UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

ESCUELA DE POSTGRADO

“DR. JOSE APOLO PINEDA”

“PERCANCES EN LAS OBTURACIONES DE LOS

CONDUCTOS RADICULARES, DEBIDO A UNA

MALA PRÁCTICA ENDODONTICA CON

INSTRUMENTAL ROTATORIO”

Dra. Gladys Moreira Solórzano

2009

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

ESCUELA DE POSTGRADO

“DR. JOSE APOLO PINEDA”

Monografía establecida como requisito para optar por el título de:

DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGIA INTEGRAL

“PERCANCES EN LAS OBTURACIONES DE LOS

CONDUCTOS RADICULARES, DEBIDO A UNA

MALA PRÁCTICA ENDODONTICA CON

INSTRUMENTAL ROTATORIO”

Dra. Gladys Moreira Solórzano

2009

Editorial de Ciencias Odontológicas U.G.

Firma del Tutor:

ÍNDICE

Temas: pág..:

1. Introducción 1

2. Revisión literaria 4

2.1. Generalidades 4

2.2. Percance en los tratamientos de endodoncia 6

2.2.1. Durante trepanación de acceso 6

2.2.2. Durante la preparación Biomecánica 8

2.2.3 Durante obturación radicular 9

2.3. Instrumentación con sistemas rotatorios 10

2.3.1. Tipos de instrumentos rotatorios 12

2.3.1.1 Sistema de ProFile 13

2.3.1.2. Sistema Lightspeed 13

2.3.1.3. Sistema Quantec 14

2.3.1.4. Sistema PS 15

2.3.1.5. Sistema K-3 16

2.3.2. Preparación de conductos con

sistemas rotatórios 16

2.3.3. Preparación cervical 17

2.3.4. Preparación Apical 18

2.3.5. Finalizacion 20

2.4. Percance por fractura de intrumenrtos 21

2.4.1. Factores que influyen en la fractura

de los instrumentos 23

2.4.2. Consideraciones para remoción de

un instrumento fracturado 26

2.4.3. Técnicas para el retiro de

instrumentos fracturados 31

2.5. Percance por bloqueos, escalón y

desplazamiento distal 42

3. Conclusiones 47

4. Recomendaciones 48

5. Anexos 49

6. Bibliografía 54

1. INTRODUCCIÓN

Los autores describen una técnica de preparación

Biomecánica de los conductos radiculares, utilizando

instrumentos rotatorios de Níquel-Titanio. Aspectos

importantes en la utilización de estos instrumentos son

discutidos y una secuencia de preparación es propuesta

teniendo como objetivo la reducción del riesgo de fractura

de los mismos.

La Endodoncia a lo largo de la historia, ha investigado

métodos mas rápidos, seguros y eficientes para la

preparación y limpieza de los conductos radiculares.

Conductos radiculares estrechos (atresicos) y curvos son

un desafío, aún para los Endodoncistas más

experimentados .

En años recientes, una nueva aleación metálica,

constituida por niquel titanio (Ni-Ti), ha sido investigada

en Endodoncia, debido a sus excelentes propiedades de

flexibilidad, resistencia a la torsión y memoria en cuanto a

su forma (Wallia 21 y cols. 1988; Schaffer16 ,1997)

El desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de

Níquel-Titanio (Ni-Ti) fue un acontecimiento que

revolucionó la Endodoncia, incorporando una serie de

cambios conceptuales en la preparación del sistema de

conductos radiculares.

El presente trabajo tiene como objetivo sugerir una técnica

para la preparación biomecánica de los canales radiculares,

que nos permita reducir los índices de fractura utilizando

instrumentos de cualquier fabricante independientemente

del motor que empleamos, ya sea, eléctrico o accionado

por aire (Neumático).

Por mucho tiempo la fabricación de los instrumentos

utilizados en endodoncia ha sido realizada con acero.

Inicialmente estos instrumentos estaban hechos con acero

y carbono, pero después de los años sesenta se los empezó

a fabricar con acero inoxidable debido a su menor

corrosión durante los procedimientos de esterilización, por

lo que esta aleación es utilizada hasta el día de hoy.

A medida que se buscaba mejorar la calidad y perfeccionar

el diseño de los instrumentos, también se trataba de

encontrar una aleación alternativa al acero inoxidable.

Sólo hasta hace unos años la aleación de níquel-titanio es

utilizada para la fabricación de instrumentos endodónticos,

la cual fue desarrollada en el Laboratorio de la Artillería

Naval de la Marina Americana para la fabricación de

ciertas piezas que necesitaban resistencia a la corrosión.

Este tipo de aleación se caracteriza por presentar una gran

flexibilidad, memoria elástica y su resistencia frente a las

fracturas por fatiga, por lo que en Ortodoncia es utilizada

hace mucho tiempo.

A partir de entonces, una serie de instrumentos manuales

fueron fabricados con esta aleación, con las más variadas

formas, diámetros, longitudes, etc.

Teniendo en cuenta las ventajas de memoria, flexibilidad y

resistencia a la fractura de esta aleación, se dio lugar a la

fabricación de instrumentos rotatorios para trabar en el

interior del conducto radicular, obteniendo velocidad,

eficacia y logrando que el instrumento ejecute

movimientos de rotación de 360 º en conductos curvos.

Los sistemas rotatorios constituyen la nueva generación de

instrumentos endodónticos, que permiten al especialista y

al clínico que practica endodoncia realizar un tratamiento

considerado antes difícil de manera más rápida y correcta,

debido a la reducción de dificultades técnicas, rapidez y

menos fatiga para el operador, es decir se tornó más

sencillo realizar un tratamiento endodóntico para el

profesional que posee predicados técnicos para su

realización a través de los instrumentos manuales.

2. REVISIÓN LITERARIA

2.1. Generalidades

Debido a que los instrumentos fabricados con la aleación

de níquel titanio pueden someterse a una tensión diez

veces mayor que el acero inoxidable ordinario sin que

ocurra deformación, se han diseñado varios instrumentos

rotatorios que, utilizando motores eléctricos de baja

velocidad, facilitan el procedimiento de ampliación y

limpieza de los conductos radiculares.

Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y

eficiencia del tratamiento de Endodoncia. Existe una

opinión generalizada que opina que los instrumentos

tienen un futuro prometedor (Sattapan15 y colabs 2000).

Los instrumentos rotatorios son utilizados a baja rotación

(rpm) accionados por motor eléctrico o por presión de aire

(neumático)

La utilización de los mismos es posible en canales curvos

y los instrumentos rotatorios han mostrado buenos

resultados, siendo capaces de preparar un conducto

radicular causando poco o ningún transporte del largo eje

axial del canal.

Los motores eléctricos proporcionan control de forma

precisa y constante, además de ser silenciosos. Sin

embargo, las investigaciones han demostrado que no hay

diferencias significativas entre motores eléctricos y

motores Neumáticos en lo que respecta a deformación de

fractura de los instrumentos.

La mayor preocupación con los instrumentos rotatorios es

la fractura inesperada de los mismos. La cual puede ocurrir

sin que previamente se halla detectado deformación

visible. Las fracturas en los instrumentos rotatorios pueden

ocurrir de dos maneras: Fractura Torsional y Fractura por

Flexión.

La fractura por torsión ocurre cuando la punta o cualquier

parte del instrumento queda atascada en el canal, mientras

la parte restante queda rotando en el canal. Las fracturas

por flexión ocurren por la fatiga que el metal presentaen

canales radiculares con pequeño radio de curvatura, donde

el limite de flexibilidad de los instrumentos es excedido,

dando como resultado fatiga cíclica del mismo

(Pruett14,1997, Lopez10,2001)

Actualmente, se intenta crear técnicas que reduzcan la

fractura (separación) de los instrumentos.

Varias técnicas para la preparación biomecánica de los

canales radiculares con diferentes instrumentos de Níquel

–Titanio y diversos motores han sido idealizados por

diversos autores y también por los fabricantes (Leonardo

& Leonardo9, 2002).

2.2. Percance en los tratamientos de

Endodoncia.

Los percances durante el tratamiento endodontico,

podemos clasificarlos en:

Durante trepanación y acceso.

