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Ano XIII - 2014 - nº 1
Confira�também�a�cobertura�de�algumas�das�exposições�que�chamaram�a�atenção�de�médicos�e��estudantes�de�medicina�que�participaram�do�evento�organizado�pelo�IDOR Págs 23 a 30
Uma�seleção�de�temasapresentados�na�oitava�edição�da�Jornada�Rede�D'Or�São�Luiz
Editorial
Emergência
Medicina�Interna
Neurologia�e�Psiquiatria
Oncologia
Pediatria
Terapia�Intensiva
Cobertura�Especial�da�8ª�Jornada
Notícias�da�Rede�D'Or�São�Luiz
Eventos
Págs 6 a 22
A Revista Med D'Or é uma
publicação trimestral dirigida à
classe médica, editada pelo
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Sumário
EditorialO�melhor�da�Jornada
EmergênciaFarmacoterapia�no�controle�da�via�aérea
Medicina�InternaControle�glicêmico�no�âmbito�hospitalar.�O�que�há�de�novo?
Neurologia�e�PsiquiatriaO�que�aconteceu�com�os�transtornos�de�ansiedade�na�DSM5?
OncologiaNeoplasia�pulmonar���relato�de�caso
PediatriaManuseio�nutricional�para�o�prematuro
Terapia�IntensivaBioética�Clínica�-�Um�caminho�para�o�reencontro�com��A�arte�perdida�de�cuidar�
Cobertura�Especial�da�8ª�Jornada
Notícias�da�Rede�D'Or�São�Luiz
Eventos
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Med D'Or inicia 2014 com um número especial. Os artigos científicos e boa parte das notícias
que você lerá nas próximas páginas são frutos do principal evento científico organizado pelo IDOR em 19 de outubro de 2013: a oitava edição da Jornada da Rede D'Or São Luiz. Mais de cem painelistas debateram, com mais de 400 médicos e estudantes da área, os rumos recentes de tratamentos e diagnósticos em várias especialidades da Medicina.
Destacamos, neste número, alguns temas apresentados no evento. Em “Emergência”, a médica Alessandra Thompson, rotina da UTI Ventilatória do Hospital Copa D'Or, aborda o uso adequado de sedativos, analgé-sico e bloqueadores neuromusculares no manuseio da via aérea. Em “Medicina Interna”, o coordenador da Endocrinologia do Hospital Quinta D'Or, Eduardo Sanchez, escreve sobre o controle glicêmico em pacientes internados, mostrando a impor-tância de programas hospitalares nessa área.
Já o professor da UFRJ Leonardo Fontenelle, pesquisador de Neurociências do IDOR, explica, na seção “Neurologia e Psiquiatria”, as modificações na recém-lançada edição do Manual Estatístico e Diagnóstico dos Trans-
tornos Mentais (DSM). Em síntese, ele aponta que houve inclusões e exclusões na categoria de transtornos de ansiedade, mas “o rearranjo classificatório não foi acompa-nhado de modificações paralelas no manejo terapêutico de seus sintomas.”
Na área de Oncologia, a radio-oncologista Lilian d'Antonino Faroni, do Centro de Onco-logia D'Or, relata um caso de neoplasia pulmonar (apresentado na Jornada no formato de sessão interativa com votação eletrônica) em que a confirmação do diagnóstico por meio de biópsia se mostrou fundamental. Do módulo de Pediatria, a Med D'Or traz um artigo do coordenador da UTI Neonatal do Hospital Oeste D'Or, Gustavo Pinheiro, sobre a nutrição enteral e parente-ral de recém-nascidos prematuros.
Por fim, Marcelo de Godoy, médico do Copa D'Or e do Quinta D'Or, expõe os conceitos básicos de Bioética e relata um caso apresentado na Jornada em que florescem os dilemas e conflitos na prática médica diária.
Na seção de notícias, você encontrará um resumo de outras palestras apresentadas durante a Jornada, nos módulos de Medicina Interna, Cardiologia, Neurologia e Psiquia-tria, Emergência e Pediatria.
Em razão dessa cobertura especial, excepci-onalmente este número da revista não traz as tradicionais páginas voltadas a entrevis-ta, resenhas e informações sobre os cursos de pós-graduação do IDOR. Mas, como nas outras edições, há notas sobre as iniciativas mais importantes dos hospitais da Rede D'Or São Luiz nos últimos meses.
Gostaríamos de agradecer a todos os partici-pantes, aos palestrantes e aos coordenado-res dos módulos que, mesmo sobrecarrega-dos em sua intensa rotina médica diária, se dedicaram à realização da Jornada e à promoção de atualização continuada, funda-mentais para a excelência na saúde.
Esta edição traz outra novidade: a partir de agora, a Med D'Or passa a ser exclusivamen-te digital. Assim, poderá chegar mais rapida-mente aos leitores e ser acessada de qualquer lugar (em computadores, tablets ou celulares). A ideia é ampliar o alcance da revista e torná-la mais dinâmica.
