UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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i UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINAU TEMA ¨HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PACIENTES ADULTOS DE 40 A 60 AÑOS, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2015”. TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO AUTORA: LIAN MILEN ALAVA INTRIAGO TUTORA: SOC. NELI CASTILLO GALLO Guayaquil – Ecuador Año 2017 PORTADA
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINAU
TEMA
¨HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PACIENTES ADULTOS
DE 40 A 60 AÑOS, FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES
ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL DURANTE EL
PERIODO 2015”.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO
PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO
AUTORA: LIAN MILEN ALAVA INTRIAGO
TUTORA: SOC. NELI CASTILLO GALLO
Guayaquil – Ecuador
Año 2017 PORTADA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Hemorragia digestiva alta en pacientes adultos de 40 a 60 años,
Factores de riesgo y complicaciones. Estudio realizado en pacientes atendidos en el hospital
universitario de Guayaquil durante el periodo 2015”
AUTOR/ ES: Lian Milen Alava Intriago.
REVISORES: Soc. Neli Castillo
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS: Medicina Interna
PALABRAS CLAVE: Hemorragia digestiva, úlcera péptica.
RESUMEN: La hemorragia digestiva alta es un problema de salud pública frecuente en el
mundo y se considera una causa importante de morbi-mortalidad, su prevención y
terapéutica es un reto por diferentes factores asociados. Objetivos: Determinar los factores
de riesgo de hemorragia digestiva alta y sus complicaciones en pacientes atendidos en el
Hospital Universitario de Guayaquil. Metodología: El presente trata de un estudio
descriptivo, observacional no experimental de pacientes diagnosticados con hemorragia
digestiva alta en el área de emergencia durante el periodo 2015. El universo fue de 130
pacientes y la muestra obtenida por cálculo fue de 98 pacientes escogidos de manera
aleatoria. Para recolección de información se realizó revisión de historial clínico.
Resultado: Los principales factores de riesgo fueron en primer la presencia de
enfermedades asociadas ulcera péptica no tratada (87%) seguido de enfermedad hepática
asociada (84%) y uso crónico de AINES/ ASA/ CORTICOIDES (67%) de los pacientes.
En menor proporción se otros factores como sexo masculino y edad mayor de 50 años. El
44% de la muestra presento complicaciones: Broncoaspiraciones (12%), por enfermedad
bacteriana severa (11%) y shock hipovolémico (10%). Conclusiones: Conocer el nivel de
satisfacción de la aplicación de una escala de riesgo que sirva para identificar a la
población susceptible en los centros de atención de consulta externa es de suma necesidad,
relevancia y ayuda para disminuir las tasas de incidencia de esta patología.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Lian Milén Alava Intriago
Teléfono:
0994692116
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail: www.ug.edu.ec
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Lian Milen Alava Intriago
Ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador
de Grado Nominado por la Escuela de medicina como requisito parcial para optar POR EL
GRADO DE MÉDICO.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
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CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTORA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TÍTULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADO POR LA SRTA. LIAN MILEN ALAVA INTRIAGO
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
“HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PACIENTES ADULTOS
DE 40 A 60 AÑOS, FACTORES DE RIESGO Y
COMPLICACIONES. ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2015”
REVISADO Y CORREGIDO QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN
SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
______________________________
SOC. NELI CASTILLO GALLO TUTORA
v
DEDICATORIA
A Dios, por permitirme llegar a esta etapa de mi vida tan especial y acompañarme en
cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi mente, por haber puesto en
mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo este
periodo de estudio.
A mi familia, que han sido mi motivación y testigos de mis logros y dificultades, por su
cariño y su apoyo incondicional, sin ellos habría sido imposible lograr la culminación
de este proyecto.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios porque su amor y bondad no tiene fin, me permites sonreír ante todos
mis logros que son resultado de tu ayuda. A mis padres por todo el sacrificio que han
hecho durante mi carrera para poder culminarla satisfactoriamente.
Con la misma gratitud reconocer la colaboración de mi tutora Soc. Nelly Castillo, por
brindarme desinteresadamente su valioso tiempo y sus conocimientos científicos en un
marco de amistad y confianza para el desarrollo de este trabajo.
A la Universidad Estatal de Guayaquil y a la Carrera de Medicina, honorable institución
de la cual me siento orgullo pertenecer.
Al personal del Hospital Universitario, por permitirme realizar mi investigación en la
institución y por el apoyo que se me brindó.
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN PACIENTES ADULTOS
DE 40 A 60 AÑOS, FACTORES DE RIESGO Y
COMPLICACIONES. ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2015”
RESUMEN
La hemorragia digestiva alta es un problema de salud pública frecuente en el mundo y
se considera una causa importante de morbi-mortalidad, su prevención y terapéutica es
un reto por diferentes factores asociados. Objetivos: Ddeterminar los factores de riesgo
de hemorragia digestiva alta y sus complicaciones en pacientes atendidos en el
Hospital Universitario de Guayaquil. Metodología: El presente trata de un estudio
descriptivo, observacional no experimental de pacientes diagnosticados con hemorragia
digestiva alta en el área de emergencia durante el periodo 2015. El universo fue de 130
pacientes y la muestra tomada fue de 98 pacientes escogidos de manera aleatoria.
Resultado: Los principales factores de riesgo fueron en primer la presencia de
enfermedades asociadas: ulcera péptica no tratada (87%) seguido de enfermedad
hepática asociada lo cual se presentó en el (84%) y uso crónico de AINES/ ASA/
CORTICOIDES (67%) de los pacientes. En menor proporción se otros factores como
sexo masculino y edad mayor de 50 años. El 44% de la muestra presento
complicaciones: Broncoaspiraciones (12%), por enfermedad bacteriana severa (11%) y
shock hipovolémico (10%). Conclusiones: Conocer el nivel de satisfacción de la
aplicación de una escala de riesgo que sirva para identificar a la población susceptible
en los centros de atención de consulta externa es de suma necesidad, relevancia y ayuda
para disminuir las tasas de incidencia de esta patología.
PALABRAS CLAVES: Hemorragia digestiva, úlcera gastrointestinal.
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
"HIGH DIGESTIVE HEMORRHAGE IN ADULT PATIENTS OF 40
TO 60 YEARS, RISK FACTORS AND COMPLICATIONS. STUDY
CONDUCTED IN PATIENTS ATTENDED AT THE UNIVERSITY
HOSPITAL OF GUAYAQUIL. PERIOD 2015”
ABSTRACT
High gastrointestinal bleeding is a common public health problem in the world and is
considered an important cause of morbidity and mortality, its prevention and
therapeutics are challenged by different associated factors. Objectives: To determine
the risk factors for upper gastrointestinal bleeding and its complications in patients
treated at the University Hospital of Guayaquil. Methodology: This is a descriptive,
non-experimental, observational study of patients diagnosed with upper gastrointestinal
bleeding in the emergency area during the period 2015. The universe was 130 patients
and the sample taken was 98 patients randomly selected. Results: The main risk factors
were first presence of associated diseases :peptic ulcer (87%) and hepatic disease
(84%) and chronic use of NSANs / ASA / CORTICOIDES (67 %) from the patients.
To a lesser extent, other factors such as male sex and age over 50 years. 44% of the
sample presented complications: Bronchoaspirations (12%), severe bacterial disease
(11%) and hypovolemic shock (10%). Conclusions: Knowing the level of satisfaction
of the application of a risk scale that serves to identify the susceptible population in the
outpatient care centers is of great need, relevance and help to reduce the incidence rates
of this pathology
KEYWORDS: Digestive hemorrhage, gastrointestinal ulcer.
ix
INDICE
PORTADA ........................................................................................................................ i
CERTIFICADO DEL TUTOR ..................................................................................... iv
DEDICATORIA .............................................................................................................. v
AGRADECIMIENTO ................................................................................................... vi
RESUMEN ..................................................................................................................... vii
ABSTRACT .................................................................................................................. viii
INDICE ........................................................................................................................... ix
INDICE DE TABLAS .................................................................................................. xiii
INDICE DE FIGURA .................................................................................................. xiv
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 14
CAPITULO I ................................................................................................................. 16
EL PROBLEMA ........................................................................................................... 16
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 16
JUSTIFICACION DEL PROBLEMA .................................................................... 18
DETERMINACION DEL PROBLEMA ................................................................ 18
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 19
PREGUNTAS DE INVESITIGACION .................................................................. 19
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION ............................................................... 19
OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 19
x
OBJETIVOS ESPECIFICOS .............................................................................. 19
CAPITULO II ............................................................................................................... 20
MARCO TEORICO ..................................................................................................... 20
HISTORIA ................................................................................................................. 20
DEFINICION ............................................................................................................ 21
FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................. 24
PERFIL EPIFEMIOLOGICO ................................................................................ 24
FACTORES DE RIESGO DE LA HDA ................................................................. 27
ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ............................... 28
CUADRO CLÍNICO ................................................................................................. 34
DIAGNÓSTICO ........................................................................................................ 36
TRATAMIENTO ...................................................................................................... 37
HIPOTESIS ............................................................................................................... 40
VARIABLES ............................................................................................................. 40
VARIABLE INDEPENDIENTE ......................................................................... 40
VARIABLES DEPENDIENTES ........................................................................ 40
CAPITULO III .............................................................................................................. 41
MATERIALES Y METODOS..................................................................................... 41
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL, ZONAL,
PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL) .............................................................. 41
UNIVERSO Y MUESTRA ....................................................................................... 42
xi
UNIVERSO ............................................................................................................ 42
MUESTRA ............................................................................................................. 42
VIABILIDAD ............................................................................................................ 43
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................... 43
TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................. 44
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................... 44
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................... 44
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .................................................................... 46
RECURSOS FÍSICOS ............................................................................................. 46
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ..... 46
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON
ÉNFASIS EN EL USO DE ESTADÍSTICA) .......................................................... 47
CAPÍTULO IV .............................................................................................................. 48
RESULTADOS Y DISCUSION .................................................................................. 48
CAPÍTULO V ................................................................................................................ 56
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .......................................................... 56
CONCLUSIONES ..................................................................................................... 56
RECOMENDACIONES ........................................................................................... 57
CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 58
PROPUESTA ................................................................................................................ 58
CONTENIDO DE PROPUESTA ............................................................................ 58
xii
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 59
ANEXO ...................................................................................................................... 61
xiii
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 Operacionalización de las variables ................................................................... 44
Tabla 2 Cronograma de actividades ................................................................................ 45
Tabla 3 Recursos humanos y físicos .............................................................................. 46
Tabla 4 Edad ................................................................................................................... 48
Tabla 5 Sexo .................................................................................................................... 49
Tabla 6 Presencia de Enfermedades Asociadas: Úlcera péptica crónica. ....................... 50
Tabla 7 Presencia de Enfermedades Asociadas o Concomitantes: Enfermedad Hepática.
