UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA ANALISIS INTRABSERVADOR E INTEROBSERVADOR DE LOS PATRONES MORFOLOGICOS DE GASTRITIS ASOCIADA A HELICOBACTER PYLORI ESTUDIANTES: ESTHER SABRINA LEON ESTUPIÑAN ROXANA ELIZABETH BAQUERIZO HERRERA TUTOR: DR. MIGUEL RAMON SORIA ALCIVAR REVISOR: DRA. CRISTINA DELIA SUAREZ ALMENDARIZ GUAYAQUIL – ECUADOR 2018 - 2019
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
ANALISIS INTRABSERVADOR E INTEROBSERVADOR DE LOS
PATRONES MORFOLOGICOS DE GASTRITIS ASOCIADA A
HELICOBACTER PYLORI
ESTUDIANTES:
ESTHER SABRINA LEON ESTUPIÑAN
ROXANA ELIZABETH BAQUERIZO HERRERA
TUTOR:
DR. MIGUEL RAMON SORIA ALCIVAR
REVISOR:
DRA. CRISTINA DELIA SUAREZ ALMENDARIZ
GUAYAQUIL – ECUADOR
2018 - 2019
I
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ANALISIS INTRABSERVADOR E INTEROBSERVADOR DE LOS PATRONES MORFOLOGICOS DE GASTRITIS ASOCIADA A HELICOBACTER PYLORI
AUTOR(ES) : LEON ESTUPIÑAN ESTHER SABRINA BAQUERIZO HERRERA ROXANA ELIZABETH
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
SORIA ALCIVAR MIGUEL RAMON
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA
GRADO OBTENIDO: MEDICO
FECHA DE PUBLICACIÓN: 2019 No. DE PÁGINAS: 57
ÁREAS TEMÁTICAS: GASTROENTEROLOGIA
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Gastritis, Helicobacter pylori, Cromoendoscopia, Blue light Imagen.
RESUMEN/ABSTRACT: El proyecto se realizó en el Dispensario Médico “Sur” de la Fundación Damas del
Honorable Cuerpo Consular, con el fin de relacionar la presencia de Helicobacter pylori con la topografía de la
gastritis y definir si la indicación del estudio endoscópico se relaciona con la presencia de este patógeno, se
utilizó cromoendoscopia y Magnificación Electrónica con BLI® (Blue light Imagen – Imagen de luz azulada). Dado
que no hay artículos que hagan referencia a este nuevo sistema endoscópico, se realiza la comparación de los
patrones con la cromoendoscopía NBI® (Narrow band imaging) que se ha utilizado hasta la actualidad.
Metodología: estudio de corte longitudinal, enfoque cualitativo, prospectivo, no experimental. Se estudiaron
131 pacientes reclutados de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión.
Resultados: Se determinó que la edad promedio fue de 51.48 años, con predominio en mujeres del
II
X
71.8%; en un 28.2% de los casos se evidenció infección por Helicobacter pylori, en el 54.1% la dispepsia fue el
síntoma que más se relaciona con la infección de este patógeno. Aproximadamente el 10 a 15% de los casos con
gastritis crónica y crónica agudizada guardaron relación con un patrón morfológico más elevado (T2-3).
Conclusión: La valoración de la fuerza de concordancia del análisis intra e interobservador fue considerable.
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0967253147 0999429116
E-mail: [email protected] [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 04 2-284505
E-mail:
III
IV
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
V
VI
VII
DEDICATORIA
El presente trabajo investigativo lo dedico principalmente a Dios, por
ser mi creador, padre celestial, inspirador y darme fuerzas para
continuar en este proceso de obtener uno de mis anhelos más
deseados.
A mi madre Elvia Estupiñan por su amor, paciencia, trabajo y sacrificio
durante todos estos años; ya que sin ella no hubiera podido llegar a
este momento y convertirme en lo que soy. Estoy muy orgullosa de
ser su hija, es la mejor madre que Dios me pudo dar.
A mis hermanos por estar siempre presente, acompañándome y por
el apoyo moral que me brindaron a lo largo de esta carrera.
A Raphael Agila por amarme y apoyarme en los momentos de
debilidad y a todas las personas que nos brindaron su apoyo y han
permitido que este trabajo se realice con éxito.
VIII
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por bendecir mi vida, guiarme a lo largo de mi existencia,
ser el apoyo y fortaleza en aquellos momentos de dificultad y debilidad.
Gracias a mis padres: Elvia Estupiñan y Luis Leon por ser los principales
promotores de mis sueños, por confiar y creer en mis expectativas, por los
sabios consejos, valores y principios que me han inculcado, enseñarme
amar a Dios sobre todas las cosas.
Agradecemos a nuestros hermanos, tíos, primos, a mi querida Arminda
Echeverria, gracias por habernos dado su apoyo incondicional y querernos
sin esperar nada a cambio.
Gracias a nuestro Tutor Dr. Miguel Soria por su guía, conocimiento,
enseñanza y colaboración en este proyecto.
IX
Contenido FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN ................................... I
CERTIFICADO DE REVISOR ................................................................................... III
LICENCIA GRATUITA INTRANFERIBLE ................................................................ IIV
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD.......................................................... IV
CERTIFICADOR DE TUTOR ................................................................................... VI
DEDICATORIA ..................................................................................................... VII
AGRADECIMIENTO ............................................................................................ VIII
INDICE DE TABLA ................................................................................................ XII
INDICE DE ILUSTRACIÓN ..................................................................................... XII
RESUMEN ........................................................................................................... XIII
ABSTRACT .......................................................................................................... XV
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
CAPITULO I ............................................................................................................ 2
EL PLANTEAMIENTO ......................................................................................... 2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................................ 2
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................. 3
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................... 4
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 4
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................. 4
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ............................................................ 4
Objetivo General ........................................................................................... 4
Objetivos Específicos .................................................................................... 5
HIPÓTESIS ......................................................................................................... 5
Hipótesis Nula (HO) ...................................................................................... 5
Hipótesis Alternativa (H1) ............................................................................. 5
X
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................................. 5
CAPITULO II ........................................................................................................... 8
MARCO TEORICO .............................................................................................. 8
GENERALIDADES ............................................................................................... 8
HISTORIA ........................................................................................................... 8
EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................ 9
ANATOMÍA GÁSTRICA. ...................................................................................... 9
DIFERENCIA ENTRE GASTROPATÍA Y GASTRITIS ............................................. 11
ETIOLOGÍA ....................................................................................................... 11
CLINICA ........................................................................................................... 11
CLASIFICACIONES ............................................................................................ 12
CIE 10 .......................................................................................................... 12
Tiempos de Evolución, Histología Y Patogenia. .......................................... 12
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA BASADA EN SU PRESENTACIÓN,
PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA. ....................................................................................... 13
CRITERIOS ENDOSCÓPICOS (SIDNEY). ............................................................ 13
ESTADIFICACIÓN DE LA GASTRITIS (OLGA) ..................................................... 13
HELICOBACTER PYLORI ................................................................................... 14
COMPLICACIONES ........................................................................................... 16
Complicaciones Gástricas ........................................................................... 16
Complicaciones Extra-gástricas .................................................................. 17
DIAGNOSTICO ................................................................................................. 18
No invasivo.................................................................................................. 18
Invasivos. .................................................................................................... 18
MARCO LEGAL................................................................................................. 21
XI
Constitución de la República del Ecuador (36): .......................................... 21
CAPITULO III ........................................................................................................ 22
MATERIALES Y METODOS ............................................................................... 22
METODOLOGÍA ............................................................................................... 22
Técnica de recolección de la información .................................................. 22
MATERIALES .................................................................................................... 23
Presupuesto y financiamiento .................................................................... 23
Recursos humanos ...................................................................................... 24
POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARA ..................................................................... 24
Criterios de inclusión .................................................................................. 25
VIABILIDAD ...................................................................................................... 25
CRITERIOS ÉTICOS ........................................................................................... 25
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................... 26
CAPITULO IV ........................................................................................................ 27
ANÁLISIS DE RESULTADOS .............................................................................. 27
RESULTADOS ................................................................................................... 27
DISCUSIÓN ...................................................................................................... 32
CAPITULO VI ........................................................................................................ 33
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES ............................................................. 33
CONCLUSIONES ............................................................................................... 33
RECOMENDACIONES ...................................................................................... 33
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 34
ANEXOS ............................................................................................................... 38
XII
INDICE DE TABLA
Tabla 1. CIE 10 de Gastritis ................................................................................. 12
Tabla 2. Clasificación de Sidney .......................................................................... 14
Tabla 3. Estadificación de Olga .......................................................................... 15
Tabla 4. Indicadores para la erradicación de Helicobacter pylori. ..................... 17
INDICE DE ILUSTRACIÓN
Grafico 1 ............................................................................................................. 15
Grafico 2 ............................................................................................................. 19
Grafico 3 ............................................................................................................. 20
XIII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“ANÁLISIS INTRAOBSERVADOR E INTEROBSERVADOR DE LOS
PATRONES MORFOLÓGICOS DE GASTRITIS ASOCIADA A
HELICOBACTER PYLORI”
Autores: LEON ESTUPIÑAN ESTHER SABRINA
BAQUERIZO HERRERA ROXANA ELIZABETH
Tutor: SORIA ALCIVAR MIGUEL RAMON
RESUMEN
El proyecto se realizó en el Dispensario Médico “Sur” de la Fundación Damas
del Honorable Cuerpo Consular, con el fin de relacionar la presencia de Helicobacter
pylori con la topografía de la gastritis y definir si la indicación del estudio
endoscópico se relaciona con la presencia de este patógeno, se utilizó
cromoendoscopía y Magnificación Electrónica con BLI® (Blue light Imagen – Imagen
de luz azulada). Dado que no hay artículos que hagan referencia a este nuevo
sistema endoscópico, se realiza la comparación de los patrones con la
cromoendoscopía NBI® (Narrow band imaging) que se ha utilizado hasta la
actualidad. Metodología: estudio de corte longitudinal, enfoque cualitativo,
prospectivo, no experimental. Se estudiaron 131 pacientes reclutados de acuerdo
a los criterios de inclusión y exclusión.
