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Un approccio multidisciplinarecon i bambini Down: progetto
terapeutico, piano ditrattamento, programma
riabilitativo
Dr. Stefania MazottiRelazione presentata il 30 marzo 2001
Seminari:ARGOMENTI DINEUROPSICOLOGIA DELL’ETA’
EVOLUTIVAOspedale Bambino Gesù di Roma
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Ipotesi sullo sviluppo
Developmental Difference(Cicchetti e Beeghly, 1990)
Ritardo Atipia
Diff. Quantitative Diff.Qualitative
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Tappe dello sviluppo di bambinicon sindrome Down
Sono messe in confronto per età media eper fascia di età con il bambino“normale”. Le tappe sono:?Attività di gross motor?Attività di comunicazione?Attività autonome personali e sociali?Attività di motricità fine e di
adattamento
(da Cunningham ., 1984)
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Attività motorie (1)bimbo Down e bimbo “normale”
9-1612-381118Sta in piedi da solo
7-126-301016Cammina con un sostegno
7-128-26815Si mette in piediappoggiandosi a mobili
5-96-1679Sta seduto senza sostegno 1’o più
2-104-1258Si gira rotolando
1-43-935Tiene la testa dritta in equilibrio
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Attività di motorie (2)bimbo Down e bimbo “normale”
48-60Salta da fermo
48Corre
13-2424-60+1736Scende le scaleaiutato
12-2420-481730Sale le scale aiutato
9-1713-481219Cammina da solo
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Atipie nello sviluppomotorio
Ferri, Romano, Miccinesi (1996)
?Ipotonia muscolare?Difficoltà di coordinare le diverse
unità motorie?Difficoltà nel considerare
simultaneamente le afferenze?Difficoltà ad indirizzarle verso un
unico scopo
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Attività di motricità fine e diadattamento (1)
bimbo down e bimbo “normale”
6-12
9-21813Trova gli oggetti nascostisotto un panno
5-10
7-17711½
Tira una funicella perraggiungere un giocattolo
4-86-125½8Passa gli oggetti tra unamano e l’altra
2-64-1146Afferra giocattolo che oscilla
1-31½-61½3Segue oggetti girando gliocchi
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Attività di motricità fine e diadattamento (2)
bimbo down e bimbo normale
4-5Fa giochi con regole semplici
4-5Accoppia figure e colori
20-4030-60+3048Copia un circolo
16-30+
20-482233Completa mosaico di 3figure
10-1914-321420Costruisce torre con 2 cubi
9-1812-341219Mette 3 o + oggetti in unatazza o scatola
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Atipie nello sviluppo dellamotricità fine
• Forza muscolare• Adeguata percezione visiva• Programmazione sequenza atto motorio• Mantenimento dell’attenzione• Comprensione della richiesta• Motivazione all’azione
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Attività di comunicazione (1)bimbo Down e bimbo “normale”
6-1812-241016Reagisce a sempliciistruzioni verbali
5-1410-18813Reagisce a parolefamiliari
5-147-18811Dice da-da, ma-ma
2-64-847Si volta verso le voci
0-11 ½1Reagisce ai rumori
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Attività di comunicazione: (2) bimbo Down e bimbo normale
18–72Usa spontaneamenteparole per comunicare
18-60+
30Formula alcune frasi didue parole
11-1914-3014 ½ 22Esprime i suoi bisogni agesti
10-2313-3614 18Dice le prime parole
9-1812-3012 18Balbetta per comunicaredistintamente
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Attività autonomepersonali e sociali (1)
bimbo Down e bimbo normale
4-106-14510Mangia da solo un biscotto
4-125-1878Mangia cibi solidi
1-53-623½Riconosce madre padre
1 ½ - 52-623Sorride spontaneamente
1-21½-412Sorride quando lo si toccao gli si parla
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Attività autonomepersonali e sociali (2)
bimbo Down e bimbo normale
18-3620-482430Mangia da solo
4-1024-603038Si spoglia
8-2012-361320Usa cucchiaio oforchetta
9-1712-301220Beve dalla tazza
5-139-16811Gioco scherzoso(battere le mani)
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Attività autonomepersonali e sociali (3)
bimbo Down e bimbo normale
16-4020-602436Ha il controllodell’intestino
Anni3 ½ - 4 ½
Gioca con gli altri
14-3618-502436Non si bagnadurante il giorno
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Atipie nello sviluppocomunicativo-sociale
SORRISO SOCIALE? Può presentarsi anche con due mesi di
ritardo?Più brevi e meno frequenti?Più frequenti in risposta alla madre che
spontanei
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Atipie nello sviluppocomunicativo-sociale
PIANTO SGUARDOMaggiore sguardo di riferimento che sguardo
interpersonale(Gunn,1982)Minore utilizzo sguardo referenziale
