UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”...
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
COMPORTAMIENTO DE LA TRÍADA DE LA MUERTE EN PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS CON SHOCK HIPOVOLÉMICO.
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA.
Por: RAMÓN E. BRICEÑO BARCO.
Barquisimeto, 2010
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
COMPORTAMIENTO DE LA TRÍADA DE LA MUERTE EN PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS CON SHOCK HIPOVOLÉMICO.
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA.
Trabajo de grado para optar al Título de Especialista en Cirugía General
Por: RAMÓN E. BRICEÑO BARCO.
Barquisimeto, 2010
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APROBACIÓN DEL TUTOR
Quién suscribe, Manuel Guerrero González, C.I. N° 4.675.883, en mi carácter de Tutor del
Trabajo titulado: COMPORTAMIENTO DE LA TRÍADA DE LA MUERTE EN
PACIENTES POLITRAUMATIZADOS CON SHOCK HIPOVOLÉMICO.
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARÍA PINEDA, presentado por el ciudadano: Ramón Ezequiel Briceño
Barco, C.I. N° 10.766.756, para optar al Grado de Especialista en Cirugía General,
considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometida a la
presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En Barquisimeto, a los 24 días del mes de Febrero del 2010.
________________________
Tutor
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COMPORTAMIENTO DE LA TRÍADA DE LA MUERTE EN PACIENTES
POLITRAUMATIZADOS CON SHOCK HIPOVOLÉMICO.
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA.
Por: RAMÓN E. BRICEÑO BARCO.
Trabajo de grado aprobado
______________________ ____________________
Dr. Manuel Guerrero (Jurado)
Tutor
____________________
(Jurado)
Barquisimeto, ___ de __________de 2010.
v
DEDICATORIA
A mi Padre, por ser mi gran
inspiración en tan hermosa profesión.
A mi Madre por brindarme el apoyo
que siempre necesite en la vida.
A mi Esposa e Hijos por ser la fuente
de alegría sobre todo en los momentos
más difíciles.
A mi familia por compartir momentos
tan preciados.
A los Pacientes a quienes
verdaderamente debemos lo que
somos.
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I N DI CE DE CONTENIDO
PAG.
DEDICATORIA v
INDICE DE GRAFICOS vii
INDICE DE CUADROS ix RESUMEN x
INTRODUCCION 1
CAPITULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del Problema 3
Objetivos de la Investigación 5
General 5
Específicos 5
Justificación e Importancia 6
Alcance y Limitaciones 7
II MARCO TEORICO 8
Antecedentes de la Investigación 8
Bases teóricas 11
Bases Legales 20
Operacionalización de las variables 22
III MARCO METODOLOGICO 25
Tipo de Investigación 25
Población y Muestra 25
Diseño de la investigación 27
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 28
Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos 28
IV RESULTADOS 31
V DISCUSION 39
VI CONCLUSIONES 42
VII RECOMENDACIONES 43
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 44
BIBLIOGRAFÍA 49
ANEXOS 50
A. Currículum Vitae del Autor 51
B. Consentimiento Informado 55
C. Instrumento de Recolección de Datos 57
v i i
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS PAG
1 Distribución por sexo de los pacientes politraumatizados con Shock
Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre
2009.……..…………………..…………………………………………. 31
2 Distribución por grupo etario de los pacientes politraumatizados con Shock
Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre
2009…………………………………………………..………………… 32
3 Distribución según el mecanismo del trauma de los pacientes
politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de
Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el
lapso julio 2007- Septiembre 2009…………….……......………………. 32
4 Distribución por grados de Shock Hipovolémico de los pacientes
politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de
Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el
lapso julio 2007- Septiembre 2009…………….………....................... 33
5 Descripción de los Hallazgos Operatorios de los pacientes politraumatizados
con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007-
Septiembre 2009……………………………………………………….. 33
6 Comportamiento de los niveles de Gasometría de los pacientes
politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de
Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el
lapso julio 2007- Septiembre 2009……………………………………. 34
7 Comportamiento de los niveles Temperatura de los pacientes
politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de
Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el
lapso julio 2007- Septiembre 2009……………………………………. 35
8 Comportamiento de los niveles de Tiempo de Protrombina de los pacientes
politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de
v i i i
Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el
lapso julio 2007- Septiembre 2009……………………………………… 36
9 Comportamiento de los niveles Tiempo Parcial de Tromboplastina de los
pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio
de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en
el lapso julio 2007- Septiembre 2009………………………………….. 37
10 Porcentaje de fallecidos de los pacientes politraumatizados con Shock
Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre
2009………………………………………………………………….… 38
i x
INDICE DE CUADROS CUADROS PAG
1 Niveles de Gasometría de pacientes politraumatizados con Shock
Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre
2009………………………………………………………………….. 34
2 Niveles de Temperatura en los pacientes politraumatizados con Shock
Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre
2009………………………………………………………………….. 35
3 Niveles de Tiempo de Protrombina de los pacientes politraumatizados con
Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre
2009………………………………………………………………….. 36
4 Niveles Tiempo Parcial de Tromboplastina de pacientes politraumatizados con
Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio
de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en
el lapso julio 2007- Septiembre 2009………………………………. 37
x
U N IV E R S ID A D CE NT R OC C ID E NT A L “ L IS A N D R O A L V A RAD O ”
D E C AN AT O D E M E D IC IN A
P O S T G RA D O DE C IR U G ÍA GE N E R AL
C O M P O RT AM I EN TO D E LA TR Í AD A D E L A M UE R T E E N
P A CI EN T ES P O LI TR A UM ATI ZA DO S CO N S H O CK
H I P O VO L ÉM I CO .
S E R VI C I O DE CI RU G Í A GE N ER A L.
H O S P I T A L C E NT R A L U NI VE R S I T A RI O AN TO N I O M ARÍ A
P I N E DA .
A u to r : Ramó n E . Br i ceñ o Ba r co .
Tu t o r: M anu e l Gu er r e r o G onz á l ez
R ES U ME N
E l t r aum a es un a l e s ió n ca r ac t e r i z ad a p o r un a a l t e r ac ión
e s t r u c t u r a l o un d es equ i l i b r io f i s io l ó g i co caus ado p or l a
ex po s i c i ón agud a a en e r g í a mecán i ca , t é rm ica , e l é c t r i c a o q u ím ica .
A p es a r d e l a o r gan iz ac ió n d e lo s s i s t em as t r aum at o ló g i co s , l a t a sa
d e m o r t a l id ad d e los p ac i en t e s p o l i t r au m at i z ados s i gu e s i end o a l t a .
La ap a r i c i ón d e l a c a s cad a mo r t a l d e acon tec imi en to s co mo l a
a c i dos i s m et abó l i ca , h ip o t e rm ia y co agu lo pa t í as , ace l e r a es t e
d e s en l ace f a t a l . La d e t e rmi n ac i ón d e l a p re s en c i a y
co mp or t ami en to de e s t a t r i ad a n o s i em p re s e l l ev a a c ab o en los
c en t r os ho sp i t a l a r i os , p o r t a l mo t i vo s e r e a l i z ó un e s t ud io
d e s c r ip t iv o t r ansv e r s a l , d on de s e e s t ud i a r on p ac i en t es
p o l i t r aum a t i z ad os co n sh o ck h i pov o l ém i co qu e in g r e s an a l
S e rv i c io d e C i ru g í a G en e r a l d e l Ho sp i t a l C en t r a l Un iv e rs i t a r io
A n to n io M ar í a P i ned a en Ba rq u i s im et o , en e l p e r ío do J u l i o 2 00 7 -
S ep t i em b re 20 09 , co n e l o b j e t i vo d e an a l i z a r e l co mp o r t am ien t o de
l a T r í ad a d e l a Mu e r t e en p ac i en t es p o l i t r aum at i z ado s con s ho ck
h ip ov o l ém ico . La mu es t r a fu e d e t i po n o p ro bab i l í s t i c a , s e
s e l ecc io na r on l os p ac i en t es qu e cu mpl i e r on los c r i t e r i os de
i n c lu s i ón y co r r e s p o nd i ó a t o do s l os p ac i en te s po l i t r aum at i z ados
co n sh o ck h i po vo lémi co d i agno s t i c ad os p o r c l í n i ca y e s t ud ios
p a r ac l ín i cos d e am bo s s ex o s y m a yo r e s d e 1 3 añ os de ed ad . Se
ex c lu ye r o n l os pac i en t es co n an teced en t es p a to l ó gi cos , qu e
p r e s en t a ro n en f e rm ed ad es s i s t émi cas . Lo s p a r ám et r os ev a lu ados
f u e r on : t emp e r a t u ra , t i em pos d e coagu l ac i ón y p H san gu ín eo ,
d u r an t e e l i n g r e so a Em er genc i a , en e l a c t o o p er a to r io y en
r ecu pe r ac i ón po s top e r a t o r i a . S e d emues t r a l a a l t a f r e cuen c ia con
q u e s e p r es en t an l os e l em en t os d e l a Tr í ad a d e l a M u e r t e en
p ac i en t e s po l i t r aum at i z ad os . S e p ro p on e u n i f i c a r c r i t e r i os y
e s t ab l ece r p au t a s p a r a l a d e t ecc ió n , e s t ud i o y m an e jo d e e s t os
p ac i en t e s en t r e l o s s e r v i c i os i n vo lu c rad os d e un a f o r m a m ás r áp ida
y e f i c az .
Pa l ab ra s c la v es : p o l i t r aum at i zado , h ip ov o l emi a , h ip o t e r mia ,
a c i dos i s , coagu lo p a t í a s .
1
INTRODUCCIÓN
El politraumatizado es todo individuo que presenta lesiones óseas traumáticas,
con afectación de una o más vísceras y que entrañan repercusiones respiratorias
y/o circulatorias que colocan al paciente en una situación crítica que requiere una
valoración y tratamiento inmediato. (Domínguez, 2005)
Los traumatismos de origen civil son la cuarta causa de muerte en los Estado
Unidos y la causa de mortalidad más frecuente en menores de 45 años, no
escapando Venezuela de este flagelo que progresivamente se incrementa al pasar
de los años. Más de la mitad de las muertes están relacionadas con accidentes
automovilísticos. Otras causas comunes son las heridas por arma de fuego y arma
blanca, caídas, quemaduras, etc.
Existen factores que pueden determinar la correcta evolución del paciente,
desde los cuidados médicos prehospitalarios, el tiempo de acceso al servicio de
urgencias, el cuidado disponible en el departamento de urgencias y la presentación
del conjunto de lesiones de cada paciente, así como sus características personales.
Muchos de estos pacientes ingresan en estado de shock hipovolémico
manifestando así insuficiencia circulatoria periférica que hace que el riego de los
tejidos sea inadecuado, haciendo más tórpida la evolución del paciente afectado.
Todo cirujano ha encontrado durante los procedimientos quirúrgicos algún
paciente que manifieste la Tríada de la Muerte, la cual no es una causa inicial de
catástrofe, sino una manifestación relativamente tardía de un trastorno importante
del equilibrio molecular, celular y hemodinámico. La triada conduce de manera
rápida a complicaciones secundarias sostenidas y cada vez peor. En este caso, se
deben tener en cuenta los tres factores de la Tríada de la Muerte constituida por un
estado de acidosis (pH <7,35), hipotermia (T<35 °C) y Coagulopatía (PT>13,5
seg; PTT>35 seg), que desde el punto de vista fisiológico, llevan al paciente a un
punto de no retorno. (Andrade y col, 2006)
Una vez que el paciente manifiesta coagulopatía clínicamente, se presenta
un agotamiento metabólico claro y una alta mortalidad. La incidencia de
coagulopatía en pacientes traumatizados es un importante predictor de mortalidad.
(Morales y col, 2006)
2
En humanos, por cada grado centígrado que disminuye la temperatura, el
consumo de oxígeno baja en 5-15%. En la hipotermia severa el metabolismo se
convierte en anaerobio, con acumulación intracelular de lactato y acidosis
metabólica. (Celis y col, 2006)
La acidosis metabólica en pacientes con traumatismos ocurre primariamente
como resultado de la producción de ácido láctico, ácido fosfórico y aminoácidos
inoxidados, producto del metabolismo anaeróbico causado por la hipoperfusión
orgánica.