......................................................................................................................................... 51
Tabla 8 Historia de uso crónico de AINES/ ASA/ CORTICOIDES .............................. 52
Tabla 9 Hábitos: Trastornos alimentarios ....................................................................... 53
Tabla 10 Hábitos: Consumo de Drogas Alcohol/Tabaco. ............................................... 54
Tabla 11 Complicaciones más frecuentes de hemorragia digestiva alta. ........................ 55
xiv
INDICE DE FIGURA
Figura 1 Localización de la zona de trabajo.................................................................... 41
Figura 2 Edad .................................................................................................................. 48
Figura 3 Sexo .................................................................................................................. 49
Figura 4 Presencia de Enfermedades Asociadas o Concomitantes: Úlcera péptica........ 50
Figura 5 Presencia de Enfermedades Asociadas o Concomitantes: Enfermedad Hepática.
......................................................................................................................................... 51
Figura 6 Historia de uso crónico de AINES/ ASA/ CORTICOIDES ............................ 52
Figura 7 Hábitos: Trastornos alimentarios ..................................................................... 53
Figura 8 Hábitos: Consumo de Drogas Alcohol/Tabaco. ............................................... 54
Figuran 9 Complicaciones más frecuentes de hemorragia digestiva alta. ...................... 55
Figura 10 Escala de valoración de riesgo de hemorragia digestiva alta. ........................ 58
14
INTRODUCCIÓN
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es el sangrado del aparato digestivo por
encima del ángulo de Treitz; es la urgencia médica más frecuente en el servicio de
gastroenterología; la HDA sigue teniendo una incidencia y mortalidad importantes
probablemente debido al envejecimiento de la población asociado a un mayor consumo
de AINE, antiagregantes y anticoagulantes. (Calvet Calvo & Almera Notari)
En general, los signos clínicos de hemorragia digestiva son indicadores del sitio de
origen, la etiología y la magnitud de la hemorragia. La pérdida de sangre desde el tracto
gastrointestinal se manifiesta de varias formas. Siendo así que la HDA se manifiesta con
hematemesis.
Así mismo tanto el tratamiento erradicador de Helicobacter pylori como el
endoscópico, ha mejorado el pronóstico de estos pacientes, pero no obstante el elevado
consumo de antiinflamatorios no esteroideos ha llevado a contrarrestar la mejoría de los
mismos. De hecho, las diversas entidades nosológicas que participan en la génesis de la
HDA, varían en dependencia del lugar donde se origine el sangrado. En sentido general
y a nivel gastroduodenal, el grupo más importante por su frecuencia está constituido por
las úlceras pépticas gástrica y duodenal, con una ligera primacía de esta última en Cuba
y otros países, seguidas por la rotura de várices esofagogástricas en pacientes con
hipertensión portal, síndrome de Mallory-Weiss y la gastritis hemorrágica con sus
diferentes condicionantes, entre las cuales figuran las erosiones de la mucosa del
estómago como consecuencia del consumo de fármacos o alcohol, potencialmente
favorecedores de procesos ulcerosos. (MEDISAN, 2015)
En Ecuador la prevalencia de úlcera gástrica y duodenal relacionada a AINES es de 15-
20%; más del 50% cursan asintomáticas complicándose con hemorragia o perforación
1-3%. Los factores de riesgo ulcerogénico son edad avanzada, uso simultáneo de
tabaco, alcohol, esteroides o anticoagulantes.
El problema radica en la no existencia de programas preventivos y políticas de salud
pública sobre los factores de riesgo de hemorragia digestiva alta, tales como la edad, el
desconocimiento del uso indiscriminado de antiinflamatorios no esteroideos, asociados
muchas veces a anticoagulantes y corticoides, lo que aumenta el riesgo de presentar
15
sangrado digestivo alto, además el consumo de alcohol, tabaco, la alta incidencia de
infección por Helicobacter pylori y enfermedades concomitantes. Así como también no
se da un manejo oportuno y adecuado, para evitar las complicaciones tales como:
neumonía por aspiración, Shock hipovolémico, reacciones postransfucional,
perforación, sepsis. Siendo de vital importancia el estudio de: ¨Hemorragia digestiva
alta en pacientes adultos de 40 a 60 años, factores de riesgo y complicaciones estudio
realizado en pacientes atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el
periodo 2015”.
El objetivo de este estudio es determinar los factores de riesgo en la hemorragia
digestiva alta y sus complicaciones en pacientes atendidos en el Hospital Universitario
de Guayaquil durante el período 2015.
La muestra la constituyen pacientes de 40 a 60 años con diagnóstico de hemorragia
digestiva alta atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo
de estudio. El presente trabajo es retrospectivo, descriptivo, cuantitativo.
Los principales factores de riesgo de hemorragia digestiva alta fueron en orden
de frecuencia en primer lugar la presencia de enfermedades asociados: úlcera péptica no
tratada el cual se presentó en el 87% de los pacientes que conformaron la muestro, en
segundo lugar enfermedades hepáticas asociadas lo cual se presentó en el 84% de los
casos y por último el uso crónico de AINES/ ASA/ CORTICOIDES lo cual fue una
característica del 67% de los pacientes.
En menor proporción se presentó mayor incidencia de hemorragia digestiva en
pacientes de sexo masculino y de grupo etario mayor de 50 años de edad lo cual es un
riesgo a considerar. Con respecto a las complicaciones de hemorragia digestiva alta, en
el presente estudio el 66% de los pacientes no presentaron complicaciones ulteriores a
su ingreso al área de emergencia. El 44% si presento complicaciones siendo las
Broncoaspiraciones la más común presente el 12%, seguido por enfermedad bacteriana
severa en un 11% de casos, y shock hipovolémico en un 10%.
Conocer el nivel de satisfacción de la aplicación de una escala de riesgo que
sirva para identificar a la población susceptible en los centros de atención de consulta
externa es de suma necesidad, relevancia y ayuda para disminuir las tasas de incidencia
de esta patología.
16
CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia digestiva alta es un problema de salud pública frecuente en el
mundo y se considera una causa importante de morbilidad y mortalidad, además de un
reto diagnóstico y terapéutico en la actualidad para los servicios de Urgencias. Se define
como la pérdida hemática proximal al ángulo de Treitz. Según su etología se la clasifica
como hemorragia digestiva de origen variceal y no variceal, constituye una urgencia
potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de hospitalización
en patología digestiva, por lo que implica un elevado consumo de insumos sanitarios.
En la última revisión de datos de mortalidad en los centros urbanos de referencia
de América latina en el 2011, se estimó que las causas más frecuentes de hemorragia
digestiva alta fueron úlcera péptica en 190 pacientes (41%), enfermedad erosiva en 162
(34,9%) y enfermedad variceal 47 (10,1%). La mortalidad fue del 9.5%. El promedio de
edad fue de 57,9 años, la proporción hombre-mujer fue de 1,4:1. Trecientos cincuenta y
nueve pacientes (77,3%) consultaron a causa de sangrado digestivo (sangrado extra
hospitalario) y 105 pacientes (22,6%) lo presentaron en la institución (sangrado
intrahospitalario). (Constante, 2013)
En México a diferencia de lo que sucedía antes, cuando la primera causa de
sangrado digestivo alto era la úlcera péptica, en la actualidad esta posición ha sido
ocupada por las hemorragias varicosas. Este fenómeno se debe, en gran medida, al
aumento de la incidencia de hepatitis viral, al incremento del consumo de alcohol y la
erradicación de Helicobacter pylori. (De La Cruz Guillen & Sanchez Espinoza, 2013)
En el Ecuador, El uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se ha
incrementado en los últimos años. La relación entre AINES e injuria gastroduodenal
está bien establecida.
17
En la provincia de Tungurahua, cantón Ambato existe un gran número de
pacientes con recaídas frecuentes de sangrado digestivo, en el Hospital Provincia
Docente Ambato, en el área de medicina interna en el año 2015 se han registrado 243
casos con sangrado digestivo alto, los cuales fueron tratados el 70% satisfactoriamente,
el 30% presentaron complicaciones que requirieron nuevamente hospitalización para
determinar su causa específica, la cual se pudo concretar que el manejo inadecuado que
adquirieron estos pacientes en cuanto a cuidados rutinarios, alimentación, formas y
hábitos de ingerir medicamentos, fueron las causas desfavorables que indujeron a
recaídas. (Claudio, 2016)
Aunque podría esperarse un descenso en su incidencia con relación al
tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. La Hemorragia Digestiva alta sigue
teniendo una incidencia y mortalidad importantes probablemente debido a factores de
riesgo como el envejecimiento de la población asociado a un mayor consumo de AINE,
antiagregantes y anticoagulantes. La mayoría de las veces la hemorragia digestiva alta
se presenta de forma aguda y con importantes repercusiones sistémicas, por lo que
obliga a adoptar decisiones urgentes para estabilizar a los pacientes y poder aplicar las
medidas terapéuticas adecuadas. En los últimos tiempos, los grandes avances
cientificotécnicos han permitido mejorar el tratamiento y pronóstico de los afectados
por este síndrome, sobre todo mediante la técnica endoscópica; no obstante a esto, la
HDA continúa ocasionando una elevada mortalidad, sobre todo en poblaciones con
determinados factores de riesgo, como son los ancianos y las personas que presentan
enfermedades graves asociadas. (MEDISAN, 2015)
El problema se da por la falta de programas preventivos sobre los factores de riesgo,
siendo los más importantes la edad, el desconocimiento del uso indiscriminado de
antiinflamatorios no esteroideos, asociados muchas veces a anticoagulantes y
corticoides, lo que aumenta el riesgo de presentar sangrado digestivo alto, además el
consumo de alcohol, tabaco, la alta incidencia de infección por Helicobacter pylori y
enfermedades concomitantes. De no existir un manejo oportuno y adecuado, da lugar a
la aparición de complicaciones tales como: neumonía por aspiración, Shock
hipovolémico, reacciones postransfucional, perforación, sepsis. Siendo un imperativo
realizar esta investigación: ¨Hemorragia digestiva alta en pacientes adultos de 40 a 60
18
años, factores de riesgo y complicaciones estudio realizado en pacientes atendidos en el
Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo 2015”.
