basados en su categoría. En junio de 2015 se hace efectivo “Pregnancy and Lactation Labeling Rule”, indicando que todos los fármacos que requieran récipe deben retirar la categoría basada en letras, y de tal manera integrar gradualmente la nueva reforma con límite establecido hasta junio 202044. El nuevo etiquetado incluye mayor información sobre los riesgos y beneficios del tratamiento durante la gestación y lactancia: Embarazo (incluye trabajo de parto y

parto): riesgo, consideraciones clínicas y data

Lactancia (incluye madres lactantes): lactancia materna, fármaco en leche materna, efectos en el infante

Mujeres y Hombres con potencial reproductivo: prueba de embarazo, anticoncepción e información sobre infertilidad.44

Se debe considerar evitar la prescripción de AINES, que pueden causar cierre prematuro del conducto arterioso y desarrollar hipertensión pulmonar en el feto, al afectar el sangrado e inhibir la síntesis de prostaglandinas tienen la



capacidad de prolongar el proceso de inducción y sostenimiento de labor de parto. Según la FDA los AINES pueden asociarse a riesgo potencial de aborto espontáneo las primeras 13 semanas, por su parte la administración de opioides se relaciona con malformaciones congénitas de cerebro, médula espinal y columna vertebral. El analgésico de elección durante todo el embarazo es el acetaminofén o paracetamol, a diferencia de otros AINES, estos no producen disminución del líquido amniótico u oligohidramnios, ni cierre precoz del conducto arterioso.45 Por su parte si se requiere la administración de antibióticos en casos de abscesos agudos u algún otro cuadro clínico de carácter odontológico que requiera su prescripción, la penicilina y amoxicilina, o incluso la clindamicina en caso de alergia penicilinica son antibióticos de elección en la paciente embarazada. La tetraciclina ha demostrado causar efectos teratógenos en el feto, entre ellos retraso en el crecimiento óseo, defectos de esmalte y pigmentación dentaria.41 El uso de anestésicos locales con o sin vasoconstrictor ha sido discutido ampliamente en la literatura, en un cuadro clínico de una mujer embarazada con dolor de origen dental, la prioridad para el clínico debe ser aplicar una analgesia efectiva. El hecho de no manejar bien el dolor puede activar la cascada inflamatoria, con liberación de prostaglandinas que podrían conducir a contracciones uterinas, debido a este suceso, el dolor por muchos especialistas es considerado uterotónico. La aplicación de lidocaína y prilocaina, así como de adrenalina (vasoconstrictor) son fármacos seguros durante el embarazo, que en la actualidad carecen de efectos teratógenos y abortivos.46-48 Radiación en la mujer gestante El tema de las radiaciones durante el embarazo generalmente es un asunto de temor que

manifiesta la madre a causa de desconocimiento, tanto de parte de ella como del clínico tratante. Es un punto que siempre es de discusión, sin embargo, ya está descrito en la literatura y aprobado por la SEGO (Sociedad española de Ginecología y Obstetricia) que todo dependerá de la situación y si el estudio sobrepasa el beneficio sobre el riesgo. El clínico debe tener en cuenta que la radiografía será indicada solo cuando se amerite para confirmar un diagnóstico en la paciente. Es considerado negligencia el uso indiscriminado de las radiografías, la falta de conocimiento en radiología dental u omisión de las consideraciones básicas en radioprotección. Esta situación puede incrementar la dosis recibida, absorbida y la cantidad de radiación acumulada en órganos; apartando además, que existe la posibilidad de efectos sinérgicos con otras exposiciones a rayos x recibidas durante la atención en otras áreas de la salud y el especialista omite este hallazgo durante la historia clínica.49

No obstante, está comprobado que los rayos X pueden causar daños a nivel celular y del ADN, no está contraindicado su uso, la radiación es mínima, carente de daños para la madre y el feto. Se necesita una radiación mayor a los 10 rads para afectar al feto, las consecuencias contribuyen a mutación, retardo mental y anormalidades en los ojos. El volumen de radiación que adquiere el feto por exposición de la madre a una radiografía dental es solo de 0,01 millirads. Como 1 rad equivale a 1000 millirads, se requieren 100.000 radiografías dentales para que el feto reciba solo 1 rad50. No está de más evitar las radiografías en las primeras semanas de gestación (1-13 semana) ya que durante este tiempo transcurre la etapa de organogénesis. Aunque la toma de radiografías un procedimiento seguro en el consultorio odontológico se deben implementar medidas de protección como el uso de película de alta velocidad, mandil de plomo y collar tiroideo. Tomar en cuenta que una radiografía periapical y