Como se ha visto, los elementos de la Tríada de la Muerte se transforman en
un círculo vicioso mortal, que ameritan ser detectados precozmente en la sala de
urgencias y así brindar una mejor oportunidad de vida al paciente.
En vista de la ausencia de trabajos regionales que demuestren la presencia de
los factores determinantes de la Tríada de la Muerte en los pacientes
politraumatizados con shock hipovolémico en el Servicio de Cirugía General del
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, se consideró importante la
realización del presente estudio, de tipo descriptivo transversal y de esta manera
tomar las medidas pertinentes para evitar el desenlace fatal que conlleva la
aparición de la Tríada de la Muerte en los pacientes politraumatizados.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del problema
El trauma se define como una fuerza externa, estrés o acto de violencia física
contra un ser humano. Constituye un gran problema de salud pública, y es la
primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva en el país. En
Colombia ocurren aproximadamente 40.000 muertes violentas cada año. En los
Estados Unidos el trauma es la cuarta causa de muerte luego de la enfermedad
coronaria, el cáncer y enfermedades cerebro-vasculares. (Camacho y col, 2007)
En Venezuela según la Inspectoría General de Tránsito Terrestre, las cifras de
accidentes, heridos y muertes, en los últimos 5 años, la tasa de letalidad al ocurrir
el accidente, osciló entre el 9 % y el 12 %, Es decir, en el promedio, por cada 10
heridos en accidentes de tránsito ocurrió una lesión fatal. (Avilán, 2002) En el
anuario de mortalidad del Ministerio de Salud del 2005 en Venezuela, dentro de
las veinticinco principales causas de muerte diagnosticadas, se encuentran el
suicidios y homicidios, en cuarto lugar con 7,31% (Homicidios 6,45% y suicidios
0,86%); en quinto lugar los accidentes de todo tipo con 7,19% (Accidentes de
trafico de vehículos de motor 4,57% y otros accidentes 2,62%). (Ministerio de
Salud, 2006)
E e r e tim e e i e i e ept e “ tr e
”, procedimiento que se emplea en pacientes que se encuentran en
condiciones de desangramiento, mediante la realización de una laparotomía
abreviada y empaquetamiento abdominal, combinando resucitación fisiológica
con control de las lesiones viscerales en una segunda operación diferida. (Patiño,
2007) El tiempo operatorio debe abreviarse con el fin de trasladar al paciente a la
Unidad de Cuidados Intensivos para dar paso a la corrección de las alteraciones
metabólicas e interrumpir la progresión de la Tríada Letal de Burch o Tríada de la
Muerte (acidosis, hipotermia y coagulopatía), y al mismo tiempo, apartarse de la
posibilidad de que la Tétrada de Asensio haga su aparición (complejo letal
4
consistente en la Tríada de Burch más disritmia cardíaca asociada), lo cual traduce
un estado crítico y una alta probabilidad de mortalidad. (Garcías y col, 2006)
El shock hemorrágico sigue siendo la causa principal de muerte evitable en los
politraumatizados. Entre el 15 y el 40% de las muertes traumáticas que ocurren en
hospitales se deben a una hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible. El
reconocimiento precoz del shock, la reposición rápida de la volemia y la cirugía
urgente son esenciales para minimizar la disfunción multiorgánica y la
morbimortalidad. Retrasos de tan solo 2 horas en iniciar una reanimación
adecuada de un paciente que ha perdido el 40% de su volemia, pueden traducirse
en una incapacidad para restaurar la perfusión tisular de forma efectiva y en un
incremento de la mortalidad. El paciente politraumatizado con una hemorragia
profusa entrará en un círculo vicioso caracterizado por hemodilución,
politransfusión, consumo de factores de la coagulación, fibrinolisis, hipotermia,
acidosis y finalmente fallo multiorgánico y muerte. (Morales y col, 2006)
Todo cirujano durante su práctica quirúrgica ha encontrado algún paciente
politraumatizado que, después de arduos esfuerzos por controlar una hemorragia
severa, manifiesta la Tríada de la Muerte, que conduce de manera rápida a
complicaciones sostenidas y cada vez peores, que se evidencian en los hallazgos
transoperatorios, como los siguientes: Los capilares del campo quirúrgico parece
manifestar hemorragia desangrante; sobrevienen arritmias cardíacas; emana un
olor fétido del campo operatorio; los órganos se ven color cenizos y edematosos;
en los órganos visibles se observan ingurgitación venosa; los tejidos están fríos al
tacto; etc. (Gómez y col, 2006) A esto se le suma el ambiente físico hostil del
pabellón; con frecuencia es imposible hacer una sola operación y la fisiología del
paciente determina los resultados. Generalmente un paciente lesionado llega al
servicio de urgencia con una temperatura de 94 a 96 grados Fahrenheit (30-32°C),
frío, acidótico, hipovolémico y con coagulopatía. (Mattox, 2005)
La frecuente presencia de pacientes politraumatizados en emergencia y su
curso dramáticamente grave, induce a revisar la literatura actual, en busca de la
mejor evidencia posible para su tratamiento. La Tríada de la Muerte representa un
desafío importante para las distintas especialidades involucradas en su manejo.
5
Pese a los avances en cirugía, cuidados intensivos, en técnicas de diagnóstico y
laboratorio, continúa presentando una tasa de mortalidad muy elevada.
Actualmente aunado a las múltiples lesiones del paciente politraumatizado, se
le suman el ambiente hostil donde es manejado y la falta de recursos físicos y
materiales para solventar correctamente los elementos de la triada, no obstante de
forma rutinaria o como pautas en el Servicio de Emergencia ni en el área de
Pabellón, no se determinan si realmente los elementos de la Tríada de la Muerte
se encuentran presentes en dichos pacientes, por tal motivo es necesario
detectarlos a tiempo, de forma eficaz y de esta manera disminuir la mortalidad del
politraumatizado.
Por las razones expuestas y determinándose la problemática presente en la
detección de los elementos de la Tríada de la Muerte, se llevará a cabo un estudio
que pretende dar un aporte beneficioso para el manejo oportuno de pacientes
politraumatizados con shock hipovolémico.
Objetivos
Generales:
Analizar el comportamiento de la Tríada de la Muerte en pacientes
politraumatizados con shock hipovolémico que ingresan al Servicio de Cirugía
General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el lapso Julio
2007- Septiembre 2009.
Específicos:
1. Determinar la frecuencia de acidosis, hipotermia y coagulopatía en
pacientes politraumatizados con shock hipovolémico.
2. Describir los hallazgos operatorios encontrados en cada uno de los
pacientes llevados a pabellón.
3. Especificar la evolución del paciente de acuerdo con la terapéutica
utilizada en las primeras 24 horas de su ingreso.
6
4. Comparar los indicadores pronósticos usados en el manejo de los pacientes
con acidosis, hipotermia y coagulopatías, en el momento de su ingreso, en
el acto operatorio y en la Unidad de Cuidados Postanestesia.
5. Determinar la mortalidad en pacientes con la Tríada de la Muerte.
Justificación e importancia
Con el incremento en las últimas décadas de los traumatismos de diferente
origen, a predominio de la población en edad productiva, que poco a poco se van
deteriorando en complicaciones propias de la injuria, motivó a llevar a cabo este
estudio, ya que frecuentemente los pacientes politraumatizados con shock
hipovolémico que acuden al Servicio Cirugía General, presentan los elementos de
la Tríada de la Muerte, dados por la acidosis, hipotermia y coagulopatía, que se
manifiestan en un círculo vicioso mortal, durante la evolución de la enfermedad,
teniendo así un alto índice de mortalidad, siendo apremiante la necesidad de
determinar si se diagnostican en forma precoz y como evolucionan durante el
tratamiento brindado en las primeras 24 horas de su ingreso. Como no se realiza
de forma rutinaria o como pauta, la detección de los mismos, se podría estar
pasando por alto elementos mórbidos que podrían llevar a la muerte a estos
pacientes, que de ser diagnosticados de forma precoz se podría dar una atención
adecuada y oportuna, disminuyendo la posibilidad de un desenlace fatal.
De demostrarse la alta frecuencia con que se presentan los elementos de la
Tríada de la Muerte en pacientes politraumatizados, se podría unificar criterios y
establecer pautas para la detección, estudio y manejo de estos pacientes entre los
servicios involucrados.
Es particularmente llamativo el hecho de que en la actualidad se presenta una
escasez de estudios nacionales y regionales que aborden el tema expuesto a pesar
de su gran importancia, dando pie a la apertura de un nuevo ciclo de investigación
en el ramo de la salud, que aportará beneficios considerables a la población
expuesta, en cuanto a la prevención y tratamiento oportuno antes de presentarse el
desenlace fatal que origina la aparición de la acidosis, hipotermia y coagulopatía
en este tipo de pacientes en particular.
7
Alcance de la Investigación
Este estudio permite tomar como herramientas a los elementos que componen
la Triada de la Muerte como factores pronósticos en pacientes politraumatizado
que ameriten resolución de su patología mediante acto quirúrgico, tomándolos al
ingreso, durante intervención y en el postoperatorio, permitiendo la vigilancia y
seguimiento hospitalario y la toma de decisiones protocolizadas para
contrarrestarla, minimizando de esta forma las complicaciones postoperatorias y
evitando el desenlace fatal que desencadena la aparición y el tardío diagnóstico de
la triada de la Muerte. Tomando en cuenta una corrección precoz de los mismos,
se minimiza la estancia hospitalaria y reducción de los costos sanitarios.
Limitaciones de la Investigación
La toma de muestra a estudiar y su seguimiento en el acto quirúrgico y
postoperatorio de los pacientes politraumatizados que ameritaron acto quirúrgico
fueron dificultosos, debido a que no todos los días se contaba con todos los
elementos necesarios para procesar las muestras (humano y electrónico).
El instrumental electrónico usado para la determinación de la Gasometría
Arterial y los Tiempos de Coagulación con los que se disponían para procesar las
muestra de los pacientes estudiados, en algunas oportunidades carecían de
reactivo o estaban dañadas por un período determinado, por tal motivo se retrasó
la toma de la muestra y fue necesario el recorte del número de pacientes a estudiar
en vista del vencimiento de los 4 años de escolaridad.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la investigación
Steiner, un cirujano ortopédico, fue el primero en darse cuenta de que la
atención inicial a los pacientes politraumatizados no se hacía de un modo
sistematizado, tras el accidente que tuvo con su avioneta en febrero de 1976. Junto
a un grupo de médicos identificaron la falta de formación de los médicos en la
atención inicial al paciente politraumatizado e instauraron un programa ATLS
(Advanced Trauma Life Support). (Colegio Americano de Cirujanos, 1997).
La investigación de Feliciano y colaboradores en 1988 de 300 heridas
abdominales por arma de fuego, efectuando exploración, control y reparación
definitiva, produjo una tasa de supervivencia de 88,3%. Sin embargo en pacientes
con traumatismos vasculares importantes la tasa de supervivencia disminuyó al
60%, concluyendo que la acidosis, coagulopatías y la hipotermia contribuyeron en
85% de las defunciones en el estudio. (Hirshberg y col, 1997).
Se calcula que por cada persona que muere por trauma hay tres lesionados, lo
cual se traduce en un gran costo económico, moral y social. En Colombia la
mortalidad es máxima en las heridas por armas de fuego, seguida por el trauma
cerrado; de último se encuentran las heridas por armas blancas. La tasa de
mortalidad es de 3-10% en las heridas del tórax por arma blanca y de 14-20% en
las producidas por arma de fuego. (Camacho y col, 2007).