JUSTIFICACION DEL PROBLEMA
La hemorragia digestiva alta es una de las principales causas de ingresos
hospitalarios, y por qué no decirlo es una de las causas de mortalidad en pacientes
adultos. La realización de esta tesis, tiene como propósito alcanzar una mejor
investigación sobre el sangrado digestivo alto, además de obtener una mayor
información y conocimiento sobre los factores de riesgo que ocasionan el sangrado
digestivo, para poder mejorarlos y evitar en un futuro complicaciones que pueden
recurrir a la mortalidad del paciente.
Es necesario implementar un programa de promoción, además de proponer
estrategias de prevención para que estas sean difundidas a los usuarios y personal
médico. De esta manera crear conciencia en la comunidad y darles a conocer que
factores de riesgo pueden eliminar, mejorando sus hábitos alimenticios, con una
erradicación temprana de Helicobacter pylori, haciendo uso apropiado de medicamentos
(AINES/ácido acetil salicílico), disminuyendo la ingesta excesiva de alcohol y el
consumo de tabaco. Así también, estadificar datos relevantes de los pacientes más
propensos a estos factores de riesgo y complicaciones, para prevenir que afecte el
bienestar y salud del paciente.
DETERMINACION DEL PROBLEMA
Tema: Hemorragia digestiva alta en pacientes adultos de 40 a 60 años. Factores
de riesgo y complicaciones.
Naturaleza: Este estudio se realizó por observación directa
Campo de investigación: servicio de emergencia
Área: gastroenterología
Periodo: 2015
19
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo en la hemorragia digestiva alta y sus complicaciones,
en pacientes de 40 a 60 años atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil
durante el periodo del 2015?
PREGUNTAS DE INVESITIGACION
¿Cuáles son las principales complicaciones en la hemorragia digestiva alta?
¿Cuáles son los factores de riesgo más frecuentes relacionados a la hemorragia digestiva
alta en nuestra población?
¿Cuál es la asociación de los factores de riesgo frecuentes en la hemorragia digestiva
alta y sus complicaciones?
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo en la hemorragia digestiva alta y sus complicaciones
en pacientes atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el período
2015.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Identificar los factores de riesgo en la hemorragia digestiva alta que presentan
los pacientes hospitalizados que ingresan por el área de emergencia.
2. Determinar las diversas complicaciones posteriores a la hemorragia digestiva
alta.
20
CAPITULO II
MARCO TEORICO
HISTORIA
Históricamente ya los egipcios en el año 1500 a.C. incluyeron en sus papiros una
descripción de la pérdida sanguínea. En el papiro egipcio de Ebers se describe la úlcera
péptica y probablemente también, la complicación hemorrágica. La primera descripción
bastante precisa de esta entidad se atribuye a Dioclés de Cariosto en el siglo IV a. C.
Las obras médicas de Hipócrates demuestran que los griegos conocían la
complicación hemorrágica de la úlcera péptica. Galeno, en el siglo II d.C describió los
síntomas y complicaciones de la úlcera péptica y observó el color negro de las heces en
alguno de sus pacientes. Ya Celio Aureliano en Roma comprendió que la pérdida de
sangre podía tener muchos orígenes, y recomendó, en esa época tan lejana, identificar el
punto de sangrado, antes de iniciar el tratamiento e insistía en instaurar una adecuada
alimentación. Esta vieja actitud fue retomada por Meulengracht en 1935 quien
recomendaba una alimentación precoz, sobre todo en pacientes que se suponía
sangraban de una úlcera. Es de advertir que este médico danés, lo indicaba en pacientes
jóvenes. (Cello JP, 2013)
Avicena, médico árabe, describió síntomas correspondientes a la enfermedad
ulcerosa y sus complicaciones, se le atribuye también la primera descripción de lo que
ahora conocemos como síndrome de Mallory Weiss. En la edad media los religiosos
atendían a pacientes con hemorragia en los monasterios, Bauhin en 1700, conforme lo
señaló Hurst en una publicación sobre úlcera duodenal y gástrica del año 1929,
describió su experiencia en un enfermo joven que había presentado melena y que en la
autopsia descubrió que la fuente de sangrado fue una úlcera gástrica. (J. L. Martinez,
2013)
Ferrer afirma; A pesar de la proliferación de sofisticadas técnicas de diagnóstico
y tratamiento, la mortalidad global de la hemorragia digestiva ha permanecido sin
21
cambios en un 8 a 10%. La constancia de la tasa de mortalidad probablemente refleje un
mejor cuidado general de una población más longeva y en peores condiciones.
Virtualmente todos los estudios, señalan que la edad avanzada es un predictor de
mortalidad; la muerte en pacientes menores de 50 años es una rareza. Además de la
edad, se han identificado muchos otros factores de riesgo para la morbimortalidad de la
hemorragia digestiva. (Ferrer)
DEFINICION
Consiste en la pérdida de sangre hacia la luz del tubo digestivo en una zona
comprendida entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Este sangrado
puede proceder de órganos digestivos o de estructuras adyacentes que vierten su
contenido en esta localización, por conductos naturales (árbol biliopancreático) o
patológicos (fístulas espontáneas, traumáticas o quirúrgicas). (Universidad de Cuenca,
2012)
Generalmente el sangrado es moderado o masivo y se manifiesta como
hematemesis y/o melena, y rara vez (menos del 5% de los casos), como hematoquezia o
rectorragia. El hematocrito desciende en 1 a 3 días desde el comienzo del sangrado.
Simultáneamente, se produce un ascenso del nitrógeno ureico, por absorción de
proteínas desde el intestino delgado y aparición de una insuficiencia pre renal
secundaria a la hipovolemia. Ocasionalmente se presenta como anemia crónica cuando
el sangrado es oculto y persistente.
La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las complicaciones más
graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización. Las dos causas
más habituales son la hemorragia digestiva (HD) por úlcera péptica y la secundaria a
hipertensión porta hemorrágicas (péptica, infecciosa), úlcera esofágica (idiopática,
péptica, virus), duodenitis hemorrágica, fístula aortoentérica, pólipos (gástricos,
duodenales o esofágicos), tratamiento anticoagulante (hematomas intramurales),
hemobilia (en ocasiones, como complicación de una biopsia hepática); hemorragia
pospapilotomía (generalmente autolimitada), wirsunorragia y seudoquiste pancreático
perforado a estómago.( Morgan AG,2012)
22
Mucho más escasas son las hemorragias debidas a enfermedades hematológicas:
periarteritis nodosa, púrpura de Shönlein-Henöch y otras vasculitis, seudoxhantoma
elasticum y síndrome de Ehler-Danlos, sarcoma de Kaposi y citomegalovirus.
Finalmente hay que recordar que en un 5-8 % de los ingresos por HD no logra hallarse
la causa de la hemorragia, a pesar de exámenes exhaustivos. (Fauci A,2015)
En las várices esofagogástricas, al aumentar la presión venosoportal, se abren
comunicaciones porto sistémicas, que habitualmente están cerradas, dando origen a
colaterales que llevan a la formación de várices, hemorroides y circulación colateral del
abdomen. La ruptura de las várices por estas circunstancias, a la que se agrega acción
corrosiva del contenido gástrico refluido, da origen a la ruptura de las venas varicosas.
La gastropatía hipertensiva, que también es consecuencia de la hipertensión portal,
constituye una displasia vascular adquirida, con dilatación difusa de los capilares de la
mucosa gástrica, que al ser fácilmente erosionada, puede dar lugar al sangrado (J. L.
Martinez,2013)
Asunto semejante ocurre en el denominado estómago en sandía, pero generalmente
producido, no solamente por cirrosis, sino por problemas respiratorios y renales
crónicos; este sangrado es de origen capilar encontrándose hipergastrinemia (75%)
aclorhidria en (48%) y cirrosis (30%). Las angiodisplasias. Sangran por hemorragia
capilar fundamentalmente, en personas de la tercera edad, asociadas a enfermedad
valvular aórtica, enfermedad pulmonar crónica y nefrítica y más raramente a
enfermedad de Von Willebrand. Una formación con vaso ectópico o anómalo y
tortuoso, situado en la submucosa, llamada úlcera de Dieulafoy, que en realidad no es
una úlcera y que primitivamente fue denominada exulceración simple por Dieulafoy,
sangra por ruptura brusca del vaso. Suele localizarse más frecuentemente en la parte alta
del estómago, es un sangrado de origen arterial. (Cello JP, 2013)
La fístula arteriovenosa. En pacientes que han sido operados por by pass aorto -
femoral, es causa rara de sangrado. La hemorragia por esofagitis tiene por antecedente
generalmente la enfermedad por reflujo gastroesofágico, que causa inflamación de la
mucosa con erosiones y aun ulceración. En el síndrome de Mallory Weiss. Se produce
desgarro de la mucosa situada en la región cardioesofágica. (Sleisenger & Fordtran,
2013)
23
La mucosa de la región escamo columnar contiene un plexo de vasos con paredes finas,
en muchos de ellos existe hernia hiatal por deslizamiento y el desgarro ocurre cuando el
cardias es intratoraxico, momento en el cual cualquier contracción violenta del
diafragma, con el aumento consiguiente de la presión intraabdominal, somete a la zona
cardial a una gradiente depresión muy alta entre ambos lados de su pared.( Fauci A, 2015)
La hemobilia, puede producirse, aparte de lo ya señalado por una biopsia hepática al
crearse una comunicación bilioarterial. (Morgan AG,2012)
MELENA
Se define como la deposición de heces negras, “pegajosas”, “alquitranadas” y
malolientes que hasta un 95% constituyen un signo de hemorragia digestiva alta (HDA)
que indica una extravasación de sangre procedente de tramos del tubo digestivo
proximales al ángulo de Treitz. En el resto la sangre procede de tramos más distales
(intestino delgado o colon derecho). Entre las causas más frecuentes de HDA
encontramos la úlcera péptica, la úlcera inducida por la toma de fármacos, el síndrome
de Mallory-Weiss y el sangrado por varices esofágicas si se trata de un paciente con
cirrosis.