(triangolazione visiva madre-oggetto-madre)primitiva struttura di domanda
(Jones 1977)
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Atipie nello sviluppo dellacomunicazione preverbale
Acquisizione reciprocitàTurnazione nel contatto oculare e nellavocalizzazioneDifferenza qualitativa nel turn-taking nella coppiamadre-bambino Down(Berger e Cunningham 1983)VOCALIZZAZIONI (mancato decremento neipicchi di frequenza)Difficoltà materna nella gestione delle proto-conversazioni.Frequenti “turni simultanei”
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Differenze nell’uso dei gestiperformativi
Maggiore uso di gestideittici e referenzialiMinor uso di parolePermanenza più lunganella fase della“combinatoria”(Caselli, Marchetti, Vicari 1994)
Maggiore uso di gestideittici che di vocalizzazioni,onomatopee, parole.(Sabbadini, Ossella1994)
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RAPPORTO TRA SVILUPPOCOGNITIVO E COMUNICATIVO
(E. Bates. 1988)
Sviluppo cognitivo(scale piagettiane)Permanenza dell’oggettoRelazione mezzi-scopiCausalitàRapporti spazialiSchemi di azione con glioggetti
Sviluppo della comunicazioneGesti comunicativi:Dare, mostrare, indicare.Richiesta ritualizzataParole comprese paroleprodotte
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PRIMA DI POTER RAGGIUNGERE LO STADIO DIACQUISIZIONE DEL LINGUAGGIO, DEVONO AVERERAGGIUNTO ALMENO LE TAPPE PIÙ IMPORTANTI PERQUANTO ATTIENE:•IMITAZIONE•USO DI STRUMENTI•DIFFERENZIAZIONE DEGLI SCHEMI CON OGGETTI.•E’ IMPOSSIBILE CHE IL BAMBINO POSSA INIZIARE ASVILUPPARE IL LINGUAGGIO PRIMA DI AVERRAGGIUNTO QUESTE TAPPE
RAPPORTO TRA SVILUPPOCOGNITIVO E COMUNICATIVO
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IN QUALSIASI PROGRAMMA RIABILITATIVOE’ PRIORITARIO VERIFICARE LO STADIO COGNITIVORAGGIUNTO, SPECIALMENTE PER QUANTO RIGUARDAL’USO DI STRUMENTI E LA DIFFERENZIAZIONE DEGLISCHEMI CON OGGETTI
RAPPORTO TRA SVILUPPOCOGNITIVO E COMUNICATIVO
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Atipie nello sviluppo: cognitivo e della comunicazione
intenzionale
? Concetto di permanenzadell’oggetto
? Processo didecontestualizzazione
? Formazione dei concetti? Prolungamento fase uso
funzionale dell’oggetto? Sviluppo gioco simbolico
?Gesti comunicativi inritardo ma eguali?Uso simbolico dellinguaggio?Comprensioneverbale situazionale econtestualizzata
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LA COMPETENZACOMUNICATIVA SI
COSTRUISCE NELL’AMBITODELL’INTERAZIONE
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SVILUPPO AFFETTIVO
?Correlato all’età mentale?Immutata tipologia e sequenza di
sviluppo
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Atipie nello sviluppo affettivoATTACCAMENTO: Strange-situation
(Ainsworth,1996)
?Attaccamento sicuro, ansioso-resistente, ansioso evitante?Minore paura dell’estraneo?Minore angoscia per allontanemento
materno(più bassa capacità cognitiva)
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Il bambino Down puòpresentare comorbilità
?Patologie cardiache?Patologie oculistiche?Patologie ORL?Patologie neurologiche?Psicopatologie
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Variabili individualiRisultati TPL 10 bambini Down
Risultati prove di tutti i bambini
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
pragmaticacomp.
vocabolariocomp.
sintassicomp.
pragmaticaprod.
vocabolarioprod.
sintassi prod.
Pu
nte
gg
i per
cen
tili
samantha
giorgio
federica
aldo
edoardogiuseppe
selene
francesca
gabriele
federico
prove
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La valutazione del bambinoDown non può prescindere
da…
Valutazione dellerisorse e delleproblematiche
Contesto ambientale
Valutazione dellerisorse e delleproblematiche
Contesto familiare
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La famiglia: Problemi e Risorse
?FAMIGLIA ALLARGATA
?RETE SOCIALE
? TRAUMA?ANGOSCIA?NEGAZIONE?RABBIA?DEPRESSIONEZambon Hobart (1989)
Studio comparazioneFamiglie Down- famiglienormali(Gath 1978)
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Contesto ambientale
?Risorse sanitarie?Strutture riabilitative (équipe presente)?Strutture educative (Nidi, materne
scuole ecc.)? Strutture ludiche o ricreative
(ludoteche, centri- musica, scouts,parrocchie, etc)?Strutture assistenziali (Assistenza
domiciliare AEC, Trasporti etc)
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Pianificazione dell’intervento:Progetto terapeutico
Equipe multidisciplinare
• Diretto alla Famiglia e al bambino?Coinvolge strutture sanitarie, educative
e assistenziali interne od esterneall’équipe
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PIANO DI TRATTAMENTO
OPERATORI DEL SERVIZIO
N.P.I.
