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UN CASO DI PIEDE DIABETICO
DATI ANAMNESTICI
DIABETE MELLITO DALL’ETA’ DI 45 ANNI
IPERTENSIONE ARTERIOSA DALL’ETA’ DI 45 ANNI
DISLIPIDEMIA TIPO IV
INTERVENTO DI ANGIOPLASTICA CORONARICA A 49 ANNI
RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE
POLINEUROPATIA SENSITIVO-MOTORIA ARTI INFERIORI
PRINCIPALI DATI DI LABORATORIO
COLESTEROLO: 234 mg/dl
COLESTEROLO LDL: 155 mg/dl
HDL-COLESTEROLO: 31 mg/dl
TRIGLICERIDI: 242 mg/dl
HbA1c: 8,4%
PRESSIONE ARTERIOSA: 150/100 mmHg
MICROALBUMINURIA: 46 mg/l
FUNZIONE EPATICA E RENALE: nella norma
FUNDUS OCULI: retinopatia non proliferante
TERAPIA IN CORSO
DIETA IPOCALORICA IPOGLUCIDICA
METFORMINA: 500 mg 3 compresse al di
ATENOLOLO: 100 mg al giorno
CLORTALIDONE: 25mg al giorno
ANAMNESI RECENTE
DA ALCUNI MESI IL PAZIENTE PRESENTA ASTENIA
AGLI ARTI INFERIORI CON DOLORE SIA DURANTE
LA DEAMBULAZIONE CHE A RIPOSO.
DA CIRCA DUE SETTIMANE COMPARSA DI UNA
LESIONE TROFICA ALLA REGIONE LATERALE DEL 5
DITO DEL PIEDE SINISTRO (DAPPRIMA ERA COMPARSA UNA
BOLLA CHE ROMPENDOSI HA DATO ORIGINE AD UNA ULCERA) CON
SCARSA TENDENZA ALLA GUARIGIONE.
QUALE LA DIAGNOSI CLINICA ?
COME VA CONDOTTO L’ESAME CLINICO?
QUALI INDAGINI STRUMENTALI CONSIGLIARE?
CONSULTERESTI UNO SPECIALISTA? QUALE?
QUALE TRATTAMENTO INTRAPPRENDERESTI?
QUALE LA MEDICAZIONE PIU’ ADATTA?
QUESITI
Quale la diagnosi clinica ?
RISPOSTA AL QUESITO 1
IL NOSTRO PAZIENTE E’ PORTATORE DI UN PIEDE
DIABETICO ISCHEMICO DOVUTO AD UNA UNA
ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI CHE HA
DETERMINATO LA COMPARSA DI UNA ULCERA
ISCHEMICA
ULCERA ISCHEMICA
FONTAINE RUTHERFORD
stage CLINICAL grade category CLINICAL
I ASYMPTOMATIC 0 0 ASYMPTOMATIC
IIaMILD
CLAUDICATIONI 1
MILD
CLAUDICATION
IIbMODERATE –
SEVERE CLAUDICATION
I 2 MODERATE CLAUDICATION
I 3 SEVERE CLAUDICATION
IIIISCHEMIC
REST PAINII 4
ISCHEMIC
REST PAIN
IVULCERATION
OR GANGRENE
III 5MINOR TISSUE LOSS
III 6 MAJOR TISSUE LOSS
TASC WORKING GROUP ON PERIPHERAL ARTERY DISEASE
Come va condotto l’esame clinico?
RISPOSTA AL QUESITO 2
ANAMNESI:
MIRATA ALLA SITUAZIONE VASCOLARE (CLAUDICAZIO, DOLORE A
RIPOSO, PREGRESSE ULCERE O LESIONI) E ALLA RICERCA DEI
FATTORI DI RISCHIO (FUMO, DISLIPIDEMIA, IPERTENSIONE, DIABETE
SCOMPENSATO) E ALTRE PATOLOGIE CORRELATE (CARDIOPATIA,
CEREBROVASCULOPATIA, INSUFFICIENZA RENALE, ANEMIA, POLICITEMIA,
IPERCOAGULABILITA’)
ESAME OBIETTIVO :
PALPAZIONE DEI POLSI ARTERIOSI
RICERCA DI SOFFI VASCOLARI
TROFISMO CUTANEO E MUSCOLARE, LESIONI TROFICHE, EDEMA,
ESITI DI PREGRESSE LESIONI
Quali indagini strumentali consigliare?