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una panorámica dental generan 1/3 de radiación en comparación con la indicación de radiografías periapical de boca completa.49-50 Edad gestacional para iniciarse el tratamiento dental y tratamientos indicados por trimestre Semana 1-13 Consideraciones: el clínico debe tener presente que la mayor susceptibilidad del feto está entre la semana 2 y 8. Se debe controlar el dolor, evitar radiaciones innecesarias, atender solo emergencias que no puedan ser pospuestas después de la semana 14, evitar la medicación sistémica a menos que sea completamente necesario y consultado con el médico tratante, recordando que el riesgo de teratogenicidad es mayor antes de la semana 12.50-53 Abordajes clínicos en casos de emergencia: Pulpotomías, pulpectomías, medicación intraconducto, obturaciones temporales, drenaje de abscesos que no comprometan asimetría facial, exodoncias obligatorias, evitar radiografías innecesarias.54-56 Posición en el sillón dental: Con modificaciones muy simples, se puede alcanzar comodidad física y psicológica, manteniendo a la paciente libre de estrés. Durante el primer trimestre de embarazo la posición casi no sufre cambios ya que el tamaño del útero aún es muy pequeño, el sillón se inclina 165 grados.57

Semana 14-28 Consideraciones: son las semanas más seguras del embarazo, de igual manera se debe colocar protección a la paciente durante la toma de radiografías y tener las mismas precauciones mencionadas con los medicamentos que requieren ser indicados.53-55 Abordaje clínico: Operatoria dental, endodoncia, exodoncias, drenaje de abscesos, medicación

intraconducto, obturaciones temporales y definitivas, tratamiento periodontal, alisados y raspados radiculares.58 Posición en el sillón dental: En estas semanas el sillón dental puede ajustarse a 150 grados siempre que la paciente se sienta cómoda, teniendo presente que los cambios sobre el sistema respiratorio y cardiovascular comienzan a exacerbarse.57 Semana 20-40 Consideraciones: son las semanas más incomodas para la madre, la prioridad debe ser el control del dolor, las citas deben ser cortas evitando el estrés en la madre.59 Abordaje Clínico: Pulpectomías, medicación intraconducto, obturaciones temporales, drenajes de abscesos.60 Posición en el sillón dental: La paciente debe atenderse casi sentada, para reducir el riesgo de hipotensión, se debe colocar una pequeña almohada bajo la cadera derecha del paciente y asegurar que la cabeza se eleve por encima de las piernas. Si la gestante se siente mareada, débil o sufre de escalofríos se debe girar hacia su lado izquierdo para aliviar la presión y restablecer la circulación.57,60-62 Transmisión de odontopatógenos en binomio madre-hijo. El dinamismo que existe entre la madre y el feto está ampliamente discutido, y no parece tener una respuesta precisa del mecanismo frente a patologías o condiciones existentes que jueguen en contra de la salud del feto. Sin embargo, han sido descrito dos mecanismos para explicar la asociación de infecciones bucales presentes en la gestante con repercusiones como parto pretérmino (antes de la semana 37), bajo peso y talla en el recién nacido e incluso preeclampsia. El mecanismo directo se basa en la presencia de



estas bacterias en los tejidos periodontales de manera descontrolada con capacidad de alcanzar la unidad feto-placenta y el mecanismo indirecto se basa en la producción de marcadores proinflamatorios que ingresan en el torrente sanguíneo desde el lugar de la infección. Ambos mecanismos despiertan una respuesta inmune inflamatoria, aunado a una supresión de factores de crecimiento en la unidad feto- placenta activando la labor de parto. La relación de la enfermedad periodontal o cualquier infección bucal relacionada con problemas durante el embarazo aun es debatida, en medio de tal controversia lo que no es debatible son los cambios en el sistema inmune de la gestante y los niveles elevados de hormonas que generan cambios en el microbiota bucal, aumentando la susceptibilidad de instaurar una infección 63. Así mismo, es reportado en la evidencia científica la diseminación de bacterias patógenas asociadas a periodontitis moderadas y severas, infección extraoral e inflamación. El impacto bacteriano sistémico y las repercusiones que pueda tener sobre el embarazo encierran tres vías de transmisión:

1. Diseminación hematológica (bacteriemia) de patógenos periodontales.

2. Diseminación hematológica de múltiples mediadores inflamatorios generados por el huésped o como respuesta inmune fetal a bacterias patógenas.

