Umay Case 1 Bronkopneumonia

RM.01.FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

2483xxUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM ANAMNESISNama: An. UbUmur: 1 th, 1 bln 15 hariRuang : DelimaKelas : 3

Nama lengkap : An. UbTempat, tanggal lahir : Ponorogo, 03122011Nama Ayah : Tn. EPekerjaan Ayah : PetaniNama Ibu : Ny.IPekerjaan Ibu : PetaniAlamat : Sukosari, KaumanMasuk RS tanggal : 15 Januari 2013

Jenis Kelamin : Laki-LakiUmur : 1 th, 1 bln 15 hariUmur : 33 thnPendidikan Ayah : SLTPUmur : 30 thnPendidikan Ibu : SLTP

Diagnosis Masuk : Bronko Pneumonia

Dokter yang merawat : dr. Eko Jaenudin Sp.AKo. Asisten : Wahyu Tiara Dewiyanti

Tanggal : 16 Januari 2013 KELUHAN UTAMA : Sesak nafasKELUHAN TAMBAHAN : Batuk ngrok-ngrok, pilek, rewel, susah tidur1. Riwayat penyakit sekarang HMRS : Dari hasil alloanamnesis ibu pasien, didapatkan keterangan anak Ub datang ke IGD dr.Hardjono dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan mulai malam hari Senin tanggal 14 Januari. Sesak nafas yang dialami membuat anak Ub kesulitan untuk tidur dan rewel sepanjang malam. Keesokan harinya ibu pasien membawa pasien ke Pukesmas untuk diperiksa, kemudian dari Pukesmas kemudian anak Ub dirujuk ke RSUD dr.Hardjono.Selain mengeluhkan sesak nafas pada anaknya, ibu pasien mengaku anaknya batuk dan pilek 3 hari. Batuk dirasakan ngrok-ngrok seperti ada dahaknya tapi susah untuk dikeluarkan. Sebelum mengalami batuk ibu pasien mengaku anaknya mengalami panas selama 1 hari. Pilek dirasakan kadang keluar cairan bening. Ibu pasien mengaku bahwa dirinya mengalami batuk berdahak semingguan ini, dan merasa cemas kalau anaknya batuk karena ketularan olehnya.Pada 2 minggu sebelumnya anaknya pernah mengalami batuk ngrok-ngrok, pilek, dan panas namun tidak disertai sesak napas. Kemudian ibu pasien membawa ke Bidan dan diberi obat, 4 hari setelahnya batuk, pilek mereda. Rewel (+), nafsu makan dan minum berkurang, BAB dan BAK normal


25483xxUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : 2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat asma: disangkal Riwayat TBC : disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat Batuk-pilek : disangkal

Kesan : Tidak terdapat penyakit yang diturunkan pada keluarga.

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)Keterangan:: Laki-laki: Perempuan: Pasien : Keguguran

Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan

RIWAYAT PRIBADI1. Riwayat kehamilan dan persalinan : a. Riwayat kehamilan ibu pasienIbu G2P0A1 berusia 28 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya mulai usia kehamilan 3 bulan, selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat hamil, ibu tidak pernah mual-mual maupun muntah berlebihan. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil serta tidak meminum obat selain vitamin dari bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal.

b. Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan pasien di RSUD dr. Harjono S. Ponorogo dengan ditolong dokter spesialis secara cecar setelah dirujuk dari bidan desa dikarenakan letak bayi sunsang.

c. Riwayat paska lahir pasien Pasien laki-laki lahir dengan berat 3200 gram, serta panjang badan 50 cm. Pasien menangis kuat segera setelah dibersihkan lendirnya dari jalan pernafasan, gerakan aktif, kulit berwarna merah, dan segera dilanjutkan dengan IMD.

Kesan : ANC baik, PNC baik2. Riwayat makanan : Umur 0 : minum Susu Formula saat lahirUmur 1bulan s/d 1 tahun : minum ASI dan susu FormulaUmur 6 bulan : mulai makan bubur lembutUmur 8 bulan s/d sekarang : makan nasi tim, ASI, dan susu formula

Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

3. Perkembangan dan kepandaian :

Motorik kasar : Berjalan sambil dipegang Personal social : menggunakan sendok dan garpu, main bola, menyatakan keinginanMotorik halus : Mencoret-coretBahasa : mengucapkan 2 kata Kesan : perkembangan dan kepandaian normal

RM.03. FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA

2483xxUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : 4. Vaksinasi / Imunisasi

A. Dasar B. Ulangan

Hepatitis B : 3xPada umur : 0 bulandi : PosyanduPada umur : 1 dan 3 bulan

BCG : 1xPada umur : 0 blndi : PosyanduPada umur : -

DPT : 3xPada umur : 2,4,6 blndi : PosyanduPada umur :

Polio : 4xPada umur : 0,2,4,6 blndi : PosyanduPada umur :