XIV
Resultados: Se determinó que la edad promedio fue de 51.48 años, con
predominio en mujeres del 71.8%; en un 28.2% de los casos se evidenció infección
por Helicobacter pylori, en el 54.1% la dispepsia fue el síntoma que más se relaciona
con la infección de este patógeno. Aproximadamente el 10 a 15% de los casos con
gastritis crónica y crónica agudizada guardaron relación con un patrón morfológico
más elevado (T2-3). Conclusión: La valoración de la fuerza de concordancia del
análisis intra e interobservador fue considerable.
XV
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
"INTRAOBSERVING AND INTEROBSERVING ANALYSIS OF THE
MORPHOLOGICAL PATTERNS OF GASTRITIS ASSOCIATED WITH
HELICOBACTER PYLORI"
Authors: BAQUERIZO HERRERA ROXANA ELIZABETH LEON ESTUPIÑAN ESTHER SABRINA
Tutor: SORIA ALCIVAR MIGUEL RAMON
ABSTRACT
The project was carried out in the "Sur" Medical Dispensary of the Ladies
Foundation of the Honorable Consular Body, in order to relate the presence of
Helicobacter pylori with the topography of gastritis and to define whether the
indication of the endoscopic study is related to the presence of this pathogen,
chromoendoscopy and electronic magnification with BLI® (Blue light Image - bluish
light image) was used. Given that there are no articles that refer to this new
endoscopic system, the comparison of the patterns with the NBI®
chromoendoscopy (Narrow band imaging) that has been used until now is
performed. Methodology: longitudinal section study, qualitative, prospective, non-
experimental approach. 131 patients recruited according to the inclusion and
exclusion criteria were studied.
XVI
Results: It was determined that the average age was 51.48 years, with a
predominance in women of 71.8%; in 28.2% of the cases infection by Helicobacter
pylori was evidenced, in 54.1% the dyspepsia was the symptom that is most related
to the infection of this pathogen. Approximately 10 to 15% of the cases with chronic
and chronic exacerbated gastritis were related to a higher morphological pattern
(T2-3). Conclusion: The assessment of the concordance strength of the intra and
interobserver analysis was considerable.
1
INTRODUCCIÓN
En el presente estudio analizamos patrones morfológicos de gastritis
utilizando endoscopia con magnificación y cromoendoscopía , la gastritis tiene una
etiología muy variada pero nos centraremos en la originada por Helicobacter pylori
(H. pylori) que es una bacilo gram negativo, la infección por este microrganismo
afecta a la mitad de la población mundial, ya que se ve favorecido por el nivel socio
económico de diversas zonas geográficas.(1)
Las características principales que presenta este patógeno y por lo cual tiene
una alta virulencia demostrando que es una bacteria muy exitosa, al momento de
la colonización del epitelio gástrico, debido a su forma helicoidal, flagelos y las
enzimas que puede secretar ya que alterar el pH normal del estómago elevándolo
para mejorar su entorno.(2) Para mejorar esta problemática estudiaremos los
síntomas que más aquejan a estos pacientes.
El presente trabajo es de interés profesional como educativo ya que los
patrones que nos muestra la endoscopía con magnificación ayudarán a un
diagnóstico de mayor precisión, ya sea en la pesquisa de gastritis crónica por H.
pylori o no, este y otros aspectos de interés serán explicados de manera clara y
precisa en el desarrollo de este trabajo de investigación.
Para ello utilizamos en la metodología un enfoque cualitativo,
observacional, monocéntrico y prospectivo; en la recolección de los datos se utilizan
fichas para la entrevista de aquellos pacientes que acuden al área de endoscopía y
aceptan ser parte de este estudio. Con el objetivo de comparar el análisis
intraobservador e interobservador de los patrones morfológicos de gastritis
asociada a Helicobacter pylori, además de relacionar la presencia de Helicobacter
pylori con la topografía de la gastritis y definir si la indicación del estudio
endoscópico se relaciona con la presencia de infección por Helicobacter pylori.
2
CAPITULO I
EL PLANTEAMIENTO
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La gastritis se define como la inflamación de la mucosa epitelial del
estómago, la progresión es gradual, es decir, transcurren años o décadas para
convertirse en gastritis crónica, su etiología es diversa, pero destacan los trastornos
autoinmunes, estrés, mala alimentación, abuso de ciertos medicamentos, y como
principal causante destaca el Helicobacter pylori (H. pylori) que infecta al hombre
de manera predominante en la infancia.(3) Esta patógeno nos puede conducir a una
gastritis activa crónica que ocasiona o no una enfermedad ulcerosa, atrofia gástrica,
cambios precancerosos como metaplasia intestinal, displasia y puede terminar con
un linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) o un adenocarcinoma.(4)
Dentro de la clínica que presenta la gastritis el síntoma más común es la
dispepsia, siendo más severa en pacientes que no presentan infección por H. pylori
de aquellos que sí la tienen y representa el 21% de todas las inflamaciones, esta
inflamación se caracteriza por un infiltrado de células linfoides y plasmáticas, atrofia
de las glándulas del cuerpo y el antro con o sin metaplasia intestinal.(5)
El H. pylori es un bacilo gran negativo productor de ureasa, cumple los
postulados de koch como precursor de gastritis crónica, consta de 20 cepas
reconocida, coloniza el epitelio de la mucosa gástrica por años si no se lo erradica.
Este patógeno infecta al 50% de la población a nivel mundial, donde el 90% de los
casos son asintomáticos. Las vías de transmisión principales en la infancia son fecal-
oral, gástrica-oral y vía oral-oral.(6,7)
La mayor prevalencia de infección por H. pylori en niños, se da dentro de los
países de ingresos bajos y medios (Bangladesh, India, Venezuela y Bolivia) con un
60 a 80% a diferencia de los países de ingresos altos que tienen tasas muy bajas de
1.2 a 12.2%, al H. pylori se lo considera una patógeno con relación directa a la
pobreza ya que el factor socioeconómico es uno de los factores más importantes
para la adquirir de la infección.(7)
3
En Ecuador, las cifras son igual de altas, según la Sociedad Interamericana
de Gastroenterología la infección por H. pylori se presenta en el 70% en la población
ecuatoriana. El Instituto Nacional de Estadística y censos (INEC) en 2006 muestra
que el 60% de los pacientes ingresados por gastritis son mujeres, la costa esta en
segundo lugar en las hospitalizaciones por esta patología.(8)
JUSTIFICACIÓN
La gastritis es una enfermedad muy frecuente tanto a nivel mundial como
nacional, siendo su principal causa la infección por H. pylori, existen varios métodos
para diagnosticar esta patología invasivos y no invasivos. El presente estudio se
basará en uno de esos métodos invasivos la Endoscopía Digestiva Alta con
Magnificación y cromoendoscopía, ya que es una técnica relativamente nueva que
en tiempo real podría predecir según patrones visuales características de la
histopatología.