RISPOSTA AL QUESITO 3
INDICE CAVIGLIA-BRACCIO (1° livello)
DOPPLER C.W. (1° livello)
ECO-COLOR- DOPPLER ARTI INFERIORI (2° livello)
OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcpO2) (2°livello)
ANGIOGRAFIA DEGLI ARTI INFERIORI (3° livello)
RX PIEDE ( PER ESCLUDERE OSTEOMIELITE)
TAMPONE CUTANEO CON ANTIBIOGRAMMA
ECODOPPLER TRONCHI SOPRA AORTICI
ECG, SCINTIGRAFIA MIOCARDICA
CONSIDERAZIONI SUGLI ESAMI STRUMENTALI
LINEE GUIDA SOCIETA’ ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE E
ENDOVASCOLARE (SICVE)
INDICE CAVIGLIA-BRACCIO: POSSIBILI FALSI NEGATIVI NEI
DIABETICI PER LA PRESENZA DI CALCIFICAZIONI DELLA PARETE
ARTERIOSA
ECO-COLOR- DOPPLER: NON VA USATO DI ROUTINE PER IL
FOLLOW-UP DEI PAZIENTI CON AOCP MA COME PRELIMINARE
ALL’ANGIOGRAFIA
OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcpO2): SI TRATTA DI UN
ESAME COMPLEMENTARE UTILE PER DEFINIRE IL GRADO DI
PERFUSIONE DEI TESSUTI, PER PREVEDERE LA POSSIBILITA’ DI
GUARIGIONE DI UNA LESIONE O IL LIVELLO DI AMPUTAZIONE
ANGIOGRAFIA DEGLI ARTI INFERIORI: ESAME INVASIVO
DA EFFETTUARE SOLO IN PREVISIONE DI UNA RIVASCOLARIZZAZIONE
Consulteresti uno specialista? quale?
RISPOSTA AL QUESITO 4
DIABETOLOGO (SE IL CENTRO SPECIALISTICO E’ DOTATO DI
AMBULATORIO PER IL PIEDE DIABETICO O SE VI E’ UN DIABETOLOGO
ESPERTO DI QUESTA COMPLICANZA)
ANGIOLOGO (INDAGINI DIAGNOSTICHE)
CHIRURGO VASCOLARE (RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA E
ENDOVASCOLARE)
Quale trattamento intraprenderesti?
QUESITO 5
SOSPENSIONE DEL FUMO
MAGGIORE ADESIONE ALLA DIETA
CONTROLLO METABOLICO
ACIDO ACETIL-SALICILICO: PER RIDURRE MORBILITA’
E MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE
ANTICOAGULANTI ORALI: INDICATI SOLO SE
PRESENTE STATO DI IPERCOAGULABILITA’
STATINA O FIBRATI
ACE-INIBITORE O SARTANO (IN AGGIUNTA AL
DIURETICO E b-BLOCCANTE)
TERAPIA DEL DOLORE: ANTIDOLORIFICI. BLOCCO
EPIDURALE O CATETERE PERIDURALE
TRATTAMENTI DI SUPPORTO
PROSTANOIDI:INDICATI SE L’INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE NON
E’ POSSIBILE, IN CASO DI FALLIMENTO O QUANDO NON E’
INDICATO, O NEI CASI IN CUI L’UNICA ALTERNATIVA E’
L’AMPUTAZIONE DELL’ARTO
OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA:TERAPIA DI SUPPORTO IN PAZIENTI GIA’ SOTTOPOSTI A
RIVASCOLARIZZAZIONE, PER ACCELERARE LA
GUARIGIONE DI LESIONI TROFICHE O IN PRESENZA DI
SOVRAINFEZIONE DELLA LESIONE DA ANAEROBI.
NON VI SONO A TUTTO OGGI STUDI PROSPETTICI E
CONTROLLATI CHE NE ABBIANO DIMOSTRATO GLI
EFFETTI BENEFICI
LINEE GUIDA SOCIETA’ ITALIANA DI CHIRURGIA VASCOLARE E ENDOVASCOLOARE
RACCOMANDAZIONI SOCIETA’ ITALIANA DI ANGIOLOGIA E PATOLOGIA VASCOLARE
TRANS ATLANTIC INTER. SOCIETY CONSENSUS (TASK WORKING GROUP)
Quale la medicazione piu’ adatta?
RISPOSTA AL QUESITO 6
DETERSIONE PRIMARIA:GARZA + SOLUZIONE FISIOLOGICA
ANTISEPSI:ANTISETTICI’ IN POMATA O LIQUIDI
DETERSIONE SECONDARIA (DEBRIDEMENT):COLLAGENASI O FIBRINOLISINA ALLO SCOPO DI LIQUEFARE
L’ESCARA E SEPARARE IL TESSUTO DEVITALIZZATO
DA QUELLO SANO
APPLICAZIONE DI GARZA STERILE
E FASCIATURA