Campak : 1xPada umur : 9 blndi : -Pada umur : -

Kesan : Pernah mendapatkan vaksin dan lengkap5. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat aspirasi ketuban saat lahir : disangkal Riwayat trauma saat lahir : disangkal Riwayat infeksi saat lahir : disangkal Riwayat perdarahan : disangkal Kesan : Tidak terdapat riwayat infeksi6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:a. Sosial ekonomi : Ayah dan ibu adalah petani dan penghasilan/bulan sekitar 500.000 rupiah /orang. Keluarga merasa kurang untuk memenuhi kebutuhan keluargaKesan : keadaan sosial ekonomi rendah.b. Lingkungan Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kedua saudara dari pihak ibunya. Rumah pasien terdiri dari ruang tamu, ruang tengah, dapur, dan 4 kamar. Jarak rumah pasien dengan tetangga sekitar 3 meter. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasien. Rumah berlantai marmer, cukup ventilasi dan jendela. Sinar matahari pagi bisa masuk kedalam kamar. Pasien dan orang tua pasien tidur dalam satu kamar dan tidur pada kasur yang dialasi tikar sebelum menyentuh lantai. Sumber air untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur. Jarak sumur dan WC 20 meter. Kesan : keadaan lingkungan cukup7. Anamnesis sistem : Serebrospinal : Demam (-) Kardiopulmoner : Kebiruan (-), mudah kagetan (-) Respiratorius : Sesak nafas (+), batuk produktif (+) tapi dahaknya tidak bisa keluar, pilek (+) Gastrointestinal : Perut kembung (-), muntah (-) Urogenital : BAK (+) warna jernih kekuningan, BAB (+) Integumentum : kekuningan (-), pucat (-), kulit mengelupas (-), kebiruan (-) Muskuloskeletal : pergerakan normal

Kesan : terdapat gangguan sistem respiratorius


2483xxUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : PEMERIKSAANJASMANINama : An. UbUmur : 1 th, 1 bln 15 hariRuang : DelimaKelas : 3

KESAN UMUMTanda utama : compos mentisNadi : 100 x/menitSuhu badan : 36,4 0C Pernapasan : 44 x/menit Tipe : thoraco abdominalisKesan : keadaan compos mentis Status Gizi Berat badan : 8 kg Tinggi badan : 75 cm Berdasarkan WHO : BB/U = -2SD sd +2SD TB/U = -2SD sd +2SD

Lingkar Kepala: 46 Lingkar dada : 48 cm Ratio: Lingkar kepala 46 cm = 0,96 Lingkar dada 48 cmLingkar lengan atas (kiri) 15 cm kanan : 15 cmKesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)

Kulit : sianosis (-), ikterik (-), kulit mengelupas (-)Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodiOtot : eutrofiTulang : tidak didapatkan deformitas tulangSendi : normalKesan : tidak terdapat gangguan sistem.

PEMERIKSAAN KHUSUS:Leher : leher simetris, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah beningThoraks : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat ketinggalan gerakJantung : batas jantung: Kanan atas : dalam batas normal Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Kanan bawah : dalam batas normal Kiri atas : dalam batas normal Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat Kiri bawah : dalam batas normal Suara jantung : Bunyi jantung I-II regular, bising jantung tidak didapatkan Kesan : batas jantung normal

Paru-paru : DepanKananKiri

InspeksiSimetrisSimetris

PalpasiFremitus normalFremitus normal

PerkusiSonorSonor

AuskultasiSDV , Rh +SDV , Rh +

BelakangKananKiri

InspeksiSimetrisSimetris

PalpasiFremitus normalFremitus normal

PerkusiSonorSonor

AuskultasiSDV , Rh +SDV , Rh +

Kesan : Terdapat gangguan pernafasan

Abdomen : - Inspeksi : lebih tinggi dari dinding dada Auskultasi : peristaltik (+) Perkusi : tympani (+) Palpasi : distended abdomen (-), nyeri tekan (-)Hati : tidak didapatkan pembesaranLimpa : tidak didapatkan pembesaranAnogenital : tidak didapatkan kelainan, didapatkan anus Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-) , edema (-)Pemeriksaan NeurologisTungkaiLengan

KananKiriKananKiri

GerakanBebasBebasBebasbebas

Tonus (+) N(+) N(+) N(+) N

TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi

Clonus(-)(-)

Reflek fisiologis : Refleks patella (+), refleks hisap (+), reflek genggam (+)Refleks patologis : Refleks babinsky (+), refleks chaddock (+) Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig sign (-) Sensibilitas : uji sentuhan (+)

Kesan : Status neurologi dalam batas normal

Kepala : Normochepal, caput succedanum (-), cephal hematom (-).Bentuk : Mesochepal.Ubun-ubun : sudah menutupMata : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+) Hidung : nafas cuping hidung (+), secret (-) Telinga : simetris, serumen (-), hiperemis (-)Mulut : mukosa mulut basah (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), moniliasis (-)Pharing : Mukosa hiperemis (-), Pseudomembran (-). Gigi : Gigi belum tumbuh

Kesan: Terdapat gangguan pernafasan


2483xxUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANGNama : An UbUmur : 1th, 1 bln, 15 hariRuang : DelimaKelas : 3