La exanguinación es uno de los motivos fundamentales de fallecimiento en las
primeras horas después del trauma. Estos pacientes presentan severas
anormalidades metabólicas, con el desencadenamiento de la Tríada Mortal, por tal
motivo reaparece la cirugía de control de daños, que tiene como objetivo esencial
la restauración de la fisiología normal por encima de la anatomía, en un intento de
romper el círculo vicioso de la Tríada. Morales y colaboradores, en Enero del
9
2006 en su trabajo revisan las causas, consecuencias y tratamiento de los
componentes de la Tríada Mortal, para una mejor atención del paciente
traumatizado grave exanguinado. (Morales y col, 2006).
Moore, en el 2000, define grupos de pacientes de riesgo en quienes se deberían
aplicar cirugía de control de daño, comenzando la selección en el preoperatorio
tomando en cuenta la presencia de trauma de tronco de alta energía o un trauma
penetrante múltiple, especialmente si el paciente llega en shock, con acidosis o
coagulopatía. (Espinoza, 2004).
El defecto fisiológico predominante, resultado de la crisis persistente o
repetitiva de hipoperfusión es la acidosis metabólica. Esta relación entre las
concentraciones altas de lactato y el shock hipovolémico se describió hace 40
años, apreciándose bien en los últimos 25 años la relación entre las
concentraciones altas de lactato y la muerte. En 1993, Abramson y colaboradores
demostraron que la tasa de depuración de lactato es un factor pronóstico de la
supervivencia en los pacientes con traumatismo grave. En tanto sobrevivió 100%
de los pacientes con depuración de lactato a las 24 horas y solo el 14% de los
pacientes con depuración de lactato a las 48 horas. (Hirshberg y col, 1997).
Factores que inducen pérdida de calor del campo operatorio, exposición de las
cavidades corporales durante la intervención quirúrgica, trastornos en la
termogénesis y grado de transfusión, contribuyen a la relación entre hipotermia y
muerte. En 1985, Slotman y colaboradores identificaron una mortalidad de 40%
en 100 pacientes operados que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos con
hipotermia. En 1997, el análisis de Luna de 94 pacientes con traumatismo grave
indicó que 66% estaba hipotérmico al momento del ingreso. Jurkovich y
colaboradores, estudiaron 71 pacientes adultos con traumatismo grave,
encontrando un incremento de mortalidad desde 40% hasta 100% cuando se
compararon individuos con temperaturas centrales de 34 ºC con pacientes que
tenían 32 ºC o menores. (Hirshberg y col, 1997).
La hipotermia en pacientes quirúrgicos ocurre durante la ausencia de reflejos
normales que protegen el organismo, los cuales se inhiben por la administración
de agentes anestésicos. El 60% a 90% de los pacientes quirúrgicos experimentan
hipotermia. En 1988, Hare expresó su preocupación acerca de la hipotermia no
10
intencional en quirófanos y recomendó utilizar calor externo durante la anestesia.
Doce años después Fenton Turck delineó métodos para prevenir el shock
previniendo la perdida de calor por evaporación del área expuesta del paciente
utilizando bolsas estériles de goma llenas con agua estéril y calentadas a
temperatura deseada. (Fitzgerald y col, 2007).
Estudios de Morales y colaboradores sobre la hipotermia concluyen que
representa una complicación que agrava seriamente a los pacientes, pues produce
lesiones secundarias sistémicas en los pacientes con traumatismo grave; eleva
considerablemente la morbilidad y la mortalidad de los pacientes, al enrolarse en
el círculo vicioso con la acidosis y la coagulopatía. (Morales y col, 2006).
Casi todos los aspectos fisiológicos de la coagulación se afectan en pacientes
traumatizados, hipotérmicos, acidóticos y que se están desangrando. La cascada
de coagulación se inhibe en grado relativo durante la hipotermia, dependiendo de
una serie de reacciones de esterasas dependientes de la serina sensible a la
temperatura. Reed y colaboradores describieron anomalías de la coagulación
equivalentes a las deficiencias profundas de factores durante la hipotermia. Valeri
y colaboradores, en 1987, demostraron que la hipotermia cutánea disminuía las
concentraciones plasmáticas de tromboxano e incrementaba los tiempos de
coagulación. (Hirshberg y col, 1997).
Linda, en 2002, en su estudio enmarca la coagulopatía grave como un tiempo
de protrombina y parcial de tromboplastina dos veces mayor que el de los
controles de laboratorio. La incidencia de coagulopatía en pacientes traumatizados
es un importante predictor de mortalidad. (Morales y col, 2006).
Stone en sus estudios, observando la coagulopatía clínica proporcionó
parámetros postoperatorios, enfocados en el tiempo de protrombina (TP), el
tiempo parcial tromboplastina (PTT), el tiempo de coagulación, la cuenta
plaquetaria, y nivel de fibrinógeno como factores predictivos para determinar el
momento oportuno de pasar nuevamente el paciente al quirófano. (Asensio y col,
2003).
Faringer observó que en pacientes con ausencia de traumatismo craneal masivo
y enfermedad preexistente, las amenazas de vida por coagulopatía fueron
asociadas con un pH de menos de 7.10, una temperatura menor de 34°C, un ISS
11
(Injury Severity Score) mayor de 25 y una tensión arterial sistólica de menos de
70 mmHg. Cuando factores contra todo riesgo estaban presentes, la incidencia de
coagulopatía era de 98 %. (Hardy y col, 2006).
Después de estudiar una serie de 200 pacientes Burch trató con técnicas poco
ortodoxas de abreviar la laparotomía y evitar la tríada de hipotermia, acidosis y
coagulopatía proponiendo un modelo basado en parámetros clínicos y de
laboratorio incluyendo la temperatura corporal de 32 C p .09 y un volumen
de concentrados globulares (PRBC) por transfusiones de 22 unidades. Sharp y
Locicero revisaron en 39 pacientes y propusieron un modelo que consiste en
p r metr b eti m temper t r 33 C p .1 e T 16 e ,
PTT 50 e e me e tr i 10 i e e re p r
indicar la necesidad de una cirugía abreviada. (Asensio y col, 2003).
Stone describió la necesidad de cirugía abreviada en lugar de procedimientos
quirúrgicos organizados para pacientes severamente heridos, después de observar
muertes tempranas por trastornos metabólicos y fisiológicos posterior a shock
hemorrágico e iniciada la Tríada Mortal. (Asensio y col, 2005).
A nivel mundial se han realizado estudios de diferente índole que reflejan la
importancia que representan los elementos que conforman la Tríada de la Muerte,
para la correcta y oportuna terapéutica a seguir en los pacientes que la presentan,
incentivando de esta manera a seguir en ese mismo esfuerzo para combatir este
flagelo, mediante la investigación.
Bases teóricas
La integridad y el desarrollo normal de las diferentes funciones celulares,
órganos, sistemas y en último término del cuerpo humano, dependen de su
capacidad de generar energía, fundamentalmente con la glucólisis. Habitualmente
se realiza en presencia de O2 (metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA, que
entra en el ciclo de Krebs produciéndose CO2 y agua con liberación de energía
(36 moles de ATP por cada mol de glucosa). En ausencia de O2 (metabolismo
anaerobio) se genera ácido láctico con liberación de sólo 2 moles de ATP por cada
12
mol de glucosa. El O2 no se almacena en ningún tejido, excepto en el músculo
donde puede encontrarse como parte de la oximioglobina, por ello el metabolismo
aerobio depende del aporte constante de O2. La cantidad de O2 transportado a los
tejidos está en función de la concentración de hemoglobina sanguínea, del O2
unido a ésta (saturación de hemoglobina) y del flujo sanguíneo (gasto cardíaco).
Para una misma demanda metabólica, si el transporte de O2 (DO2) disminuye,
la proporción de O2 que es extraída por los tejidos aumenta y el consumo de O2
(VO2) permanece constante. Es decir, un descenso del DO2 se compensa con un
incremento de la extracción tisular de O2 (REO2) sin que varíe el VO2. Sin
embargo, el aumento de la REO2 es limitado y cuando el DO2 alcanza un nivel
crítico (300-330 ml/min/m2), el desequilibrio entre la demanda metabólica de O2
y el DO2 se traduce en un déficit de O2 que conlleva un metabolismo celular
anaerobio con aumento de la producción de lactato y acidosis metabólica. Cuando
esta situación se prolonga lo suficiente, se agotan los depósitos intracelulares de
fosfatos de alta energía y se altera la función celular, con pérdida de la integridad
y lisis celular. Este proceso ocurre en el shock hipovolémico, en los que una
hipoperfusión celular global, consecuencia de un gasto cardíaco (GC) disminuido,
conlleva un importante descenso del DO2 circunstancia en la que el VO2 es
dependiente del O2 suministrado. (Barranco y col, 2006).
Shock es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada
perfusión tisular que resulta en déficit de oxígeno y de nutrientes en la células y
en acumulación de metabolitos y productos de excreción, lo cual significa
alteración metabólica, disfunción y, finalmente, lisis celular. La falla
cardiocirculatoria puede ser el resultado de la disminución del volumen
circulatorio o hipovolemia, compresión del corazón o grandes vasos, falla del
corazón, pérdida del tono y control autonómico del sistema vascular o sepsis.
Desde el punto de vista clínico, shock es hipotensión; desde el punto de vista
fisiológico, shock es hipoperfusión; desde el punto de vista hemodinámico, shock
es hipovolemia, bajo gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular
periférica; desde el punto de vista metabólico, shock es déficit de oxígeno y un
ciclo metabólico intracelular ineficaz. Sin embargo, pueden conducir a
insuficiencia orgánica primaria, actividad inflamatoria persistente con disfunción
13
orgánica tardía, o aún a la refractariedad del shock, si éste es muy profundo o
duradero. El shock hemorrágico refractario suele asociarse con pérdidas
superiores al 40% de la volemia, y constituye una situación de emergencia que
requiere cirugía urgente, infusión rápida de cristaloides y coloides, y transfusión
inmediata de 15 ml/kg de concentrado de hematíes isogrupo.
El reconocimiento del estado de shock es el primer paso en su manejo. El
estado de shock está representado no sólo por la hipotensión arterial, sino por
palidez cutánea, frialdad, sudoración, taquicardia, confusión, obnubilación mental
y aprehensión. Tal estado corresponde a una condición hipodinámica de
disminución del gasto cardíaco, vasoconstricción periférica e hipometabolismo
general, oliguria, con volúmenes urinarios de menos de 0.5 ml/kg por hora en el
adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el niño, como consecuencia de la
disminución de la perfusión renal, signos electrocardiográficos de isquemia,
secundarios a insuficiente flujo coronario. Se considera que existe hipotensión
cuando el valor de la presión arterial (PA) sistólica desciende de su nivel normal.
Valores inferiores a 90 mm Hg son considerados como indicativos de estado de
shock o como shock inminente. Los fenómenos compensatorios pueden mantener
niveles normales de presión arterial, por lo cual puede llegarse a la pérdida hasta
del 30% del volumen circulatorio antes de que se produzca hipotensión clínica
(los signos precoces, la taquicardia y la palidez, permiten su reconocimiento).
Cuando aun está conservado el valor sistólico de la presión arterial, el paciente
presenta hipotensión postural u ortostática (el valor desciende más de 10 mm Hg
al sentar súbitamente a la persona o ponerla de pie). (Patiño, 2007)
El shock hipovolémico es causado principalmente por la hemorragia aguda. La
presencia de una herida penetrante abdominal asociada a distensión y shock,
indica la presencia de hemorragia libre, secundaria a lesión de un vaso grande.
El descenso en el valor del hematocrito es un parámetro de cuantificación y
monitoría de la hemorragia. Un descenso de 3-4% corresponde a una pérdida de
10% del volumen circulatorio, y un descenso de 6-8% indica una pérdida del
orden de 20%, o sea de aproximadamente un litro en el adulto.
Usualmente se establecen tres categorías o grados de hipovolemia: 1)
Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a una pérdida < 20% del volumen
14
circulatorio; los fenómenos compensatorios mantienen la PA, pero hay
hipotensión postural. La hipoperfusión afecta sólo a ciertos órganos que la toleran
bien, como piel, grasa, músculo esquelético y huesos. 2) Hipovolemia moderada
(grado II). Corresponde a una pérdida de 20-40% del volumen circulatorio. Se
afectan órganos que toleran mal la hipoperfusión: hígado, páncreas, bazo, riñones.
