Una experiencia en atención a la cronicidad · Integración y actuación en equipo, enfocados a un...
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Una experiencia en atención
a la
cronicidad
Silvia García SaizMIR de MFyC
C.S. A Carballeira – CHUOOurense
Rotación externa o electiva
HACLE
Hospital deAtención a Crónicos y Larga Estancia
Hospital de Crónicos de Mislata (antiguo Hospital Militar)
Unidad de Hospitalización Domiciliaria (H. Manises)
Departamentode Salud de
Manises(Valencia)
Proyecto de Integración HACLE – UHD - AP
Integración y actuación en equipo, enfocados a un mismo fin: el manejo del paciente crónico.Utilizar una u otra unidad de manera fluida, dependiendo del estado y necesidades del paciente.
UHD
Unidad de Hospitalización Domiciliaria● Despacho ubicado en el Hospital de Manises● Equipo: 3-4 médicas de MFyC + 4 enfermeras● 2 coches● Área de trabajo
- 14 municipios
- Casi 200.000 habitantes
- Distancia de hasta 50 km
UHD
Unidad de Hospitalización DomiciliariaActividad asistencial con recursos, humanos y materiales, similares a los hospitalarios pero realizada en el propio domicilio del paciente.
Actividades diarias: – Antibioterapia (u otros) IV
– Soporte transfusional
– Control analítico
– Tratamiento deplectivo
– Manejo del dolor y otros síntomas
– Sedación: infusores y rescates
– Drenajes, paracentesis
– Apoyo emocional
– Y otros
UHD
● Coordinación AP-UHD-HACLE● Especialmente en pacientes paliativos
● Ingreso desde cualquier servicio del Departamento de salud de Manises
● Patologías más frecuentes:– Pacientes con necesidades paliativas (oncologicos o no)
– Infecciones que requieran antibioterapia IV (Neumonía, ITU…)
– Tratamiento deplectivo en ICC
– Patologías que requieran soporte transfusional
● Hoja de instrucciones para paciente y familia
Unidad de Hospitalización Domiciliaria
ATENCION PRIMARIA
(Agenda ECA)
HOSPITALIZACIONDOMICILIARIA
HOSPITALDE
CRONICOS
HACLE
● ¿Qué es un HACLE?
Un HACLE es un Hospital de Atención
a pacientes Crónicos y con patologías
de Larga Estancia
● Objetivos básicos:
-Trabajo multidisciplinar
-Abordaje, valoración y asistencia integral de los pacientes
-Recuperación funcional y cognitiva, así como reinserción social
-Apoyo emocional a pacientes y familiares
-Educación sanitaria
HACLE: Equipo multidisciplinar
● Coordinador HACLE y UHD (MFyC)● Equipo médico: MFyC, Geriatría, Interna● Equipo de enfermería y auxiliares● Equipo de rehabilitación
- Rehabilitadora
- Fisioterapeuta
- Terapeuta Ocupacional
- Logopeda
- Neuropsicóloga
● Trabajadora Social● Celadores● Farmacia● Cocina● Limpieza y mantenimiento
HACLE: Perfil de pacientes
● Población dianaGran parte de los pacientes hospitalizados en este servicio se enmarca en el concepto de paciente geriátrico, definido como aquel que cumple tres o más de los siguientes criterios:
- Generalmente mayor de 75 años.
- Pluripatología relevante.
- Alto riesgo de dependencia.
- Patología mental acompañante o
predominante.
- Riesgo de falta de apoyo del entorno,
en relación con su estado de salud.
HACLE: Perfil de pacientes
● Pacientes con la enfermedad principal claramente diagnosticada y con necesidad de ingreso para:
● Rehabilitación intensiva ● Continuación de tratamientos médicos ● Tratamiento paliativo
● Personas con enfermedades crónicas de larga evolución con requerimientos de atención sanitaria compleja y puntual.
● Personas que sufren un proceso que, superada la fase aguda, causa incapacidad grave potencialmente reversible.
HACLE: Perfil de pacientes
● Personas que tras un proceso agudo sufren un cuadro clínico que requiere estabilización o que necesitan recuperar funciones (sin posibilidad de recuperación de manera ambulatoria).