Trataremos de ofrecer patrones de detección y validar con otro tipo de
equipo endoscópico la detección temprana de H. pylori, correlacionándolos con la
biopsia. Teniendo en cuenta que casi no se utiliza en los centros hospitalarios del
país. Este estudio tiene aplicabilidad en el campo de la gastroenterología
endoscópica, como cualquier persona vinculada con las ramas de las ciencias
médicas, además de que beneficiaría a los pacientes a quienes se le realice este tipo
de procedimiento, ya que recibirán un tratamiento más precoz de la infección por
H. pylori, por otro lado podría servir de guía para los gastroenterólogos jóvenes que
empiezan a utilizar este tipo de tecnología a través de destacar los valores que se
obtengan en el análisis intraobservador e interobservador.
Para este estudio se contará con la colaboración del Dispensario Médico
“Sur” de la Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular quienes permiten la
recopilación de datos clínicos, endoscópicos e histopatológicos de los pacientes que
se analizan en el estudio. Para este estudio se cuenta con un tiempo prudencial de
2 meses puesto que en este centro se realizan alrededor de 8 procedimientos entre
los días miércoles y sábados calculados para este estudio.
4
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué eficacia nos proporciona el análisis intraobservador e interobservador
de los patrones morfológicos de gastritis asociada a Helicobacter pylori, que
acudieron al Dispensario Médico “Sur” de la Fundación Damas del Honorable
Cuerpo Consular Guayaquil?
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Investigativa
Línea de investigación: Salud y bienestar
Sublinea de investigación: Metodologías diagnósticas y terapéutica.
Área de investigación: Asociación de Helicobacter pylori en población con
Gastritis.
Campo de investigación: Gastroenterología Endoscópica
Espacial: Dispensario Médico “Sur” de la Fundación Damas del Honorable
Cuerpo Consular
Temporal: Periodo comprendido entre 10 de noviembre del 2018 al 23 de
febrero del 2019
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
- ¿La presencia de pangastritis se relaciona con una mayor
probabilidad de tener H. pylori en la biopsia?
- ¿La epigastralgia y dispepsia son las indicaciones más frecuentes de
endoscopia que se relacionan finalmente con una biopsia positiva
para H. pylori?
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Objetivo General
- Comparar el análisis intraobservador e interobservador de los
patrones morfológicos de gastritis asociada a Helicobacter pylori
5
Objetivos Específicos
- Relacionar la presencia de Helicobacter pylori con la topografía de la
gastritis.
- Definir si la indicación del estudio endoscópico se relaciona con la
presencia de infección por Helicobacter pylori.
HIPÓTESIS
Hipótesis Nula (HO)
Demostrar que los patrones morfológicos de gastritis detectados por el
sistema endoscópico de magnificación y cromoendoscopía no permiten detectar
pacientes con infección por H. pylori.
Hipótesis Alternativa (H1)
Demostrar que los patrones morfológicos de gastritis detectados por el
sistema endoscópico de magnificación y cromoendoscopía permiten detectar
pacientes con infección por H. pylori.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variables Definición Indicadores Escala
valorativa
Tipo de
variables Fuente
Variables
independientes
Sexo
Edad
Distinción según el
genero
Número de
personas según
el sexo
Femenino
Masculino
Cualitativa
nominal
Ficha de
datos
Días de vida contados
a partir del día de
nacimiento
Años cumplidos
Según el
estándar de
número de
años
cumplidos
Cuantitativa
continua
Ficha de
datos
6
Indicaciones de
endoscopia
Patrones
Morfológicos
asociados a H.
pylori
Sintomatología
predominante de
tipo digestivo alto
Síntomas que
obliguen al
paciente a
acudir a una
consulta de
Gastroenterolog
ia
-Dispepsia
-ERGE
-Epigastralgia
-Hemorragia
digestiva alta
-Control
Cualitativa
nominal
Ficha de
datos
Características de la
mucosa bajo
cromoendoscopía y
magnificación donde
se analiza la
distribución de las
criptas y la
microvasculatura.
Patrones:
-Normal: fosas pequeñas y redondas que están regularmente entremezcladas con vénulas colectoras -Tipo 1: fosa ligeramente ampliada, redonda poco claras o irregulares. -Tipo 2: foso ampliado, ovalado con una mayor densidad de los vasos irregulares. Tipo 3: bien demarcado, Pozo ovalado o tubulovelloso con una forma visible en espiral o Vasos ondulados.
Clasificación
I. Normal
II. Asociada a
H. pylori leve
III. Asociada a
H. pylori
moderada
IV. No
asociada a H.
pylori (atrofia
y metaplasia)
Cualitativa
ordinal
Ficha de
datos y
anatomía
V. dependiente
H. pylori
Es un bacilo gram
negativo productor
de ureasa, consta de
20cepas reconocidas,
Bacilos
evidenciados en
microscopia
luego de tinción
Presente
Ausente
Cualitativa
dicotómica
Recopilac
ión de
Biopsia
7
se considera un
carcinógeno clase I,
coloniza el epitelio de
la mucosa gástrica.
con
hematoxilina-
eosina.
8
CAPITULO II
MARCO TEORICO
GENERALIDADES
Según el conocimiento obtenido durante estos años se define a las
alteraciones histomorfológicas de la mucosa gástrica como gastritis. La inflamación
puede ser predominantemente aguda con infiltrados neutrofílicos o crónica con
linfocitos, células plasmáticas o ambos, junto a metaplasia intestinal y atrofia, es
producida por factores exógenos (infección por H. pylori) y endógenos que da
síntomas dispépticos (dolor epigástrico, náuseas y vómitos); a nivel histológico la
mucosa demuestra un intenso infiltrado de neutrófilos con edema e hiperemia,
puede evolucionar a un cuadro de gastritis crónica (9,10,11,12).
HISTORIA
Entre los años 1892-1893 el italiano Gulio Bizzozero describió la presencia
de organismos espiralados en el estómago de perros. Luego de tres años Salomón
también describió espiroquetas en el estómago de perros y gatos; en 1906 Balfour
detecto los mismos microorganismos en las úlceras gástricas y duodenales de
perros y monos. En ese año Krienitz describió la presencia de microorganismos en
el estómago y en el vómito de pacientes con cáncer gástrico, posteriormente Luck
& Seth en 1924 expusieron la actividad de la enzima ureasa en la cavidad gástrica
(11,12).
Durante los años 1972 a 1975 se publicaron notas explicando la asociación
de la presencia de bacterias espirales en la mucosa del estómago y la inflamación
del estómago y cronicidad de la misma. Entre 1979 y 1982 el patólogo Robín Warren
y Barry Marshall aislaron y cultivaron en agar chocolate una bacteria de la mucosa
gástrica a la que nombraron "Campilobacter pyloridis", posteriormente se la
denominó Helicobacter pylori. Después de largos años de investigación refirieron
que la bacteria era la causa principal de la gastritis y de las úlceras pépticas. Esta
teoría fue discutida y disputada por varios años, sin embargo, al transcurrir los años
se acumuló más evidencia que relacionaba el H. pylori con las úlceras. Las
investigaciones en Estados Unidos (USA) y Europa destacaron que el uso de
9
antibióticos elimina el H. pylori, sanan las úlceras y se previene en un 90% su
reaparición. En 1989, Goodwin creó el género Helicobacter en base a la secuencia
de bases de la molécula 16S del ácido ribonucleico ribosómico (ARNr), que se
denominó Helicobacter pylori. En 1994 la Sociedad Americana de Gastroenterología
concluyó que el H. pylori está relacionado en el desarrollo de las úlceras y que los
antibióticos, junto con otros medicamentos, pueden tratar con éxito la enfermedad
por úlcera péptica (11,12,13).
EPIDEMIOLOGIA
La gastritis es una de las causas más frecuentes de consulta
gastroenterológica a nivel mundial. La prevalencia de esta infección va en aumento
a medida que pasan los años con mayores frecuentes en países subdesarrollados,
debido a factores socioeconómicos y condiciones de vida. En el 2010 la
Organización Mundial de Gastroenterología, declaró que la infección por
Helicobacter pylori es mayor al 50%. En Ecuador la prevalencia asociada con
patologías gástricas en pacientes adultos fue de 40,2% en el 2013 (11,12,13).