RECTORRAGIA
Se define como la salida de sangre roja por el ano, acompañada o no de heces. La
aparición de rectorragia indica la presencia de una hemorragia digestiva baja (HDB),
fundamentalmente de origen colónico, aunque la aparición de rectorragia de importante
cuantía puede representar, hasta en el 10-20% de los casos, la manifestación de una
HDA con tránsito digestivo acelerado. Entre las causas más frecuentes de HDB se
encuentran los divertículos y las angiodisplasias en forma de rectorragia aguda, mientras
que las causas más frecuentes de rectorragia crónica son las lesiones recto anales
benignas (hemorroides y fisuras) y la neoplasia de colon. En la población infantil los
divertículos de Meckel son los responsables del 50% de las rectorragias, siendo esta
causa infrecuente en los adultos.
24
FISIOPATOLOGÍA
El sangrado del tubo digestivo se debe a:
Sangrado capilar
Erosión de un vaso
Ruptura de venas
Fenómenos inflamatorios que comprometen la mucosa del tracto digestivo alto
dando lugar a edema, congestión, erosión; esta última, con necrosis y sangrado.
En las esofagitis, gastroduodenitis, colitis, y rectitis, más raramente vasculitis,
como es el caso de la vasculitis eosinofílica que puede presentarse como
angiodisplasia, especialmente en intestino delgado y grueso.
Ectasias vasculares o angiodisplasias que al tener vasos dilatados o tortuosos,
formados por plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa en
individuos adultos mayores, en pacientes con insuficiencia renal crónica, dan
cuadros hemorrágicos, generalmente leves, pero repetitivos, en nuestra
experiencia el sangrado puede ser persistente y severo. (Cello JP,2013)
Procesos reactivos, ante injurias de tipo radiante que producen fenómenos de
angiogénesis que determinan que la mucosa este muy vascularizada y friable.
Las úlceras, gastroduodenales sangran de dos maneras: por compromiso capilar
periulceroso y por erosión de un vaso de mayor calibre en el lecho de la
ulceración.
PERFIL EPIFEMIOLOGICO
Durante la evolución del estado hemodinámico y la estabilización del paciente es
necesario realizar una anamnesis que contribuya a establecer la severidad de la
hemorragia y el diagnóstico preliminar de la causa y el origen del trastorno.
25
La edad es un factor importante. Los individuos de edad avanzada pueden sangrar como
consecuencia diversos factores trastornos menos frecuentes es personas más jóvenes por
ejemplo divertículos, colitis isquémica, cáncer; mientras que entre estas últimas son más
habituales la ulcera péptica, la esofagitis o las várices sangrantes como causa de
hemorragia digestiva. (Sleisenger & Fordtran, 2013)
Respecto al sexo, se ha observado en pacientes con hemorragia digestiva alta que la
incidencia en varones es el doble respecto a las mujeres. Especialistas nacionales
consideran que la población anciana del país supera el millón y medio de habitantes;
tanto es así, que según la base de datos demográficos de la Oficina Nacional de
Estadísticas, actualmente algo más de 13,5 % de cubanas y cubanos tienen 60 y más
años de edad, de manera que para el 2025 será el grupo etario más envejecido de la
Región, con 24 % de los senescentes. Ello permite comprender por qué en uno de cada
dos gerontes que acude a la consulta de geriatría por cualquier motivo, se diagnostica
una enfermedad ácido péptica. (MEDISAN, 2015)
Existen varios antecedentes personales de importancia que cabe tener en cuenta puesto
que ellos pueden ser considerador como factor agravante de la hemorragia digestiva alta
o en un futuro predisponer a un resangrado, entre ellos están: ser paciente añoso, tener
hábitos de consumo de tabaco, alcohol, drogas, consumir AINEs. Debemos tener en
cuenta la presencia de episodios anteriores de sangrado, o de tener una enfermedad
ulcero-péptica no tratada.
Los antecedentes conocidos de enfermedad gastrointestinal o hemorragia digestiva
centran de inmediato el diagnostico en la misma causa que provoco la hemorragia
previa (p.ej., telangectasia hemorrágica hereditaria, úlcera péptica divertículos). El
antecedente de una intervención quirúrgica amplia el espectro diagnóstico diferencial
(p.ej., fístula aortoentérica, en el caso de cirugía previa de la aorta.). El antecedente de
una enfermedad hepática plantea la posibilidad de una hemorragia asociada con
hipertensión portal. (Sleisenger & Fordtran, 2013)
Aproximadamente 25 % de los consumidores crónicos de AINES sufren reacciones
adversas al medicamento, entre 10 – 30 % presentan una úlcera péptica a los 6 meses de
tratamiento continuo con antiinflamatorios no esteroideos y generalmente en ellos se
26
cuadruplica el riesgo de sangrado digestivo en contraste con la población en general.
(MEDISAN, 2015)
En Estonia, una pesquisa sobre HP reveló resultados positivos en 93 % de los
encuestados asintomáticos, como de igual manera se obtuvo en China en 46 % de los
entrevistados que no presentaban molestias gastrointestinales (Tintore Balanzó &
Villanueva Sanhez, 2014)
La ingestión de aspirinas u otros agentes antiinflamatorios no esteroides
aumentan la probabilidad de que la hemorragia provenga del estómago o el segmento
gastroduodenal. Otros factores importantes del interrogatorio son las presencia de dolor
abdominal (ulcera péptica, isquemia mesentérica o colónica), arcadas (desgarro de
Mallory Weiss) o modificaciones del hábito intestinal, anorexia o pérdida de peso
(signos y síntomas de proceso malignos). (Sleisenger & Fordtran, 2013)
La OMS define el alcoholismo como la ingestión diaria de alcohol superior a 50 g en la
mujer y 70 g en el hombre. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades puede
ocasionar gastritis erosiva y la ingesta crónica predispone la producción de várices
esofagogástricas como expresión de cirrosis hepática e hipertensión portal. El alcohol
(más de 80 g al día) multiplica por 4 el riesgo de HDA en patología ulcerosa. Después
de una inusual ingesta de alcohol, es probable que una hematemesis se deba a lesiones
agudas de la mucosa gástrica. (Universidad de Cuenca, 2012)
Las personas con hemorragia digestiva alta se presentan con un cuadro de
severidad clínica mu y variable que comprende desde un sangrado trivial hasta el
exanguinacion fulminante letal. La tasa de mortalidad asociada llego hasta el 14% en
algunos estudios, pero en la mayoría de los ensayos se estableció que este indicador se
mantuvo estable dentro del espectro del 8 a 10% en el curso de los últimos 30 a 40 años.
Si se considera el envejecimiento de la población y la mayor probabilidad de
enfermedades simultaneas ene le grupo de las personas de edad avanzada, es posible
que la tasa de supervivencia esté en aumento (Sleisenger & Fordtran, 2013)
27
FACTORES DE RIESGO DE LA HDA
EDAD Y SEXO
Pacientes con hemorragia digestiva alta la incidencia en varones es el doble
respecto a las mujeres, siendo esto una patología que se incrementa marcadamente con
la edad.
HÁBITOS TÓXICOS Y FARMACOS
TABACO
Algunos autores plantean que el café y el alcohol son factores que posiblemente
desencadenan la hemorragia digestiva en pacientes con úlcera péptica; a estos productos
se les señala un efecto hipersecretor en el estómago. El café, cuyo principio activo es la
cafeína o trimetilxantina, aumenta notablemente la secreción de ácido clorhídrico del
jugo gástrico y de esta manera contribuye a lesionar la mucosa. (Jimenez , y otros,
2015)
ALCOHOL
En el caso de las bebidas alcohólicas, se conoce que su principio activo (etanol)
puede llegar a producir gastritis por su acción tóxica e irritante directa. La cirrosis
hepática, muchas veces secundaria al alcoholismo, ocasiona manifestaciones de
hipertensión portal con la aparición consiguiente de várices esofágicas. (Jimenez , y
otros, 2015)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES)
El uso y abuso de los antiinflamatorios no esteroideos, son conocidos los
mecanismos de lesión gástrica a través de un efecto local mediante la irritación
superficial del epitelio gástrico y de un efecto sistémico mediante la inhibición de la
enzima cicloxigenasa (COX); esto contribuyendo a una importante disminución en la
síntesis de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico las mismas que regulan
procesos fisiológicos como la integridad de la mucosa gástrica, la actividad plaquetaria
28
y la función renal. La inhibición de esta enzima sería la responsable de los efectos
adversos de los AINES sobre la mucosa gastrointestinal.
ACIDO ACETIL SALISILICO (AAS)
Multiplica por dos el riesgo de sangrado o de perforación, no presentando
diferencias en su presentación con cobertura entérica. Actualmente, tiene un gran
impacto clínico por su uso abusivo.
Los usuarios simultáneos de AINES y antiagregantes, situación muy común, presentan
un riesgo 16.6 veces superior de HDA que la población general.
CORTICOIDES
Los corticoides, por si solos, no aumentan el riesgo de complicaciones ulcerosas,
pero si lo hacen al asociarse con AINES O AAS. Su asociación implica un riesgo 10
veces mayor de HDA.
ANTICOAGULANTES ORALES
Los anticoagulantes orales facilitan el sangrado de una lesión existente y
dificultan el control de la misma.
HELICOBARTER PYLORI
La identificación del Helicobacter pylori ha contribuido al descenso en la
incidencia de HDA, ya que se trata de un germen con un tratamiento farmacológico
efectivo.
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
La úlcera péptica es la causa más frecuente de HDANV en la actualidad, siendo
responsable aproximadamente del 50 % del total de episodios de sangrado, su principal
causa es la infección por Helicobacter pylori; la identificación y tratamiento de esta
bacteria ha contribuido al descenso en la incidencia de hemorragia digestiva alta.
ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SECUNDARIA A HIPERTENSIÓN
PORTAL.