Durante la preparación biomecánica.

Durante obturación radicular.

2.2.1 Durante trepanación y acceso.

Calcificación cámara pulpar

Localización de conductos

Las calcificaciones pulpares son un signo de patología, no

la causa de ella, pueden presentarse por:

a). Muerte rápida con conductos abiertos.

Causas:

Injuria traumática

Invasión bacteriana agresiva y rápida

Radiograficamente: conductos amplios

Tratamiento: sin problemas

b). Respuesta irritacional con pulpa dañada.

Causas:

Injuria intermitente

Caries de curso no rápido

Recubrimiento pulpar directo

Radiograficamente:

Calcificaciones a lo largo de conductos y cámara

Calcificación difusa de la cámara

Como piedras aisladas

Lineal e irregular (dent. Atubular)

Tratamiento:

Pasar por el lado con una lima, “engancharlo” y arrastrarlo

fuera del conducto.

c). Respuesta generalizada: sistema pulpar obliterado

Causas:

Respuesta a estímulos de baja intensidad y larga data

Radiograficamente:

Calcificación completa, con pocas o ningún área de tejidos

remanentes

Bajo porcentaje de conductos observados en la Rx como

obliterados son intratables por técnicas no quirúrgicas

Independiente de la técnica de instrumentación usada, el

objetivo es la remoción y limpieza de los tejidos

inflamados e infectados, la conformación y limpieza de los

conductos para asegurar una obturación y una cicatrización

adecuada de los tejidos periapicales

2.2.2 Durante la Preparación Biomecánica

En la preparación de conducto podemos encontrarnos

frente a los siguientes percances:

a) Percance de procedimiento

Bloqueo del conducto

Formación escalones

Fractura instrumento

Incremento rápido del o los instrumentos

Taponamiento del tercio apical

Medidas preventivas:

Irrigación frecuente y abundante

Recapitulación

Verificación frecuente de la longitud de trabajo

b) Percance por la técnica

Puede deberse a:

Mala posición de los topes

Mala técnica Rx.

Variaciones del punto de referencia

Uso inapropiado de los instrumentos

Prevención:

Usar un punto de referencia seguro y reproducible.

Topes ubicados perpendicular al mango del

instrumento

Observar constantemente: topes y referencias

Pre-curvar instrumentos (No niti)

Verificar la inclinación del instrumento dentro del

conducto

Irrigación abundante, continua y limpia en todo

momento

Uso de instrumentos en forma secuencial

2.2.3. Durante obturación radicular.

En la obturación de los conductos radiculares nos podemos

encontrar con los siguientes percances.

Obturaciones de conducto radicular sobreextendidas o

subentendida.

Parestesias

Fracturas radiculares y ruidos de resquebrajamiento

durante la obturación

Respuestas adversas al material de obturación

radicular

2.3. Instrumentación con sistemas rotatorios.

Los sistemas rotatorios constituyen la nueva generación de

instrumentos endodónticos, que permiten al especialista y

al clínico que practica endodoncia realizar un tratamiento

considerado antes difícil de manera más rápida y correcta,

debido a la reducción de dificultades técnicas, rapidez y

menos fatiga para el operador, es decir se tornó más

sencillo realizar un tratamiento endodóntico para el

profesional que posee predicados técnicos para su

realización a través de los instrumentos manuales.

Estos instrumentos son activados o se utilizan en motores

eléctricos que regulan tanto el torque como la velocidad,

dándole un mayor grado de seguridad durante su

utilización.

Tienen diseños totalmente diferentes a las limas manuales

tipo K y H que siguen las normas de estandarización de la

ISO/FDI y de la ANSI/ADA.

Estos nuevos instrumentos rotatorios difieren en la

conicidad o taper que es mayor (0.04 – 0.12 mm.) el tipo

de aleación (níquel-titanio), en el diseño de la punta que es

no cortante, superficie radial o guía lateral de penetración

(radial land) que permite que al girar el instrumento se

deslice por las paredes del conducto, produciendo

ensanchamiento y no limado, con un menor riesgo de

fractura, ángulo de corte negativo lo que hace que el

desgaste no sea tan intenso, áreas de escape que sirven

para recibir las limallas dentinarias para que no se

empaquen.

Actualmente se encuentran disponibles diferentes sistemas

rotatorios:

Sistema Rotatorio Profile 0.04/.06

(Dentsply/Maillefer)

Sistema Rotatorio Pow – R (Moyco- Union Broach)

Sistema Profile Gt (Greater Taper –

Dentsply/Maillefer)

Sistema Rotatorio Quantec Series 2000 – Analytic

Endodontics

Sistema Lightspeed

Sistema Hero 642 (Micro.Mega)

Sistema K3 (Sybronendo/Kerr)

Sistema Protaper (Destsply/Maillefer)

2.3.1. Tipos de Instrumentos rotatorios

Con la llegada del niquel titanio fue posible desarrollar de

manera practica un tipo de instrumentos semejante a las

limas (denominados en general rotatorios) que pudiera ser

eficaz como instrumento rotatorio en los conductos

radiculares moderadamente curvos.

En la actualidad se dispone en el mercado nacional

mexicano de cinco instrumentos principales que

proporcionan alternativas eficaces: El sistema Profile

(Tulsa Dental Products), el sistema Lightspeed (Light

Speed Technology), el sistema Quantec (NT Company), el

sistema K3 (Kerr) y el sistema PS que incluye RBS y

Pow-R (Union Broach).

Aunque difieren en su diseño, los cinco tienen semejanzas

básicas en la utilización de la estructura radial. La

estructura radial impide que el instrumento corte las

paredes del canal en forma incontrolada y cause una

transportación no deseada.

La estructura también contribuye significativamente a la

fortaleza del instrumento por su masa periférica

relativamente grande. Los instrumentos de níquel titanio

necesitan una velocidad constante para evitar fracturas por

estrés. Aunque a veces es posible operar con estos

instrumentos de niquel titanio con una pieza de mano

neumática, es muy recomendable emplear una pieza de

mano eléctrica, ya que con ella la velocidad puede

mantenerse de modo uniforme y las revoluciones por

minuto son las adecuadas.

2.3.1.1. Sistema ProFile.

El sistema ProFile viene en diez tamaños y dos tipos de

puntas diferentes. La punta estándar es de una conicidad

de 0.04 mm/mm de longitud, y también está disponible en

tamaño de 0.06 mm/mm.

Este instrumento no está clasificado en función de su

tamaño según las normas ISO/ANSI, pero el fabricante sí

establece dicha norma. Dado que su punta es más grande,

el instrumento es algo rígido antes de que la preparación

apical sea lo bastante ancha, lo cual limita su uso en los

conductos radiculares estrechos y curvos.

El grupo ProFile también cuenta con un perforador de

orificio. La velocidad de rotación que se utiliza en el

sistema ProFile está en un rango de 150-300 revoluciones

por minuto.

2.3.1.2. Sistema Lightspeed.

El diseño, que se asemeja a los escariadores Gates

Glidden, incluye una punta piloto no cortante en la

mayoría de los tamaños, una cabeza cortante de longitud

mínima y un vástago flexible redondo y liso de 23 o 24

mm de largo. Vienen en tamaños del num 20 al 110

incluyendo números intermedios como el num 22.5, el

27.5, etc. hasta el numero 60.

Estos instrumentos son operados por una pieza de mano

eléctrica o a base de aire con un contrángulo reductor de

velocidad para una rotación de 750 a 2000 rpm.

Tanto el diseño como su modo de acción hacen que estos

instrumentos sean totalmente diferentes de los

instrumentos endodónticos convencionales. Por esta

misma razón los instrumentos Lightspeed no siguen las

normas estandarizadas de los demás instrumentos

endodónticos.

2.3.1.3. Sistema Quantec.

Está compuesto por un juego de 10 instrumentos que se

utilizan con algunas variaciones en función de la anatomía

del conducto radicular.

El primer instrumento es un perforador de orificios con

una punta de 0.06 mm/mm. Luego hay tres instrumentos

que establecen la preparación apical hasta el número 25

con una punta de 0.02 mm/mm. Los siguientes cuatro

instrumentos tienen un tamaño apical del num. 25, pero su

punta es mayor (0.03, 0.04, 0.05, 0.06 mm/mm).