El INEC en el 2013 ¨demostró que en el Hospital de la Policía Guayaquil No2
se atendieron 1.743 personas con diagnóstico de gastritis crónica pero no se
especifica si son policías en servicio pasivo o activo, familiares o si los atendieron
debido a sus complicaciones¨. Según el Instituto Nacional de Estudios Demográficos
Francés y la ONU, la población mundial infectada por H. pylori suman los 6 500
millones de habitantes y esta infección se asoció con la enfermedad ulcerosa
péptica, el incremento de padecimiento de tumor de mucosa asociado a tejido
linfoide (Maltoma) y con la gastritis crónica (11,12,14).
ANATOMÍA GÁSTRICA.
El estómago es un órgano muscular, situado debajo del diafragma en el
cuadrante izquierdo y superior del abdomen, ocupa parte del epigastrio, región
umbilical e hipocondrio izquierdo, conecta el esófago con el intestino delgado, mide
25 cm longitudinal, 12 cm transverso y 8 cm anteroposterior. Su capacidad es de
1000 a 1.500cm3, tiene la forma de una J; posee dos caras, un a anterior y otra
10
posterior con dos curvaturas, una mayor y otra menor. Posee dos extremos u
orificios, uno superior llamado cardias, y otro inferior, denominado píloro (9,15).
Su principal función es la descomposición de los alimentos, formando el
quimo y produce cantidades enormes de ácido clorhídrico que sirve para destruir a
las bacterias que logran llegar al estómago y activa ciertas sustancias que ayudan a
la digestión de las proteínas. Como medida de protección del ácido, el estómago
produce cantidades suficientes de moco que contiene mucho bicarbonato que es el
que neutraliza el ácido; el estómago cuenta con diversos mecanismos de defensa
como por ejemplo la rápida restauración de las células perdidas y un proceso de
cicatrización rápido gracias a la circulación eficiente (9,16).
Se divide en: cardias que es el esfínter que comunica la porción inferior del
esófago con el estómago y se encuentra situado a 40cm aproximadamente de la
arcada dentaria, tiene la función de regular la entrada del quimo e impide el reflujo
gástrico. Fondo es la porción superior y redondeada del estómago, la acumulación
de gases se produce normalmente aquí. El cuerpo tiene forma cilíndrica, aplanada
de delante hacia atrás y ocupa la mayor parte del estómago. Antro es el
estrechamiento que se encuentra antes que el píloro, y este es el que comunica al
estómago con el duodeno (9,17).
El estómago posee varias capas que son la muscular (longitudinal, circular y
oblicua), submucosa (red vascular y el plexo nervioso de Meissner), mucosa
(microscópicamente se divide en 3capas que son epitelio, lamina propia y muscular
de la mucosa). La mucosa del estómago posee varios tipos de células que son
importantes para realizar su función y son las células epiteliales (secretan
bicarbonato y moco, son altas y columnares), células progenitoras (sirven para el
recambio celular y tienen escasos gránulos de mucina), y las células principales
(poseen gránulos basófilos de zimógeno y son las responsables de la secreción de
las enzimas proteolíticas de pepsinogeno I y II).(15,16)
El moco que recubre al estómago mide aproximadamente 200 a 400 μm, es
parte de la protección que se brinda al epitelio gástrico contra el medio ambiente,
11
la mucina y las glucoproteínas le dan la apariencia de hidrogel ya que es 95% agua,
3% glucoproteínas de mucina y 2% lípidos de bajo peso molecular, electrolitos entre
otras proteínas y moléculas de menor tamaño, consta de dos capas una externa que
se puede eliminar con facilidad y otra capa que se adhiere firmemente al epitelio(2).
DIFERENCIA ENTRE GASTROPATÍA Y GASTRITIS
La gastritis difiere de la gastropatía por la historia natural, causas y las
implicaciones terapéuticas. El término gastritis puntualiza la inflamación de la
mucosa gástrica pero la lesión y la regeneración de las células epiteliales no siempre
acompañan a la inflamación de la mucosa. Frecuentemente es secundaria a
etiologías autoinmunes e infecciosas, aunque puede resultar de reacciones de
hipersensibilidad o fármacos (11,18).
Se entiende por gastropatía al daño y regeneración celular epitelial con
mínima o ninguna inflamación. A menudo es secundaria al estrés físico, isquemia y
congestión crónica a los irritantes exógenos y endógenos, como por ejemplo el
alcohol, reflujo biliar, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (18).
ETIOLOGÍA
La etiología de la gastritis es diversa y multifactorial, se ha determinado que
pueden intervenir varios factores en un solo paciente, la causa más común es la
infección por Helicobacter pylori. Hay factores exógenos y endógenos. Como
ejemplo tenemos en los factores exógenos al Helicobacter pylori, AINES, irritantes
gástricos, drogas, alcohol, tabaco, cáusticos y radiación; y en los factores endógenos
al Acido gástrico y pepsina, bilis, jugo pancreático, urea, inmunes (9,10,12).
CLINICA
Los pacientes con gastritis pueden o no manifestar signos y síntomas, esto
dependerá de la gravedad y localización de la lesión; los que tienen sintomatología
pueden presentar dispepsia (epigastralgia, pirosis y plenitud), náuseas, vómito o
signos más severos como hemorragia activa (hematemesis y melena). La clínica
puede ser intermitente, teniendo periodos asintomáticos de semanas a meses.
Según las últimas investigaciones se ha identificado a la epigastralgia como el
12
primer y principal síntoma; este puede ceder a un principio con la ingesta de
alimentos, pero pasadas unas horas el dolor se agudiza.(9,10,12,14).
CLASIFICACIONES
CIE 10
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10) es un sistema
estadístico internacional que sirve para relacionar la morbimortalidad de cada
enfermedad, es decir su origen se debe a la lista de causas de muerte estipuladas
en 1893, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se encargó de esta lista en 1948
y esta se revisa cada 10años para su actualización(12,19,20). (Tabla 1)
Tiempos de Evolución, Histología Y Patogenia.
Esta clasificación se la realizó hay combinar tres factores importantes en la
gastritis, que son tiempo, histología y patogenia. Como ejemplo tenemos: Gastritis
aguda infecciosa. - Las bacterias son las causantes principales y se da por la ingesta
de los alimentos contaminados. La más frecuente es la infección de H. pylori que es
asintomática en la fase inicial(11,12).
Tabla 1. CIE 10 de Gastritis N° CODIGO TITULO
1 K29.7 Gastritis (simple) 2 K29.1 Gastritis aguda (erosiva) 3 K29.0 Gastritis aguda hemorrágica 4 K29.4 Gastritis atrófica (crónica) 5 K29.5 Gastritis crónica (antro) (fondo) 6 K29.4 Gastritis crónica atrófica 7 K29.3 Gastritis crónica superficial 8 K29.6 Gastritis hipertrófica (mucosa) 9 K29.6 Gastritis hipertrófica gigante
10 K29.3 Gastritis superficial, crónica
Fuente: ICD-10 GASTRITIS [Internet]. [citado el 4 de febrero de 2019]. Disponible en:
http://www.iqb.es/patologia/gastritis.htm.
Gastropatía aguda erosivo-hemorrágica. – La etiología es diversa, pero
sobresalen los AINES, alcohol, y ciertas patologías graves que conllevan a la
internación en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se visualiza por endoscopía y
generalmente no se requiere biopsias, a excepción de los pacientes
inmunodeprimidos (10,11,12).
13
Gastritis crónica no atrófica. – Se observa un infiltrado de leucocitos sin
destrucción o pérdida de las glándulas gástricas. En esta clasificación se encuentra
la gastritis antral difusa, en la que la mucosa oxíntica es normal o tiene una leve
inflamación (linfoplasmocitario / polimorfonucleares) (9,10,11).
Gastritis crónica atrófica. – Se distinguen por la pérdida de las glándulas
gástricas. Son dos clases diferentes: la atrófica multifocal (etiología: H. pylori,
química como AINES, alcohol y predomina en el antro) y la gastritis autoinmune (es
autoinmune y se predomina en el cuerpo) (9,10,12).
Gastritis crónica autoinmune. – Infrecuente con un factor hereditario, se da
en pacientes con el grupo sanguíneo A y de origen escandinavo. Es una gastritis
crónica atrófica que compromete la mucosa oxíntica de forma difusa que afecta a
las células parietales y principales (9,10).
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA BASADA EN SU
PRESENTACIÓN, PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA.