Aparece la sed como manifestación clínica; puede haber hipotensión en la
posición de decúbito dorsal; la hipotensión postural es manifiesta, y hay oliguria y
taquicardia leve o moderada. 3) Hipovolemia severa (grado III). El déficit del
volumen circulatorio es > 40%, las manifestaciones de shock son claras y hay
hipoperfusión del corazón y del cerebro. (Patiño, 2007)
En la fluidoterapia para restituir volemia las soluciones cristaloides son tan
efectivas como las coloidales, más baratas e inocuas, pero para conseguir los
mismos efectos expansores se precisa cuatro veces más cantidad de volumen de
infusión, dado que sólo un 25 % de líquido permanece en el compartimiento
vascular, difundiendo el resto al intersticio con el consiguiente riesgo de aparición
de edema. El empleo de sangre se hace necesario sólo en aquellas situaciones de
pérdidas por hemorragias superiores a 2 litros, pudiendo en este caso
complementarse con soluciones de cristaloides para reponer las pérdidas
intersticiales acompañantes. Se considera óptimo en las situaciones de shock un
hematocrito entre 30-35 %, que permite un transporte de oxígeno suficiente con
una viscosidad sanguínea reducida. (Barranco y col, 2007)
Se ha validado estadísticamente y se recomienda la estrecha monitorización de
los siguientes marcadores transoperatorios como indicadores pronósticos de
mortalidad: 1) volumen de transfusión >4,000 ml de concentrado eritrocitario, 2)
volumen de transfusión >5,000 ml si se han usado de manera conjunta
concentrados eritrocitarios y otros componentes sanguíneos, 3) volumen total
infundido >12,000 ml, si se han empleado cristaloides, coloides y productos
sanguíneos, 4) pH <7.2, 5) temperatura <34°C y 6) pérdida estimada de sangre de
más de 5,000 ml. (Garcías y col, 2006)
La concentración de hidrogeniones dentro de ciertos límites origina el pH
sanguíneo. La acidez se expresa en la escala pH, en la que 7,0 es el valor neutro,
por encima es básico (alcalino) y por debajo es ácido. Un ácido fuerte tiene un pH
15
muy bajo (cercano al 1,0), mientras que una base fuerte tiene un pH muy elevado
(cercano al 14,0). La sangre es por lo normal ligeramente alcalina, con un pH que
varía entre 7,35 y 7,45, siendo incompatible con la vida cuando llega a 7,00 o
7,80. (Merck Sharp & Dohme, s/f)(Ángel, 2003)
La temperatura corporal normal, de acuerdo con la Asociación Médica
Americana, puede oscilar entre 97,8° Fahrenheit, equivalentes a 36,5° Celsius y
99°F (37,2°C). (University of Virginia, 2004) La hipotermia se ha clasificado en
escalas de severidad de acuerdo con los cambios fisiológicos que ocurren en la
medida que desciende la temperatura: Hipotermia leve: 35ºC a 32ºC. Hay cambios
cardiovasculares leves, como vasoconstricción, taquicardia, aumento en la presión
sanguínea, todos orientados a mantener la temperatura corporal. Otros cambios
son de tipo neurológico: disartria, amnesia, alteración del juicio y ataxia. Todos
estos cambios son reversibles con medidas básicas de recalentamiento.
Hipotermia moderada: 32ºC a 28ºC. Se presentan cambios en la conducción
cardiaca. Hipotermia severa: 28ºC a 20ºC. La producción de calor y los
mecanismos de conservación térmica comienzan a fallar. Hipotermia profunda:
20ºC a 14ºC. Los pacientes se encuentran en asistolia. Hipotermia extrema: menos
de 14ºC. Es incompatible con la vida, excepto cuando es inducida y controlada
terapéuticamente. (Celis, 2006)
La hipotermia sigue un patrón típico durante la anestesia general, con la
disminución más dramática de la temperatura central durante la primera hora
(aproximadamente de 1.5º C), seguido por la disminución de aproximadamente
0.5º C por hora por 2 a 3 horas, hasta que la temperatura central alcanza una
meseta. La pérdida inicial del calor es primordialmente un resultado de la
redistribución interna del calor corporal de los tejidos centrales hacia los
periféricos, debido a que la anestesia induce la vasodilatación e incrementa el
intercambio de calor en las coyunturas arteriovenosas. La anestesia general
elimina las respuestas de comportamiento al frío dejando respuestas autónomas
solas, disponibles para responder a los cambios de temperatura. Los agentes
anestésicos reducen la producción metabólica de calor hasta un 40%, reduciendo
el metabolismo e inhibiendo el temblor. (Fitzgerald y col, 2007).
16
La temperatura se puede tomar en la boca utilizando el termómetro clásico o
los termómetros digitales más modernos que usan una sonda electrónica para
medir la temperatura. Las temperaturas que se toman en el recto (utilizando un
termómetro de vidrio o digital) tienden a ser de 0,5 a 0,7°F más altas que si se
toma en la boca. La temperatura axilar se puede tomar debajo del brazo utilizando
un termómetro de vidrio o digital. Las temperaturas que se toman en esta zona
suelen ser de 0,3 a 0,4°F más bajas que las que se toman en la boca. En el oído
con un termómetro especial se puede medir rápidamente la temperatura del
tímpano, que refleja la temperatura central del cuerpo (la temperatura de los
órganos internos). (University of Virginia, 2004).
Otro de los elementos que conforman la tríada Mortal es la coagulopatía
determinada como una condición en la cual la sangre no coagula correctamente.
Ésta se intensifica mientras la temperatura corporal del paciente disminuye a
35°C; sólo 1°C debajo de la normotermia, el tiempo de coagulación del paciente
es ya 10% más lento que lo normal. Se afectan negativamente por la hipotermia
dos mecanismos de coagulación: la formación de tapones plaquetarios se
disminuye y la formación de fibrinas que contienen el tapón en su lugar también
se hace más lenta. La hipotermia reduce la función de las plaquetas y disminuye la
activación de la coagulación. Prolonga el Tiempo de Protrombina (PT) y el
Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT) por inhibición directa de la producción
de enzimas del factor de Coagulación. (Fitzgerald y col, 2007).
La alta incidencia de trauma abdominal está favorecida por los accidentes en el
tránsito automotor, los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en las
grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus
diferentes modalidades, cada vez más competitivos y violentos.
Hemorragias ocultas, no controladas pueden causar rápidamente la muerte en
un politraumatizado, y por otro lado la isquemia no diagnosticada o no tratada a
tiempo puede llevar a la pérdida de extremidades, necrosis intestinal y falla
orgánica múltiple (FOM) entre otras. El tejido muscular es capaz de mantenerse
isquémico durante 3 a 6 horas y aún recuperar su función con aporte de oxígeno,
sin embargo el tejido nervioso es mucho más sensible, lo que se traduce en déficit
prolongado o irrecuperable en períodos mucho más breves, generalmente no más
17
de 3 horas. Si se logra revertir la isquemia, ocurre una liberación súbita y masiva
de mediadores de inflamación, ácido láctico, potasio y otros detritus intracelulares
a la circulación sistémica pudiendo causar depresión miocárdica severa,
vasodilatación generalizada, desencadenando el Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SIRS), pudiendo causar la muerte del enfermo.
Una cirugía de alto riesgo involucra la presencia de alguna de las siguientes
características en el preoperatorio y se asocia con una probabilidad de morir de
30%, sumando el infortunio de que el paciente sea politraumatizado acrecentando
así la posibilidad de muerte: Edad >70 años y evidencia de limitación de la
reserva de un sistema, enfermedad cardiorrespiratoria previa (IAM, EPOC, ACV),
enfermedad vascular terminal que incluye la aorta, insuficiencia respiratoria:
PaO2 <60 mmHg con FiO2 >0.4, QS/QT >30%, necesidad de ventilación
mecánica por más de 48 h., insuficiencia renal aguda: creatinina >3 mg/dL, BUN
> 50 mg/dL., insuficiencia hepática: bilirrubina total > 5 mg/dL, elevación de las
enzimas hepáticas, problemas nutricionales severos, catástrofe abdominal aguda
con inestabilidad hemodinámica, sepsis, cirugía ablativa extensa (>8 h). En
trauma mayor el riesgo se acentúa con: Intervención quirúrgica indicada por shock
hipovolémico, apertura de dos cavidades, transfusión de cuatro o más unidades en
el primer día, infusión de 6 ó más durante la cirugía o 10 ó más en las primeras 24
horas, ISS >24 ó ATI >24. (García, 2007)
Desde el punto de vista de los compartimentos corporales ocurren unos
cambios característicos, que permiten dividir el shock en tres fases secuenciales:
fase I, de pérdida de volumen; fase II, de acumulación intersticial de líquidos y
fase III, de redistribución. Fase I: Inicia con el evento que produce la hemorragia
y termina con el evento que la controla. Durante esta fase, el volumen
intravascular se encuentra contraído; el volumen intracelular puede aumentar, por
edema celular secundario a la disfunción de las bombas de membrana y el espacio
intersticial se contrae, gracias a que cede líquido a los compartimentos intracelular
y vascular. Fase II: Empieza cuando se obtiene el control de la hemorragia y
termina en el momento de máxima ganancia de volumen intersticial. Durante esta
fase, el balance de líquidos, que resulta de restar los egresos de los ingresos, es
positivo, debido a la expansión del espacio intersticial, la cual tiene una duración
18
y magnitud proporcionales a la severidad del trauma y de la hipovolemia. La
retención de líquidos ocasiona edema periférico, ganancia de peso. Esta fase dura
entre uno y cuatro días y durante su tratamiento se requiere administrar un
volumen de líquidos superior al usual, para mantener la normovolemia y permitir
la expansión intersticial. Al final de esta fase el balance de líquidos es
gradualmente menos positivo y finalmente se hace neutro. Fase III:
Redistribución. Inicia en el momento de mayor ganancia de peso y termina
cuando el paciente llega a su peso más bajo. La transición entre las fases II y III es
espontánea y ocurre cuando el intersticio comienza a contraerse, después de
alcanzar su máxima expansión, transfiriendo agua, proteínas y electrolitos al
espacio intravascular. (García, 2007)
Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de
emergencia es la evaluación de pacientes con traumatismo abdominal, aún más, en
aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con
trauma múltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo
criterio clínico para llegar al diagnóstico y así tomar decisión quirúrgica, ayudado
en gran parte de los casos por métodos auxiliares como paracentesis (P), lavado
peritoneal diagnóstico (LPD), ultrasonografia (US) y tomografía axial
computarizada (TAC). La laparotomía exploradora constituye un método
terapéutico en pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones
viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves producidas por el
trauma. La elección de este examen está determinado por el estado hemodinámico
del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo de la lesión. En la
actualidad la laparoscopia, que es un procedimiento técnico, puede ser diagnóstico
de primera intención, para aclarar si el caso requiere una exploración quirúrgica y
a la vez de ser posible, servir para solucionar el problema en cuestión. (Losada y
col, 2005)
Los datos de laboratorio proporcionan poca ayuda en el diagnóstico inicial de
las lesiones vasculares abdominales. Tiempo de Protrombina (vía intrínseca) y el
Tiempo Parcial de Tromboplastina (Vía extrínseca) son exámenes que miden el
tiempo de coagulación del plasma. Es un examen de tamizaje amplio para muchos
19
tipos de trastornos de sangrado. (Enciclopedia médica en español, 2005)(Flores,
2006).