3. Posible transmisión de patógenos con subsecuente colonización en la vagina por prácticas sexuales. En consecuencia el binomio madre-feto requiere la intervención de estrategias clínicas destinadas a controlar infecciones bucales para suprimir efectos adversos durante la gravidez 3.

Conclusiones El odontólogo tratante debe conocer las modificaciones fisiológicas que manifiestan las mujeres embarazadas, y entender que se trata de una condición y no de una enfermedad. El

tratamiento odontológico puede realizarse en cualquier semana de gestación, siempre y cuando el especialista tenga las precauciones necesarias para el abordaje clínico. El embarazo por sí solo no es capaz de provocar enfermedad, influye el desconocimiento, la falta de prevención, el estilo de vida de la madre y la falta de tratamiento oportuno, que junto con los factores fisiológicos presentes podrían desencadenar o agravar una patología. El especialista debe reconocer el dinamismo que existe entre la gravidez y la salud bucal. Igualmente debe magnificar la importancia de una buena higiene en los tejidos bucales y en consecuencia contribuir a un parto sin inconvenientes. En cuanto el médico o ginecólogo detecten el embarazo, deben incluir dentro de su protocolo remitir a la futura madre al odontólogo para una valoración, que en caso necesario, permita establecer diagnósticos y tratamientos oportunos para bienestar tanto del producto como de la gestante. El beneficio es bidireccional, ya que la gravidez puede acrecentar estados patológicos dentales, periodontales y bucales preestablecidos, con el mismo carácter que los cambios locales pueden modificar la salud sistémica. La mejor etapa para realizar tratamientos odontológicos electivos será el segundo trimestre, es decir, entre la semana 14 y 28 del embarazo, con medidas para disminuir el estrés generado en la consulta. Es un error que el clínico evite la atención odontológica, por el contrario debe estar en la capacidad de brindar el tratamiento oportuno de acuerdo a las semanas transcurridas de gestación. La literatura demuestra que el abordaje odontológico es seguro y eficaz durante todo el embarazo, mantener una buena salud bucal puede influir considerablemente en la salud general de la mujer y sus bebés. La cavidad bucal como parte integral del ser humano, presenta morbilidad, que en algunas



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ocasiones puede coincidir con el embarazo, siendo motivo de angustia para la madre, generalmente asociado al desconocimiento que tiene sobre el abordaje clínico. Por ello, el odontólogo necesita brindar suficiente información a la gestante o a la mujer con planes de embarazo para poder ejecutar planes preventivos y de manejo odontológico adecuados y personalizados. Referencias 1. Vitale S, Privitera S, Gulino F, Rapisarda A,

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Odous Científica 2019; 20(1) ISSN: 1315 2823 73


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Se debe describir los antecedentes del estudio, es decir la naturaleza del problema y su importancia. Enuncie la finalidad o el objetivo de la investigación específico del estudio u observaciones. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, no incluir datos ni conclusiones del trabajo que está dando a conocer. Su redacción debe ser precisa y coherente.