Esta clasificación se encuentra basada en la presentación sea aguda o
crónica, prevalencia de los distintos tipos de gastritis y de su etiología. El uso a nivel
mundial de la endoscopía y biopsias ha aumentado la prevalencia de las gastritis,
observando que la causa más común es la infección por H. pylori, AINES, las lesiones
mucosas por estrés (11,12,21). (Anexo 1)
CRITERIOS ENDOSCÓPICOS (SIDNEY).
El sistema Sídney hace consideraciones endoscópicas e histológicas y
recomienda que el diagnóstico de gastritis sea hecho por una integración de
información etiológica, histológica y endoscópica. Aconseja que sean usadas las
mismas categorías de gradación (leve, moderada y severa), tanto para la histología
como para las variables endoscópicas (11,14,22). (Tabla 2)
ESTADIFICACIÓN DE LA GASTRITIS (OLGA)
El sistema de estatificación OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment),
sirve para clasificar las biopsias gástricas, aquí se definen etapas progresivas a las
que denominaron estadios que van del 0 al IV. El resultado es dado al combinar la
14
proporción del sitio donde se obtuvo y el porcentaje de superficie afectada (18,23).
(Tabla 3).
Tabla 2. Clasificación de Sidney
Tipo de gastritis Factores etiológicos Sinónimos
Gastritis crónica no atrófica H. pylori
Otros factores
Superficial
Gastritis difusa antral
Gastritis crónica antral
Intersticial-folicular
Hipersecretora
Tipo B
Gastritis crónica
Atrófica
Autoinmune Autoinmunidad Tipo A
Corporal difusa
Asociada a anemia
perniciosa
Atrófica
multifocal
H. pylori
Dieta
Factores ambientales
Tipo B
Tipo AB
Ambiental
Metaplasia
Fuente: Gaviria Jiménez JJ, Melguizo Bermúdez M. Chronic gastritis. Correlation of the Sydney
classification with endoscopic diagnosis. Rev Colomb Cir. septiembre de 2004;19(3):162–7.
HELICOBACTER PYLORI
El H. pylori es un bacilo gran negativa de 2.5–5.0 x 0.5–1.0 μm con
característica microaerofílica, debido a los flagelos en número de dos a seis de
aproximadamente 3,0 x 2,5 μm con envoltura unipolar y un bulto terminal que se
extiende desde su vaina flagelar, lo que les permite motilidad [Imagen 1]. (2,24)Se
piensa que este patógeno tiene por lo menos 58000 años de historia, pero fue
descubierto por Warren y Marshall en Australia en 1984, luego la Organización
Mundial de la Salud (OMS) lo designa carcinógeno tipo I en 1994. (25)
Este patógeno es altamente resistente al pH inferior a 4 del estómago, por
ende puede atravesar la capa de moco que recubre a las células gástricas para
cubrirse de la acidez de este (10). Puede ocasionar hiperclorhidria o hipoclorhidria
debido a citoquinas que impiden la secreción normal de las células parietales,
afectando a las subunidades α H+/ K+ ATPasa, estimula las neuronas relacionadas
15
con el gen de la calcitonina que estuvieron unidas a la somatostatina, o inhiben
la secreción de gastrina. (26)
Imagen 1. Helicobacter pylori: Mecanismos de patogenicidad. Fuente: Rev Latinoam Patol Clin Med Lab.
El H. pylori secreta una metaloenzima la ureasa esta hidroliza a la urea en
amonio y dióxido de carbono, está constituida por subunidades UreA y UreB, las
cuales dependen del pH que rodea al bacilo que por lo general es neutro gracias a
que el amonio lo eleva, pera para evitar un aumento excesivo de amino, existen
compuertas que se abren cuando el pH es ácido y se cierran cando este es muy
Tabla 3. Estadificación de Olga
A
N
T
R
O
Puntaje de atrofia
CUERPO
No atrofia
PUNT 0
Atrofia leve
PUNT 1
Atrofia
moderada
PUNT 2
Atrofia severa
PUNT 3
No atrofia PUNTAJE 0
Incluyendo incisura angularis Estadío 0 Estadío I Estadío II Estadío III
Atrofia leve PUNTAJE 1
Incluyendo incisura angularis Estadío I Estadío I Estadío II Estadío III
Atrofia moderada PUNTAJE 2
Incluyendo incisura angularis Estadío II Estadío II Estadío III Estadío IV
Atrofia severa PUNTAJE 3
Incluyendo incisura angularis Estadío III Estadío III Estadío IV Estadío IV
Nota: PUNT (puntaje).Fuente: Estadificación de la gastritis con el sistema OLGA; prevalencia de estadios avanzados de atrofia gástrica en pacientes mexicanos | Revista de Gastroenterología de México [Internet]. [citado el 4 de febrero de 2019]. Disponible en: http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-estadificacion-gastritis-con-el-sistema-articulo-X037509061183891X.
16
alcalino, esta ureasa se almacena mayormente en el citoplasma, espacio
periplásmico y en la superficie de la bacteria, esta enzima produce una aclorhidria
transitoria en el momento de la colonización para poder atravesar la mucosa. (24)
A este microorganismo lo podemos encontrar en la capa externa menos
densa y más viscosa, debido a su capacidad de neutralizar el pH, altera la
composición de mucina disminuyendo MUC 1- 5, esto permite que esta bacteria
no permanezca inmóvil sino que nade por esta superficie, ayudando a
proliferación, expresión genética y hasta ayudando a potenciar su virulencia.(2)
Esta bacteria tiene alta virulencia, todo indica que se debe a que la
oncoproteína CagA que es codificada por la isla de patogenicidad de cag (cagPAI),
gracias al sistema de secreción tipo IV (T4SS) se trasloca al citoplasma de las
células gástricas, enviando señales para la proliferación celular, apoptosis y
supresión del ciclo celular. Esta oncoproteina en su C-terminal tiene cinco
aminoácidos conocidos como motivo Glu-Pro-Ile-Tyr-Ala (EPIYA), donde gracias a
la clasificación que adquiere (EPIYA-A, -B, -C, y –D) nos ayuda a saber cuáles cepas
de cagA-positivas tienen más potencial carcinógeno.(27) Debido a esto el
consenso Europeo de Maastricht V/ Florencia indica la erradicación de H. pylori
a determinados grupos en riesgo. Ver Tabla 4.
COMPLICACIONES
Complicaciones Gástricas
Enfermedad ulcero péptica
La lesión que causa el H. pylori en la mucosa estomacal deja sin protección
a la submucosa.(26) Se genera síntomas dispépticos que tienen poca sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico, pero los síntomas que nos ayudan a determinar
una posible perforación con posterior peritonitis son el dolor abdominal repentino
y resistencia de la musculatura abdominal, se ha determinado que más del 80% de
los diagnostico de EUP son causadas por H. pylori, donde el 90% genera ulcera
duodenal (UD) y el 70 % ulcera gástrica (UG).(28)
17
Tabla 4. Indicadores para la erradicación de Helicobacter pylori.
-Enfermedad ulcero péptica (EUP)
-Linfoma MALT gástrico
-Dispepsia funcional después de endoscopia
-Purpura Trombocitopenia Idiopática (PTI)
-Deficiencia de hierro de casusas inexplicables (después de la investigación diagnostica
adecuada)
-Antes de iniciar un tratamiento a largo plazo con analgésicos no esteroideos (AINES) o
ácido acetil salicílico (ASA) en pacientes con enfermedad ulcero péptica
-Hemorragia digestiva alta en pacientes con tratamiento de AINES o ASA.
-Profilaxis contra el carcinoma gástrico en pacientes de alto riesgo.
Fuente: Helicobacter pylori infection — when to eradicate, how to diagnose and treat.