29
La HDA secundaria a lesiones sangrantes que a su vez son complicaciones de la
presencia de H T P, suelen presentar mayor severidad y peor pronóstico. Los pacientes
con HDA y antecedentes o datos clínico-biológicos de hepatopatía deben ser evaluados
y monitorizados con extrema precaución. La principal lesión sangrante de la H T P es:
VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS
Se debe a la presencia de laceraciones longitudinales en la mucosa esofágica que
erosionan los vasos submucosos, fundamentalmente de la vertiente gástrica del cardias.
La lesión se produce por una contracción del diafragma asociada a un incremento de la
presión intraabdominal que origina un aumento de la presión transmural en la unión
gastroesofágica. Clínicamente hay vómitos repetidos antes de manifestarse la
hematemesis.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO SECUNDARIA A HIPERTENSIÓN
PORTAL
Las principales causas de este tipo de hemorragias son:
1) Inflamatorias: Úlcera gastroduodenal (UGD), Gastritis, Esofagitis, Pancreatitis,
Divertículos esofágicos.
2) Vasculares: úlcera de Dieulafoy, ectasia vascular del antro gástrico, fístulas
aortoprotésico duodenal.
3) Mecánicas: Hernia hiatal, Mallory Weiss, prolapso de la mucosa gástrica, cuerpo
extraño, hemofilia.
4) Sistémicas: Discrasias sanguíneas, enfermedades del colágeno, amiloidosis,
tuberculosis, sarcoidosis.
5) Neoplasias: Carcinomas, Leiomiomas, Linfoma, Leiomiosarcoma, Peutz
Jeghers, Pólipos.
ÚLCERA PÉPTICA
La enfermedad péptica ulcerosa, sigue siendo la causa más común de HDA.
Fisiopatología El desequilibrio entre los factores agresivos y factores de defensa a nivel
de la mucosa gastroduodenal, continúa siendo la explicación fisiopatológica más clara
de esta entidad. Múltiples factores se reconocen como defensores de la mucosa; si los
30
agrupamos según su localización, podríamos hablar del moco y el bicarbonato, como
los factores pre-epiteliales más importantes; la capa de fosfolípidos y el rápido recambio
celular, como los principales factores epiteliales y la angiogénesis, la microcirculación,
las prostaglandinas y los factores de crecimiento, como los componentes subepiteliales
más importantes.
Mecanismos Defensivos De La Mucosa
La habilidad protectora de la mucosa gastroduodenal normal contra factores
agresivos endógenos y exógenos es debida a un número de procesos defensivos.
1) Capa estable de Moco y Bicarbonato La primera línea de defensa de la
mucosa es la capa estable formada por el gel mucoso y el bicarbonato que cubren la
superficie luminal mucosa y así mantienen un microambiente neutro en las células
superficiales epiteliales. Además de ser parte de la capa estable, el moco sirve como
lubricante, retarda la difusión de hidrogeniones y pepsina, inhibe la activación del
pepsinógeno y ejerce una acción antibacteriana. Un grupo de hormonas
gastrointestinales como la gastrina y secretina; la prostaglandina E2 y agentes
colinérgicos estimulan la secreción de moco. El bicarbonato es secretado al lumen por
células epiteliales superficiales y parcialmente por células parietales estimuladas. El gel
mucoso minimiza la pérdida luminal de bicarbonato manteniendo así un microclima
neutro en la superficie mucosa. La secreción de bicarbonato es estimulada por las
prostaglandinas y compuestos con aluminio (Ej. antiácidos).
2) Células Epiteliales superficiales La segunda línea de defensa mucosa está
formada por la capa continua de células epiteliales superficiales que segregan moco y
bicarbonato (contribuyendo a la capa estable) y generan prostaglandinas. Debido a la
presencia de fosfolípidos en su superficie, estas células son hidrofóbicas, repeliendo el
ácido y agentes dañinos hidrosolubles. Interconectados por uniones firmes (o rígidas),
las células superficiales epiteliales forman una "barrera" que previene la retrodifusión
de ácido y pepsina.
3) Renovación Celular La continua renovación celular, desde células
progenitoras en la zona proliferativa mucosa, produce el reemplazo de células
superficiales dañadas o viejas. Estas células progenitoras en la zona del cuello de la
glándula, expresan receptores para el factor de crecimiento epidérmico y péptido
relacionado, como el factor de crecimiento transformante alfa que son los principales
31
factores de crecimiento responsables de esta proliferación celular. Usualmente lleva de
3 a 5 días reemplazar completamente el epitelio superficial.
4) Microcirculación La Microcirculación mucosa libera oxígeno y nutrientes a la mucosa
completa y remueve sustancias tóxicas. El endotelio microvascular genera
vasodilatadores tales como la prostaciclina y el óxido nítrico (NO), que protegen a la
mucosa gástrica contra la injuria y se oponen a la acción dañina de la mucosa de los
vasoconstrictores, como leucotrieno C4' tromboxano A2 y endotelina. Cuando la
microvasculatura está dañada, las células endoteliales de la microvascularidad periférica
a las áreas lesionadas inician la reparación y reconstrucción de la trama microvascular a
través de la angiogénesis.
5) Prostaglandinas La generación permanente de prostaglandinas E2 (PGE2) y
prostaciclina (PGI2) por la mucosa es crucial para mantener la integridad de la mucosa.
Casi todos los mecanismos defensivos de la mucosa son estimulados o
facilitados por prostaglandinas exógenas o endógenas. La inhibición de la síntesis de
prostaglandinas por agentes antiinflamatorios no esteroideos o la neutralización de las
prostaglandinas endógenas por anticuerpos específicos resultan en la formación de
úlceras gástricas e intestinales.
Factores agresivos de la mucosa
Hasta hace unos años sólo se reconocía al ácido y la pepsina como los únicos
factores agresores de la mucosa, pero es importante recordar que la hipersecreción ácida
sólo se encuentra en el 40-50 % de los pacientes con úlcera duodenal mientras que en
los pacientes con úlcera gástrica, la secreción ácida es normal o incluso baja. Con el uso
cada vez más frecuente de ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), se estableció su importancia como factores que debilitan la resistencia de la
barrera mucosa, a través de la inhibición en la producción de prostaglandinas y por lo
tanto de los mecanismos citoprotectores que dependen de éstas. A partir de 1982, con la
descripción del Helicobacter pylori hecha por Warren y Marshal, el enfoque
fisiopatológico de la enfermedad ácido péptica cambió, y hoy en día se acepta que el HP
tiene una relación causal con la mayoría de los casos de úlcera gástrica y duodenal y
cada vez existe una mejor comprensión sobre la capacidad del HP para romper el
equilibrio a nivel de la barrera mucosa, debilitando algunos de los mecanismos de
defensa y siendo un agresor directo de la mucosa gastroduodenal.
32
Helicobacter Pylori
El Helicobacter Pylori es una bacteria espiral, que infecta la mucosa gástrica. La
bacteria, no invade generalmente el epitelio gastroduodenal, pero hace que la mucosa
subyacente sea más vulnerable al daño del ácido y la pepsina, que se encuentra en la luz
gástrica interrumpiendo la capa mucosa, lo que hace que las enzimas y toxinas se
adhieran al epitelio gástrico. La inflamación crónica inducida por el HP, trastorna la
fisiología de la secreción gástrica y conduce a la gastritis crónica que varía en distintos
grados. En la mayoría de los individuos, es asintomática y no progresa, pero, en algunos
casos sin embargo, la alteración de la secreción gástrica junto con lesión de la mucosa
conduce a la enfermedad péptica ulcerosa, mientras que en otros casos, la gastritis
progresa a la atrofia y a la metaplasia intestinal y eventualmente al carcinoma gástrico.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Es una causa común de la úlcera gastrointestinal. La mayoría de las úlceras son
asintomáticas. Sin embargo, en los pacientes mayores con una historia anterior de la
enfermedad péptica ulcerosa, tienen un mayor riesgo de complicaciones como el
sangrado. Los AINES también son un factor importante en la cronificación de las
úlceras. Los AINES tienen un efecto tóxico sobre la mucosa gastro – duodenal como
consecuencia de la inhibición sistémica de la actividad de la cicloxigenasa (COX). La
COX, es la enzima responsable de la síntesis de las prostaglandinas, a partir del ácido
araquidónico. Dosis de Ácido acetil salicílico de hasta sólo 10 mg / día inhiben de
forma considerable la síntesis gástrica de prostaglandinas. En múltiples estudios, se han
evaluado la relación entre la infección por HP y es consumo de AINES; en el desarrollo
de la enfermedad péptica ulcerosa. Por lo menos dos meta – análisis concluyeron que el
consumo de AINES, y la infección por HP, se presentan como factores de riesgo
independientes y sinérgicos, para la enfermedad péptica y hemorragia digestiva por
ulcera gastro – duodenal. El ácido gástrico La pepsina y el ácido gástrico son cofactores
esenciales en la patogénesis de las úlceras pépticas. (Alvarado, Rodríguez, Beltrán,
2008) Manifestaciones clínicas Clásicamente se ha considerado un patrón clínico típico
de la enfermedad ulcerosa, que consistía en la presencia de ardor, ―hambre dolorosa‖ o
molestia epigástrica que aparecía de una a tres horas tras las comidas, período en el que
los alimentos ya han sido evacuados y por tanto no tamponan la acidez gástrica.
33
También se consideraba típicamente que la sintomatología se aliviaba con la
nueva ingestión o con la toma de alcalinos. Los síntomas típicos son ardor y dolor
localizado en el epigastrio, que despierta por la noche y evoluciona por temporadas. El
paciente ulceroso puede tener además nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento,
hinchazón abdominal, alteración del ritmo intestinal, flatulencia, meteorismo, pirosis,
pesadez gástrica, sensación de gases, anorexia, pérdida de peso y anemia. Es imposible
y resulta improcedente tratar de distinguir clínicamente la úlcera gástrica (UG) de la
duodenal (UD). Existen algunos matices irrelevantes, como es la mayor frecuencia del
dolor nocturno en la duodenal o la celeridad con la que cede el dolor con la ingestión
pero en la mayoría de los casos resulta difícil distinguirla en base a su sintomatología.