● Paciente geriátrico frágil.
● Personas con necesidades de cuidados paliativos a nivel hospitalario, por mal control de síntomas o claudicación familiar.
PATOLOGÍAS SUBSIDIARIAS TRATAMIENTO HACLE
1. PATOLOGÍA CARDÍACA : ● Cardiopatía isquémica crónica avanzada
sin necesidades de pruebas invasivas ● Insuficiencia cardíaca crónica avanzada
2. DIGESTIVO:● Hepatopatía crónica - Cirrosis ● Pancreatitis crónica
3. ENDOCRINO: ● Desnutrición severa / Obesidad mórbida● Diabetes (complicaciones)
4.NEUROLÓGICAS:● Enfermedad Cerebrovascular: ictus, TCE,
Hemorragias● E. Parkinson avanzada● Delirium en enfermos con demencia● Síndrome Guillain Barré
5. RENAL:● Insuficiencia renal aguda sin necesidad
de dialisis. ● Insuficiencia renal crónica terminal
6. RESPIRATORIO: ● Insuficiencia Respiratoria crónica, sin
necesidad de ventilación mécanica● Infecciones Pulmonares: neumonias,
bronquitis
7. REUMÁTICAS: ● Osteoporosis● E. Degenerativas invalidantes
8. PATOLOGÍAS ONCOLÓGICAS:● En fase avanzada, PARA REALIZAR
TRATAMIENTO PALIATIVO● Convalecencia: postquimioterapia, post
ingreso prolongado en Hospital de Agudos
9. CURAS ULCERAS POR PRESIÓN COMPLICADAS GRADO 3-4:
● UPP complejas (Arteriopatia, DM...)● Ulceras infecicosas (Fournier/Melenier)
10. E. INFECCIOSAS: VIH
11. TRAUMATOLOGÍA:● Fracturas de cadera, pelvis, vertebrales● Infecciones de prótesis● Politraumatizado
HACLE: Unidades
El Hospital de Crónicos de Mislata está organizado en cuatro unidades de hospitalización funcionales y multidisciplinares:
● Unidad de convalecencia (UCON) ● Unidad de larga estancia (ULE) ● Unidad de paliativos (UPAL) ● Unidad de daño cerebral (UDC)
HACLE: Unidades
● Reagudizaciones de patología crónica avanzada o sus descompensaciones.
● EPOC● Cirrosis ● Diabetes
● Pluripatología descompensada y de las convalecencias complicadas en el paciente anciano.
● Convalecencias postquirúrgicas que requieran cuidados hospitalarios
Estancia media: 45 días
UCON (CONVALECENCIA)
● Cardiopatías
● Insuficiencia renal...
HACLE: Unidades
● Atención y tratamiento de pacientes cuya evolución se prevea larga
● Tratamiento de úlceras no susceptibles de tratamiento domiciliario.
● Persistencia de síntomas discapacitantes en patologías crónicas avanzadas o en ancianos frágiles.
● Demencias irreversibles, pacientes con estado vegetativo sin perspectivas de reversibilidad.
ULE (LARGA ESTANCIA)
Estancia media = 90 días
HACLE: Unidades
● Personas con enfermedad oncológica en situación avanzada.
● Pacientes no oncológicos en situación de enfermedad avanzada.
● Pacientes paliativos que requieren control de síntomas no susceptibles de estar en domicilio o con UHD por complejidad de cuidados o claudicación familiar.
UPAL (PALIATIVOS)
Estancia media = 15 días
HACLE: Unidades
● Daño cerebral sobrevenido u otra enfermedad neurológica → Estables clínicamente, en fase subaguda que requiera hospitalización.
● Principales patologías:– Accidente cerebro vascular (ACV) isquémico o hemorrágico.
– Traumatismo craneoencefálico (TCE) por accidentes de tráfico, laborales, deportivos o por agresiones físicas.
– Patología cerebral anoxo-isquémica (post parada cardio-respiratoria; estados de mínima respuesta).
– Patología tumoral u otros procesos neuroquirúrgicos no traumáticos (tumores cerebrales primarios, metástasis cerebrales).