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Describa claramente la forma como se seleccionaron los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio). Identifique la edad, el género y otras características importantes de los sujetos, métodos, tipo de aparatos utilizados (nombre del fabricante entre paréntesis) y los procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Proporcione referencias de los métodos acreditados, incluidos los de índole estadística; dé referencias y explique brevemente los métodos ya publicados, pero que no son bien conocidos; describa los métodos nuevos o que han sido sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique claramente cuáles son los medicamentos y productos químicos utilizados, sin olvidar nombres genéricos, dosis y vías de administración. Los autores que presenten manuscritos de revisión incluirán una sección en la que se describan los métodos utilizados para localizar, seleccionar, extraer y sintetizar los datos. Estos métodos se mencionarán también en forma sináptica en el resumen. Consideraciones bioéticas. Cuando se hagan estudios en seres humanos y animales de laboratorio, señale si los procedimientos seguidos estuvieron de acuerdo con las normas del Comité de Bioética (institucional, nacional o regional), que supervisa la experimentación en seres humanos y animales, en concordancia con la Declaración de Helsinki adoptada en 1964 (última enmienda en el año 2008). Específicamente en relación a estudios con humanos se exigirá una carta de consentimiento informado. Estadística. Describa los métodos estadísticos con detalles suficientes para que el lector versado en el tema y que tenga acceso a los datos originales, pueda verificar los resultados presentados. Siempre que sea posible, cuantifique los resultados y preséntelos con indicadores apropiados de error o incertidumbre de la medición (por ej., intervalos de confianza). Analice la elegibilidad de los sujetos a estudiar. Proporcione los detalles del proceso de aleatorización. Mencione las



pérdidas de sujetos de observación (por ej., las personas que abandonan un estudio clínico). Especifique cualquier programa de computación de uso general que se haya empleado. Resultados: Presente los resultados siguiendo una secuencia de aparición lógica de las tablas y figuras. No repita en el texto todos los datos que ellas contienen, solo destaque o resuma tan solo las observaciones importantes. Al resumir los datos en la sección de resultados, facilite los resultados numéricos no solo como derivados (por ej., porcentajes), sino también como los números absolutos a partir de los cuales se calcularon los derivados y especifique los métodos estadísticos mediante los cuales se analizaron. Limite las tablas y las figuras al número necesario, para explicar el argumento del artículo y evaluar los datos en que se apoya. Evite el uso no técnico de términos de la estadística tales como “al azar “, no coloque referencias.

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Tabla 1. Valores promedios del CPOD y sus componentes por grupo de edad

Variables 6-8 años 9-11 años 12-15 años

CPOD* 0,33±0,91 1,30±1,85 4,44±3,26

Cariados* 0,33±0,91 1,30±1,85 3,66±3,02

Perdidos* 0,00±0,00 0,00±0,00 0,59±1,02

Obturados* 0,00±0,00 0,00±0,00 0,20±0,78

*ANOVA: p:<0,05. Valores expresados en promedios y desviación estándar C: cariados; P: perdidos O: obturados

Figuras

Se consideran figuras los gráficos, fotografías u otras ilustraciones. Deben ir en blanco y negro a alta resolución y en tamaño 8.5cm x 6cm. Los títulos y las explicaciones detalladas se incluirán en los pies o epígrafes, no sobre las propias figuras. Si se usan fotografías de personas, éstas no deberán ser identificables, por lo que deben seguirse las normas de bioética para la presentación de seres humanos, deberán identificarse como figuras y presentarse en formato JPG.



Las figuras se numerarán en forma consecutiva de acuerdo con su primera mención en el texto. Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para referirse a ciertas partes de las figuras, será preciso identificar y aclarar el significado de cada uno en el pie o epígrafe.

Nota: Solo se aceptarán hasta un máximo de seis (6) entre tablas y figuras por artículo.

Discusión:

Hacer énfasis en los aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se derivan de ellos. No repita con detalles los datos u otra información ya presentados en las secciones de introducción y de resultados. Explique en la sección de discusión el significado de los hallazgos y sus limitaciones, incluidas sus implicaciones para la investigación futura. Relacione las observaciones con otros estudios pertinentes. En el caso de estudios experimentales, es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los resultados principales; luego, analizar los posibles mecanismos o explicaciones de estos resultados; comparar y contrastar los resultados con otros estudios pertinentes; señalar las limitaciones del estudio y por último, explorar las implicaciones de los resultados para la investigación futura y práctica clínica. Establezca el nexo entre las conclusiones y los objetivos del estudio. Absténgase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que no estén completamente respaldadas por lo datos. En particular, los autores evitarán hacer aseveraciones sobre los beneficios y los costos económicos, a menos que su manuscrito incluya datos y análisis económicos adecuados. No mencione trabajos no concluidos. Proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello, pero identificándolas claramente como tales. Puede incluir recomendaciones.