Estos cuatro instrumentos eliminan la dentina de manera

tosca y acampanan el canal radicular. Los restantes dos

instrumentos tienen una punta estandar de 0.02 mm/mm,

pero un tamaño apicalde los numeros 40 y 45.

2.3.1.4. Sistema PS

El sistema PS (Pineda System) consta de dos abridores de

orificio correspondientes a los instrumentos 25 (rojo) y 45

(plata), el primero con conicidad 0.06 y el segundo 0.08 y

con una longitud de 18 mm; cuatro instrumentos Rapid

Body Shapers (RBS) en dos longitudes 21 y 25 mm. sin

conicidad, esto es, son instrumentos cilíndricos con

diámetros progresivos:

RBS 1= 0.61 mm

RBS 2= 0.66 mm

RBS 3= 0.76 mm

RBS 4= 0.86 mm

y seis instrumentos Pow-R con una conicidad de 0.02 que

van en números del 20 al 55 en longitudes de 21 o 25 mm.

Para los abridores y limas Pow-R se recomienda una

velocidad de 150 rpm y para los RBS una de 300 rpm

Todos estos instrumentos son fabricados con NiTi, tienen

la punta modificada de Roane, son de forma triangular y se

dice que conforman el conducto sin tranportación y con

seguridades ante la fractura de instrumentos.

2.3.1.5. Sistema K-3.

Es el sistema más reciente que ha aparecido en el mercado.

Fabricado como los demas con NiTi dice tener ventajas en

los siguientes puntos:

Ángulo positivo de corte

Angluo helicoidal variable

Plano radial ancho

Plano radial liberado

Mango reducido

Tercer plano radial

Diámetro variable en la zona cortante

Código de colores simplificado

Punta pasiva de seguridad

Se presenta en longitudes de 21, 25 y 30 mm, en

conicidades de 0.4 y 0.6 y en números del 15 al 60. El

sistema incluye dos abridores de orificio de 17 mm (08 y

10 de conicidad) y un medidor de gutapercha 06

2.3.2. Preparación de conductos con sistemas

rotatorios.

Debemos ejecutar el acceso a la cámara pulpar de manera

que todas las retenciones sean eliminadas, hasta obtener un

acceso directo a las entradas de los conductos radiculares.

Se debe irrigar abundantemente la cámara pulpar y los

conductos radiculares con solución de hipoclorito de

Sodio dejando inundada la cámara pulpar.

Explore el orificio de entrada de los conductos radiculares

con explorador de punta recta o con limas manuales # 10

y # 15 o de diámetro compatible.

Instrumentos: Para ejecutar la técnica el profesional podrá

usar limas de Níquel Titanio de varias procedencias. Es

posible interactuar en un mismo caso clínico con

instrumentos de varios fabricantes, optando por los más

adecuados para cada etapa del tratamiento.

Motor: Puede utilizarse cualquier marca, eléctrico o

accionado por aire comprimido (Neumático). Esta técnica

recomienda velocidades de 250 a 350 rpm (rotaciones por

minuto)

2.3.3 Preparación cervical

Insertar en el contrangulo un instrumento de Ni-Ti de

conicidad 0.06 con diámetro de la punta (D1) de 25.

Regular el motor que será utilizado a velocidad de 250 a

350rpm;

Verifique, con el instrumento todavía sin rotar, cuanto

penetra pasivamente en el interior del conducto radicular. La

cámara pulpar debe permanecer inundada con solución

irrigante durante esta etapa;

A continuación accione el motor y con movimientos

suaves de vaivén, se inicia la instrumentación, siguiendo el

eje largo del conducto radicular. Evite movimientos de

báscula o de forzar el instrumento dentro del canal mas de

lo necesario, alcance la medida deseada ( más o menos 2/3

del canal) girando a 300rpm los instrumentos realizaran a

cada segundo 5 vueltas alrededor de su largo eje;

Irrigue abundantemente con solución de hipoclorito de

sodio , alternando con E.D.T.A. La velocidad de

disolución de los tejidos es directamente proporcional a la

concentración de hipoclorito de sodio;

A continuación se deberá escoger un nuevo instrumento de

níquel=> titanio, que posea mayor conicidad (0.08, 0.10 o

0.12) (Orifice Shaper-Dentsply-Maillefer; Flave-Quantec;

Gt Accesorios Densply-Maillefer). El D1 debe permanecer

entre 25,30 o 40.

2.3.4. Preparación Apical.

Esta etapa exige atención especial, porque durante la

instrumentación de esta zona es donde ocurren los

mayores índices de fractura.

A seguir, utilice un instrumento de menor conicidad

(mayor flexibilidad) a los utilizados previamente durante

la preparación de la porción cervical (15/04 o 20/02). Esto

se debe a que el instrumento trabajara sin las interferencias

cervicales y pasara fácilmente la curvatura debido a su

flexibilidad, alcanzando fácilmente la medida aparente del

diente.

Al alcanzar la medida aparente del diente, se debe

establecer la medida de trabajo por medio de un examen

radiográfico.

Una vez obtenida la medida de trabajo, debemos continuar

la preparación con instrumentos 20/.02; 20/.04; 25/.04; o

15/.04, 15/.06, 20/.04 y 25/.04 llevándolos hasta la medida

de trabajo.

Caso algún instrumento no alcance la medida deseada,

irrigar el conducto abundantemente con hipoclorito de

sodio y ensanchar nuevamente el canal con uno o dos

instrumentos de conicidad superior al instrumento que no

alcanzó la medida de trabajo.

Entonces nuevamente vuelva con el instrumento que no

llegó a la medida de trabajo. Irrigue copiosamente, aspire

y inunde nuevamente el canal.

2.3.5. Finalización.

Seleccione un instrumento de Ni-Ti de conicidad

intermedia a las usadas previamente y realice la

instrumentación hasta la medida de trabajo con

instrumentos de diámetro D1 igual o inferior a los

anteriormente utilizados en la preparación apical.

Siendo así, seleccione los instrumentos que promuevan la

preparación de la parte intermedia del canal procurando

evitar algún tipo de tensión en la región apical.

Estos instrumentos serán responsables por el alisamiento

de las irregularidades y la formación cónica proporcional y

continua del canal radicular.

Las limas que serán utilizadas en esta fase serán:

=> 15/.06 –Para canales con calibre estrecho, con

angulación acentuada (Bayoneta o semi bayoneta), dobles

curvaturas, pequeños radios de curvatura.

=> 20/.06 – Para canales de calibre mediano o estrecho,

con curvatura gradual acentuada; radio de curvatura

moderada (400 a 700 )

=> 25/.06 – Para canales con curvatura suave (hasta 400)

* Basado en la clasificación de DE DEUS ( 1993)

2.4. Percance por fractura de Instrumentos

La fractura de un instrumento dentro del conducto

radicular durante el tratamiento endodóntico no es un

incidente poco común; en varios estudios retrospectivos

revisados por Hülsmann y Schinkel (25), la evaluación de

radiografías indicó que la frecuencia de fragmentos de

instrumentos remanentes en el conducto estaba entre el 2 y

6%.

Durante los procedimientos de preparación de los

conductos radiculares, la potencial fractura de un

instrumento siempre está presente. Cuando esto ocurre,

provoca inmediatamente frustración, desesperación y

ansiedad. Muchos odontólogos asocian "instrumentos

rotos" con limas, pero este término también puede ser

aplicado a puntas de plata, fresas Gate Gliddens y léntulos

(9).

Aunque la rotura del instrumental puede ser consecuencia

de un defecto de fabricación, la causa más habitual es el

empleo inadecuado del instrumental por parte del

odontólogo, que fuerza el instrumento o prolonga su uso

más allá de su vida útil. Estas situaciones suelen poder

evitarse. Sin embargo, con el advenimiento de la

instrumentación mecanizada con limas de níquel titanio,

ha habido un aumento en la incidencia de fractura de

instrumentos (7,9,15).