El hemograma inicial generalmente muestra una disminución en la
hemoglobina y el hematocrito. La gasometría arterial determinará el pH inicial, la
presencia de acidosis, la oxigenación y ventilación del paciente. El control de los
gases arteriales ayudará a monitorizar el proceso de resucitación. En los pacientes
hipotensos, es conveniente obtener valores basales de ácido. El ultrasonido
abdominal es útil para detectar líquido libre, pero ofrece escasa información
acerca del retroperitoneo y sus vasos. Una radiografía simple de abdomen puede
ser de ayuda en aquellos pacientes con heridas penetrantes por arma de fuego,
pues ayuda a establecer la localización y posible trayectoria de la bala. Puede
realizarse un pielograma en urgencias o en el quirófano, siempre y cuando el
paciente esté estable, con el fin de comprobar la función de ambos riñones. Una
tomografía computarizada (TAC) debe realizarse en aquellos pacientes estables
hemodinámicamente con o sin hematuria y que han sufrido un traumatismo
abdominal, para detectar hematomas retroperitoneales o la falta de eliminación
renal del medio de contraste, secundaria a lesión de los vasos renales. La
angiografía sigue siendo el "Gold Standard". Sin embargo, frecuentemente no es
realizable en el manejo agudo de estos pacientes. (Asensio y col, 2001)
En urgencias todos los pacientes traumatizados deben ser evaluados y
resucitados mediante los protocolos del ATLS (Advanced Trauma Life Support).
La atención rápida dirigida a proveer una vía aérea adecuada, accesos venosos,
colocación de sonda nasogástrica y sondaje vesical, así como un rápido reemplazo
de volumen con Lactato de Ringer y sangre son los pilares para una correcta
evaluación inicial y adecuada resucitación. Deben administrarse antibióticos de
amplio espectro de forma profiláctica. En pacientes con paro cardiorrespiratorio o
shock profundo, refractario a la reposición de líquidos, se debe realizar una
toracotomía de urgencia para dar masaje cardiaco abierto y pinzamiento de la
aorta descendente, permitiendo la redistribución del volumen intravascular. El
cirujano debe confirmar que haya sangre preparada para una transfusión rápida.
También debe evitarse en lo posible la hipotermia del paciente, mediante la
aplicación de mantas en la mesa de operaciones, cubriendo las extremidades
20
inferiores y la cabeza, con colchones de aire caliente, aumentando la temperatura
del ventilador a 42°C y teniendo a disposición líquidos calientes. La posibilidad
de contar con un aparato de autotransfusión puede ser de gran ayuda. Las lesiones
abdominales deben ser exploradas a través de una laparotomía media xifopúbica.
El control inmediato de la hemorragia y de la fuente de contaminación
intraabdominal, en caso de que exista, son los objetivos inmediatos que deben
conseguirse, seguido por una minuciosa exploración del resto de la cavidad
abdominal. El retroperitoneo debe ser explorado de forma sistemática, puesto que
las estructuras vasculares se localizan en esta zona, lo que exige un profundo
conocimiento anatómico de la región por parte del cirujano (Asensio y col, 2001)
Esta serie de eventos que manifiesta el paciente politraumatizado originado por
las injurias ocasionadas sobre su organismo, que poco a poco van dando cabida
hacia los temibles eventos que conforman la Tríada de la Muerte, inspira a la
lucha, tomando en cuenta la gran gama de elementos disponibles para su
reconocimiento temprano y de esta manera poder solventarlos de manera
oportuna, permitiendo así una esperanza de vida al paciente politraumatizado.
Bases legales
El presente estudio se realizó bajo el estricto cumplimiento de las leyes
nacionales, sanitarias y éticas actualmente vigentes, atendiendo a los principios
básicos establecidos en la Constitución de la República Bolivariana de
Venezuela, Ley del Ejercicio de la Medicina y Código de Deontología Medica,
que rigen el desenvolvimiento diario del médico.
Al investigar con seres humanos, el comportamiento moral debe ser pulcro y
El Estado velará por dichas acciones, citando en el Artículo 46 de la Constitución
Nacional: “El Estado garantizará el cumplimiento de los principios éticos y
legales que deben regir las actividades de investigación científica, humanística y
tecnológica”. (Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, 2000)
21
De los Deberes de los Médicos como seres pertenecientes a una sociedad, su
comportamiento debe ser digno, por tal motivo en el Código de Deontología en el
Artículo 11 se cita: “Los médicos deben observar una actitud decorosa y
honorable, dispensándoles la cortesía que impone su condición profesional y
respetando las normas señaladas por la técnica y por las respectivas leyes de
ejercicio profesional”. (Código de Deontología Médica, 1996)
Como todo estudio realizado en seres humanos, siendo semejantes, sin
distinción de raza o religión, se llevó a cabo dentro de lo estipulado en las leyes
que guían la profesión del médico, citando en la Ley de Ejercicio de la Medicina,
Artículo 103: “La investigación clínica debe inspirarse en los más elementales
principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está precedida de
suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de
experimentación”. (Ley de Ejercicio de la Medicina, 1982). Así mismo la
investigación constó con la supervisión de personal científicamente calificado
(Artículo 104). Además que la realización del mismo no presentó riesgos para el
paciente estudiado.
Como parte de la aceptación del paciente a participar en el estudio, se le
notificó detalladamente el procedimiento como se iba a realizar la investigación,
como se estipula en la Ley de Ejercicio de la Medicina, Artículo 108: “La persona
debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y
dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el
consentimiento se obtuvo por escrito del representante legal del paciente y a falta
de éste, de su familiar más cercano y responsable.” (Ley de Ejercicio de la
Medicina, 1982)
La investigación clínica y procedimiento terapéutico que se realizó en el
paciente traumatizado, fue acorde con los parámetros necesarios para la
terapéutica del mismo y de esta manera a su vez se adquirieron nuevos
conocimientos médicos en pro del paciente.
22
Operacionalización de las variables
1. Politraumatizado: Todo paciente que presenta dos o más heridas
traumáticas graves periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que
conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo
vital para el paciente.
2. Shock Hipovolémico: Estado en que el flujo sanguíneo y la perfusión
tisular periférica son inadecuados a causa de un volumen intravascular
insuficiente. Grados: I: Pérdida > 15% volemia (500 750cc); II: Pérdida
15 - 30% volemia (750 1500cc); III: Pérdida 30 - 40% volemia (1500
2000cc); IV: Pérdida > 40% volemia (>2000cc).
3. Tríada de la Muerte: Manifestación catastrófica potencialmente letal, que
generalmente se presenta en pacientes con traumatismos graves,
constituida por la acidosis metabólica, coagulopatías y la hipotermia.
4. Acidosis Metabólica: resultado de la producción de ácido láctico, ácido
fosfórico y aminoácidos inoxidados, producto del metabolismo anaeróbico
causado por la hipoperfusión orgánica, presentándose así un pH
sanguíneo bajo (pH <7,18). Las variantes del pH sanguíneo son: acidosis:
< 7,35; normal: entre 7,35 y 7,45 y alcalosis: > 7,45.
5. Coagulopatías: Imposibilidad de la sangre de mantener un estado normal
de coagulación, resultado de una depleción, dilución o inactivación de los
factores de la coagulación, expresándose con Tiempos de coagulación
prolongados: Tiempo de Protrombina (TP) > 14,2 segundos y Tiempo
Parcial de Tromboplastina (TPT) > 38,4 segundos y por trombocitopenia.
Las variantes de los Tiempos de coagulación son: TP: disminuidos <11
seg. / rango normal 11 a 13,5 seg. / prolongados > 13,5 seg.; TPT:
disminuidos <25 seg. / rango normal 25 a 35 seg / prolongados >35 seg.
Trombocitopenia menor e 150 000 L. Recuento de Plaquetas: normal
entre 150.000 a 400.000 por mm3.
6. Hipotermia: Temperatura corporal central por debajo de 35 ºC (95º
Fahrenheit). Clasificada como leve: 35ºC a 32ºC, moderada: 32ºC a 28ºC,
severa: 28ºC a 20ºC, profunda: 20ºC a 14ºC, extrema: menos de 14ºC.
23
Variantes de la temperatura corporal: hipodérmico <35 ºC; normotérmico
entre 36.5-37.5 oC e hipertérmico>37.5
oC.
24
VARIABLE
DEFINICIÓN CONCEPTUAL
DIMENSIONES
INDICADORES NIVEL DE MEDICIÓN
Politraumatizado
Todo herido que presenta dos o más heridas traumáticas graves
periféricas, viscerales o complejas y asociadas, que conllevan una repercusión respiratoria o circulatoria que suponen riesgo vital para el
paciente.
Examen físico
Shock Hipovolémico
Estado en que el flujo sanguíneo y la perfusión tisular periférica son inadecuados a causa de un volumen intravascular insuficiente
Examen físico Volemia: % o en cc
I: Pérdida > 15% (500 750cc).
II: Pérdida 15 - 30% (750 1500cc). III: Pérdida 30 - 40% (1500 2000cc).
IV: Pérdida > 40% (>2000cc).
Acidosis Metabólica
(tríada de la
Muerte)
Resultado de la producción de ácido láctico, ácido fosfórico y aminoácidos inoxidados, producto del metabolismo anaeróbico causado
por la hipoperfusión orgánica
Paraclínicos pH entre 7,35 y 7,45
Acidosis: < 7,35.
Normal: entre 7,35 y 7,45.
Alcalosis: > 7,45.
Coagulopatía
(tríada de la
Muerte)
Imposibilidad de la sangre de mantener un estado normal de
coagulación, resultado de una depleción, dilución o inactivación de los
factores de la coagulación
Paraclínicos
Tiempos de coagulación
prolongados:
TP > 13.5 segundos. TPT > 35 segundos
Trombocitopenia menor de
150,000/ L.
TP:
Disminuidos <11 seg. Normal 11 a 13,5 seg.
Prolongados > 13,5 seg.
TPT:
Disminuidos <25 seg. Normal 25 a 35 seg. Prolongados >35
seg. Recuento de Plaquetas:
Normal entre 150.000 a 400.000 por mm3.
Hipotermia
(tríada de la
Muerte)
Temperatura corporal central por debajo de 35 ºC Paraclínicos
Temperatura: debajo de
35 ºC (95º Fahrenheit).
leve: 35ºC a 32ºC,
moderada: 32ºC a 28ºC,
severa: 28ºC a 20ºC,
profunda: 20ºC a 14ºC,
Extrema: menos de 14ºC.
Hipodérmico<35 ºC.
Normotérmico entre 36.5-37.5oC.
Hipertérmico>37.5oC.
25
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
El presente estudio, de tipo descriptivo transversal, tuvo como objetivo
analizar un grupo de pacientes que presentaron una condición en común, como lo
fue la evolución natural de una enfermedad, permitiendo así conocer la estabilidad
o cambios de ciertas características seleccionadas y describir los resultados
observados en un tiempo determinado, que se presentan como parte del
tratamiento que recibió dentro del proceso habitual de atención y que no se
administró de forma deliberada para la realización del estudio, o estimar la
frecuencia de una enfermedad en un grupo de sujetos. (Armigón, 2005) Se
describió el comportamiento y las características más importantes de un problema
de salud en una población bien definida y se tomaron muestras para exámenes
paraclínicos específicos en tres momentos diferentes durante la evolución
inmediata de la patología, a corto plazo, (24 horas) dándole un carácter transversal
al estudio, permitiendo de esta manera el análisis de los elementos que conforman
la Tríada de la Muerte, como lo son la acidosis, hipotermia y coagulopatía, en
pacientes politraumatizados con shock hipovolémico, que ingresaron al Servicio
de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el
lapso Julio 2007- Septiembre 2009.
Población y muestra
Población:
La población estuvo conformada por todos los pacientes politraumatizados con
shock hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital
26
Central Universitario Antonio María Pineda en el lapso Julio 2007- Septiembre
2009. Según datos aportados por el Departamento de Registro y Estadística de
Salud del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en un período de
3 años, desde 2004 al 2006, se ingresaron 477 pacientes de ambos sexos, mayores
de 13 años con diagnóstico de politraumatizados, ameritando intervención
quirúrgica 147 de ellos y del total de ingresos fallecen 108, habiendo
predominancia en edades comprendidas entre 13 y 30 años y del sexo masculino.