A publicação pode ser encontrada nos sites do IDOR ( ) e da Rede D'Or São www.idor.orgLuiz ( ). Quem estiver www.rededor.com.brcadastrado nesses portais vai recebê-la por e-mail.
Boa leitura!
A
O�melhor�da�JornadaEditorial
Espaço IDOR disponibilizou artigos científicos impressos e em tablets para envio por e-mail
Revist a MED D’OR 3
Um�resumo�da�Jornada
iel ao lema da última Jornada Rede D'Or São Luiz, de integrar conhecimentos para a excelência médica, a Med D'Or publica nas páginas seguintes uma
seleção de artigos abordando temas apresentados no evento. Os textos, alguns dos destaques dos vários
F módulos da Jornada, mostram tendências recentes da Medicina, debates éticos e atualizações sobre temas tão diversos como transtornos de ansiedade, controle glicêmico em hospitais e nutrição de recém-nascidos prematuros.
Revist a MED D’OR 5
Revist a MED D’OR6
Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea
Alessandra Thompson - Médica rotina da UTI Ventilatória do Hospital Copa D'Or, especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.
(Tema apresentado no módulo de Emergência da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
u s o a d e q u a d o d e a g e n t e s
s e d a t i v o s , a n a l g é s i c o s e
bloqueadores neuromusculares
tem fundamental importância no manuseio
da via aérea, tanto no serviço de emergência
como no ambiente da terapia intensiva.
Além de darem conforto ao paciente,
facilitam a intubação traqueal, reduzindo o
trabalho respiratório e o consumo de
oxigênio pela musculatura respiratória.
FISIOLOGIA DA INTUBAÇÃO TRAQUEAL
O principal objetivo da intubação traqueal é
proporcionar de maneira segura e eficiente
uma via aérea artificial ao paciente.
Paradoxalmente, os procedimentos
relacionados à intubação, tais como a
laringoscopia e a introdução do dispositivo
avançado de via aérea, por muitas vezes
resultam em uma sequência de respostas
fisiológicas reflexas. A estimulação de
receptores na faringe posterior, provenientes
do nervo vago e glossofaríngeo, dá início a
essa resposta, ativando os sistemas nervoso
central, endócrino, cardiovascular e 1respiratório . Apesar de todos esses
sistemas responderem ao estímulo de
maneira previsível na maioria das vezes,
alguns pacientes podem apresentar
manifestações patofisiológicas que afetam
de maneira negativa seu prognóstico.
A manipulação da via aérea, a dor e a ansie-
dade, por exemplo, provocam a estimulação
do sistema nervoso simpático. No sistema
nervoso central ocorre aumento do fluxo
sanguíneo cerebral e da demanda metabóli-
ca de oxigênio, além do aumento da pressão
intracraniana em situações de diminuição da
complacência cerebral. Já a ativação do
sistema endócrino-metabólico eleva os
níveis plasmáticos de catecolamina, corti-
sol, glucagon, vasopressina e hormônio do 1crescimento, entre outros . Consequente-
mente, podemos observar o aumento do
catabolismo proteico, da gliconeogênese e
diminuição da resposta imune. No sistema
cardiovascular, há aumento da frequência
cardíaca (aproximadamente 30/min), da
pressão arterial (aproximadamente 20
mmHg) e do consumo de oxigênio pelo mio-
cárdico. No sistema respiratório, a realiza-
ção da laringoscopia estimula os reflexos
das vias aéreas superior e inferior, podendo
provocar laringoespasmo, tosse e bronco-
constrição, que dificultam o procedimento e
perpetuam o quadro de insuficiência respira-1,2tória . Ainda não foi estabelecido se a utili-
zação de medicações específicas com intui-
to de minimizar essas respostas fisiológicas
melhora o prognóstico dos pacientes,
porém, sua administração diminui a intensi-
dade e a liberação desses reflexos patofisio-1lógicos .
No manuseio farmacológico da via aérea
podem ser utilizadas diversas medicações,
usualmente classificadas nas seguintes
categorias: medicações pré-tratamento ou
pré-laringoscopia, medicações sedativas ou
indutoras, bloqueadores neuromusculares e
antagonistas dos bloqueadores neuromus-
culares.
MEDICAÇÕES PRÉ-TRATAMENTO OU
PRÉ-LARINGOSCOPIA
As medicações pré-tratamento são aquelas
administradas três minutos antes da intuba-
ção traqueal e visam diminuir os efeitos
adversos da laringoscopia e da manipulação 2da via aérea em pacientes selecionados .