Aún cuando los fabricantes de instrumental rotatorio de

níquel-titanio recomiendan revisarlos constantemente en

busca de defectos que pudieran alertar al usuario de una

posible fractura, estos instrumentos pueden romperse sin

avisar, es decir, sin que haya algún defecto o deformación

permanente visible previo a la fractura.

Con el transcurso de los años, han sido presentados una

variedad de abordajes para el manejo de fractura de

instrumentos. En la actualidad, los instrumentos

fracturados usualmente pueden ser removidos debido a los

avances tecnológicos relacionados con la visión, la

instrumentación ultrasónica y los métodos de liberación

por microtubos. Específicamente el incremento en la

integración del microscopio dental operatorio dentro de la

práctica clínica, le permite al odontólogo visualizar el

aspecto más coronal de la mayoría de los instrumentos

fracturados. El microscopio cumple con el viejo adagio "si

lo puedes ver, probablemente lo puedas hacer". La

combinación del microscopio y el ultrasonido, ha hecho

que las técnicas "microsónicas" hayan mejorado

enormemente la posibilidad de extraer instrumentos rotos

de forma predecible y segura (9).

Es importante subrayar que en la mayoría de las roturas de

un instrumento, el fragmento rara vez permanece en el

centro del conducto radicular; para localizarlo, es

necesario explorar con claridad las paredes laterales (8).

2.4.1 Factores que influyen en la fractura de los

instrumentos

Muchos son los factores que influyen en la fractura de los

instrumentos. Uno de los factores es el radio de curvatura

del canal radicular y de su localización (PRUETT14, 1997).

Cuanto menor el radio de curvatura, mayor estrés sufrirá el

instrumento (LOPEZ10, 1999).

Clínicamente, las curvaturas con pequeño radio están

localizadas en el tercio apical de los dientes. Esto hace que

los instrumentos se fracturan siempre próximos a la punta.

Los instrumentos de gran conicidad, cuando realizan

rotación en pequeños radios de curvatura, son más

susceptibles a la fractura .

Otro factor influyente es el aumento de presión en sentido

apical cuando alguna resistencia es encontrada por el

operador (BLUM2 Colabs., 1999). La velocidad de

rotación de los instrumentos también fue descrita como

responsable directa de la fractura (DIETZ7 Colabs, 2000).

El control de la presión y cinemática, aplicadas a los

instrumentos así como la utilización de los aparatos

desarrollados específicamente para la instrumentación,

dotados de mecanismos reductores, ayudan a reducir la

fractura de los instrumentos.

La experiencia del operador, que se desarrolla con el

entrenamiento de estos sistemas, reducen

significativamente las deformaciones y las fracturas

(YARED21,22,23 Colabs., 2001). El profesional debe tener

conocimiento del proceso desarrollados en el corte de la

dentina y la localización dell área donde el instrumento va

a actuar.

Cuando se realiza una secuencia partiendo de instrumentos

de mayor conicidad (Taper) para instrumentos de menor

conicidad, se observa que la punta sufrirá un mayor estrés.

En la medida que los instrumentos actúan sobre las

paredes dentinarias, también se da un aumento en la

superficie de contacto, causando un estrés suficiente para

fracturar el instrumento.

Siempre que el corte de la dentina fuera realizada con la

punta del instrumento, el riesgo de la fractura del

instrumento es grande. (BLUM2 Colabs., 1999).

Realizando fuerza vertical excesiva y alto torque, el

instrumento se fractura.

La técnica Free Tip procura preparar el canal con las áreas

de mayor conicidad del instrumento y dejar la punta libre.

El concepto de punta libre disminuye drásticamente el

riesgo de fractura y fue descrito de modo semejante por

otros autores (McSPADDEN12, 1996; BASSI, apud

LEONARDO & LEONARDO9,2002). La mayoría de los

instrumentos rotatorios se fracturan en la punta o en sus

proximidades, donde se localiza su parte mas frágil.

Para evitar este problema se puede iniciar con un

instrumento de menor conicidad (taper) y facilitar el pasaje

del instrumento siguiente, que tendrá su punta trabajando

libremente, sirviendo solamente como guía . Estando la

punta del instrumento libre, el canal será preparado

naturalmente en el sentido corona –ápice . O sea, para

alcanzar la medida de trabajo, el instrumento necesita

preparar primero la porción cervical ensanchandola antes

de alcanzar el ápice. De esta forma, las áreas de mayor

estructura metálica del instrumento recibirán las cargas de

la fuerza durante la preparación biomecánica.

Para el aprendiz de la biomecánica rotatoria es necesario

un cambio de conceptos. Los conocimientos obtenidos en

la instrumentación manual no se aplican a la

instrumentación rotatoria, pues las limas de acero

inoxidable son diferentes a los instrumentos de Níquel-

Titanio en el aspecto metalúrgico, haciendo que los

comportamientos mecánicos sean diferentes.

2.4.2 Consideraciones para la remoción de un

instrumento fracturado.

Hülsman y Schinkel25 en 1999 realizaron un estudio

donde 105 dientes con 113 instrumentos fracturados

fueron considerados para ser removidos por medio del

empleo de varias técnicas e instrumentos (entre los más

usados estaban el sistema canal finder, ultrasonido e

instrumentos manuales en conjunto con el uso de agentes

quelantes), encontrando que los siguientes factores

influyen en el índice de éxito en cuanto a la remoción de

instrumentos fracturados:

Tipo de instrumento: la remoción de limas K y léntulos

tuvo más éxito que la de las limas Hedstrom.

Longitud del instrumento: los fragmentos mayores de

5mm reportaron mayor índice de éxito.

Grado de curvatura: la mayor incidencia de fracaso se

presentó en curvas muy marcadas.

Localización del fragmento: los instrumentos localizados

antes de la curvatura presentaron mayor éxito en su

remoción que los que se encontraban en la curvatura o

después de la misma.

Ruddle (27) señala que el potencial de remover de forma

segura un instrumento fracturado va a estar guiado por

factores anatómicos, entre ellos el diámetro, longitud y

curvatura del conducto, y a su vez este potencial va a estar

limitado por la morfología radicular, incluyendo

dimensiones circunferenciales, grosor de dentina y

profundidad de la concavidad externa.

Otro factor importante a considerar es el tipo de material

del instrumento fracturado, por ejemplo, las limas de acero

inoxidable tienden a ser más fáciles de remover que las de

níquel-titanio (9,28,29). Estas últimas tienden a fracturarse

de nuevo durante su remoción con ultrasonido,

presumiblemente debido al incremento de la temperatura

(9) y a la vibración (29). Adicionalmente, las limas

rotatorias de níquel-titanio por lo general se fracturan a

nivel de la curvatura de conductos estrechos, y por su

movimiento rotacional, tienden a atornillarse e impactarse

en las paredes del conducto (28,29).

Quizás el factor más importante para la exitosa remoción

de instrumentos fracturados es el conocimiento,

entrenamiento y competencia en la selección de las

mejores técnicas y tecnologías desarrolladas y probadas

actualmente (27). Es importante saber que ningún método

de remoción producirá el resultado deseado en todas las

ocasiones (27, 28), y que la remoción exitosa con

frecuencia requiere paciencia, perseverancia y creatividad

(27).

Hülsman y Schinkel25 consideraron como éxito el retiro

del instrumento o sobrepasar el mismo, y obtuvieron un

índice de éxito general de 68%.

Otro estudio realizado por Ward et al.(28), utilizando

técnicas más modernas propuestas por Ruddle (9,27),

reportaron un índice de éxito general de 73% para la

completa remoción del instrumento fracturado ex vivo.

Suter et al.(29) evaluaron el índice de éxito para la

remoción de instrumentos fracturados usando ultrasonido,

microscopio y en ocasiones empleando técnicas de retiro

por microtubos, logrando la remoción del 87% (n= 84) de

los fragmentos en un total de 97 casos. Estos autores

registraron el tiempo requerido para el retiro del

instrumento y consiguieron que el índice de éxito

disminuye a medida que aumenta el tiempo del

tratamiento. Esto puede estar relacionado con fatiga del

operador o al sobre-ensanchamiento del conducto debido a

la abrasión ultrasónica, lo cual puede corresponder a un

mayor riesgo de perforación.