– Patología cerebral inflamatoria- infecciosa (meningitis, encefalitis).
– Enfermedades neurodegenerativas (E.L.A. ; Parkinson, etc...).
UDC (DAÑO CEREBRAL)
Estancia media: 60-80 días
HACLE: Unidades
UCON● Reagudizaciones y descompensaciones de
patologías crónicas● Pluripatología descompensada● Convalecencia postquirúrgica
UPAL● Patología oncológica en
estadio avanzado● Patología no oncológica
terminal
ULE● Úlceras● Demencias irreversibles● Estado vegetativo
UDC● ACV● TCE● Anoxo-isquémica● Tumoral● Inflamatoria-infecciosa● Neurodegenerativa
HACLE: Protocolo de derivación
Cualquier facultativo del área de salud (tanto AP como hospitalaria) puede solicitar valoración e ingreso de un paciente en el HACLE
Informe de solicitud de traslado:– Informe médico:
- Antecedentes - Justificación de traslado
- Motivo de ingreso - Dieta y tratamiento
- Evolución clínica
– Informe cuidados de enfermería– Informe social– Informe médico rehabilitador (para UDC o UCON)
Sesión diaria para valoración si el paciente cumple criterios de ingreso en alguna de las 4 unidades funcionales
HACLE: Ingreso
● Protocolo de acogida ● Adecuación de expectativas
● Valoración bio-psico-social
● Elaboración de un Plan de Atención Integral (PAI): ● Evaluar multidimensionalmente las necesidades asistenciales del paciente.● Planificar de forma consensuada los objetivos terapéuticos.● Seguimiento clínico y evaluación de los resultados asistenciales.● Establecer una relación de comunicación y confianza con el paciente y sus familiares.● Implicar a la familia y/o cuidadores en el tratamiento y toma de decisiones. ● Asegurar la continuidad asistencial individualizada de las altas hospitalarias.● Ajustar el tiempo de estancia hospitalaria a los objetivos planteados.● Favorecer una correcta planificación al alta.● Reuniones de PAI: Objetivos, problemas detectados y estrategias de solución,
propuestas terapéuticas, fecha de alta estimada.
- CONUT - BARTHEL- VOLANT - PFEIFFER- RCP - KARNOFSKY- NECPAL
HACLE: Criterios de ingreso
● Paciente que precise seguimiento y tratamiento médico continuado, pero que no requiera de la cartera de servicios terapéutica-diagnostica.
● Paciente con deterioro funcional secundario a un ingreso prolongado.
CONVALECENCIA (UCON)
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN- TBC activa- Descargas de MMII- Situación de últimos días (iría a UPAL)- Problema de ubicación al alta (“caso social”) - Pendiente de pruebas o valoraciones, que puedan modificar el enfoque- Psiquiátricos o drogodependientes
HACLE: Criterios de ingreso
● Estados alterados de conciencia: estados vegetativos y de mínima conciencia
● UPP que precisen curas complejas, que no puedan ser asumidas por AP o UHD
LARGA ESTANCIA (ULE)
HACLE: Criterios de ingreso
● Pacientes con necesidades paliativas, que por complejidad o claudicación familiar no puedan ser asumidos por AP o UHD
● Ingreso directo desde AP (justificado)
PALIATIVOS (UPAL)
● Cama para pacientes en situación de últimos días (SUD)
ESCALA NECPAL
Escala NECPAL
Escala NECPAL
Escala NECPAL
Escala NECPAL
Escala NECPAL
¿Qué se considera una identificación positiva?