Agradecimientos

Todos los colaboradores que no satisfagan los criterios de la autoría, deben mencionarse en la sección de agradecimientos. Por ejemplo, se puede agradecer la ayuda de una persona estrictamente técnica, de alguien que colaboró con la redacción o del director del departamento que solo brindó apoyo general. También debe reconocerse el apoyo económico y material. Las personas que hayan colaborado materialmente en la preparación del manuscrito, pero no en grado suficiente para justificar que se le considere como autores, pueden mencionarse bajo un encabezamiento colectivo como el de “ investigadores” o “investigadores clínicos participantes”, mencionando además su función o colaboración por ejemplo: “recopilaron datos”, “actuaron como asesores científicos”, etc. Dado que los lectores pueden inferir que dichas personas respaldan los datos y las conclusiones, todas ellas deben otorgar su permiso por escrito para que se les mencione en los agradecimientos.



Conflictos de intereses

Los autores tienen el deber de identificar los conflictos de intereses que pudiesen imprimir un sesgo en su trabajo. Deben reconocer en el manuscrito, todo el apoyo económico que hayan recibido para efectuar el trabajo y otros vínculos financieros o personales que atañan a este. De igual manera los árbitros, deberían revelar al Comité Editorial, cualquier conflicto de intereses capaz de sesgar sus opiniones del manuscrito, y ellos mismos deberían declinar la invitación a revisar determinados artículos si creen que ello es lo correcto. Queda prohibido que los árbitros, miembros del Comité Editorial o cualquier otra persona que participe en las correcciones de redacción, utilicen para provecho propio la información a la que tengan acceso al trabajar con los manuscritos.

Referencias

Enumerar las referencias siguiendo el orden de aparición de las citas en el texto. En este, en las tablas y figuras y en los pies o epígrafes, las referencias se identificarán mediante números arábigos. Usar superíndice para las citas. Las referencias citadas solamente en tablas o figuras, se numerarán siguiendo una secuencia que se establecerá por la primera mención que se haga en el texto de esa tabla o esa figura en particular. Emplee el estilo Vancouver en su última versión. Absténgase de usar los resúmenes o investigaciones no publicadas como referencias. Las referencias a artículos que han sido aceptados, pero que todavía no se publican se designarán como “en imprenta” o de ”próxima aparición”; los autores obtendrán por escrito el permiso para citar dichos artículos y también la verificación de que han sido aceptados para publicación.

Unidades de medida

Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se expresarán en unidades del sistema métrico decimal (metro, kilogramo, litro, etc.) o sus múltiples y submúltiplos. Las temperaturas se consignarán en grados Celsius. Los valores de presión arterial se indicarán en milímetros de mercurio (mm Hg). Todos los valores hemáticos y de química clínica se presentarán en unidades del sistema métrico decimal y de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades (SI).

Envío del manuscrito a la revista

Se debe enviar la versión digital del manuscrito vía correo electrónico a [email protected] . Los manuscritos irán acompañados de una carta de consignación y la carta de intención, firmada por el autor responsable de las comunicaciones que genere el proceso.



ANEXO Artículos de revistas 1.- Artículo estándar

Se debe enumerar hasta seis autores

Sroussi HY, Epstein Jb. Changes in the pattern of oral lesions associated with HIV infections:

implications for dentists. JCDA 2007 Dec; 73(10): 949-52.

Optativamente, si se utiliza la paginación continua a lo largo de un volumen (como hacen

muchas revistas médicas), se pueden omitir el mes y el número.

Sroussi HY, Epstein Jb. Changes in the pattern of oral lesions associated with HIV infections:

implications for dentists. JCDA. 2007; 73: 949-52.

Más de seis autores

Nicolatou-Galitis O, Velegraki A, Paikos S, Economopoulou P, Stefaniotis T, Papani Kolaou

IS et al. Effect of PI-HAART on the prevalence of oral lesions in HIV-1 infected patients. A

Greek study. Oral Dis. 2004; 10:145-50.

Organización como autor

Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé Antibiotic prescription in odontology

and stomatology recommendations and indications. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2002;

103(6):352-68.

2. Artículo en idioma extranjero

(Nota: la National Library Medicine traduce el título al inglés, lo encierra entre corchetes y le

agrega la abreviatura correspondiente al idioma original).