La dificultad del caso también puede explicar la reducción

del índice de éxito. Por lo expuesto anteriormente

concluyen que los intentos de remover instrumentos

fracturados de los conductos no deben tomar más de 45-

60min.; y recomiendan que transcurrido ese tiempo sean

consideradas otras opciones de tratamiento.

Pronóstico. Saunders et al. (30) realizaron un estudio in

vitro para determinar el efecto que tiene un instrumento

fracturado en el tiempo requerido para la penetración

bacteriana de conductos obturados. Emplearon premolares

inferiores humanos extraídos. En un grupo se fracturó un

instrumento rotatorio Profile # 40 y se obturó hasta el nivel

donde se encontraba ese instrumento utilizando

compactación lateral con gutapercha y sellador a base de

óxido de zinc eugenol y en otro grupo se obturó de igual

forma pero sin el instrumento fracturado. Se registró el

número de días necesarios para la penetración de

Streptococcus sanguis desde la cámara de acceso, la cual

se determinó por turbidez del medio de cultivo. Los

resultados de este estudio indicaron que el instrumento

fracturado por sí solo no juega un papel importante en la

habilidad de sellado del material de obturación (ver tabla

2).

Posiblemente tenga mayor relevancia para el éxito de la

terapia endodóntica el sellado coronario y la ausencia de

irritantes residuales más allá del nivel del instrumento

fracturado.

En ese orden de ideas, Hülsmann y Schinkel (25) señalan

que el pronóstico de dientes con instrumentos fracturados

dependerá de la condición periapical previa, ya que de no

ser retirado el fragmento impedirá la adecuada limpieza y

remodelación del conducto más allá de la obstrucción.

(Hulsmann / Souter)

Cuando ocurre la fractura de un instrumento el clínico

tiene la opción de dejar el fragmento en el conducto o

intentar removerlo quirúrgica o no quirúrgicamente.

Varios factores deben ser considerados antes de tomar

alguna decisión, entre los cuales se encuentran:

a). Posición del conducto a la cual ocurrió la fractura

b). Cantidad de irritantes remanentes en el conducto

c). Cantidad de daño a la estructura remanente que

causaría el intento de remover el instrumento30.

Suter et al.(29) señalan que en ciertas situaciones clínicas

puede ser mejor dejar el instrumento fracturado dentro del

conducto. Por ejemplo, cuando el instrumento se fractura

en un conducto con pulpa vital al final de la fase de

limpieza y conformación, o si se fractura durante la

remoción de la medicación de hidróxido de calcio en casos

no complicados.

En un estudio retrospectivo realizado por Spili et al.(31)

por medio de la evaluación clínica y radiográfica de todos

los casos tratados en un período de 13 años y medio por

siete endodoncistas, se encontró que la frecuencia de

instrumentos fracturados dejados en el conducto fue de

3,3%. Compararon estos dientes que contenían

instrumentos fracturados con casos similares que no los

presentaban en relación al índice de cicatrización y no

hallaron diferencias significativas. Solo la presencia o

ausencia de lesión periapical preoperatoria influyó

significativamente en la cicatrización. Los autores señalan

que el pronóstico al dejar un instrumento dentro del

conducto depende de la etapa y grado de preparación del

mismo en el momento en que ocurre la fractura y por lo

tanto depende de hasta que punto el control de

microorganismos se ve comprometido.

Los autores concluyen que en manos de operadores con

experiencia, la fractura de instrumentos endodónticos, en

especial los de níquel-titanio, no tuvieron una influencia

adversa en el resultado del tratamiento o repetición del

tratamiento de conductos y que la presencia de

radiolucencia periapical preoperatoria fue un indicador de

pronóstico clínicamente más significativo que el

instrumento fracturado.

2.4.3. Técnicas para el retiro de instrumentos

fracturados

Antes de iniciar cualquier procedimiento, se deben evaluar

cuidadosamente las radiografías preoperatorias en

diferentes angulaciones horizontales y a las que revelen el

grosor de las paredes de dentina.

"No debe intentarse ningún método de remoción antes de

obtener acceso a la porción coronal del fragmento". Las

limas se rompen con mayor frecuencia en los 3 a 5mm

apicales, debido a que en esta zona el conducto usualmente

presente el mayor grado de curvatura. Típicamente la

cabeza del fragmento se encuentra a nivel del tercio medio

y apìcal. Afortunadamente, un acceso radicular en línea

recta hasta ese nivel, generalmente puede ser creado (27).

En la extracción de instrumentos rotos el primer paso es el

acceso coronal. Ruddle (9) recomienda usar fresas de tallo

largo a alta velocidad para crear un acceso recto a todos

los orificios del conducto radicular, en especial al orificio

que contiene el instrumento. El segundo paso es el acceso

radicular, si este es escaso, se deben emplear limas

manuales de pequeño a gran tamaño coronal al

instrumento, creando de este modo un espacio suficiente

donde introducir con seguridad las fresas Gates Glidden

(GG). Estas fresas son empleadas en forma de pinceles

para maximizar la visibilidad del instrumento, creando un

túnel con su mayor diámetro en el orificio del conducto y

el menor hacia el instrumento.

Las fresas GG deben limitarse a la porción recta del

conducto (27). Además este abordaje remueve cualquier

barrera de dentina que impida el pasaje coronal del

instrumento una vez que se ha aflojado(24).

Si se requiere mayor acceso lateral a la porción coronal del

instrumento, Ruddle (9,27) recomienda modificar las

fresas GG aplanado su punta y crear una "plataforma de

acceso" (ver fig. 2). Esta plataforma proporciona el área de

trabajo necesaria para realizar los siguientes

procedimientos adicionales. Cualquier intento de llevar a

cabo un procedimiento de extracción sin una plataforma

adecuada complicará considerablemente el procedimiento.

Esta plataforma crea una meseta plana en la que resulta

fácil limpiar los restos y mejora considerablemente la

capacidad del odontólogo para diferenciar detalles finos8.

Para realizar esta plataforma, se selecciona una fresa GG

cuyo diámetro transversal máximo sea ligeramente mayor

al del instrumento visualizado, la punta de esta fresa se

modifica cortándola con un disco de carborundum,

perpendicularmente a su eje longitudinal a nivel de su

diámetro transversal máximo, creando una verdadera fresa

de corte lateral. La fresa GG modificada se hace girar a

300 rpm, se lleva con suavidad hacia el interior del

conducto y se introduce hasta que contacte ligeramente

con la porción coronal del instrumento.

Es importante que el acceso radicular se realice de modo

que el conducto sea pre-ensanchado y conformado

idealmente de un tamaño no mayor al cual se hubiese

preparado si ningún instrumento obstaculizara el mismo.

Tras establecerse la plataforma, habrá que limpiar y secar

la preparación. Dado que los restos están compuestos por

material orgánico e inorgánico, se recomienda aplicar

doble irrigación. Se introduce hipoclorito de sodio caliente

en la cavidad pulpar y en el conducto radicular. Utilizando

un terminal ultrasónico UT-4A o UT-4B, se activa la

solución empleando el nivel de potencia más bajo y el

menor contacto posible.

El terminal ultrasónico se desplaza rápidamente sobre la

plataforma y la cabeza del instrumento. En este caso, el

único objetivo consiste en activar el hipoclorito sódico y

potenciar la disolución del componente orgánico residual.

Tras lavar el conducto radicular con suero salino estéril, se

repite el mismo procedimiento utilizando EDTA. El

EDTA disolverá el componente inorgánico del residuo y

creará una plataforma básicamente libre de capa residual.

Tras activar el EDTA con ultrasonido, se lava de nuevo el

conducto radicular con suero salino estéril; en el aclarado

final, se utiliza alcohol etílico al 100%. Dado que la

visibilidad depende de que el conducto esté seco, cualquier

nivel de humedad comprometerá la capacidad de

visualización.

El enjuagado con alcohol etítico al 100% es vital para

secar correctamente el conducto radicular y el área de la

plataforma (8)

Antes de realizar cualquier técnica para eliminar el

instrumento, es recomendable colocar bolitas de algodón

en los otros orificios expuestos, para evitar la reentrada del

fragmento en otro conducto radicular (9,24).