(Gonzalez Rodriguez, 2015)
LESIONES VASCULARES
Son el responsable del 3-7% de casos de hemorragia digestiva alta, la conforman
la angiodisplasia, lesión de Dieulafoy, enfermedad de Osler Weber Rendu,
malformaciones arteriovenosas, ectasias vasculares. Cabe destacar que el hallazgo
endoscópico denominado “estomago en sandia” es característico de las ectasias
vasculares gástricas localizadas a nivel antral que forman trazos lineales,
frecuentemente se observan en personas de la tercera edad, sexo femenino y a veces
dentro del contexto de cirrosis, también se pueden encontrar ectasias vasculares
secundarias a enfermedad de Ehlers – Danlos, pseudoxantoma elástico. (Garcia, Alcain,
& Cañero, Hemorragia Digestiva en el area de urgencias, 2012).
DESGARRO DE MALLORY-WEISS
Se debe a la presencia de laceraciones longitudinales en la mucosa esofágica que
erosionan los vasos submucosos, fundamentalmente de la vertiente gástrica del cardias.
La lesión se produce por una contracción del diafragma asociada a un incremento de la
presión intraabdominal que origina un aumento de la presión transmural en la unión
gastroesofágica. Clínicamente hay vómitos repetidos antes de manifestarse la
hematemesis. (Gonzalez Rodriguez, 2015)
34
NEOPLASIAS
Forman parte de las causas de hemorragia digestiva alta son más frecuentes los
tumores del tracto digestivo superior, tanto benignos como malignos. Entre las
neoplasias que producen hemorragia digestiva alta se encuentran los carcinomas,
linfomas, leiomiosarcomas, pólipos adenomatosos y los leiomiomas. Este último suelen
ser más graves las hemorragias producidas por lo tumores benignos submucosas
ulcerados, como los leiomiomas que incluso requieren cirugía urgente. (Garcia, Alcain,
& Cañero, 2012)
A continuación se expone la clasificación de la gravedad de la hemorragia
digestiva en base a la repercusión hemodinámica secundaria a la misma:
- Hemorragia leve: disminución de la volemia menor del 10%. Cursa de forma
asintomática. 7 - Hemorragia moderada: pérdida del 10-25% de la volemia (500-1250
cc). Cursa con TAS mayor de 100 mmHg y la FC menor de 100 lpm. Se puede
acompañar de vasoconstricción periférica.
- Hemorragia grave: disminución del 25-35% de la volemia (1250-1750 cc). Cursa con
TAS menor de 100 mmHg y la FC entre 100 y 120 lpm. Se acompaña de
vasoconstricción periférica evidente, inquietud, sed, sudoración y disminución de la
diuresis.
- Hemorragia masiva: pérdida de 35-50% de la volemia (1750-2500 cc). TAS menor
de 7 mmHg y FC mayor de 120 lpm con intensa vasoconstricción y shock
hipovolémico. (Garcia, Alcain Guillermo, & Cañero, 2012)
CUADRO CLÍNICO
En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por días al
episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin síntomas,
prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crónicos o previos a la
hemorragia, ésta es la primera manifestación de la enfermedad. Los signos clínicos de
exteriorización de la hemorragia son: Hematemesis y melena pero existe un tiempo
35
intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorización según la gravedad,
pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.La ingesta reciente
de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de
gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa más probable serán várices
esofágicas. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia.
Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de
enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas. La presencia de arcadas previas seguidas
de hematemesis: síndrome de Mallory-Weiss.
Si existe dolor asociado localizado o difuso:
Úlcera aguda o crónica de reflujo.
Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones.
Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices, enfermedad ulcerosa,
angiodisplasia.
Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la palpación
abdominal: descartar perforación visceral.
Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar
en hemobilia postraumatismo que ocasiona desgarro hepático.
Síntomas sistémicos: Fiebre, escalofríos que pueden asociarse a causa inflamatoria
infecciosa, disminución de peso, neoplasia. (Cabrera, Cabrera Romero, & Macedo
Peña)
MANEJO DEL PACIENTE CON HDA
1. Clasificar al paciente según el riesgo de muerte.
2. . Resucitación y manejo inicial.
3. . Endoscopía Digestiva Alta (E.D.A)
4. . Tratamiento médico.
5. Hemorragia incontrolable.
6. Resangrado.
36
7. Hemorragia por lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal.
8. Cirugía.
9. Seguimiento.
DIAGNÓSTICO
Al momento de evaluar al paciente con una posible hemorragia digestiva, hay
que tener presente la sintomatología por la cual el viene, lo que suele referir es episodio
de hematemesis o melenas previas a la llegada al hospital, además como ya se mencionó
anteriormente el compromiso hemodinámico que puede llegar a producirse de acuerdo a
la cuantía de la hemorragia digestiva, por tal razón la historia clínica y la exploración
física ante un paciente con hemorragia digestiva alta es de vital importancia, ya que nos
puede aproximar al diagnóstico etiológico, y por otra parte evaluar el estado
hemodinámico del paciente e instaurar las primeras medidas terapéuticas.
Es relevante conocer las características del sangrado, así como la historia
digestiva reciente y pasada, en el caso de que haya enfermedades concomitantes o
asociadas, antecedentes de cirugía digestiva o vascular abdominal, o de terapéutica
endoscópica. La ingesta reciente de medicamentos, sobre todo de antiinflamatorios de
esteroideos (AINES), anticoagulantes o antiagregantes, el cual debe de ser investigada.
La exploración física debe ser meticulosa, evaluando la situación hemodinámica
por medio de la presión arterial, frecuencia cardiaca, cambios posturales y circulación
periférica. Además de la exploración abdominal y anorectal meticulosa. Se debe de
pedir hemograma completo, electrolitos, urea, creatinina y estudio de coagulación, tipo
de sangre para eventual transfusión, es conveniente efectuar electrocardiograma.
El mejor método para conseguir el diagnostico de origen de la hemorragia
digestiva es la realización de la endoscopia cuya precisión diagnostica de la misma llega
95% sobre todo si se realiza dentro de las primeras 24 horas, además del diagnóstico
permite la estratificación del riesgo de recidiva y el tratamiento endoscópico de los
pacientes de alto riesgo. La endoscopia muy precoz (<12 horas) podría inducir estancias
37
más cortas y reducir la necesidad de transfusión y la estancia hospitalaria en pacientes
con signos de hemorragia grave. Las variables que aconsejan endoscopia muy precoz
son: aspiración de sangre fresca por sonda nasogástrica, inestabilidad hemodinámica,
Hb <80g/l y recuento de leucocitos >12 x 109/l. (Calvet & Almela, 2012).
TRATAMIENTO
Si bien es cierto que la hemorragia digestiva alta constituye una emergencia
clínico-quirúrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad
están influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente
concurren varios especialistas. Es evidente que el manejo en equipo y la identificación
de los pacientes de alto riesgo se convierten en las armas más importantes en el manejo
actual de esta patología.
REANIMACIÓN
Es la primera medida que hay que evaluar en un paciente con hemorragia
digestiva alta, cuyo objetivo es el de recuperar su situación hemodinámica, en el caso de
que este requiera. Esto dependerá de que el paciente se mantenga con vida y evitar que
se dañen órganos vitales por una inadecuada oxigenación tisular. Por tanto las medidas
diagnosticas se debe de realizar cuando el paciente ya se encuentra recuperado de la
situación de shock, adecuadamente perfundido y bien oxigenado. (Villanueva & Hervas,
2013).
Como medidas específicas de reanimación incluyen:
Mantener vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración, vomito o sangre
mediante el lavado gástrico.
La intubación traqueal puede realizarse en aquellos pacientes con sangrado
profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo
y alteración del sensorio y en aquellos con agitación psicomotriz y hematemesis.
38
El acceso a la circulación mediante una vía periférica adecuada o una vía central,
esta es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades cardiorrespiratorias y
en enfermos que ingresan en shock hipovolémico establecido, pues no solo
permitirá la reposición de volumen sanguíneo perdido sino también la
monitorización de la presión venosa central, esta vía central permitirá la
administración racional de líquidos y el diagnostico precoz de resangrado
intrahospitalario, ya que en el curso de un episodio de resangrado la presión
venosa central baja a 4 cm de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas.
La administración de oxigeno deberá de ser de uso rutinario en ancianos y
pacientes hemodinámicamente inestables con niveles de Hb de 10gr% y en
aquellos con enfermedad isquémica cardiaca.
Además de colocar una sonda nasogástrica para verificar la presencia o no de
sangre y lavado previo a la endoscopia de urgencia.
Sonda ureterovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debería
mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml/kg/h. monitorizar signos vitales.
La fluidoterapia se inicia con la administración rápida de soluciones cristaloides
(solución salina fisiológica o ringer lactato), y si el paciente lo requiere
expansores plasmáticos. Sobre todo en determinados pacientes debe evitarse
infundir cantidades importantes de soluciones salinas tales como las
hepatopatías crónicas, cardiopatías, presencia de edemas. Aunque si la situación
clínica lo exige, tendrá como prioridad la recuperación hemodinámica.
(Villanueva & Hervas, 2013).
La decisión de transfusión sanguínea debe de individualizarse, los valores
iniciales del hemograma no reflejan la verdadera magnitud de la perdida
hemática y es necesaria un tiempo de 48-72 horas necesario para completar el
proceso de hemodilución. En aquellos pacientes jóvenes, sin enfermedad graves
asociadas y con buena capacidad de adaptación hemodinámica se acepta
transfundir con niveles de hemoglobina de 7 gr/dl con un objetivo de
hemoglobina de entre 8 – 9 g/dl. En pacientes ancianos que presentan
comorbilidades importantes como patología cardiaca o respiratoria deberán
recibir concentrados de hematíes para mantener unos niveles de hemoglobina de
39
10 gr/dl. (Garcia, Alcain, & Cañero, Hemorragia Digestiva en el area de
urgencias, 2012).
ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA
El valor de la endoscopia de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad
diganóética está sobre 90%, en especial si es realizada dentro de las 12 horas de
evidencia de sangrado. La causa más frecuente de hemorragia digestiva alta no variceal
como se lo ha mencionada anteriormente es la ulcera péptica, lesiones agudas de la
mucosa gástrica, cáncer gástrico, síndrome de Mallory Weiss, esofagitis. (Dr. Cabrera &
Macedo, 2012).
Este procedimiento se lo usa con el fin de determinar signos endoscópicos de
valor pronostico aplicados a pacientes con ulcera, lesiones agudas de mucosa gástrica,
síndrome de Mallory Weiss, lesiones tumorales y vasculares. Si el paciente no ha
recibido tratamiento endoscópico alrededor de un 30% de pacientes con sangrado activo
y vaso visible requieren cirugía de emergencia.