PSICOLOGO
TERAPISTIDELLA
RIABILITAZIONEBAMBINOFAMIGLIASCUOLA
ASSISTENTI SOCIALI
EDUCATORI
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PIANO DI TRATTAMENTO
?Definizione degli obiettive a brevemedio e lungo termine?Aree di intervento?Operatori responsabili del progettoterapeutico?Strutture coinvolte.
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FamigliaCoppia Madre-bambino
Bambino
Contesto sociale
INTERVENTO SARÀFOCALIZZATO
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PROGRAMMARIABILITATIVO
TERAPISTA
VALUTAZIONE EBILANCIO
nello specifico
DEFINIZION OBIETTIVIA
BREVE E MEDIOTERMINE
DEFINIZIONE AMBITO DI INTERVENTO
VERIFICA DEIRISULTATI
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“LINEE GUIDA DEL MINISTERO DELLASANITA’ PER LE ATTIVITA’ DI
RIABILITAZIONEProvvedimento del 7 maggio 1998 G.U. n°124.
Si definiscono “attività sanitarie di riabilitazione” gliinterventi valutativi, diagnostici, terapeutici e le altreprocedure finalizzate a portare il soggetto disabilea….comunicare e relazionarsi efficacemente nelproprio ambiente familiare,… scolastico e sociale…..
…..richiedono obbligatoriamente la presa in caricoclinica globale della persona mediante lapredisposizione di un progetto riabilitativo individualee la sua realizzazione mediante uno o piùprogrammi riabilitativi.
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“LINEE GUIDA DEL MINISTERODELLA SANITA’ PER LE ATTIVITA’ DI
RIABILITAZIONE”Provvedimento del 7 maggio 1998 G.U. n°124.
PROGETTO RIABILITATIVO?..tiene conto in maniera globale dei bisogni delpaziente…dei fattori ambientali contestuali e personali….?..deve dimostrare consapevolezza e comprensione da partedell’intera équipe…delle problematiche del pazientecompresi gli aspetti che non sono oggetto di interventispecifici…?..definisce..il ruolo dell’équipe..gli obiettivi a breve, medio elungo termine…?È comunicato in modo appropriato al paziente e ai suoifamiliari…..
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“LINEE GUIDA DEL MINISTERODELLA SANITA’ PER LE ATTIVITA’ DI
RIABILITAZIONEProvvedimento del 7 maggio 1998 G.U. n°124.
PROGRAMMA RIABILITATIVO
?Definisce le modalità della presa in carico
?Definisce gli interventi specifici
?Individua gli obiettivi…a breve termine…
?Costituisce elemento di verifica del progettoriabilitativo.
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VALUTAZIONE
• PARADIGMANORMATIVO:
Classificatorio, ha loscopo di identificarelo scarto tra leprestazioni delsoggetto e quelle“normali”
• PARADIGMAECONOMICO:
Si prefigge diricostruire qualiinterazionicomunicative ilsoggetto riesca adinstaurare conl’ambientecircostante
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VALUTAZIONE
?COGNITIVA?PSICOLOGICA?COMUNICATIVA?LINGUISTICA?PRATTO-GNOSICA
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BILANCIO LOGOPEDICOCOMPRENSIONE PRODUZIONE
PRAGMATICASEMANTICAMORFO-SINTASSIDIFFICOLTA’ ARTICOLAZIONEE/O FONOLOGICHE
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Quali strumenti?
Questionario Macarthur, Questionariodello sviluppo comunicativo e linguistico,Test Primo Linguaggio, Prova diVocabolario, Peebody, P.P.L.S. , ProvaRipetizione Frasi, Prove di Valutazionedella Comprensione Linguistica, Test dicomprensione Grammaticale per Bambini,Prova di comunicazione referenziale.
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TRATTAMENTO
OFFERTADOMANDA
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Quale riabilitazione?
• Fisioterapisti• Terapisti della
neuropsicomotricitàper l’età evolutiva
• Logopedisti• Terapisti
occupazionali
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Quali tempi?
Ciclo di terapia
Dimissioni??!!
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Quale realtà??!!
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