Empleo del ultrasonido: La primera opción para remover

un instrumento fracturado es el empleo de instrumental

ultrasónico. Se selecciona el instrumento ultrasónico,

según la profundidad a la que se encuentra el fragmento y

el espacio disponible. Este instrumento se activa a la

potencia mínima y se utiliza en seco, para obtener una

visión constante de la punta funcionando y del instrumento

roto. El instrumento seleccionado se mueve ligeramente

alrededor del instrumento en sentido contrario de las

agujas del reloj. Esta acción ultrasónica expulsa el polvo

de dentina y trepana unos pocos milímetros coronales

alrededor del instrumento. Por lo general durante el uso

del ultrasonido el fragmento comienza a aflojarse,

desenroscarse y girar. Si se ejerce una suave acción de

palanca con la punta entre la lima y la pared del conducto,

en ocasiones el instrumento "salta" del interior del mismo

(9,27).

La mayoría de los instrumentos de acero inoxidable y

carbón se desplazan en dirección coronal si se establece

alrededor de ellos un plano de socavamiento de 1,5-2 mm

y a continuación se activa el fragmento con energía

ultrasónica (8).

Cuando no resulte seguro continuar trepanando alrededor

del instrumento fracturado, debido a falta de visión o a

restricciones anatómicas, limas manuales pequeñas en

conjunto con quelantes acuosos o viscosos pueden

emplearse para sobrepasar parcialmente o por completo el

fragmento y tratar de removerlo (27). Se puede irrigar

alternado el hipoclorito de sodio con peróxido de

hidrógeno, ya que la efervescencia creada puede desalojar

el instrumento haciéndolo flotar coronalmente (32).

Los fragmentos del instrumental de níquel-titanio suponen

un reto especial para el odontólogo. Debido a las

propiedades termodinámicas del níquel-titanio, la

vibración ultrasónica de estos instrumentos produce un

rápido calentamiento y una desintegración espontánea del

metal. De ahí que el procedimiento de socavamiento se

deba llevar a cabo con gran precisión con el fin de no

contactar con el metal. Una vez completado este último, se

puede extraer el fragmento reduciendo el nivel de potencia

ultrasónica al mínimo e intentando hacer vibrar en sentido

coronal el fragmento expuesto; para ello es preciso aplicar

agua con el fin de reducir al mínimo la acumulación de

calor.

La irrigación con agua durante la vibración impide la

visibilidad, con lo cual la extracción de fragmentos de

instrumentos de níquel-titanio resulta más difícil que la de

instrumentos de acero inoxidable, que no precisan

irrigación con agua. La técnica para extraer los depósitos

de ThermaFil de níquel-titanio es idéntica a la utilizada

para extraer limas de níquel-titanio (8).

Otra situación clínica se presenta cuando se intenta

remover una lima de níquel-titanio que se encuentra

localizada parcialmente en la curvatura del conducto, en

ese caso la cabeza del instrumento se encuentra situada

contra la pared externa, aún después de realizar

procedimientos de trepanación ultrasónica. Aún cuando el

instrumento se afloja, el ángulo formado entre el conducto

ensanchado coronalmente y la cabeza del fragmento, con

frecuencia evita su remoción. Esta situación es mejor

manejarla usando el ado coronalmente y la cabeza del

fragmento, con frecuencia evita su remocimétodo de

remoción de microtubo(27).

Ward et al.(28) realizaron una investigación para evaluar

el uso de la técnica ultrasónica para remover instrumentos

rotatorios de níquel-titanio fracturados de conductos

curvos y estrechos simulados (bloques de resina) y de

dientes extraídos (conductos mesiolinguales de molares

inferiores). Estos autores encontraron que la técnica

propuesta por Ruddle9, uso de puntas ultrasónicas,

realizando una plataforma de acceso combinadas con el

uso del microscopio quirúrgico, fue exitosa y segura

cuando alguna parte del instrumento fracturado estaba

localizada en la porción recta del conducto.

Cuando el fragmento estaba localizado completamente en

la curva, el índice de éxito disminuyó significativamente y

con frecuencia ocurrió gran daño al conducto. Estos

mismos autores reportaron los resultados del empleo de

esta técnica in vivo en 24 casos de fractura de

instrumentos de níquel titanio, encontrando que estos

resultados eran similares a los de su estudio in vitro. Todos

los fragmentos ubicados antes de la curva o a nivel de la

misma fueron removidos mientras que sólo un fragmento

de nueve localizados después de la curva pudo ser

removido(33).

Souter y Messer (34) evaluaron en un estudio in vivo e in

vitro las complicaciones asociadas con la remoción de

instrumentos fracturados empleando la técnica ultrasónica.

Estos autores removieron fragmentos de instrumentos a

tres niveles diferentes (tercio coronal, medio y apical) de

conductos mesiolinguales de molares inferiores humanos

extraídos. Registraron para cada grupo el índice de éxito,

frecuencia de perforaciones y la dureza de la raíz.

Las perforaciones y la imposibilidad de retirar el

instrumento ocurrieron únicamente cuando el fragmento se

encontraba alojado en el tercio apical. La resistencia a la

fractura disminuyó significativamente mientras más apical

se encontraba el instrumento. En una revisión de 60 casos

clínicos realizada por los autores, encontraron similares

índices de éxito en la remoción y de perforaciones. Por lo

anteriormente expuesto, concluyen que la remoción de

instrumentos fracturados en el tercio apical de conductos

curvos no debe intentarse de manera rutinaria.

Métodos de remoción por microtubos: Si el fragmento no

se desplaza en sentido coronal tras el socavamiento y la

vibración ultrasónica, después de realizar la técnica

descrita anteriormente, se puede seleccionar una

microsonda para asir el fragmento y eliminarlo

mecánicamente(8,9).

Existen varios métodos de remoción por microtubos,

diseñados para trabar mecánicamente el instrumento

fracturado. Sin embargo, debemos comprender que la

mayoría de esos métodos requieren con frecuencia una

excesiva remoción de dentina y a menudo resultan

inefectivos. Para el clínico que considera estos métodos de

remoción, es importante el diámetro exterior del

dispositivo. Este diámetro indica cuan profundo puede

introducirse el dispositivo dentro del conducto de una

manera segura.

La mayoría de estos métodos surgieron antes de la

introducción del microscopio, instrumentos ultrasónicos

mejor diseñados y nueva tecnología innovadora. De hecho,

las técnicas tradicionales y algunos métodos nuevos, aun

cuando resultan exitosos, debilitan de forma peligrosa la

raíz.

Kit Masseran: es un método clásico que ha sido empleado

por mas de cuarenta años diseñado especialmente para

remover objetos metálicos del conducto radicular.

Consiste en una serie de fresas trepanadoras que son

empleadas para preparar el espacio alrededor de la porción

coronal del objeto, y dos extractores tubulares que miden

1,2 y 1,5mm en su diámetro exterior, estos son

introducidos en el espacio creado sujetando

mecánicamente el objeto.

El extractor consiste en un tubo en el cual un embolo o

pistón se atornilla, al apretar el tornillo, la parte libre del

instrumento es atrapada entre el embolo y la superficie

interna saliente del tubo24,35. Existen varios reportes de

buenos resultados con este kit, sin embargo, existen

limitaciones en la aplicación de esta técnica. Las fresas y

extractores son rígidos y relativamente grandes, y el

establecer un acceso en línea recta hasta el objeto con

frecuencia requiere una remoción considerable de dentina

radicular, y riesgo de perforación. Ruddle señala que el

uso seguro de esta técnica debe limitarse generalmente a

conductos amplios en dientes anteriores.

Instrumental Cancellier: Esta técnica requiere 2 milímetros

de fragmento expuesto. El instrumental Cancellier consiste

en una serie graduada de cánulas que pueden unirse a un

portacánulas roscado manual. Hay que estimar el

perímetro aproximado del fragmento expuesto y

seleccionar la cánula Cancellier del tamaño adecuado.

