Unitats de Cures Intermedies Respiratòries - … · Unidad de cuidados respiratorios intermedios...
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Unitats de Cures Intermedies Respiratòries.Estructura i organització
Joan Ramon Badia
UCIIR - Pneumologia
Institut del Tòrax
Hospital Clínic
La acreditación de unidades docentes de Neumología y el Plan de Formación
1. Las dos únicas referencias al paciente agudo grave son:
• “La unidad docente debe disponer de equipos de VM no invasora”
• “El centro debe disponer de un servicio de Medicina Intensiva”
2. El plan de formación vigente (actualmente en revisión) contemplaba muy poco la formación en Neumología Intensiva: 3 meses de rotación en UCI + guardias
1. Alvarez Sala JL et al. Arch Bronconeumol 2003;34:32-4
2. Castillo J et al. Arch Bronconeumol 1994;30:307-10
Niveles de atención al paciente respiratorio grave
Nivel 0: Pueden ser atendidos en sala convencional
Nivel 1: Pacientes con riesgo de deterioro clínico o los que provienen de niveles superiores
Nivel 2: Pacientes que requieren atención por fallo de un solo órgano, o cuidados postoperatorios, o los que provienen del nivel superior (step-down)
Nivel 3: Pacientes que requieren soporte respiratorio avanzado o básico con fallo de al menos dos órganos
Eur Respir J 2002;19:1202-6
implicación de neumólogos en los niveles 1-3
1. Insuficiencia respiratoria: primera causa de ingreso en UCI
2. Aportan conocimiento en fisiopatología y técnicas (FBS, VMNI)
3. Se pueden adaptar fácilmente a los niveles 1-2
4. Pueden seguir a los pacientes ambulatoriamente
Eur Respir J 2002;19:1202-6
Las Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios
RICU: Respiratory intermediate care unit
RIICU: Respiratory intensive intermediate care unit
IRCU: Intermediate respiratory care unit
RHDU: Respiratory high dependence unit
NRCU: Noninvasive respiratory care unit
ICA: Intermediate care area
…a favor de intermedios respiratorios
Las UCI son caras en recursos (staff)
La EPOC exacerbada puede requerir mucho tiempo de ventilación mecánica (60% en weaning)
40% patients en la UCI no reciben cuidados intensivos activos (p.ej. monitorización,...)
40% de EPOC en UCI requieren ventilación invasiva
Disminución de los recursos en personal de enfermería
Muchos pacientes pueden ser tratados con VMNI
Sugerencia de localización para la “High-Dependency Unit”
Vincent JL. Intensive Care Med 1999;25:1345
Los modelos propuestos
Convencional: Independiente de la UCI
Paralelo: Adyacente a la UCI
Integrado: Dentro de la UCI
Comparación de los modelos paralelo e integrado
Vincent JL. Intensive Care Med 1999;25:1345
Modelo paralelo Modelo integrado
Modelo paralelo: al lado de la UCI
Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266
Comparación de modelos estructurales para Unidades de Cuidados Intermedios (I)
Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266
Convencional Paralelo Integrado
Estructura Libre Adyacente a UCI Intra-UCI
Continuidad de cuidados Mínima Alta Máxima
Administración-Formación Duplicada Similar/igual Igual
Servicios de soporte No Si Si
Equipos de monitorización < UCI < UCI = UCI
Técnicas de enfermería Estandarizada Separada
Compartidas Compartidas
Comparación de modelos estructurales para Unidades de Cuidados Intermedios (II)
Cheng DCH. Crit Care Med 1999;27:2266
Convencional Paralelo Integrado
Flexibilidad del planning de enfermería
Mínima Alta Máxima
Carga de trabajo enfermería coste/paciente
Alta Baja Baja
Laboratorio, RX, … No Si, compartido Total
Flexibilidad selección casos Mínima Alta Máxima
Reducción estancia No Probable Si
Costes de cuidados Altos Menores Menores
Lugar de la UCRI en el diagrama de flujo hospitalario
Nava S. Thorax 1998;53:798
Encuesta europea. Nov-1999 a Ene-2000
Cuestionario para comunicar UCRIs
Definición de UCRI: Criterios de ingreso
Tipo de intervención y equipamiento