Cualquier paciente con :
- Pregunta Sorpresa (pregunta 1) con respuesta NEGATIVA, y
- Al menos otra pregunta (2, 3 ó 4) con respuesta POSITIVA, de acuerdo con los criterios establecidos
● Estrategia de identificación de pacientes con necesidades paliativas
● No contraindica ni limita medidas de tratamiento específico de la enfermedad, si están indicadas
● No sirve para determinar el pronóstico ni supervivencia
HACLE: Criterios de ingreso
● Paciente <75 años con alteraciones neuromotoras como consecuencia de una lesión cerebral aguda o subaguda, con estabilidad para realizar rehabilitación:
– Situación funcional previa buena (Barthel>60)
– Objetivos de mejora alcanzables
● Pacientes >75 años, valoración individualizada
y global:– Estado cognitivo previo
– Funcionalidad previa– Pronóstico de la lesión cerebral
– Comorbilidad – Apoyo familiar
DAÑO CEREBRAL (UDC)
CRITERIOS EXCLUSION:- Barthel<60 previo- Demencia previa- Sólo déficit de lenguaje- Abordable desde RHB ambulatoria- Estados alterados de conciencia (sería ULE)
HACLE: Criterios de ingreso
El paciente subsidiario de ingreso en la Unidad de Daño Cerebral será:- Paciente en fase subaguda y clínicamente estable.- Discapacidad moderada o grave de dos o más áreas funcionales.- Con capacidad para realizar 3 horas de terapia diarias.- No presente déficits cognitivos graves.
- Tener un diagnóstico de enfermedad concluido en el hospital de origen.- Padecer una pérdida funcional respecto a su situación previa.- Poseer potencial de recuperación.- Presentar capacidad cognitiva para colaborar en el tratamiento.
DAÑO CEREBRAL (UDC)
REQUISITOS
HACLE: Unidad de Daño Cerebral
● Mejorar la calidad de vida del paciente.
● Conseguir la mayor autonomía y dignidad al enfermo.
● Desarrollar la atención integral al paciente.
● Conseguir una estancia lo más breve posible.
● Atender al índice de carga al cuidador principal.
Objetivos
MetodologíaA) Programa de rehabilitación:
• Valoración médica • Valoración cognitiva, conductual y emocional • Valoración del entorno socio-familiar
B) Tratamiento y seguimiento: • Reuniones semanales: objetivos terapéuticos y evolución del paciente • Información periódica a los familiares
● • Ayudas ortopédicas y adaptación a domicilio• Asesoramiento y apoyo emocional a los cuidadores principales
HACLE: Unidad de Daño Cerebral
● Médica rehabilitadora: – Valoración y – Planteamiento de objetivos y terapias.
● Fisioterapia:– Tratamiento del dolor– Estimulación sensitiva– Programa de bipedestación– Movilizaciones pasivas y activas– Equilibrio– Transferencias– Entrenamiento de marcha– Uso de ayudas técnicas– Tratamiento respiratorio
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
HACLE: Unidad de Daño Cerebral
● Terapia ocupacional: – AVD básicas (alimentación, vestido, aseo…)– AVD instrumentales (teléfono, dinero, medicación, hogar…)
– Reeducación funcional y técnicas de compensación– Orientación y asesoramiento a familia y/o cuidadores
● Logopedia: – Lenguaje y habla– Deglución (prueba MECV-V)
● Neuropsicología: – Terapias cognitivas
– Apoyo psicológico
● Médico de sala: – Tratamiento de patologías concomitantes.
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
HACLE: Unidad de Daño Cerebral
- Objetivos propuestos conseguidos
- Paciente se mantenga sin cambios funcionales
- No precisen atención sanitaria las 24 horas
*** Los pacientes que no sean subsidiarios de ingreso en UDC (por no cumplir criterios o cuyas condiciones médicas y/o cognitivas no permitan participar en las terapias), podrán beneficiarse de UCON con apoyo de rehabilitación.
ALTA HOSPITALARIA
PRECOZ
PROGRAMA DE REHABILITACION AMBULATORIA
Permisos de fin de semana
HACLE: Unidad de Daño Cerebral
● Brigido (80 años)● Cuadro de pérdida de fuerza
en hemicuerpo izquierdo ● Hospital de Manises:
– Pruebas complementarias → RMN: Infarto isquémico agudo centro semioval derecho. Estenosis arteria basilar.
– IC Neurología y Rehabilitación
– Solicitud de traslado a HACLE
● HACLE de Mislata:– Valoración y objetivos
– Plan terapéutico
HACLE: Unidad de Daño Cerebral
(VIDEO)
¡ GRACIAS !