Santiago JC, Pellicer Soria M, Ramos Asensio R, Iriarte Ortaba JI, Caubet Biayna J, Hamdan

H, et al. Dermoid cyst of the floor of the mouse. A case report An Otorrinolaringol Ibero

Am 2002; 29 (2):181-6. Article in Spanish.



3. Suplemento de un volumen

Madianos PN, Bobetsi YA, Kinane DF. Generation of inflammatory stimuli: how bacteria set

up inflammatory responses in the gingiva. J Clin Periodontol. 2005; 32 (Suppl 6): S57-71

Libros y otras monografías

1. Autores individuals

Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Wall I. Histological typing of cancer and

precancer of the oral mucosa. 2nd ed. Berlín: Springer-Verlag;1997. P.10-6

2. Autor(es) y editor (es)

Gnepp DR, editor. Diagnostic surgical pathology of the head and neck. Philadelphia: WB

Saunders; 2001

.

3. Capítulo de libro

Weiss SW, Goldblum JR, editors. Benign lipomatous tumors In: Enzinger and Weiss’s soft

tissue tumors. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2001

4. Tesis

Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans

dissertation. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.

Material en soporte electrónico

(consultar http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html)

1.- CD-ROM

Anderson SC, PoulsenKB. Anderson´s electronic atlas of hematology CD-ROM.

Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins; 2002.



2. Página principal en un sitio Web

Cancer-Pain.orgpágina en Internet. New York: Association of Cancer Online Resources,

Inc.; c2000-01 actualizado 2002 mayo 16; citado 2002 julio. Disponible en

http://www.cancer-pain.org/.

CONSIDERACIONES FINALES

ODOUS Científica, dentro de su Política Editorial, prevé presentar en cada número, las actualizaciones e informaciones en relación a las Normas de Publicaciones, Instrucciones a los Autores y la Carta de Intención, para los interesados en publicar en la Revista. En el Número 2 de cada volumen, publicará, el Índice Acumulado de Artículos y Autor, así como también se dará a conocer públicamente el listado de Árbitros, que participaron en la evaluación de los artículos de ese Volumen en particular. En caso de error u omisión, en un Artículo publicado en la Revista, se publicará una Fe de Errata, en el Número inmediato siguiente, aclarando y corrigiendo dicha situación.

Fecha de actualización- febrero 2015



CONSIDERACIONES GENERALES El Comité Editorial de la Revista ODOUS Científica, se permite hacer las siguientes sugerencias encaminadas a servir de guía para el proceso de evaluación del artículo. No obstante, la lógica, experiencia y experticia de su persona son elementos vitales para este fin. Las observaciones o justificación de la evaluación, que serán entregadas a los Autores, deben venir sin identificación del Árbitro y en el Formato anexo. Se agradecen las correcciones idiomáticas y técnicas. Considerar:

• Importancia de la temática tratada. • Originalidad del Trabajo • Enfoque o diseño metodológico apropiado • Resultados precisos y claramente presentados • Pertinencia de la discusión • Adecuación de las conclusiones con el propósito de la investigación • Organización adecuada • Normas de presentación y redacción acordes con las exigidas por la Revista • Título que exprese el propósito de la investigación • Extensión del artículo • Literatura adecuada, actualizada y citada correctamente • Categorías de recomendación. El dictamen concluirá en recomendar al editor las siguientes

categorías: - Publicable - Publicable con modificaciones de forma - Publicable con modificaciones menores de fondo - Rechazado

ODOUS CIENTIFICA

Normas para los Árbitros


ODOUS CIENTIFICA Normas para los Árbitros

Funciones del Árbitro.

• Conocer la Política Editorial, Normas y Requisitos de publicación de la Revista. • Revisar integralmente contenido y forma (redacción, palabras clave, estructura del resumen,

adecuación del lenguaje, etc.) de los manuscritos sometidos a su consideración y proponer mediante la información vaciada en el instrumento, las medidas y modificaciones que se entiendan necesarias, de acuerdo con la política editorial, normas y requisitos de publicación de la revista.

• Requerir el cumplimiento de las Normas Éticas en los trabajos puestos a su consideración. • Cumplir con el plazo estipulado por la revista para la revisión de los artículos (15 días

hábiles). • Avisar oportunamente los posibles retrasos en la evaluación del artículo. • Discreción, en caso de que el árbitro por algún motivo llega a conocer la identidad de los

autores, debe evitar comentar o discutir con ellos su criterio y/o sugerir Directamente las modificaciones al artículo.