Muestra:
La muestra fue de tipo no probabilística, ya que se desconocía la probabilidad
que poseía cada unidad de ser incluida en la muestra y la selección se realizó
mediante métodos en los que no intervino el azar y fue a conveniencia, puesto que
se seleccionaron los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión,
especificados en el protocolo de estudio, a medida que llegaron al Servicio de
Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, durante
un periodo determinado. (Armigón, 2005) La muestra calculada por el programa
EPI IMFO 2002, con un 95% de confiabilidad, fue de 90 pacientes, de los cuales
se tomaron solo 60, por limitantes expuestas en el estudio, todos ellos
politraumatizados con shock hipovolémico diagnosticados por clínica y estudios
paraclínicos, que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda en el lapso Julio 2007- Septiembre 2009, de
ambos sexos y mayores de 13 años de edad, previa valoración y aprobación por el
personal autorizado, tomando en cuenta el protocolo del estudio.
Los pacientes politraumatizados con shock hipovolémico que como
antecedentes patológicos presentaron enfermedades sistémicas como la diabetes
mellitus, colagenopatías, insuficiencia renal o hepática, coagulopatías,
enfermedades metabólicas, enfermedades broncopulmonares obstructivas
crónicas, patologías hormonales, oncológicas o aquellos pacientes cuyo daño
neurológico originado por el agente causal, representado por la suma de tres en la
escala de Glasgow (daño cerebral irreversible) fueron excluidos del estudio,
debido a que dichos elementos alteran las cifras de los exámenes paraclínicos
27
estudiados, al igual que los pacientes con edades de 12 años o menos que
correspondieron al manejo de Hospital Pediátrico.
Diseño de la investigación
Previa autorización por el Departamento de Cirugía General, se realizó la
evaluación de los pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía General del
Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, que se ingresaron con el
diagnóstico de politraumatizados con shock hipovolémico en el lapso Julio 2007-
Septiembre 2009.
Los encargados de la evaluación y el manejo de los pacientes estudiados, fueron
los médicos adjuntos y residentes de los diferentes servicios a quienes compete
(Cirugía General, Emergenciología y Unidad de Cuidados Intensivos), los cuales
tienen amplio conocimiento sobre la definición de la Tríada de la Muerte y su
manejo.
Previa autorización mediante consentimiento informado (anexo A), se realizó
el seguimiento del paciente desde su ingreso en la Emergencia, donde se planteó
el diagnóstico correspondiente y la presencia de los elementos de la Tríada de la
Muerte, así como su evolución, tomando muestras para estudios paraclínicos
como son: Temperatura corporal central mediante el uso de un termómetro ótico;
pH sanguíneo (gasometría arterial) mediante la toma de muestra de sangre arterial,
que fue procesada en instrumento electrónico ubicado en la Unidad de Cuidados
Intensivos y tiempos de coagulación (TP y TPT) mediante la toma de muestra
sanguínea procesada en el Servicio de Laboratorio de la Institución. Las muestras
se tomaron en un primer tiempo durante su ingreso (área de Emergencia), en un
segundo tiempo durante el acto quirúrgico (área de Quirófano) y posteriormente
en un tercer tiempo en el período de recuperación postoperatoria (área de Unidad
de Cuidados Postanestesia), abarcando aproximadamente 24 horas todo el
proceso, desde el ingreso hasta el área de recuperación. Todos los datos se
plasmaron en el instrumento de recolección de datos (anexo B), que fue llenado
por el autor o residentes de Cirugía General autorizados, durante los periodos de
guardia (24 horas), cada 6 días, realizadas en la Institución Hospitalaria, durante el
lapso establecido.
28
Técnica e Instrumento de Recolección de Datos
El método de recolección de datos fue mediante el llenado de un instrumento
previamente elaborado (anexo C), que constó de cinco partes: la primera incluye
la identificación del paciente y el número de la historia clínica; la segunda,
antecedentes personales de importancia; la tercera parte incluye los resultados de
los métodos paraclínicos utilizados para orientar el diagnóstico, evolución y
pronóstico de la Tríada de la Muerte; la cuarta parte incluye la intervención
quirúrgica que ameritó el paciente para tratar el cuadro clínico y sus hallazgos; la
quinta parte contiene las evolución del paciente (satisfactoria, expectante, muerte)
de acuerdo a la evolución clínica del estado general del paciente; por último
adicionalmente se anexó el Consentimiento Informado (anexo B). Tanto la tercera
como la cuarta parte del instrumento se desglosaron en tres tiempos en que se
tomaron las muestras para los exámenes paraclínicos (en el ingreso, en el acto
operatorio y en recuperación postoperatorio).
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
La información obtenida con el llenado del instrumento de recolección de
datos recibió tratamiento estadístico descriptivo, mediante el cálculo de medidas
de tendencia central y medidas de dispersión correspondientes, utilizando para
ellos los programas de Windows, SPSS v.14 y Microsoft Excel 2003 y fueron
reflejados en gráficos y tablas correspondientes que permiten hacerlos
visualmente más representativos.
Aspectos administrativos
Recursos
Humanos:
-Médicos Adjuntos, Residentes y personal de Enfermería del Departamento de
Cirugía General, del Servicio de Emergencia, del Servicio de Pabellón y personal
29
técnico del Servicio de Laboratorio del Hospital Central Universitario Antonio
María Pineda.
-Pacientes del estudio.
-Familiares y representantes de pacientes estudiados.
-Bachilleres de 8º semestre y 5º año del Decanato de Medicina de la Universidad
Ce tr i e t “Li r A r ”.
Materiales
-Instrumento de recolección de Datos.
-Termómetro ótico.
-Aparato electrónico de medición de gasometría arterial.
-Aparato electrónico de medición de tiempos de coagulación.
Financieros:
-Propios del autor.
30
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
AÑOS
2007 2008 2009 2010
ACTIVIDADES Enero
Julio Enero -
Diciembre
Enero
Diciembre Febrero Abril Febrero Marzo Septiembre
Elaboración del Proyecto de Investigación
Presentación de Proyecto de Investigación
Aplicación del Instrumento y
Selección de la muestra
Elaboración de Tabla de Datos
Análisis Estadísticos
Elaboración de Conclusiones y
Recomendaciones
Realización de Tesis de Grado
Entrega de Trabajos de Grado
Defensa del Trabajo de Grado.
31
CAPITULO IV
ANALISIS DE RESULTADOS
Una vez desarrollada la investigación en su aspecto teórico y metodológico, se
interpretó el análisis de los resultados en función del instrumento aplicado, en aras
de determinar el Comportamiento de cada uno de los elementos que componen la
Triada de la Muerte en pacientes politraumatizados con diversos grados de Shock
Hipovolémico.
Según el gráfico número 1, los resultados arrojan que del 100% de los
pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio
de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, un
95% esta representados por el sexo masculino y solo el 5% por femenino.
32
En el gráfico número 2, los resultados demuestran que los grupos etarios
mayormente afectados están comprendidos entre los 21 y 29 años con un total de
21 pacientes representando el 35%, seguido por los menores de 20 años
representando el 25%.
El gráfico número 3, demuestra que el Mecanismo del Trauma mayormente
presentado por los pacientes afectados está representando por el Arma de Fuego
con 45 casos (75%), seguido por el arma Blanca con 17%.
33
En el gráfico número 4, los resultados demuestran que el grado de Shock
Hipovolémico mayormente presentando en los pacientes politraumatizados es el
II° con un 37% (22 casos), seguido por el de IV° con 32%.
0
20
40
1 1 1 1 2
17
36
10
3
15
3 25 4 5
13
33 52 4
1 1 21 1 2 2
Grafico 5.Hallazgos Operatorios en pacientes politraumatizados con shockhipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital CentralUniversitario Antonio María Pineda en el lapso Julio 2007- Septiembre 2009.
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
El gráfico número 5, demuestra los diferentes tipos de lesiones que presentaron
los pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico observando mayor
incidencia en lesiones de intestino delgado (36 casos), seguidas por las de colon
(17 casos), predominando en ambas las de II°.
34
Cuadro número 1. Niveles de Gasometría de pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron
al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre 2009
TOMA pH MIN pH MAX MEDIA
1° 7,11 7,56 7,34
2° 7,15 7,44 7,29
3° 7,04 7,49 7,29
En el cuadro número 1 se observa un pH mínimo de 7,04 representado en la 3°
toma y máximo de 7,56 en la 1° toma, con medias de 7,29 y 7,34
respectivamente, observando la tendencia general a la acidosis desde la 1° a la 3°
toma.
En el gráfico número 6, los resultados de los niveles de Gasometría Arterial de
los pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico presentan una
tendencia a la Acidosis en las tres tomas (en emergencia, pabellón y en
recuperación), con un nivel mayormente ácido a medida que pasa el tiempo
(tercera toma).
35
Cuadro número 2. Niveles de Temperatura en los pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre 2009
TOMA Temp. MIN Temp. MAX MEDIA
1° 32,2 39,9 35,59
2° 32 37,1 34,32
3° 32 36,3 33,94
El cuadro número 2 presenta una temperatura mínima de 32 representada en la 2°
y 3° toma y una máxima de 39,9 en la 1° toma, con una media de 34,32/33,94 y
35,59 respectivamente, observando la tendencia general a la Hipotermia desde la
1° a la 3° toma.
El gráfico número 7, representa los resultados de los niveles de Temperatura de
los pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico con una tendencia a
Hipotermia en las tres tomas (en emergencia, pabellón y en recuperación), con un
nivel mayormente de Hipotermia en la tercera toma.
36
Cuadro número 3. Niveles de Tiempo de Protrombina de los pacientes politraumatizados con Shock
Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio 2007- Septiembre 2009
TOMA TP MIN TP MAX MEDIA
1° 9,8 43 14,18
2° 11 20 14,49
3° 9,7 39,8 16,61
En el cuadro número 3 se observan niveles de Tiempo de Protrombina mínimo de
9,7 representada en la 3° toma y una máximo de 43 en la 1° toma, con una media
de 16,61 y 14,18 respectivamente, observando un nivel de prolongación de
coagulación mantenido en todas las tomas.
En el gráfico número 8, los niveles de Tiempo de Protrombina de pacientes
politraumatizados con Shock Hipovolémico presentan tendencia a la prolongación
del tiempo en segundos, en las tres tomas (en emergencia, pabellón y en
recuperación), con un mayor nivel de anticoagulación en la tercera toma e incluso
a no coagular en algunos de los casos.
37
Cuadro numero 4. Niveles de Tiempo Parcial de Tromboplastina de los pacientes
politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresaron al Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el lapso julio
2007- Septiembre 2009
TOMA TPT MIN TPT MAX MEDIA
1° 19,9 57,4 28,93
2° 19,5 47,5 30,98
3° 23,7 108,8 36,31
El cuadro número 4 presenta niveles de Tiempo Parcial de Tromboplastina
mínimo de 19,5 representada en la 2° toma y uno máximo de 108,8 en la 3° toma,
con una media de 30,98 y 36,31 respectivamente, observando la tendencia general
a la prolongación de coagulación desde la 1° a la 3° toma.
En el gráfico número 9, los niveles de Tiempo Parcial de Tromboplastina de
pacientes politraumatizados con Shock Hipovolémico presentan prolongación del
tiempo en segundos, en las tres tomas (en emergencia, pabellón y en
recuperación), con una tendencia mayor nivel de la tercera toma e incluso a no
coagular en algunos de los casos.
38
El gráfico número 10, representa el porcentaje de pacientes vivos (96,7%) y el
de pacientes fallecidos (3,3%) que presentan politraumatismo con shock
Hipovolémico, cuyo manejo se estudio en 24 horas desde su ingreso.
39
CAPITULO V
DISCUSIÓN
En el presente estudio, representado por 60 pacientes politraumatizados con shock
hipovolémico, predominó el sexo masculino con 57 casos (95 %) sobre el sexo
femenino con 3 casos (5 %), siendo el grupo etario de mayor incidencia
comprendidos entre los 21 y 29 años con 35 %, con una edad media de 26.2 en el
sexo masculino y 28.9 en el femenino. Garrillo en su estudio realizado en 2009,
representado por 54 pacientes con Trauma Abdominal Penetrante predominó el
sexo masculino con 52 casos (96.3 %) sobre el sexo femenino 2 casos (3.7 %),
siendo el grupo entre los 20 y 29 años el de mayor incidencia con 39 %.