Debe elegirse una cánula que permita un máximo nivel de

contacto entre ella y el instrumento con el fin de aplicar

pegamento cianoacrílico sobre el extremo distal del

instrumento Cancellier mediante una lima manual. El

instrumento Cancellier se coloca a continuación sobre el

fragmento expuesto del instrumento roto y se mantiene en

posición mientras el ayudante aplica una gota de

monómero de metilmetacrilato a lo largo del instrumento

Cancellier y dirige el monómero a lo largo del instrumento

Cancellier. Después de fraguar el pegamento, se

desenrosca el portacánulas manual de la cánula y se aplica

una suave presión coronal para extraer el fragmento roto.

El socavamiento, la medición y la aplicación del

instrumento Cancellier se llevan a cabo a gran aumento

(8).

Instrument Removal System (IRS): esta opción constituye

un gran avance para la recuperación de instrumentos

fracturados y alojados en las zonas mas profundas del

conducto radicular. El IRS esta indicado cuando los

esfuerzos con ultrasonido no resultan exitosos, y puede

emplearse para retirar instrumentos rotos alojados en la

porción recta del conducto o parcialmente en la curvatura.

Este sistema esta formado por microtubos de diversos

tamaños con fiadores a modo de cuñas. El microtubo

posee un mango pequeño para aumentar la visión, y su

extremo distal esta fabricado con un ángulo de 40 grados

biselado y una ventana lateral. Antes de utilizar el IRS, se

deben realizar los pasos descritos anteriormente, acceso

coronal y radicular, y exponer con el uso de instrumentos

ultrasónicos 2 a 3mm del fragmento, o si es posible un

tercio de su longitud total.

Luego se selecciona la microcánula que pueda deslizarse

pasivamente dentro del conducto y sobre el instrumento

expuesto. Se introduce la microcánula, en los casos de

curvaturas del conducto, la porción larga del extremo

biselado se aplica a la pared externa del conducto para

recoger el extremo del instrumento roto y guiarlo hacia el

interior de la luz. Luego se introduce el tornillo a través

del extremo abierto del tubo y se desliza hacia abajo hasta

que entra en contacto con el instrumento. El fragmento se

engrana y fija girando el tornillo del mango del fiador en

el sentido de las agujas del reloj. La rotación progresiva

afirma y con frecuencia desplaza la cabeza de la lima rota

a través de la ventana de la microcánula.

¿Cuando desechar un instrumento?

Uso excesivo

Defecto en sus pasos: estirados,acortados

Sobre esterilización

Corrosión

Enrrollamiento o enrroscamiento de la punta

Deformación por pre-curvado

Melladura en sus filos

2.5. Percances por Bloqueo, Escalón y

Desplazamiento Distal.

La falta de conocimiento de conceptos adecuados en

relación a los procesos de limpieza y conformación, es la

responsable de la mayoría de los episodios iatrogénicos

como bloqueos, escalones y desplazamientos apicales. El

manejo de estos percances suele requerir determinación,

perseverancia y paciencia.

Bloqueo del Conducto: el bloqueo es una obstrucción en

un conducto previamente permeable, que impide el acceso

a la porción apical del mismo. Gutmann (24) recomienda

emplear un instrumento delgado como una lima 10 o 15

doblando en un ángulo de 45º sus 3-4mm apicales. La lima

se introduce dentro del conducto y es girada

circunferencialmente hasta sentir un espacio entre la

obstrucción y el conducto, luego se rota cuidadosamente

con un ligero movimiento de entrada y salida

(movimientos verticales cortos), hasta que la lima pase la

obstrucción y llegue a la longitud de trabajo. Se procede a

tomar una radiografía para verificar la posición del

instrumento el cual "no debe removerse".

Es esencial moverlo circunferencialmente con una

pequeña amplitud para desalojar los detritos, para lo cual

es recomendable emplear abundante irrigación,

manteniendo siempre el extremo del instrumento contra la

pared interior del conducto(15,24). Una vez que se ha

creado suficiente espacio, una lima Hedstrom pequeña se

introduce hasta la longitud de trabajo. Se pueden emplear

agentes quelantes. Si el bloqueo no se puede penetrar o

pasar, se debe instrumentar y obturar a una nueva longitud

de trabajo coronal al mismo, y realizar controles

periódicos. De ser necesario se realizará la corrección

quirúrgica del problema.

Creación de un Escalón o Saliente: el escalón o saliente es

una irregularidad creada artificialmente en la superficie de

la pared del conducto que impide el acceso a la porción

apical del mismo. La técnica empleada para sobrepasar un

escalón es similar a la descrita para los bloqueos producto

de la acumulación de grandes partículas o detritos de

dentina, sin embargo, si no es posible sobrepasar esta

irregularidad, se debe establecer una nueva longitud de

trabajo coronal al escalón y proceder a obturar con

gutapercha reblandecida y sellador. Una vez obturado el

conducto es necesario el control periódico clínico y

radiográfico. La evidencia de fracaso puede indicar la

necesidad de un abordaje quirúrgico.

Desplazamiento Apical: cuando ocurre el desplazamiento

de la porción apical del conducto, esta adquiere una forma

de reloj de arena con un agujero apical elíptico o en forma

de lágrima o gota. Este fenómeno ocurre con frecuencia en

conductos curvos que son enderezados durante la

instrumentación, especialmente en su tercio apical, por el

uso progresivo de limas progresivamente mas grandes y

rígidas.

La forma resultante del conducto en su porción apical no

ofrece resistencia a la gutapercha, por lo que la

condensación resulta inadecuada, con hiperextensión

vertical pero escasa obturación interna.

Ruddle, clasifica los desplazamientos apicales en tres tipos

y recomienda un tratamiento específico para cada uno.

Tipo I: es un desplazamiento menor del foramen, en este

caso, si puede mantenerse suficiente dentina remanente

después de hacer un remodelado coronal al orificio,

entonces se hará una limpieza, conformación y obturación

tridimensional. Sin embargo, muchos conductos

desplazados no son candidatos a recibir este tipo de

tratamiento, debido a que el remodelado coronal puede

debilitar la raíz o predisponer a una perforación.

Tipo II: este representa un desplazamiento moderado del

orificio fisiológico a una nueva localización iatrogénica.

En estos casos es frecuente encontrar conductos húmedos,

y un remodelado coronal provocaría perforación o

debilitamiento de la raíz.

En estos casos puede seleccionarse una barrera para

controlar la hemorragia y ofrecer un tope para la

condensación. Este autor señala que el material de elección

en estos casos es el MTA debido a sus propiedades, es

radiopaco, no reabsorbible, permite la aposicion de tejidos

duros, no se altera con la humedad.

Este material una vez llevado al conducto, se comprime

usando un condensador flexible o un cono de gutapercha

no estandarizado. Luego se procede a vibrar el MTA con

instrumentos ultrasónicos los cuales generaran un

movimiento en onda, que facilitara el desplazamiento y la

adaptación del cemento a la porción apical del conducto.

En el caso de reparar defectos localizados apicalmente a la

curvatura, se puede introducir una lima de acero

inoxidable # 15 o 20 a menos de 1-2mm de la longitud de

trabajo, luego se aplica la energía ultrasónica directa al

cuerpo de la lima. Debe confirmarse radiograficamente 4-

5mm de MTA denso en la zona apical del conducto.

Finalmente se coloca una torunda húmeda en contacto con

el MTA y una obturación provisional, y en la siguiente cita

se verifica el endurecimiento del material y se procede a

obturar el conducto, si el MTA no endureció se repite el

procedimiento.

Tipo III: es un movimiento mas intenso del orificio

fisiológico hasta una nueva localización iatrogénica. En

este caso la porción apical del conducto se encuentra muy

dañada y no resulta posible realizar la técnica de barrera y

por lo tanto será imposible lograr una obturación

tridimensional. Para tratar este tipo de desplazamiento, se

debe realizar la obturación lo mejor posible y luego

realizar una cirugía correctora y posterior seguimiento.

3. CONCLUSIÓN

Al realizar este trabajo hemos resuelto que la probabilidad

de que ocurra un percance durante un tratamiento nunca

será en su totalidad evitable pero con un estudio acabado

de las distintas técnicas, una preocupación por los detalles

y teniendo la conciencia de estar realizando un buen

tratamiento podemos reducir en gran medidas el número

de accidentes y complicaciones que se pueden dar durante

la obturación de los conductos radiculares.