Nota: El Instrumento anexo, está estructurado con el propósito de detectar las debilidades y fortalezas del manuscrito, por lo que se hace necesario la claridad, en cuanto a las modificaciones, sugerencias o aportes a los autores, en aras de la calidad del arbitraje.



Número del Trabajo

Titulo del Trabajo

Publicable Publicable con modificaciones menores de forma y/o fondo

Publicable con modificaciones mayores de forma y/o fondo Rechazado

A CONTINUACIÓN SUS COMENTARIOS:

TÍTULO:

PALABRAS CLAVE:

SUMMARY:

KEY WORDS:

INTRODUCCIÓN:

METODOLOGÍA

RESULTADOS:

TABLAS Y FIGURAS:

DISCUSIÓN

REFERENCIAS:

Comentarios adicionales

Usted dispone de dos páginas adicionales para cualquier comentario, sugerencia o recomendación que estime pertinente, en aras de la calidad del manuscrito y su arbitraje.

Revista de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo

Email: [email protected] - [email protected] Teléfonos +58 (0241) 8674103 / 04166476161

ODOUS CIENTIFICAINSTRUMENTO DE EVALUACIÓN



Declaración de Originalidad y Cesión derechos de publicación. Pág. 1 de 3

Ciudad, Día /Mes /Año Prof. María Gabriela Acosta Editor(a) de la Revista ODOUS Científica Presente. -

Mediante la presente le saludamos cordialmente y a la vez le solicitamos la publicación en la Revista ODOUS Científica, del artículo titulado: _______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Igualmente declaramos que:

El artículo que presentamos para ser publicado, es original, que no ha sido publicado antes en forma total o parcial y que no se ha presentado simultáneamente a otra revista u órgano editorial para su publicación.

No existe ningún tipo de conflicto entre los autores, y la totalidad de los mismos han otorgado su pleno consentimiento para la publicación.

No hemos incurrido en plagios o faltas éticas y asumimos la responsabilidad total del contenido del artículo.

Conocemos y aceptamos las condiciones de publicación que se encuentran contenidas en las políticas editoriales e “Instrucciones para los autores” de la revista Odous Científica.

Si el artículo que presentamos para su publicación en la Revista Odous Científica es aprobado, como autores cedemos nuestros derechos de publicación y autorizamos a publicar y hacer difusión de los contenidos del mismo a través de los medios de que disponga.

Entendemos que no recibiremos compensación alguna de la Revista Odous Científica por la publicación de este artículo.

ODOUS CIENTIFICA

Declaración de Originalidad y Cesión derechos de publicación


ODOUS CIENTIFICA Declaración de Originalidad y Cesión derechos de publicación


Suscribimos la presente declaración, en señal de conformidad.

DATOS AUTORES / COAUTORES Número de documento de identificación: Nombres y apellidos: Afiliación Institucional: Correo Electrónico: identificador único ORCID: Teléfonos: Dirección postal: Autor para correspondencia: SI: NO: (*) Contribución en el artículo: Indicar con la letra(s) correspondiente(s)

Número de documento de identificación: Nombres y apellidos: Afiliación Institucional: Correo Electrónico: identificador único ORCID: Teléfonos: Dirección postal: Autor para correspondencia: SI: NO: (*) Contribución en el artículo: Indicar con la letra(s) correspondiente(s)


(*) Contribuciones en la autoría en el artículo:

A. Participó en la concepción o diseño del estudio G. Obtuvo el financiamiento B. Revisión de la literatura H. Brindó asesoría estadística C. Participó en el aporte de material de estudio I. Redacción del artículo. D. Brindó asesoría técnica J. Revisión crítica del artículo. E. Recolección/ obtención de los datos K. Aprobación de la versión final del artículo F. Análisis e interpretación de resultados L. Otros especificar




DATOS AUTORES / COAUTORES Número de documento de identificación: Nombres y apellidos: Afiliación Institucional: Correo Electrónico: identificador único ORCID: Teléfonos: Dirección postal: Autor para correspondencia: SI: NO: (*) Contribución en el artículo: Indicar con la letra(s) correspondiente(s)





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