Sarmiento en 2004 y 2006 en el Hospital Central Universitario Antonio Maria
Pineda (HCUAMP), estudió 54 casos de Trauma Abdominal Penetrante,
observando una prevalencia en el sexo masculino de 65.3 % a predominio en el
grupo etario de 21 a 30 años con el 40.7 % del total de los casos. Según datos
aportados por el Departamento de Registro y Estadística de Salud del Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, en un período de 3 años, desde 2004
al 2006, se ingresaron 477 pacientes de ambos sexos, mayores de 13 años con
diagnóstico de politraumatizados, ameritando intervención quirúrgica 147 de ellos
y del total de ingresos fallecen 108, habiendo predominancia en edades
comprendidas entre 13 y 30 años y del sexo masculino.
En este estudio el mecanismo de lesión predominante es por Trauma Penetrante
por Arma de fuego con 75 % de los casos, sobre trauma cerrado con 17% y
Arma Blanca con 8 % de los casos. Garrillo reportó en 2009 el mecanismo de
lesión predominante de Trauma Penetrante a Abdomen fue por Arma de fuego
con 83 % de los casos, sobre Arma Blanca con 17 % de los casos. En forma
similar en Colombia, Camacho en 2007 reportó una mortalidad máxima en las
heridas por armas de fuego, seguida por el trauma cerrado y de último se
encuentran las heridas por armas blancas. La tasa de mortalidad es de 3-10% en
las heridas del tórax por arma blanca y de 14-20% en las producidas por arma de
fuego.
40
En el presente estudio se observó que la mayoría de los pacientes presentaron
shock hipovolémico de IIº (37%), IVº (32%), IIIº (23%) y Iº (8%). Garrillo en
2009, por otro lado observo el grado de shock hipovolémico que presentaron sus
pacientes con trauma abdominal penetrante reportando de la siguiente manera: IVº
(35.2%) y IIIº (31.5%) el resto Iº (25.9%) y IIº (7.4%),
En los hallazgos operatorios de los 60 pacientes politraumatizados, se evidenció
que tanto en los órganos macizos como en las vísceras huecas predominan las
lesiones de IIº y secundariamente las de IIIº. Así podemos detallar que el órgano
más frecuentemente lesionado en este estudio fue el intestino delgado con 36
casos, a predominio de lesiones de IIº seguidas de lesiones de IIIº; sigue en
frecuencia el Colon con 17 casos igualmente a predominio de lesiones de IIº,
seguidas de lesiones IIIº; en tercer lugar el hígado con 15 casos a predominio de
IIº, luego cardiovasculares con 13 casos, en su mayoría IIº. En el estudio de
Garrillo en 2009, en los hallazgos operatorios de los 54 pacientes con trauma
abdominal, se encontró un total de 266 lesiones intraabdominales, a predominio
de IIº 147 (55%), seguida de lesiones IIIº (25%) y finalmente 28 lesiones Iº
(11%), 21 IVº (8%) y 3 Vº (1%). En su estudio en los órganos macizos
predominan las lesiones IIIº a IVº, mientras que en las vísceras huecas
predominan las lesiones IIº a IIIº. Moreno en el HCUAMP en el 2007 reporta en
su estudio de 57 pacientes con trauma abdominal penetrante una mayor frecuencia
de lesiones de intestino delgado 56.14%, seguido del colon con 15.79% y un
28.07% de casos con lesiones combinadas. Estos hallazgos coinciden con Pinedo
Onofre en 2006 reportó que el órgano más frecuentemente lesionado fue el
intestino delgado con un promedio de 13.8%, seguido de colon, hígado y vías
biliares extrahepáticas con un promedio de 10.14%. Baradaran reporta en su
estudio igualmente una incidencia mayor de lesiones a intestino delgado y colon
con 9 casos cada uno (13%),
El presente estudio demuestra que los pacientes tienen una tendencia creciente
hacia la acidosis, con una cifra mínima de 7,04 y una máxima de 7,56. Faringer
observó que en pacientes con ausencia de traumatismo craneal masivo y
enfermedad preexistente, las amenazas de vida por coagulopatía fueron asociadas
con un pH de menos de 7.10, una temperatura menor de 34°C, un ISS (Injury
41
Severity Score) mayor de 25 y una tensión arterial sistólica de menos de 70
mmHg.
Las cifras mostradas de los pacientes estudiados presentan tendencia a la
hipotermia, con cifra mínima de 32 °C y máxima de 39,9 °C, destacándose la
acentuación de la hipotermia en la toma correspondiente al postoperatorio. En
1997, el análisis de Luna de 94 pacientes con traumatismo grave indicó que 66%
estaba hipotérmico al momento del ingreso. Reed y colaboradores describieron
anomalías de la coagulación equivalentes a las deficiencias profundas de factores
durante la hipotermia. Valeri y colaboradores, en 1987, demostraron que la
hipotermia cutánea disminuía las concentraciones plasmáticas de tromboxano e
incrementaba los tiempos de coagulación.
Tanto el Tiempo de Protrombina como el Tiempo Parcial de Tromboplastina en
los pacientes politraumatizados estudiados, se observan con una tendencia
aumentada de segundos, prolongándose a medida que trascurre el período de
estudio en 24 horas, con cifras mínimas de 9,7 y 19,5 segundos y máximas de 43
y 108,8 segundos respectivamente, e incluso se presentaron muestras que no
coagularon, observadas en pacientes con lesiones considerables, con Shock
Hipovolémico IV°.
Fallecieron 2 pacientes (3,3 %), ambos de sexo masculino, por traumatismo por
arma de fuego, presentando Shock Hipovolémico de IVº, acidóticos (con pH por
debajo de 7,19), temperatura menor a 32 °C y ambas muestras de los Tiempos de
Coagulación en ninguna de las tomas coagularon.
A nivel mundial se han realizado estudios de diferente índole que reflejan la
importancia que representan los elementos que conforman la Tríada de la Muerte,
para la correcta y oportuna terapéutica a seguir en los pacientes que la presentan,
pero a nivel regional no se han realizado estudios que involucren al mismo tiempo
los tres elementos de la Triada Mortal, con los que se puedan comparar el presente
estudio.
42
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
Con los resultados obtenidos en este estudio se puede concluir lo siguiente:
El Trauma Abdominal Penetrante sigue siendo una entidad clínica de alta
frecuencia en los servicios de urgencia de todos los hospitales del mundo, con una
incidencia elevada en el sexo masculino y en edad joven comprendida entre los 21
y los 29 años. En nuestro medio a diferencia de muchos lugares del mundo,
causado en un 75% de los casos por armas de fuego.
La presentación de los eventos se acompañan de shock hipovolémico grado II° y
IV° con un 37 y 32% respectivamente, con una mayor incidencia de lesiones en
intestino delgado de 36 casos y en colon de 17 casos.
Comparando gráficamente los diferentes elementos que componen la Triada de la
Muerte representados en el estudio, podemos observar cómo se comportan y
evolucionan hacia el deterioro la muestra representada, demostrando la presencia
de la Triada de la Muerte en pacientes Politraumatizados con Shock
Hipovolémico y la poca atención que se le presta a este comportamiento
catastrófico, que está diezmando a una gran parte de nuestra población en edad
productiva.
43
CAPITULO VII
RECOMENDACIONES
Implementar los elementos que componen la triada mortal en los estudios de
rutina en pacientes politraumatizados con shock hipovolémico que ingresen al
área de emergencia y ameriten intervención quirúrgica, para de esta manera
prevenir, controlar y corregir a tiempo los desequilibrios que puedan presentar
estos parámetros que pongan en peligro la vida de dichos pacientes. Considerarlos
como un importante predictor de mortalidad.
Incentivar a los residentes del Postgrado de Cirugía General a realizar estudios
sobre esta entidad clínica en sus diversas modalidades, a fin de fomentar una base
de datos que permita comparaciones con grandes centros de trauma en el mundo.
Unificar criterios y establecer pautas para la detección, estudio y manejo de estos
pacientes entre los servicios involucrados en la atención de los mismos.
Realizar campañas para concientizar a la población sobre la violencia desbordada
que vivimos actualmente y presentar posibles soluciones a las autoridades
competentes.
Al hacer el aseo en emergencia de los pacientes previo al acto quirúrgico, secarlos
y cubrirlos correctamente y no dejarlos expuestos.
Utilizar bolsas estériles de goma llenas con agua estéril, calentadas a temperatura
deseada y calor externo durante la anestesia en el acto quirúrgico, mediante la
aplicación de mantas en la mesa de operaciones, cubriendo las extremidades
inferiores y la cabeza, con colchones de aire caliente.
Calentar soluciones en emergencia o en pabellón y llevarlas a temperaturas
óptimas antes ser administradas al paciente.
Concientizar a la población para tener cultura de donantes de sangre y así tener
sangre y sus derivados preparados para una transfusión rápida de emergencia. La
posibilidad de contar con un aparato de autotransfusión puede ser de gran ayuda.
44
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50
ANEXOS
51
ANEXO A
RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: Ramón Ezequiel Briceño Barco
Lugar y Fecha de Nacimiento: Carora, 04 de Septiembre de 1973
Nacionalidad: Venezolano
Cédula de Identidad: 10.766.756
Telf.: 0251-2732042/ 04166515227/ 04145128377.
ESTUDIOS REALIZADOS:
Universitarios: Universidad Centroccidental Lisandro
Alvarado. 1992 2000 Título obtenido: Médico Cirujano.
Postgrado: Cirugía General. HCUAMP. Universidad
Centroccidental Lisandro Alvarado. 2006 2009 Título obtenido: Cirujano
General.
CURSOS:
Curso Total Nutritional Therapy. Federación Latino Americana de Nutrición
Parenteral y Enteral. Sociedad Venezolana de Nutrición Parenteral y Enteral.
Barquisimeto 21-22 de Marzo de 2009.
Taller de Abordaje Quirúrgico de la Glándula Tiroides. Jornadas 58°,
Sociedad Venezolana de Cirugía. Capítulo Larense. Federación Médica
Venezolana. 5 horas crédito. Barquisimeto, 23 de Marzo de 2007.
Diplomado de Gerencia Integral en Salud. Universidad Centroccidental
“Li r A r ” De t e e i i . Cr R Ve e Se cional
Lara. Barquisimeto, 11 de Agosto de 2005.
Diplomado de Ecografía Integral. U i er i “ erm T r ”. C b re.
Federación Médica Venezolana. Junio-Diciembre 2002. Título Otorgado:
Ecosonografista Integral.
Curso de Reanimación Cardiopulmonar Básica y Avanzada. Centro
Cardiovascular Regional Centroccidental Ascardio. Barquisimeto, 02-04 de
Marzo del 2001.
Curso de Cardiología Básica para Médicos Generales. Centro Cardiovascular
Regional Centroccidental Ascardio. Barquisimeto, 06 al 17 de Noviembre de
2000.
Curso de Instrumentación Quirúrgica. Fundación Clínica Adventista.
Barquisimeto, 27 de Febrero de 1997. Título Obtenido: Instrumentista
Quirúrgico.
DISTINCIONES:
Médico Residente de Cirugía del Año. Período 2004.2005. XIX Jornadas
Médicas. IV Simp i e E ermer . pit “Dr. t r Or pe Rier ”.
Carora, del 12 al 15 de Octubre de 2005.
Diploma de Reconocimiento al excelente rendimiento académico como estudiante
de la Escuela de Medicina. Otorgado por Vice-Rectorado Académico,
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. VI Año Lapso II 99.Diciembre
Del 2000.
52
Credenciales de mérito por obtener la calificación final de diecinueve puntos en
las asignaturas Medicina integral en el medio urbano y Medicina integral en el
medio rural y Administración Sanitaria. Otorgado por Decanato de Medicina,
universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. 06 de Noviembre del 2000.