Dtsch Aerzteblatt
Cáncer Gástrico
El H. pylori es el principal causante de cáncer gástrico en un aproximado de
74.7%, este junto a la EUP causan más de un millón de muertes al año nivel
mundial.(29) También existe otros factores que se asocian a alto riesgo de
desarrollar cáncer gástrico como son la toxina vacuolizante VacA, la isoforma slml,
las cepas cagA-positivas con más probabilidad de desarrollar cáncer EPIYA-A, -B, y
–D, la edad de infección por esta bacteria y factores propios del huésped.(27)
Complicaciones Extra-gástricas
Anemia Ferropénica
Esta asociación entre la infección por H. pylori y Anemia Ferropénica (AF)
fue descrita por primera vez en 1991 ya que un paciente diagnosticado mejoró sus
síntomas una vez dado el tratamiento de erradicación de la bacteria; este tipo de
anemia representa el 15% de todos los casos ya sea AF inexplicable (cuando la EDA
no logra evidenciar la causa de la anemia) o refractaria (si el paciente no mejora los
síntomas habiendo sido suplementado con hierro elemental 100mg diarios por 4 a
6 semanas). Este déficit se da por varios mecanismos entre los que encontramos
que el H. pylori requiere más concentraciones de hierro en la dieta, o que la atrofia
18
que este patógenos le causa a la mucosa gástrica imposibilita la absorción y
aumenta excreción.(30,31)
DIAGNOSTICO
No invasivo.
Extracción de DNA de muestras fecales
Wormwood T, et al.(27) Realiza un estudio donde depositan 5g de heces en
un frasco que contiene 3ml de RNA Later® (Ambion), el que almacena hasta su
análisis a -80°C; para la extracción del DNA se utilizan muestras de 200mg de heces,
luego 120 ng de DNA analizado se utilizan para amplificar los genes ureC o cagA, las
amplificaciones se realizan con PCR convencional, que pasan por 30 ciclos de
amplificación a 95°C por 45s, 57 °C por 45s y 72°C por 45s. Esta prueba consta con
una sensibilidad del 96.7% y una especificidad del 73.0%.
Prueba de aliento con urea
Esta prueba nos ayuda tanto en el diagnostico como en el control
posterradicación de H. pylori entre las 4 a 8 semanas después de terminar el
tratamiento, se considera la prueba de oro no invasiva por su alta sensibilidad y
especificidad, está contraindicada en niños y embarazadas debido a que puede
exponerlos a radiación. Para ello los pacientes ingieren urea entre 75 a 100 mg que
puede estar encapsulada o no, más ácido cítrico para luego recoger el aliento a los
10 o 15 min de la ingesta. Puede dar falsos positivos si no se suspende el
tratamiento con IBP con dos semanas de anticipación. (32,33)
Invasivos.
Endoscopia
Para realizar esta prueba se debe suspender el tratamiento con inhibidores de bomba
de protones (IBP) por aproximadamente 2 semanas o 4 semanas sí estuvo en un
régimen antibiótica.(32) La endoscopia con magnificación y cromoendoscopía nos
permite visualizar microestructuras de hasta 6.4 micras de la mucosa gástrica en tiempo
real, estas estructuras pueden variar según la ubicación del endoscopio en la pared
gástrica en el momento del procedimiento, las podemos clasificar según sus
19
características en: microsuperficie (MS) donde encontramos epitelio marginal de las
criptas, los orificios de las criptas que se evidencian en el momento de capturar la
imagen o microvasculatura (MV) constituida por una red capilar subepitelial que rodea
a la cripta, la recogida de vénulas(34).(Imagen 2)
Imagen 2: correlación entre las imágenes endoscópica (superior) y la anatomía
microscópica (inferior). SEC: capilares subepiteliales; MCE: epitelio marginal de la cripta; CO: orificio
de cripta; IP: intervalo de la pared. Fuente: Clinical Application of Magnifying Endoscopy with
Narrow-Band Imaging in the Stomach. Clin Endosc.
Okubo, et al.(1) Examina la mucosa gástrica combinando imágenes de Luz
de Banda Estrecha (LBE) o NBI® que brinda un filtro rojo, azul y verde, además de
magnificación para la predicción de gastritis crónica en cuerpo sin evidencia de
neoplasia, para clasificarlo en normal donde vemos las estructuras descritas
anteriormente y tres tipos que los confirmación de la biopsia: tipo 1: las criptas se
amplían y se pierde la recogida de vénulas, tipo 2: las criptas se vuelven alargadas
u ovaladas junto con la red capilar que sigue el mismo patrón, y el tipo 3: los orificios
de las criptas se pierden y se vuelven tubulovellosos y la red capilar pierde su forma
poligonal. (Figura 3)
Detección de anticuerpo monoclonal del jugo gástrico en la endoscopia
digestiva alta.
Este es un estudio de inmunocromatografía que nos puede dar un resultado
en aproximadamente 10 min, donde se utiliza un kit de detección de los anticuerpos
monoclonales de la catalasa nativa del H. pylori, teniendo una sensibilidad de 86%
y una especificidad del 100%; para ello se le da a ingerir a los pacientes antes del
20
procedimiento endoscópico 0.5 g de pronasa y 1 g de bicarbonato de sodio
disueltos en 50 ml de agua, se les realiza la endoscopia inmediatamente después
de que la premedicación llegue al estómago, luego se procede a aspirar 20 ml de
jugo gástrico y se lo guarda como jugo gástrico A, después se aspira la totalidad de
este jugo gástrico encontrado en estómago, para después lavar el área con 100 ml
de agua aproximadamente, del jugo gástrico del lavado previamente descrito se
aspiran 20 ml y se lo denominara jugo gástrico B.(35)
Imagen 3 Patrones endoscopicos vistos con Cromoendscopia NBI mas su Histologia. Normal criptas
redondedeadas con orificios pequeños, red capilar subepitelias (cse) (flecha negra, recogida de venulas
(flechas azules). Mucosa gastrica ormal; tipo 1 orificios redondeos, ligeramenete agrandados con CSE
irregulares y poco claras. En la histologia se indica gastritis leve; tipo 2 orificios de criptas aggeNDdoa,
ovaladosyvasos irrecugales. Histologia gastritis cronica moderad o severa; tipo3criptas pierden su
arqitectura y se haven ovaladas o tubulovellosas, con vasos srpentiginsos. Histologia gastritis cronica
moderasa o severa, con atrofia y metaplasia intestinal.
Fuente: Usefulness of Magnifying Narrow-Band Imaging Endoscopy in the Helicobacter pylori-Related
Chronic Gastritis. Digestion.
21
MARCO LEGAL
Constitución de la República del Ecuador (36):
“Art. 343: El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el
desarrollo de capacidades y potencialidades individuales y colectivas de la
población, que posibiliten el aprendizaje, y la generación y utilización de
conocimientos, técnicas, saberes, artes y cultura. El sistema tendrá como centro al
sujeto que aprende, y funcionará de manera flexible y dinámica, incluyente, eficaz
y eficiente […].” (p160)
“Art. 350: El sistema de educación superior tienen como finalidad la
formación académica y profesional con visión científica y humanística; la
investigación científica y tecnológica; la innovación, promoción, desarrollo y
difusión de los saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los
problemas del país, en relación a los objetivos del régimen de desarrollo.” (p162)
“Art. 360: El sistema garantizara, a través de las instituciones que lo
conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y
comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articular los diferentes
niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas
ancestrales y alternativas […].”
“Art. 385: El sistema nacional de ciencia, tecnología, innovación y saberes
ancestrales, en el marco del respeto al ambiente, la naturaleza, la vida, las culturas
y la soberanía, tendrán como finalidad: 1) Generar, adaptar y difundir
conocimientos científicos y tecnológicos. 2) Recuperar, fortalecer y potenciar los
saberes ancestrales. 3) Desarrollar tecnologías e innovaciones que impulsen la
producción nacional, eleven la eficiencia y productividad, mejoren la calidad de vida
y contribuyan a la realización del buen vivir.”
22
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
METODOLOGÍA
Enfoque: cualitativo
Diseño: no experimental, no randomizado
Tipo de investigación: De corte longitudinal
Método de investigación empírico: observacional
Método de investigación teórico: Analítico/comparativo,
prospectivo y controlado
Monocéntrico
Técnica de recolección de la información
Los pacientes se reclutarán de forma prospectiva de acuerdo a los críterios
de inclusión y exclusión, la recolección de datos se hará mediante una ficha de
recolección de datos, posteriormente se ingresarán a una base de datos en Excel,
las estudiantes realizarán él análisis de los datos obtenidos, se tabularán en un
documento de Excel.
Las variables continuas fueron descritas en media o mediana, y expresadas
en desviación estándar o rango mínimo – máximo, según correspondiese su
distribución estadística (prueba de Kolmógorov-Smirnov), respectivamente. Las
variables categóricas fueron descritas en frecuencia (%). La comparación entre
variables categóricas fue realizada mediante las respectivas pruebas de contraste
de hipótesis (Chi-Cuadrado, Chi-Cuadrado con corrección de Yates o Fisher). La
comparación entre variables categóricas ordinales fue realizada mediante regresión
lineal. Se utilizó el programa estadístico R v.3.4.2 (R Foundation for Statistical
Computing; Vienna, Austria). Para el análisis intraobservador se empleará el
Coeficiente de Fleiss y en el análisis interobservador se utilizará el Coeficiente kappa
de Cohen.