TERAPÉUTICA MÉDICA Y ENDOSCÓPICA
Tanto los antagonistas H2 como los derivados de somatostatina tienen una
eficacia limitada y son inferiores a los inhibidores de protones, por lo que no se
recomienda su uso en ningún caso de hemorragia digestiva alta no variceal.
Tras la terapia con endoscopia, en pacientes con estigmas endoscópicos de alto
riesgo es necesario administrar inhibidores de bomba de protones por vía intravenosa.
Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía y la
mortalidad. En pacientes sin estigmas endoscópicos de riesgo puede iniciarse
inmediatamente la dieta. Se podrá administrar un inhibidor de bomba de protones a
dosis estándar por vía oral durante el tiempo necesario para la cicatrización de la ulcera.
(Calvet & Almela, 2012).
40
En caso que se obtenga una recidiva de hemorragia tras un primer tratamiento
endoscópico está indicada la valoración conjunta con el especialista para la realización
de una segunda endoscopia asociada a tratamiento endoscópico. Cuando este
tratamiento no es eficaz o se produce una segunda recidiva, debe plantearse la
realización de una angiografía con embolización selectiva del vaso sangrante o de
cirugía de manera inmediata.
Además, tanto la eficacia como la mortalidad y la morbilidad de ambas técnicas
dependen de la experiencia del especialista, por ello la cirugía y embolización arterial
se consideran actualmente equivalentes y la elección debe de realizarse en función de la
disponibilidad y de la experiencia previa del equipo.
HIPOTESIS
La hipótesis del presente trabajo de investigación es la que se describe a
continuación: “Los factores de riesgo y complicaciones de hemorragia digestiva alta en
pacientes mayores de 40 a 60 años de edad atendidos en el Hospital Universitario de
Guayaquil amplían las posibilidades de morbilidad y mortalidad de estos paciente”
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Hemorragia Digestiva Alta
VARIABLES DEPENDIENTES
Factores de riesgo y complicaciones
41
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO (NACIONAL,
ZONAL, PROVINCIAL, CANTONAL Y LOCAL)
El presente trabajo investigativo se realizó en el Hospital Universitario de
Guayaquil ubicado en Ecuador, Zona 8, Provincia del Guayas, Cantón Guayaquil,
Distrito 09D07, Parroquia Tarqui.
Figura 1 Localización de la zona de trabajo.
Fuente: (Google Map, 2017)
Nacional: Ecuador.
Zonal: Costa.
Provincial: Guayas.
Cantonal: Guayaquil.
Local: Hospital Universitario de Guayaquil.
42
UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
El universo estudiado lo comprenden todos los pacientes adultos de 40 a 60
años con diagnóstico de hemorragia digestiva alta atendidos en el área en Hospital
Universitario de Guayaquil desde enero a diciembre del 2015, que fueron 130
pacientes.
MUESTRA
La muestra la constituyen pacientes de 40 a 60 años con diagnóstico de
hemorragia digestiva alta atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil durante
el periodo de estudio.
Para obtener el tamaño de la muestra se aplicó la fórmula universal de cálculo
de muestra finita aplicada al universo de pacientes. El cual dio como resultado una
muestra de 98 pacientes, la cual está compuesta por el 95% de nivel de confianza, 5%
error de estimación y 50% de probabilidad de éxito y fracaso respectivamente. La
muestra fue escogida de manera aleatoria del área de emergencia.
Fórmula:
Nomenclatura:
N: Total de población
: 1.96
2 (con nivel de confianza del 95%)
P = proporción esperada (50%)
q = proporción de fracaso (50%)
d = error (5%)
2
2 2
* *
*( 1) * *
N Z p qn
d N Z p q
43
VIABILIDAD
Tomando en consideración cada uno de los componentes que Gómez (2006)
menciona que debemos tener en cuenta para determinar si es que una investigación es
viable. La autora define al presente trabajo como perfectamente viable debido a que el
Hospital Universitario de Guayaquil ha otorgado todo el apoyo y las facilidades
necesarias una poder llevar a cabo la recolección de datos estadísticos.
Además cuenta con la aprobación del departamento de Docencia e Investigación
del Hospital Universitario de Guayaquil y el apoyo de los representantes de la
Universidad de Guayaquil que aportaron con las correspondientes autorizaciones para
su ejecución y permitirán el acceso a las historias clínicas del archivo de estadísticas
para dicha revisión, así como licencia para contactar a cada paciente y realizar una
recolección de datos más fidedigna
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de inclusión:
Pacientes de entre de 40 a 60 años de edad
Pacientes atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil.
Paciente con diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
Pacientes atendidos durante el periodo Enero a Diciembre del 2015
Criterios de exclusión:
Pacientes menores de 30 años y mayores de 60 años.
Pacientes atendidos por medio del área de consulta externa del Hospital
Universitario de Guayaquil.
Pacientes sin diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
Pacientes atendidos fuera del periodo de estudio.
44
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Tabla 1 Operacionalización de las variables
VARIABLES DEFINICION INDICADOR
ES
FUENTE
VARIABLE
INDEPENDIENTE
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Es ) es el sangrado del
aparato digestivo por
encima del ángulo de
Treitz
Sangrado
Palidez
Melena
Presión
Arterial
Shock
Hemoglobina
(G/DL)
HISTORIA
CLINICA
VARIABLE
DEPENDIENTE
FACTORES DE
RIESGO
es toda circunstancia o
situación que aumenta
las probabilidades de
una persona de
contraer una
enfermedad
Grupo etario
Sexo
Alcoholismo
AINES
Antecedentes
Familiares
Enfermedades
concomitantes
HISTORIA
CLINICA
COMPLICACIONES Es todo conjunto de
signos y síntomas
posterior a una
patología específica
que desencadena o
exacerba cuadro
clínico del paciente.
Shock
hipovolémico
Reacciones
postransfucion
al
broncoaspiraci
ón
HISTORIA
CLINICA
Fuente: Elaboración de la autora.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Retrospectiva, Observacional, Descriptivo, Cualitativo Correlacional.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
No experimental de corte transversal.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
A continuación se detalla el cronograma de actividades:
45
Tabla 2 Cronograma de actividades
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MESES
E F M A M J
INSCRIPCIÓN DEL TEMA DE TESIS X
ACEPTACIÓN DE TEMA DE TESIS X
ANTECEDENTES X
CAPÍTULO I X X
1. PROBLEMA X X
1.1. Planteamiento y delimitación del problema X X
1.2. Formulación del problema X X
1.3. Sistematización del problema X X
1.4. Evaluación del problema X X
1.5. Objetivos X X
1.6. Justificación X X
CAPÍTULO II X X X
2. MARCO TEÓRICO X X
2.1. Fundamentación teórica X X
2.3. Hipótesis X X
2.4. Variables X X
CAPÍTULO III X X
3. Materiales y métodos X X
3.1. Diseño de la investigación X X
3.2. Tipo de estudio X X
3.3. Nivel de estudio X X
3.4. Población X X
3.5. Muestra X X
3.6. Operacionalización de las variables X X
3.7. Recolección de la información e instrumentos de la
investigación
X X
3.8. Procesamiento de la investigación, tratamiento, análisis e
interpretación de los resultados
X X
3.9. Cronograma X X
3.10. Recursos X X
CAPÍTULO IV X X
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN X X
CAPÍTULO V X X
5. CONCLUSIONES X X
CAPÍTULO VI X X
6. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS X X
4.6. Bibliografía general X
4.7. Anexos X
Fuente: Elaboración de la autora.
46
RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
El recurso humano está conformado por todo el personal que colaboro para
poder alcanzar el objetivo propuesto y gracias a quienes fue posible el desarrollo
efectivo de la presente investigación. El material o instrumento físico utilizado en el
proceso de investigación y redacción del presente trabajo constituye el recurso físico.
En la siguiente tabla se detallan los recursos utilizados:
Tabla 3 Recursos humanos y físicos
RECURSOS HUMANOS RECURSOS FÍSICOS
1 Tutor Académico 1 Computador de portátil con
acceso a Internet
1 Médico Especialista
2 Médicos Residentes
Material Bibliográfico
2 licenciadas en enfermería. 200 Hojas
98 Pacientes 1 Libreta de apuntes
Autora 5 Esferos
Fuente: Elaboración de la autora
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
La técnica usada para llevar a cabo la recopilación de datos estadísticos fue la
ficha recolectora de datos. La ficha recolectora de datos fue previamente elaborada en
base a la bibliografía revisada. La ficha recolectora de datos es una ficha tipo encuesta
cerrada la cual se utilizó para registrar los datos de los pacientes que conformaron la
muestra.
47
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON
ÉNFASIS EN EL USO DE ESTADÍSTICA)
El estudio se realizó en el Hospital Universitario de Guayaquil con la
autorización del departamento de estadísticas se realizó una revisión de historias
clínicas de la población en estudio. La ficha recolectora de datos fue previamente
elaborada basándose en la bibliografía consultada y se consideraron variables de
referencia mencionados en estudios entre estos: edad, sexo, antecedentes familiares,
antecedentes personales, hábitos, terapéutica y complicaciones. El acceso al expediente
clínico de cada paciente nos permite conocer en detalle el estado de salud de cada
paciente.
De esta manera se creó una base de datos que posteriormente fueron ingresados
al programa Windows Excel para después llevar a cabo el procesamiento, tabulación, e
interpretación de los resultados , poder llegar a conclusiones que ayudaran a la
formulación de una propuesta.
48
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
1.- Edad
Tabla 4 Edad
EDAD FRECUENCIA FRECU. %
40 a 50 38 39%
51 a 60 60 61%
TOTAL 98 100%
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
Figura 2 Edad
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital
Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
El grupo etario con mayor prevalencia de hemorragia digestiva alta en la población de
estudio fueron los comprendidos en el rango de 50 a 60 años de edad con el 61%; en
menor número de casos se presentaron en las edades 40 a 50 años con el 39% por lo
cual podemos decir que conforme aumenta la edad aumenta el riesgo.