Dotación de personal
Definición de niveles de unidades de cuidados respiratorios: Unidad de cuidados intensivos respiratorios
Unidad de cuidados respiratorios intermedios
Unidad de monitorización respiratoria
Criterios de ingreso
Intervención y equipamiento
Dotación de personal
Fallo orgánico simple (respiratorio)
VMNI Enfermería / paciente (1/4 mínimo por turno)
IRA que requiere monitorización
Disponer de ventiladores de soporte vital
Mínimo 1 médico senior formado en VMI y VMNI
VM por traqueostomía (weaning)
IET-VMI (hasta traslado a UCI)
Terapia respiratoria
Monitorización mínima: SpO2, ECG, FR, PANI
Médico disponible inmediatamente 24/día
UCIR: Definición
Definición de los 3 niveles de cuidados
Intensivos Intermedios Monitorización
Criterios mayores
Enfermería:paciente > 1:3 1:3 o 1:4 < 1:4 Equipamiento camas Monitores polifuncionales
Ventiladores soporte vital
Ventiladores VMNI
Monitores polifuncionales
Ventiladores VMNI
Ventiladores soporte vital disponibles en la unidad
Monitores polifuncionales
Ventiladores VMNI
Tratamiento 1 fallo orgánico 1 fallo orgánico 1 fallo orgánico
Médicos asistenciales 24h/día Disponibles inmediatamente 24h/día
Localizable (dentro del hospital)
Ventilación mecánica VMI (y VMNI ) VMNI (y VMI solo después de IET)
VNI si es necesario
Criterios menores
Broncoscopio En la unidad En la unidad Dentro o fuera de la unidad Gases arteriales En la unidad En la unidad Dentro o fuera de la unidad
ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9
Localización de las unidades según los 3 niveles de cuidados
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Intensivos Intermedios Monitorización
Lo
caliza
ció
n (
%)
Unidad Independiente Dentro Sala Neumología
Dentro UCI General Dentro Área Urgencias
ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9
Tipo de intervención según los 3 niveles de cuidados
0
10
20
30
40
50
60
70
Intensivos Intermedios Monitorización
Po
rcen
taje
de
inte
rven
cio
nes
VMI VMNI Monitorización
ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1-9
Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios: Resumen
Unidades destinadas a:
• Ventilación no invasiva
• Weaning difícil
• Monitorización respiratoria no invasiva
• Cuidados y retirada de traqueostomía
• Terapia respiratoria y rehabilitación
Menor ratio enfermería paciente que UCI: 1/3, 1/4.
Entorno menos agresivo y complejo para pacientes
ERS Task Force. Eur Respir J 2002; 20:1343-50
Enfermería
1:4UVIR: 6 camas UCRI: 4 camas
• Dos médicos staff
• Una coordinadora enfermería
Enfermería
1:2
Salas de Neumología y
Cirugía Torácica
Fisioterapia
UVIIR 2008
UVIIR 2008
UVIIR 2008
UVIIR 2008
• Definición y justificación
• Criterios de ingreso
• Localización e infraestructura
Áreas para pacientes respiratorios de gravedad intermedia
Distribución por CCAA
nº0 1 2 3 4 5
Pais VascoMadridGalicia
ExtremaduraCatalunya
Castilla LeonCanarias
C. ValencianaBaleares
AragonAndalucia
Áreas para pacientes
de gravedad intermedia
No
Si26(31%)
58
Distribución de las áreas
nº0 5 10 15 20
No depende NMO
Integrada (NMO)
Específica (NMO)
nº0 2 4 6 8
Camas intermedios
10
6
4
3
2
Equipamiento en áreas para pacientes respiratorios de gravedad intermedia
Monitorización
0 20 40 60 80 100
Capnografía
Débito cardíaco
P. arterial invasiva
P. arterial no invasiva
F. respiratoria
ECG
SpO2
Equipamiento
%0 20 40 60 80 100
Analizador gases art.Equipo IT-reanimación
Grúas pacientesCamas eléctricas
Bombas nutrición enteralBombas infusión EV
AspiradoresRespiradores VM invasiva
Respiradores VNI
Guardia médica y dotación de fisioterapia en Neumología
Guardia médica Neumología
0 20 40 60 80 100
Presencia 24 h
Presencia tiempo parcial
Localizable
No
Fisioterapeutas en Neumología
%0 20 40 60 80 100
5
4
3
2
1
0
Ventilación no invasiva en Neumología
Camas para pacientes con VNI
%0 20 40 60 80 100
Específicas
Uso general