Diploma de Reconocimiento al excelente rendimiento académico como estudiante
de la Escuela de Medicina. Otorgado por Vice-Rectorado Académico,
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. V Año. Lapso II-98. Abril del
2000.
Diploma de Reconocimiento al excelente rendimiento académico como estudiante
de la Escuela de Medicina. Otorgado por Vice-Rectorado Académico,
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Semestre IX. Lapso I-98. Abril
del 2000.
Diploma de Reconocimiento al excelente rendimiento académico como estudiante
de la Escuela de Medicina. Otorgado por Vice-Rectorado Académico,
Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Semestre V. Lapso I-95. Febrero
de 1996.
TRABAJOS REALIZADOS Y PRESENTADOS:
Hernia diafragmática derecha postraumática. XXI Congreso Panamericano de
Trauma. VI Congreso Suramericano de Trauma Shock. III Jornadas Nacionales de
Trauma del IVSS. III Congreso Venezolano de Neurocirugía Pediátrica. Caracas,
3 al 6 de Noviembre del 2009. Venezuela. Poster. Pág.: 25. Autores: Briceño, R.;
Garrillo, B.; Mosquera, O.
Correlación de Índice de Trauma Abdominal Penetrante (PATI) y grado de shock
hipovolémico en la evolución postoperatoria en pacientes con trauma abdominal
penetrante. XXI Congreso Panamericano de Trauma. VI Congreso Suramericano
de Trauma Shock. III Jornadas Nacionales de Trauma del IVSS. III Congreso
Venezolano de Neurocirugía Pediátrica. Caracas, 3 al 6 de Noviembre del 2009.
Venezuela. Poster. Pág.: 18. Autores: Briceño, R.; Garrillo, B.
Tumor de mediastino posterior: Hemangiopericitomía de un caso. XXIII
Congreso Venezolano de Neumonología y Cirugía de Tórax. SOVETÓRAX.
Porlamar, Isla de Margarita, 19 al 23 de julio del 2009. Venezuela. Posters.
Autores: Briceño, R.; Carmona P.; Mosquera, O.
Hernia diafragmática derecha postraumática. XXIII Congreso Venezolano de
Neumonología y Cirugía de Tórax. SOVETÓRAX. Porlamar, Isla de Margarita,
19 al 23 de Julio del 2009. Venezuela. Posters. Autores: Briceño, R.; Carmona P.;
Mosquera, O.
Quiste de colédoco: A propósito de un caso. XVIII Congreso Latinoamericano de
Cirugía F.E.L.A.C. LXVI Jornadas de Cirugía. Caracas, 11 al 14 de julio del
2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Hepatobiliar. Posters. Pág.:
54. Autores: Briceño, R.; Colmenares, P.; Goitía, L.; Goitía, V.
Carcinoma Neuroendocrino de duodeno: A propósito de un caso. XVIII Congreso
Latinoamericano de Cirugía F.E.L.A.C. LXVI Jornadas de Cirugía. Caracas, 11 al
14 de julio del 2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Varios.
Posters. Pág.: 58. Autores: Ángeles, E.; Briceño, R.; DiSarli, J.; Nass, H.
Quimobezoar Gástrico: Reporte de un caso. XVIII Congreso Latinoamericano de
Cirugía F.E.L.A.C. LXVI Jornadas de Cirugía. Caracas, 11 al 14 de julio del
53
2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Varios. Posters. Pág.: 59.
Autores: Briceño, R.; Guarenas, Y.; Katiraee, B.; Ramírez, M.
Lesión de Dieulafoy duodenal: A propósito de un caso. XVIII Congreso
Latinoamericano de Cirugía F.E.L.A.C. LXVI Jornadas de Cirugía. Caracas, 11 al
14 de julio del 2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Varios.
Posters. Pág.: 59. Autores: Briceño, R.; Colmenares, P.; Goitía, L.; Goitía, V.
Migración de Dispositivo Intrauterino: Reporte de 3 casos. XVIII Congreso
Latinoamericano de Cirugía F.E.L.A.C. LXVI Jornadas de Cirugía. Caracas, 11 al
14 de julio del 2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Ginecología.
Posters. Pág.: 60. Autores: Briceño, R.; Colmenares, K.; Guarenas, Y.; Katiraee,
B.; Ramírez, M.
Cáncer de mama en el embarazo: A propósito de un caso. XVIII Congreso
Latinoamericano de Cirugía F.E.L.A.C. LXVI Jornadas de Cirugía. Caracas, 11 al
14 de julio del 2009. Venezuela. Publicada en el Programa General. Ginecología.
Posters. Pág.: 61. Autores: Briceño, R.; Istúriz, L.; Nass, H.; Rodríguez, R.
Migración de Dispositivo Intrauterino a Vejiga. Reporte de un caso. XXIV
Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología. Sociedad de Obstetricia y
Ginecología de Venezuela. Maracaibo, 11 al 14 de Marzo de 2008. Venezuela.
Autores: Briceño, R.E.; Colmenares, K.B.; Katiraee, B.
Métodos Paraclínicos Utilizados en el Diagnóstico de Neumonía Adquirida en la
Comunidad en Pacientes Ingresados al Servicio de Medicina Interna. Hospital
Ce tr U i er it ri “Dr. A t i r i e ”. r i imet . L r . i
2002. Julio 2003. LV Convención Anual de ASOVAC. Caracas, del 20 al 25 de
Noviembre de 2005. Publicada en el Programa General, Medicina Interna C.1.
Biociencias. Pág. 47. Autores: Álvarez, I.; Ascanio, M.; Briceño, R.E.
Principales Síntomas y Signos en pacientes con Neumonía Adquirida en la
Comunidad Ingresados en el Servicio de Medicina Interna. Hospital Central
U i er it ri “Dr. A t i r i e ”. r i imet . L r . i 2002. i
2003. LV Convención Anual de ASOVAC. Caracas, del 20 al 25 de Noviembre
de 2005. Publicada en el Programa General, Medicina Interna C.1. Biociencias.
Pág. 48. Autores: Álvarez, I.; Ascanio, M.; Briceño, R.E.
Frecuencia de Anticuerpos Anti Trypanosoma cruzi en la Población Rural de
Arenales. Ambulatorio Rural Tipo II de Arenales. Estado Lara año 2003. LV
Convención Anual de ASOVAC. Caracas, del 20 al 25 de Noviembre de 2005.
Publicada en el Programa General, Medicina Interna C.1. Biociencias. Pág. 62.
Autores: Álvarez, I.; Ascanio, M.; Briceño, R.E.
Neumotórax Espontáneo Bilateral Primario Recidivante. Apropósito de un Caso.
VII r e i pit “Dr. t r Or pe Rier ”. C r r e 08 al 11
de Octubre de 2003. Autores: Briceño, R.E.; Ramírez, A.M.
Factores Epidemiológicos de las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo. II
Convención Anual de ASOVAC. Barquisimeto, del 17 al 22 de Noviembre de
2002. Publicada en Acta Científica Venezolana Número 53 (sup. 1) 2002. Pág.
151. Autores: Aldana, A.; Bracho, P. Briceño, M.; Briceño, R.E.
Prevalencia de asma y cuidados maternos en niños de 4 a 6 años que acuden a los
pre-e re e re e i e i e mb t ri rb Tip II “Dr. A tín
bi ”. r i imet N iembre 1999 r 2000. V C re e i tri
Andrés Riera Zubillaga. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Junio
54
del 2000.Autores: Anzola, L.J.; Briceño, M.C.; Briceño, R.E.; Colina, M.E.;
Chacón, L.M.; Sánchez, L.
ASOCIACIONES CIENTIFICAS PERTENECIENTES:
Unidad de Cirugía de Invasión Mínima (UCIM). Capítulo Lara de la Sociedad
Venezolana de Cirugía. Miembro en calidad de Instructor. Barquisimeto 2008.
Venezuela.
Fundación Alzheimer de Venezuela, Capítulo Lara. Miembro Fundador en
Calidad de Tesorero. Barquisimeto 2004.
Sociedad de Médicos Internos y Residentes, Seccional Carora. SOMIRCA.
Miembro en calidad de Vicepresidente. Carora, Edo. Lara.2004.
Asociación Venezolana para el Avance de la Ciencia, Capitulo Lara. ASOVAC.
Miembro activo. Barquisimeto 2003.
55
ANEXO B
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO
DECANATO DE MEDICINA
POSTGRADO: CIRUGÍA GENERAL.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENTREVISTA
El objetivo del presente estudio es analizar el Comportamiento de la Tríada Letal
de Burch caracterizada por una serie de trastornos de la coagulación, temperatura
y metabólicos en individuos previamente determinados. Para alcanzar dicho
objetivo se realizarán observaciones en los pacientes participantes con el
diagnóstico de Politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresan al
Servicio de Cirugía General del Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda. Para tal finalidad se realizarán entrevistas y se tomarán muestras de
sangre y de temperatura corporal, inherentes a la patología cursante y que son
inocuos para la salud del participante. El resto de la muestra de sangre sobrante
será eliminada. La finalidad de las entrevistas es la de recabar información básica
de antecedentes personales que podrían alterar o modificar los hallazgos sobre el
estudio y a su vez las muestras permitirán un mejor manejo y tratamiento del
paciente, contribuyendo así a la salud del mismo. Posteriormente el estudio será
presentado a las instancias correspondientes, donde podrán asistir los
participantes.
Se hace la acotación de que la información es completamente confidencial, los
exámenes no tendrá costo alguno y la persona participante se puede retirar
voluntariamente en el momento que lo desee sin ninguna repercusión.
_______________ _________________ _______________
Firma Paciente Firma Investigador Firma Testigo
Fecha: / /
56
TÉRMINOS DE COMPROMISO
Yo, Ramón E. Briceño B, investigador principal y responsable del proyecto
“C mp rt mie t e Tr e erte e ie te itr m ti
Shock Hipovolémico que ingresan al Servicio de Cirugía General del Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, me comprometo a utilizar la
información proporcionada en la entrevista obedeciendo a los términos del
presente consentimiento informado.
TÉRMINOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
1. Tit e I e ti i “C mp rt mie t e Tr de la Muerte en
Pacientes Politraumatizados con Shock Hipovolémico que ingresan al
Servicio de Emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María
Pineda.
2. Objetivos Generales: Analizar el comportamiento de la Tríada de la
Muerte en pacientes Politraumatizados con Shock Hipovolémico.
3. Descripción de los procedimientos: Preguntas directas a los pacientes,
familiares o representantes.
4. Garantía de Acceso: En cualquier etapa del estudio usted tendrá acceso al
profesional responsable del proyecto de investigación para aclarar
cualquier duda. El investigador responsable del proyecto es Ramón E.
Briceño B, quien puede ser localizado en el Hospital Central Universitario
Antonio María Pineda, con el Teléfono 0414-5128377. Si usted tuviese
cualquier duda sobre los aspectos éticos de este proyecto de investigación,
por favor entre en contacto con el investigador referido en este documento.
5. Garantía de salida: Está garantizada la libertad de retirarse de la
investigación, dejando de participar en ella sin que haya ninguna acción en
su contra.
6. Derecho de confidencialidad: será conservada su identidad, así como la
identidad de todas las personas referidas por usted en la entrevista.
57
ANEXO C
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
I PARTE: IDENTIFICACIÓN N° HISTORIA:
NOMBRE:
EDAD: ___________ SEXO: F_____ M______
DIRECCIÓN:
TELÉFONOS:
II PARTE: ANTECEDENTES PERSONALES
MÉDICOS:
QUIRÚRGICOS:
HÁBITOS:
III PARTE: PARACLÍNICOS
INGRESO
ACTO
QUIRÚRGICO
RECUPERACIÓN
POSTOPERATORIA
TEMPERATURA
TP
TPT
PH SANGUINEO
58
IV PARTE:
INTERVENCIÓN
HALLAZGOS
QUIRURGICOS
V PARTE: EVOLUCIÓN
SATISFACTORIA_____
EXPENTANTE______
MUERTE______
Fecha: / /
59