40 a 50 39%
51 a 60 61%
EDAD
49
2.- Sexo:
Tabla 5 Sexo
SEXO FRECUENCIA FRECU. %
FEMENINO 30 31%
MASCULINO 68 69%
TOTAL 98 100%
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
Figura 3 Sexo
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
El 69% de casos de pacientes con hemorragia digestiva alta que conformaron la
muestra corresponden al sexo masculino (68 pacientes) , el 31% de los casos restante
fueron mujeres. Lo que indica notablemente la predisposición por parte del sexo
masculino, pudiendo ser este otro factor de riesgo considerable.
31% FEMENINO
69% MASCULINO
SEXO
50
3.- Presencia de Enfermedades Asociadas o Concomitantes: Úlcera péptica
Tabla 6 Presencia de Enfermedades Asociadas: Úlcera péptica crónica.
ÚLCERA CRÓNICA
ASOCIADA
PROPORCIÓN % PROPORCIÓN
NO 11 11%
SI 87 89%
TOTAL 98 100%
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
Figura 4 Presencia de Enfermedades Asociadas o Concomitantes: Úlcera péptica
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
El 89% de los pacientes que conforman la población estudiada poseían antecedente de
úlcera péptica no tratada (87 casos), lo que indica que no es un factor de riesgo a
considerar en los pacientes estudiados.
11%
NO
89%
SI
ÚLCERA CRÓNICA ASOCIADA
51
4.- Presencia de Enfermedades Asociadas o Concomitantes: Enfermedad Hepática.
Tabla 7 Presencia de Enfermedades Asociadas o Concomitantes: Enfermedad Hepática.
ENFERMEDAD HEPÁTICA
ASOCIADAS
PROPORCIÓN % PROPORCIÓN
NO 30 16%
SI 157 84%
TOTAL 187 100%
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
Figura 5 Presencia de Enfermedades Asociadas o Concomitantes: Enfermedad Hepática.
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
Con respecto a enfermedades asociadas o concomitantes, el 84% de los pacientes con
hemorragia digestiva alta estudiados refirió enfermedades asociadas a la hemorragia, el 16%
restante no presento antecedentes o historial.
16%
NO
84%
SI
HEPATOPATÍA ASOCIADAS
52
5.- Historia de uso crónico de AINES/ ASA/ CORTICOIDES..
Tabla 8 Historia de uso crónico de AINES/ ASA/ CORTICOIDES
USO CRÓNICO DE
AINES/ ASA/
CORTICOIDES
PROPORCIÓN % PROPORCIÓN
NO 32 33%
SI 66 67%
TOTAL 98 100%
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
Figura 6 Historia de uso crónico de AINES/ ASA/ CORTICOIDES
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
El 67% de los pacientes encuestado refirió poseer historial de uso crónico de AINES/
ASA/ CORTICOIDES. El 33% restante indico no haber consumido estos
medicamentos. El uso de estos fármacos a larga data es un factor de riesgo a considerar
para el desarrollo de ulcera gástrica.
0
100
20033%
NO
67%
SI
USO CRÓNICO DE AINES/ ASA/ CORTICOIDES
53
6.- Hábitos: Trastornos alimentarios
Tabla 9 Hábitos: Trastornos alimentarios
HÁBITOS
ALIMENTACION
PROPORCIÓN % PROPORCIÓN
SI 55 56%
NO 43 44%
TOTAL 98 100%
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
Figura 7 Hábitos: Trastornos alimentarios
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
El 56% de la población estudiada indicó al indagar sobre los hábitos alimentarios
alguna alteración entre estos hiporexia, ingesta de alimentos que corrosionan la mucosa
gástrica, o desordenes en el ritmo alimentario.
56% 44%
HÁBITOS TRASTORNOS
ALIMENTARIOS
SI
NO
54
7.- Hábitos: Consumo de Drogas Alcohol/Tabaco.
Tabla 10 Hábitos: Consumo de Drogas Alcohol/Tabaco.
CONSUMO DE DROGAS
ALCOHOL/TABACO.
PROPORCION PRIOPORCION
%
SI 34 35%
NO 64 65%
TOTAL 98 100%
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
Figura 8 Hábitos: Consumo de Drogas Alcohol/Tabaco.
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
El 65% de los pacientes que corresponde a 64 casos índico no poseer hábito de
consumo de droga licitas encuestadas como alcohol o tabaco. Debido a esto deducimos
que el hábito alcohólico o tabáquico no fue un factor predisponente relevante en la
población estudiada.
35%
65%
CONSUMO DE DROGAS ALCOHOL/TABACO
SI
NO
55
8.- Complicaciones más frecuentes de hemorragia digestiva alta.
Tabla 11 Complicaciones más frecuentes de hemorragia digestiva alta.
FRECUENCIA PORCENTAJE
Infecciones Bacteriana Severa 11 11%
Shock hipovolémico 9 10%
Reacciones postransfuncionales 1 1%
Broncoaspiraciones 12 12%
NO PRESENTARON 65 66%
TOTAL 98 100%
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
Figuran 9 Complicaciones más frecuentes de hemorragia digestiva alta.
Fuente: Ficha Recolectora de datos de pacientes con hemorragia digestiva alta del Hospital Universitario de Guayaquil. Elaborado por la autora
EL 66% de los pacientes estudiados no presentaron complicaciones ulteriores a su
ingreso al área de emergencia. El 44% si presento complicaciones siendo las
Broncoaspiraciones la más común (12%), seguido por enfermedad bacteriana severa
(11%), y shock hipovolémico (10%).
11%
10%
1%
12%
66%
COMPLICACIONES
Infecciones Bacteriana Severa Shock hipovolémico
Reacciones postransfuncionales Broncoaspiraciones
NO PRESENTARON
56
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
Las conclusiones a las que ha llegado la autora y cumpliendo con los objetivos
establecidos al inicio de la presente investigación, la autora concluye lo siguiente:
Los principales factores de riesgo de hemorragia digestiva alta fueron en orden
de frecuencia en primer lugar la presencia enfermedades asociados o concomitantes:
ulcera péptica no tratada el cual se presentó en el 87% de los pacientes que conformaron
la muestro, en segundo lugar constituyó un riesgo en estos pacientes la presencia de
enfermedades hepáticas asociadas lo cual se presentó en el 84% de los casos y por
último el uso crónico de AINES/ ASA/ CORTICOIDES lo cual fue una característica
del 67% de los pacientes.
En menor proporción se presentó mayor incidencia de hemorragia digestiva en
pacientes de sexo masculino y de grupo etario mayor de 50 años de edad lo cual es un
riesgo a considerar.
Con respecto a las complicaciones de hemorragia digestiva alta, en el presente
estudio el 66% de los pacientes no presentaron complicaciones ulteriores a su ingreso al
área de emergencia. El 44% si presento complicaciones siendo las Broncoaspiraciones
la más común presente el 12%, seguido por enfermedad bacteriana severa en un 11%
de casos, y shock hipovolémico en un 10%.
Conocer el nivel de satisfacción de la aplicación de una escala de riesgo que
sirva para identificar a la población susceptible en los centros de atención de consulta
externa es de suma necesidad, relevancia y ayuda para disminuir las tasas de incidencia
de esta patología.
57
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones de la autora son:
Es responsabilidad del médico de atención primaria de salud trabajar en
la identificación de factores de riesgo en población en la que se sospecha
susceptibilidad.
Trabajar durante todo el año con charlas que hagan énfasis en la
modificación del estilo de vida que condicionan un estado propenso al
desarrollo de la enfermedad, es decir los factores de riesgo modificables
como hábitos alimenticios, consumo de drogas, consumo de AINES.
Socializar en el personal de salud del MSP sobre los factores de riesgo
que predisponen al desarrollo de hemorragia digestiva alta.
58
CAPÍTULO VI
PROPUESTA
CONTENIDO DE PROPUESTA
En base a los resultados aportados por la presente investigación y cumpliendo
con uno de los objetivos planteados, la autora propone la aplicación de una escala de
valoración de hemorragia digestiva alta. Considerando los resultados obtenidos de las
variables que se consideraron un factor predisponente se ha elaborado la presente
escala. La cual trata de una tabla que contiene factores fácilmente valorables en la
atención primaria de salud como: edad, sexo, antecedentes patológicos personales de
enfermedad ulcerosa crónica, historia de consumo de AINE, ASA. Cada uno de los
cuales esta graduado con un puntaje, a menor puntaje mayor riesgo de desarrollo de la
enfermedad. Esto permitirá la toma de medidas profilácticas de manera oportuna así
como la detección temprana y evitara complicaciones descritas.
Figura 10 Escala de valoración de riesgo de hemorragia digestiva alta.
ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ENFERMEDADES ASOCIADAS
EDA
D SEXO
CONSUMO
DE
AINES/ASA/
CORTICOIDE
S
ENFERMEDAD
HEPÁTICA
ULCERA
CRÓNICA
NO
TRATADA
PUNTO
S
40-50
4
51-60 FEMENINO NO
3
>60
MASCULIN
O SI NO NO 2
SI SI 1
RIESGO ALTO
RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
<10 PTS <13 PTS
13-14 PST Fuente: Elaborado por la autora
59
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ANEXO
62
FICHA RECOLECTORA DE DATOS
Fuente: Elaborada por la autora.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
FICHA RECOLECTORA DE DATOS DE TESIS DE PREGRADO
TEMA:
“Hemorragia digestiva alta en pacientes adultos de 40 a 60 años, Factores de riesgo y complicaciones.
Estudio realizado en pacientes atendidos en el hospital universitario de Guayaquil durante el periodo 2015
FACTORES DE RIESGO
EDAD:
40 a 45
46 a 55
55a 60
SEXO: HOMBRE
MUJER
ANTECEDENTE PATOLOGICO PERSONAL DE ULCERA PEPTICA NO TRATADA SI
NO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES DE HEPATOPATIA SI
NO
ALCOHOL // TABACO
SI NO
FARMACOS AINES CORTICOIDES
ASA ANTIAGREGANTES
HABITOS ALIMENTARIOS DESORDEN EN HORARIO ALIMENTICIO
HIPOREXIA
NOTA: MARCAR CON CRUCES (+, ++ , +++) SEGÚN GRADO DE CONSUMO SEMANAL.SI NO
COMPLICACIONES
INF BACTERIANA
BRONCOPASPIRACION
SHOCK HIPOVOLEMICO
POSTRANSFUSION
OTRAS:
DESCRIBA CUAL _________________