Utilización habitual de VNI en Neumología
No
Si
6
78(93%)
Nº pacientes ventilados al año
%0 10 20 30 40
>150126-150101-125
76-10051-7526-50
<25
En centros con áreas para
pacientes intermedios respiratorios
No
Si26(33%)
52
Organización de la VNI en Neumología
Material para VNI
%0 20 40 60 80 100
Máscaras a medidaMáscaras industriales
HelmetPiezas bucales
Máscara facial totalOlivas nasales
Máscaras naso-bucalesMáscaras nasales
Ventiladores domiciliariosVentiladores hospitalarios
78 centrosIndicación médica de VNI
%
0 20 40 60 80 100
UCI
Urgencias
Neumología
Origen de pacientes con VNI en Neumología
%0 20 40 60 80 100
Otros hospitalesPlantas
UCIUrgencias
Médico responsable
de VNI hospitalariaNo
Si23
54(70%)
Pacientes habitualmente ventilados en Neumología
%0 20 40 60 80 100
Postop. Tx pulmonar
Weaning difícil
IRA postoperatoria
IRA en inmunodeprimidos
Neumonía grave
Insuf. cardíaca grave
Obesidad-hipoventilación
ELA y enf. NM rápidas
Enf. neuromusculares lentas
Deformidades caja torácica
Bronquiectasias-FQ
EPOC agudizada
Monitorización respiratoria en Neumología
Pacientes monitorizados
%0 20 40 60 80 100
IRA postoperatoria
Inmunodeprimidos
Insuf. cardíaca grave
Neumonía grave
Control postoperatorio
Neuromusculares graves
Otras IRCA grave
EPOC agudizada grave
Asma grave agudizada
Exploraciones riesgo
TEP
Hemoptisis amenzante
Tipos de camas
%0 20 40 60 80 100
Uso general
Específicas
Monitorización respiratoria
No
Si
49
34(41%)
Encuesta Nacional SEPAR. Conclusiones
La ventilación no invasiva y por TQT:
Requieren elevada dotación de personal y equipamiento
La mayoría de centros españoles no disponen de áreas con dotación de personal y equipamiento óptimas
Del 2004 al 2008 han aumentado:
Los hospitales que usan VNI habitualmente
El número de áreas para pacientes respiratorios de gravedad intermedia
Criterios de ingreso en intensivos e intermedios respiratorios
UCI Intermedios
Criterios de IT (inmediatos o corto plazo) X
Pacientes IT-VM X
IRA o IRCA que requiere VNI:
Fase inicial o acidosis grave (pH<7.25)
Fase estabilización o acidosis menos grave (pH>7.25)
X
X
IRA o IRCA grave sin VNI:
Con inestabilidad hemodinámica grave
Sin inestabilidad hemodinámica grave
X
X
“Step-down” (de UCI a sala) X
Postoperatorio Cirugía Torácica:
Necesidad de destete controlado
Riesgo elevado del IT en postop.
Sin necesidad de destete controlado
X X
X
Exploraciones diagnósticas con monitoritzación X
Endoscopia respiratoria de riesgo X
IRA o IRCA y necesidad de monitoritzación:
Invasiva
No invasiva
X
X
Tipos de enfermos atendidos en la UCIR
Pacientes con IRA que requieren VMNI
Pacientes con IRA con criterios de gravedad y que no requieren VM
Pacientes dados de alta de la UVIR u otras UCIs
Paciente con weaning difícil (traqueostomía)
Pacientes post-operados de cirugía torácica
Estudios diagnósticos de riesgo o que requieren monitorización: broncoscopia, test de reactividad vascular,..
Indicadores clínicos antes y después de la apertura de una UCRI.
Mortalidad
'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05
0
5
10
15
20
25
UCIIntermedios
Estancia
'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05
0
2
4
6
8
APACHE-II
'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05
10
12
14
16
18
20
Uso de ventilación mecánica antes y después de la apertura de una UCRI.
VMNI
'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05
0
50
100
150
200
250
UCI Respiratoria
Intermedios
Ventilación mecánica
'97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05
0
50
100
150
200
250
VMI
VMNI
Conclusiones
UCIR: área de presente y futuro en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria grave por Neumología
Deben formar parte de los servicios de Neumología
Adecuada formación de especialistas en Neumología en la atención al paciente con insuficiencia respiratoria grave
La VMNI en un pilar fundamental