Hasil Lab :1. Darah rutinParameter15 01 2013Nilai normal

WBCLymph #MidGranLymph %Mid %Gran %HGBRBCHCTMCVMCHMCHCRDW-CVRDW-SDPLTMPVPDWPCT10.2 x 103 /uL1.3 x 103 /uL0.5 x 103 /uL8.4 x 103 /uL12.94.682.511.1dL4.91x 106 /uL35.071.422.631.7g/dL15.7%43.3fL225x 103 /uL6.8 fL16.30.153 %4.0 10.00.8 4.00.1 0.92.0 7.020.0 40.03.0 9.050.0 70.011.0 16.03.50 5.5037.0 50.082.0 95.027.0 31.032.0 36.011.5 14.535.0 56.0150 3007 1115 170.108 0.282

LED : 9 mm/jam (0-10)Kesan : Leukositosis


2483xxUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : RINGKASAN ANAMNESIS &PEMERIKSAAN JASMANINama : An.UbUmur : 1th 1 bln 15hrRuang : DelimaKelas : 3

Pemeriksaan Penunjang

Hasil : Peningkatan corakan bronkovaskuler dan Infiltrat parahiler dekstra et sinistra

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar

AnamnesisPemeriksaan fisikLaboratorium & Penunjang

- Sesak Nafas - Batuk produktif 3 hari tapi dahak tidak bisa keluar- Pilek- Susah tidur- Susah minum ASI- Suhu = 36,4 0C- Nadi = 100 x / menit- RR = 44 x / menit- SDV ( / )- Rh (+/+)

- Leukositosis

Daftar masalah (aktif dan inaktif)AktifInaktif

- Sesak nafas Batuk produktif 3 hari tapi dahak tidak keluar- Pilek- Masalah ekonomi

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :- Bronkopneumonia- Bronkiolitis


2483xxUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada a. Rencana tindakan: Monitoring kondisi umum Pemberian O2 Infus RL Injeksi Antibiotik Nebulisasi Fisioterapib. Rencana penegakkan diagnosis: Anamnesis Pemeriksaan fisik: keadaan umum, respiratorik, kulit Pemeriksaan penunjang: darah lengkap (Jumlah leukosit, sel darah merah, hemoglobin, hematokrit, rombosit, LED) Pemeriksaan rontgen thorak c. Rencana terapi: Antibiotik: Cefotaxim (3 x 200 mg). Dexametason (3x1/3 amp) OBH (3x1cth) Nebulizer 3 x 5 Periksa laboratorium darah lengkap Foto rontgen thorak (AP, PA)d. Rencana evaluasi: Keadaan umum Tanda vital Darah lengkap Foto rontgen thorake. Rencana edukasi: Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga Menjelaskan cara menyusui yang benar Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah dan lingkungan Memotivasi untuk control paska perawatan di RS

f. PrognosisAd vitam : dubia ad bonamAd sanam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan Co Ass

Wahyu Tiara Dewiyanti(J 500 080 048)

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh : Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan : Tanggal 17 Januari 2013 Tanggal 17 Januari 2013 Tanda tangan, Tanda tangan,

( ) ( dr. Eko Jaenadi, Sp.A ) Follow upSOAPVital SignTerapi

17 Januari 2013S : : Batuk grok-grok (+) pilek (+) sesak berkurang(-),panas (-) muntah (-) demam(-) BAK (+), BAB (+), rewel (+), makan minum kurangK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), kaku kuduk (-)Pulmo : I : retraksi (-) P : fremitus raba (+) P : sonor A : SDV (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-)Cor : I : IC tidak tampak P : IC kuat angkat P : batas jantung dbn A : BJ I II reg,bising (-) Abdomen : I : sejajar dinding dada A : peristaltik (+) N P : timpani, meteorismus (-) P : NT (-)Ekstremitas : Akral hangat (+), Sianosis (-)Suhu : 36,5CNadi : 100x/mRR : 36x/mInf RLInj Cefo 3x200Inj Dexa 3x1/3IRPD IINeb 3x5PO: Puyer 3x1 OBH 3x1

18 Januari 2013S : : Batuk grok-grok (+) pilek (+) sesak berkurang(-),panas (-) muntah (-) demam(-) BAK (+), BAB (+), rewel(-), makan minum baikK/L : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (-/-), kaku kuduk (-)Pulmo : I : retraksi (-) P : fremitus raba (+) P : sonor A : SDV (+/+) Rh (+/-) Wh (-/-)Cor : I : IC tidak tampak P : IC kuat angkat P : batas jantung dbn A : BJ I II reg,bising (-) Abdomen : I : sejajar dinding dada A : peristaltik (+) N P : timpani, meteorismus (-) P : NT (-)Ekstremitas : Akral hangat (+), Sianosis (-)Suhu : 36CNadi : 100x/mRR : 34x/mInf RL Habis INTInj Cefo 3x200Inj Dexa 3x1/3IRPD IIINeb 3x5PO: Puyer 3x1 OBH 3x1

Umay Case 1 Bronkopneumonia

Documents

Transcript of Umay Case 1 Bronkopneumonia