Se valorarán los patrones morfológicos de cuerpo que han sido descritos
previamente con cromoendoscopía de NBI® (Narrow band imaging) del procesador
23
Olympus para detectar la infección por H. pylori, utilizando cromoendoscopía BLI®
(Blue light Imagen – Imagen de luz azulada) en full HD 1920 x 1080p, magnificación
1/100 que permite obtener imágenes de alto contraste de las criptas y los
microvasos, que serán almacenadas en una memoria externa USB, luego serán
analizadas y comparadas con la biopsia.
MATERIALES
En este estudio se utilizará: Agua 100 mL (Placebo); Simeticona (Aero-om
200mg) + N- acetilcisteína (Fluimucil 600 mg); como premedicación antes de la
endoscopia para mejorar la visualización de la mucosa.
El procedimiento será realizado por un solo endoscopista, que ha realizado
la curva de formación para el análisis de cromoendoscopia y magnificación. Para el
estudio se utilizará el equipo ELUXEO™ 7000 - Fujifilm’s con BLI®de Imagen en Full
HD 1920 x 1080p y magnificación, el paciente será colocado en decúbito lateral
izquierdo, se le colocara un mordillo en la boca para la realización del
procedimiento que será controlado bajo parámetros cardiovasculares y con el
apoyo de un anestesiólogo quien utilizara propofol como droga sedante durante el
procedimiento.
Se tomará una biopsia con pinza descartable de la marca US Endoscopy sin
punta, una pinza por cada paciente, posteriormente se enviarán a patología donde
se pondrán en bloques de parafina para luego ser cortados y teñidos con
hematoxilina y eosina (H y E), los diagnósticos patológicos se darán de acuerdo a la
clasificación Sydney actualizada.
Presupuesto y financiamiento
Se utilizaron recursos propios como:
Hojas Bond A4 para el Consentimiento Informado y las Fichas de
Datos de pacientes que acudieron de manera prospectiva.
Laptop personal Laptop hp 14-d026la 14", quadcore n3510
2.0ghz, 750gb hdd, 8gb ram, Procesador Intel Pentium N3510 a
2,0 ghz.
24
Impresora Epson L395 NCH 3107.of2008.
Bolígrafos azules punta fina Bic.
No se recibió financiamiento de ninguna institución.
Recursos humanos
Tutor y endoscopista
Endoscopista asociado
Anestesiólogo
Autoras
POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARA
Pacientes que acudan de forma consecutiva al servicio de Gastroenterología
y Endoscopía del Dispensario Médico "Sur" de la Fundación Damas del Honorable
Cuerpo Consular, en la Zona 8, de Guayas – Guayaquil – Ecuador, del 2 de enero al
23 de febrero que se realizarán 2 días por semana.
El Universo está dado por los pacientes que acuden al servicio de
Gastroenterología durante los meses de enero y febrero, según los datos
estadísticos de la institución durante los meses antes mencionados se atendieron a
400 pacientes.
La Población se determina por el número de pacientes que acudieron a
consulta gastroenterológica y se les solicitó una endoscopía alta, según los registros
estadísticos se realizaron aproximadamente 100 endoscopias altas por mes, es
decir 200 endoscopías durante los meses de investigación.
La Muestra se calculó con un margen de error del 5%, nivel de confianza del
95%, y una variabilidad del 50% ya que no existen antecedentes de investigación
previos con tecnología con magnificación óptica y cromoendoscopia (ELUXEO™
7000 - Fujifilm’s). El resultado muestral obtenido del programa R fue de 131
pacientes.
25
Criterios de inclusión
Pacientes que se encuentren en plena conciencia de firmar el
consentimiento para participar en este proyecto.
Pacientes mayores de 18 años de ambos sexos que acudan al
área de Endoscopía del Dispensario Médico "Sur" Fundación
Damas del Honorable Cuerpo Consular.
Pacientes que acuden con síntomas tales como: Epigastralgia,
dispepsia, hemorragia digestiva no activa, ERGE, control.
Criterios de exclusión
Antecedentes quirúrgicos de cirugías gástricas previas.
Pacientes con cáncer gástrico previamente diagnosticado o
sugestivo en el momento de la endoscopia
Pacientes que necesiten procedimientos endoscópicos de
emergencia, tales como hemorragia digestiva activa, ingesta de
cuerpos extraños, ingesta de sustancias causticas.
Embarazo.
Pacientes cirróticos.
Pacientes con reacciones alérgicas conocidas como Simeticona,
N- acetilcisteína, Propofol y soya.
VIABILIDAD
Es altamente viable por el volumen de pacientes que se reciben en el servicio
de Gastroenterología además que se cuenta con el servicio humano y tecnológico
para la realización de los procedimientos que permiten la recolección de los datos
y posterior análisis, después de la respetiva firma del consentimiento de los
pacientes que se van a incluir.
CRITERIOS ÉTICOS
En este proyecto se han seguido las Declaraciones y Normas de Helsinki,
según los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos.
26
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
OBJETIVO ACTIVIDADES NOV-
2018
DIC-
2018
EN-
2019
FEB-
2019
MAR-
2019
AB-
2019
Recopilación de fuentes
bibliográficas
Diseño de ficha… X
Recopilación … X X
Consolidación X X
Elaboración del anteproyecto Recopilación… X X
Consolidación X X
Recopilación de información, base
de datos
Recopilación… X X
Consolidación X X
Elaboración y presentación de
tesis
Análisis X X
Presentación ... x
27
CAPITULO IV
ANÁLISIS DE RESULTADOS
RESULTADOS
Se recuperó una población de estudio conformada por 131 casos, con una
edad promedio de 51.48 16.1 años, de los cuales 94 (71.8%) eran de género
femenino y 37 (28,2%) eran masculinos como lo muestra el gráfico 1. En 37 (28.2%)
casos se evidenció infección por Helicobacter pylori. En la tabla 5 se resume las
características clínicas de la población de estudio, según la presencia de infección
por Helicobacter pylori. En los casos con infección por dicho germen, existe una
proporción significativamente más alta de casos de pangastritis endoscópica
(p=0.021), así como de un patrón morfológico T2-T3 (p=0.002).
Los síntomas por los que más acuden los pacientes lo mostramos en el
gráfico 2 los cuales son epigastralgia con una representación del n=34 (26%) casos
seguido de dispepsia con n=26 (19,8%) las sumas de estos síntomas también
representan una indicación frecuente a la hora de realizar endoscopias 23 (17,6%).
De estas indicaciones vemos que los pacientes con dispepsia tienen mayor relación
con la infección por H. pylori n=20 (54.1), epigastralgia con 17 (45.9%), Tabla 5.
En la tabla 6 se describe la relación entre las características histológicas
según el grado del patrón morfológico. La asociación entre gastritis crónica y
crónica agudizada vs. el patrón morfológico a la endoscopía con magnificación y
cromoendoscopía presentó un R2 ajustado de 9.55% (p<0.001) y 14.4% (p<0.001),
respectivamente. Es decir, que aproximadamente un 10% y 15% de los casos con
gastritis crónica y crónica agudizada guardarán relación con un patrón morfológico
más elevado (T2-3).
Análisis intra-observador: 77.2% (p<0.001).
Análisis inter-observador: 72.6% (p<0.001).
28
Gráfico 1: Distribución de la población de estudio, según el sexo. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.
Gráfico 2: Presencia de infección por Helicobacter Pylori. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.
Gráfico 3: Síntomas por los que acuden los pacientes a realizarse endoscopia digestiva alta.
Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.
71.8%
28.2%SEXO
FEMENINO MASCULINO
28%
72%POSITIVO
NEGATIVO
0
10
20
30
40
50
60
Indicaciones HP + Indicaciones HP -
Epigastralgia Dispepsia ERGE Hemorragia Pesquisa
29
Gráfico 4: Distribución de la población de estudio, según la presencia de infección por Helicobacter pylori de acuerdo a la topografía gástrica.
Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.
Gráfico 5: Distribución de la población de estudio, según los patrones morfológicos en H. pylori+ / H. pylori-.
Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.
Gráfico 6: Síntomas por los que acuden los pacientes a realizarse endoscopia digestiva alta.
Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.
0
20
40
60
80
H. PYLORI + H. PYLORI -
G. ANTRO G. CUERPO PANGASTRITIS
0
20
40
60
H. Pylori + H. Pylori -
N T1 T2 T3
2
7,6%
19,8%
6,9%
26,0%17,6%
9,2% 8,4%4,6%
0
10
20
30
Fre
cuen
cia
30
Tabla 5: Características clínicas de la población de estudio, según la presencia de infección por Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori
(+) (n= 37)
Helicobacter pylori
(-) (n= 94) Valor p
Indicaciones, n (%)
Epigastralgia 17 (45.9) 52 (55.3) 0.333a
Dispepsia 20 (54.1) 37 (39.4) 0.126a
ERGE 11 (29.7) 22 (23.4) 0.452a
Hemorragia 1 (2.7) 5 (5.3) 0.856b
Pesquisa de cáncer
gástrico 3 (8.1) 10 (10.6) 0.911b
Topografía, n (%)
G. Antro 15 (40.5) 60 (63.8) 0.026a
G. Cuerpo 1 (2.7) 1 (1.1) 1.000b
Pangastritis 21 (56.8) 31 (33.0) 0.021a
Patrón Morfológico, n (%) 0.002a
N 0 17 (18.1)
T1 8 (21.6) 28 (29.8)
T2 18 (48.6) 19 (20.2)
T3 11 (29.7) 30 (31.9)
ERGE: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. G: Gastritis Prueba Chi-Cuadrado de Pearson. Prueba Chi-Cuadrado de Pearson con corrección de Yates. Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular
Gráfico 7: Características patológicas de la población de estudio, según el patrón morfológico a la endoscopía con magnificación y cromoendoscopía.
Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular.
0
20
40
60
Patrones Morfologicos
Normal Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
31
Tabla 6: Características patológicas de la población de estudio, según el patrón
morfológico a la endoscopía con magnificación y cromoendoscopía.
Patrón Morfológico
Valor p N
(n=17)
T1
(n=36)
T2
(n=37)
T3
(n=41)
Gastritis Crónica, n (%) 0.015
Ausente 10 (58,8) 18(50.0) 15(40.5) 9 (22.0)
Leve 6 (35.3) 12 (33.3) 6 (16.2) 14 (34.1)
Moderada 1 (5.9) 6 (16.7) 15 (40.5) 18 (43.9)
Severa 0 0 1 (2.7) 0
Gastritis Crónica Agudizada, n (%) <.001
Ausente 15 (88.2) 20 (55.6) 16 (43.2) 10 (2.4)
Leve 0 10 (27.8) 4 (10.8) 9 (22.0)
Moderada 2 (11.8) 5 (13.9) 14 (37.8) 20 (48.8)
Severa 0 1 (2.8) 3 (8.1) 2 (4.9)
Presencia de Atrofia, n (%) 0 2 (5.6) 2 (5.4) 10 (24.4) 0.007
Metaplasia Intestinal, n (%) 0 2 (5.6) 2 (5.4) 11 (26.8) 0.002
Fuente: Fundación Damas del Honorable Cuerpo Consular
32
DISCUSIÓN
A partir del descubrimiento del H. pylori, se lo ha ligado con una serie de
enfermedades del sistema digestivo, la detección precoz de este patógeno puede
evitar inconvenientes que podrían llegar a ser mortales; por lo que este estudio
analiza los patrones que se obtienen con BLI®, si dichos patrones pueden ser
utilizados para el diagnóstico precoz de la infección y el estadio en el que se hallaría
la gastritis. A partir de los hallazgos encontrados, aceptamos la hipótesis alternativa
que constituye que los patrones morfológicos de gastritis detectados por el sistema
endoscópico de magnificación y cromoendoscopía permiten detectar pacientes con
infección por H. pylori.
Okubo M, et al y Nakagawa S, et al; sostienen que la utilización del sistema
endoscópico de magnificación y cromoendoscopía favorece la visualización de
ciertos patrones que se han asociado a los estadíos de la gastritis, por lo tanto
ayudan al diagnóstico de infección por H. pylori y la pesquisa de cáncer gástrico;
pero en lo que difieren los estudios antes mencionados del nuestro es que ellos
utilizaron cromoendoscopía de NBI® que sigue siendo el más empleado para la
detección precoz de patologías gástricas y en nuestra investigación se utilizó la
cromoendoscopía BLI® que se creó gracias a los avances tecnológicos en el campo
de la endoscopía como una versión actualizada con mayor especificidad; en ambos
casos se visualizaron patrones similares a nivel de cuerpo. (1, 37).
Durante la búsqueda de información no se halló artículos relacionados al
tipo de cromoendoscopía BLI®, por lo que no se pudo comparar la similitud de los
patrones morfológicos. Se realizó la comparación con un estudio publicado en 2011
con NBI por Okubo M, et al, el cual incluyó 200 pacientes con diagnóstico de
gastritis, se divide a la población de acuerdo a la clasificación NBI de los estadios de
gastritis (N, T1, T2, T3), donde demuestran que los patrones de tipo 1, 2 y 3 son más
sensibles para la detección de H. pylori y el tipo 3 a la metaplasia intestinal. Nuestro
estudio reportó que los patrones de tipo 2 y 3 son los que predominaron con
infección por H. pylori y el tipo 3 a metaplasia intestinal(1).
33
CAPITULO VI
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La valoración de la fuerza de concordancia es considerable (kappa 0.61 –
0.80), al momento de realizar el análisis intraobservador e interobservador de las
imágenes que fueron obtenidas a través de esta nueva tecnología de
cromoendoscopia y magnificación endoscópica de Fujifilm’s con BLI®, luego se
compararon con la tecnología que brinda Olympus con NBI® y su clasificación, que
inicialmente ya fue validada.
Se evidencio que el género femenino es el más afectado por esta patología,
la topografía de gastritis que más caracterizo a los pacientes infectados por H. pylori
fue pangastritis. La indicación de endoscopia que prevalece es epigastralgia seguida
de dispepsia, pero la dispepsia es la que mayormente se relaciona con infección por
H. pylori.
RECOMENDACIONES
Esta tecnología aporta conocimientos relevantes por ende se recomienda para
futuros estudios.
Considerar la capacitación a los gastroenterólogos para que realicen la curva
de formación para el análisis de cromoendoscopía y magnificación, usándolo
como método diagnóstico para un tratamiento rápido y oportuno.
34
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38
ANEXOS
Anexo 1. Clasificación Anatomopatológica de la Gastritis basada en la Presentación,
Prevalencia Y Etiología.
1 Gastritis y gastropatías agudas -Infección aguda por H pylori
-Lesiones agudas por estrés
-Gastropatías por Aines
2 Gastritis crónica (GC) -GC asociada a H pylori
-GC activa
-GC crónica activa
-GC crónica atrófica multifocal
3 Otras Gastritis / gastropatías agudas CMV Herpes virus
BACTERIANAS
- Gastritis flemonosa
- Gastritis aguda necrotizante
- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium avium
- Actinomicosis
- Sífilis
FUNGICAS
-Candida sp
-Histoplasma capsulatum
PARASITARIAS
-Anisakiasis
-Strongylosis stercoralis
-Cryptosporidium
-Ascaris
4 Gastritis Crónicas Infrecuentes Gastritis granulomatosas
-Enfermedad de Crohn
-Sarcoidosis
-Linfoma
-Enfermedad de Whipple
-Histiocitosis de cel. De Langerhans
-Vasculitis
-Gastritis xantogranulomatosas
39
Gastritis Hipertroficas
-Enfermedad de Menetrier
-Gastritis hipertróficas hipersecretora
-Sindrome de Zollinger Ellison
5 Gastropatías Ácido acetilsalicílico
Alcohol
Cocaína
Cáusticos
Radiación
Reflujo biliar
Isquemia
Bezoar
Congestión vascular
Gastropatía de la hipertensión portal
Insuficiencia cardiaca
Traumatismo local
Sonda nasogástrica
Ulceras de Cameron
Fuente: Ortiz D, Carolina G. Gastritis aguda, causas y complicaciones en grupo de edades de 20 a 50 años, Estudio a realizarse en el Hospital Universitario de Guayaquil 2014- 2015 [Internet] [Thesis]. Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas. Escuela de Medicina; 2016 [citado el 20 de enero de 2019]. Disponible en: http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/22557
40
Anexo 2: FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