La experiencia nos puede entregar muchas lecciones

valiosas si nos preocupamos de corregir y examinar los

diversos pasos que no dieron lugar al percance y se intenta

establecer como evitarse. Tal valoración ayudará evitar a

que se presente en lo futuro.

La preparación biomecánica con instrumentos de Níquel-

Titanio hoy es una realidad difundida en todo el mundo,

sien embargo el éxito o fracaso del tratamiento

endodóntico depende de la combinación entre una

adecuada técnica de instrumentación y obturación del

espacio del conducto radicular.

Los conocimientos obtenidos en la instrumentación

manual no se aplican a la instrumentación rotatoria, pues

las limas de acero inoxidable son diferentes a los

instrumentos de Níquel-Titanio en el aspecto metalúrgico.

4. RECOMENDACIONES

Durante el procedimiento del tratamiento endodóntrico, es

importante abrir y ensanchar el tercio coronal y medio

manual o rotatoriamente, también combinados para

facilitar el uso de instrumentos en la porción apical

permitiendo una mejor penetración del irrigante, así como

de los materiales de obturación dentro del conducto

radicular.

Los fabricantes de instrumental rotatorio de níquel-titanio

recomiendan revisarlos constantemente en busca de

defectos que pudieran alertar al usuario de una posible

fractura, estos instrumentos pueden romperse sin avisar.

Debemos desechar un instrumento, cuando ha tenido un

uso excesivo, ha sufrido defecto en sus pasos: estirados,

acortados, cuando ha sido esterilizado en varias ocasiones,

así evitaremos percance durante la instrumentación

rotatoria.

5. ANEXOS

Sistema ProFile.

Sistema Lightspeed.

Sistema Quantec.

Sistema K-3.

Tomado de LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas

Rotatórios em Endodontia-Instrumentos

FOTO N0. 1

FOTO N0. 2

FOTO N0. 3

FOTO N0. 4

CASOS CLINICOS REALIZADOS CON INSTRUMENTOS ROTATORIOS

Pieza #36 .- realizado con instrumentos rotatorios Lightspeed (Técnica modificada: se realizó

ensanchado coronario con Gate Gliden)

Pieza #46.- Molar realizado con instrumentos rotatorios Profile .04 - .06

Pieza # 16 .- Molar realizado con instrumentos Protaper

Tomado de LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas

Rotatórios em Endodontia-Instrumentos

FOTO N0. 5

FOTO N0. 6

FOTO N0. 7

Pieza #26.- Molar realizado con instrumentos Protaper (Retratamiento)

Uso de instrumentos Profile

Tomado de LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas

Rotatórios em Endodontia-Instrumentos

FOTO N0. 8

FOTO N0. 9

Figura 1. Nos en rojo: Área a donde el instrumento esta atenuado.

Áreas demarcadas en rojo: Área donde el instrumento actuó modificando la

forma del canal.

LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas Rotatórios em Endodontia-

Instrumentos de Níquel-Titânio, Artes Médicas, 2002.

Figura 2. Nos en rojo: Áreas a donde el instrumento esta atenuado.

Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la

forma del canal.

FOTO N0. 10

FOTO N0. 11

LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas Rotatórios em Endodontia-

Instrumentos de Níquel-Titânio, Artes Médicas, 2002.

Figura 3. Nos en rojo: Áreas donde el instrumento esta atenuado.

Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la

forma del canal.

LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas Rotatórios em Endodontia-

Instrumentos de Níquel-Titânio, Artes Médicas, 2002.

Figura 4. Nos en rojo: Áreas donde el instrumento esta atenuado.

Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la

forma del canal. TOMADA DE LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T.

Sistemas Rotatórios em Endodontia-Instrumentos de Níquel-Titânio, Artes

Médicas, 2002.

FOTO N0. 12

FOTO N0. 13

6. BIBLIOGRAFÍA

1. AHLQUIST, M.; HENNINGSSON, O.; HULTENBY,

K. & OHLIN, J. The effectiveness of manual and

rotary techniques in the cleaning of root canals: a

scanning electron microscopy study. I Endod J, v. 34,

p. 533-537, 2001

2. BLUM, J.Y.; COHEN, A.; MACHTOU, P.;

MICALLEF, J.P. Analysis of forces developed during

mechanical preparation of extracted teeth using ProFile

NiTi rotary instruments. I Endod J, V.32, p. 24-31,

1999

3. BORTNIK, K.L.; STEIMAN, H.R.; RUSKIN, A.

Comparison of nickel-titanium file distortion using

electric and air-driven handpiece. J Endod v.27, n.1,

p.57-59, 2001

4. BUCHANAN, L. S. The standardized-taper root canal

preparation - Part 1. Concepts for variably tapered

shaping instruments. Int Endod J, v.33, p.516-529,

2000.

5. BUCHANAN, L. S. The standardized-taper root canal

preparation - Part 2. File selection and safe handpiece -

driven file use. Int Endod J, v.34, p.63-71, 2001.

6. DEUS, Q.D. de. Endodontia. 5a ed., Medsi, Rio de

Janeiro, 1992. 695p.

7. DIETZ, D.B.; DI FIORE, P.M.; BAHCALL, J.K.;

LAUTENSCHLAGER, E.P. Effect of rotational spesd

on the breakage of Nickel-Titanium rotary files. J

Endod, v.25, n.2, p. 68-71, 2000

8. HÜLSMANN, M.; SCHADE, M.; SCHÄFERS, F. A

comparative study of root canal preparation with

HERO 642 and Quantec SC rotary Ni-Ti instruments. I

End Journal, v.34, n.5, p.538-546, 2001.

9. LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas

Rotatórios em Endodontia-Instrumentos de Níquel-

Titânio, Artes Médicas, 2002.

10. LOPES, H.P., SIQUEIRA JR, F., ELIAS, C.

Instrumentos Endodônticos. In: LOPES, H.P.,

SIQUEIRA JR, F. Endodontia. Biologia e Técnica. Rio

de Janeiro: Medsi, p.279-318, 1999 (a).

11. LUMLEY, P. J. Cleaning efficacy of two apical

preparation regimens following shaping with hand files

of greater taper. Int Endod J, v.33, p. 262-2, 2000

12. MacSPADDEN, J.T. Advanced geometries in

endodontic micro files: The rationale Chattanooga, The

NT Company (1996).

13. PETERS, O. A.; BARBAKOW, F. Effects of irrigation

on debris and smear layer on canal walls prepared by

two rotary techniques: a scanning electron microspic

study. J Endod, v.26, n.1, p.6-10, 2000.

14. PRUETT, J.P.; CLEMENT, D.J.; CARNES,D.L.

Ciclic fatigue testing of nickel-titanium endodontic

instruments. J Endod, v.23, p.77-85, 1997.

15. SATTAPAN,B.; NERVO, G.J.; PALAMARA, J.E.A.;

MESSER, H.H. Defects in rotary Nickel-titaium files

after clinical use. J Endod, v.26, n.3, p.161-165, 2000

16. SCHÄFFER, E. Root canal instruments for manual

use: a review. Endod Dent Traumat, v. 13, p. 51-64,

1997.

17. SERENE, T.P.; ADAMS, J.D., SAXENA, A. Nickel-

Titanium Instruments: Applications in endodontics. St.

Louis Missouri, USA: Ishiyaku Euroamerica, Inc.,

112p, 1995.

18. SIQUEIRA, J.F.; ARAÚJO, M.C.; GARCIA, P.F.;

FRAGA, R.C.; DANTAS, C.J. Histological evaluation

of the effectiveness of five instrumentation techniques

for cleaning the apical third of root canals. J Endod,

vol.23, n.8, p.499-502, 1997.

19. THOMPSON, S. A.; DUMMER, P. M. Shaping ability

of ProFile .04 taper series 29 rotary nickel-titanium

instruments in simulated root canals: Part 1. Int Endod

J, v.30, n.1, p.1-7, 1997a.

20. THOMPSON, S. A.; DUMMER, P. M. Shaping ability

of ProFile .04 taper series 29 rotary nickel-titanium

instruments in simulated root canals: Part 2. Int Endod

J, v.30, n.1, p.8-15,1997b.