Diferentes medicações já foram utilizadas
com esse intuito, tanto no cenário da via
aérea emergencial como no eletivo. Dentre
estas podemos citar a lidocaína e os opioi-
des de ação ultrarrápida, como fentanil e
seus derivados. O uso de atropina para pre-3 venção de bradicardia e de agentes defasci-
culantes para pacientes com hipertensão 5intracraniana não é mais indicado em razão
do baixo nível de evidência encontrado em
análises sistemáticas e observação direta de 2profissionais em sua prática diária .
a) Lidocaína - É metabolizada pelo fígado e
excretada pelo rim, tendo como principal
mecanismo de ação o bloqueio dos canais de
sódio, interrompendo assim a despolariza-
ção dos neurônios. Utilizada três minutos
antes da intubação na dose de 1,5 mg/kg por
via intravenosa, tem capacidade de suprimir 6o reflexo de tosse , sendo particularmente
importante em pacientes com hipertensão
intracraniana. Sua principal indicação é a
prevenção do aumento da pressão intracra-7niana durante a manipulação da via aérea ,
mas é contraindicada em pacientes com
alergia ao amido e bradicardia grave. Seus
efeitos colaterais mais importantes incluem:
neurotoxicidade (coma e crise convulsiva,
por exemplo), distúrbios de condução car-
díaca e choque cardiogênico, se utilizada em
altas doses.
b) Opioides - São drogas com propriedades
farmacológicas semelhantes às do ópio, das
quais a morfina é o protótipo. Agem ligando-
se seletivamente aos receptores mu no
sistema nervoso central, promovendo anal-2gesia e sedação . Apresentam baixo peso
molecular e alta variabilidade quanto a sua
lipossolubilidade e ligação a proteínas. Os
mais comumente usados como medicações
O
Emergência
Revist a MED D’OR 7
pré-tratamento, como fentanil e remifentanil,
por exemplo, são mais lipossolúveis, o que
lhes confere rápido início de ação. Tem como
efeito fisiológico cardinal a atenuação da
resposta simpática durante a laringoscopia,
reduzindo as oscilações na pressão arterial e
frequência cardíaca, com efeitos colaterais 8,9mínimos em doses de 2-15 mcg/kg .
Depressão respiratória e instabilidade hemo-
dinâmica podem ser encontradas como
efeitos colaterais (dose dependentes), além
do aparecimento de rigidez torácica após a 10rápida infusão de doses elevadas .
Medicações pré-tratamento
Lidocaína
Fentanil
Recomendações
Pacientes com hiper-reatividade das vias aéreas
Pacientes com hipertensão intracraniana
Pacientes com doença cardiovascular e necessidade
de controle pressórico e frequência cardíaca
Quadro 1. Recomendações das medicações pré-tratamento
O modelo mnemônico ABC demonstrado na figura 1, abaixo, nos auxilia na indicação dessas
diferentes drogas nas seguintes situações: A – Asthma (representando doenças com hiper-
reatividade das vias aéreas), B – Brain (representando pacientes com elevação da pressão
intracraniana), e C – Cardiovascular (representando pacientes com disfunção 2cardiovascular) :
Lidocaína Ambos Fentanil
Asthma�������Brain����Cardiovascular
Figura 1. Modelo mnemônico ABC para pré-tratamento
SEDATIVOS OU AGENTES INDUTORES
Estão entre as medicações mais potentes
utilizadas atualmente. O sedativo ideal deve
ter rápido início de ação, curta duração e
pouco ou nenhum efeito adverso. Além
disso, deve provocar inconsciência, analge-
sia e amnésia e promover estabilidade hemo-1dinâmica . A maior parte das medicações
desta classe, pela sua característica liposso-
lúvel, preenche os primeiros critérios, mas
todas, em diferentes esferas, causam
depressão miocárdica e instabilidade hemo-
dinâmica. Esse efeito é tempo e dose depen-
dente, e pode ser influenciado pelas comor-
bidades do paciente. Podemos dividir esses
medicamentos em barbitúricos de ação
ultrarrápida (como tiopental), benzodiazepí-
nicos (como midazolam) e outros (como 2cetamina, etomidato e propofol) . Seus
mecanismos de ação atuam principalmente
através da ligação com receptores GABA e
NMDA. Como o alvo de ação é o sistema
nervoso, em indivíduos não obesos sua dose
deve ser baseada no peso ideal do paciente.
a) Barbitúricos de ação ultrarrápida - Seu
protótipo é o tiopental, que tem elevado
poder de hipnose, porém, carece de proprie-
dades analgésicas. Provoca diminuição do
fluxo sanguíneo cerebral, do consumo cere-
bral de oxigênio e da pressão intracraniana.
São cérebro-protetores por esses motivos,
além de apresentarem propriedades anticon-
vulsivantes. Atualmente suas indicações
são mais restritas a pacientes neurocríticos,
devido à presença de efeitos adversos, tais
como: liberação de histamina, teratogênese,
depressão respiratória e depressão miocár-
dica com instabilidade hemodinâmica 11grave .
b) Benzodiazepínicos - São agentes hipnos-
sedativos com propriedades anticonvulsi-12vantes , caracterizados pela produção de
amnésia anterógrada, redução da atividade
Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea
psicomotora e relaxamento muscular. Seu
início de ação está diretamente ligado a seu
potencial de lipossolubilidade. Dentre seus
efeitos adversos podemos mencionar
depressão do sistema nervoso central,
depressão respiratória e instabilidade hemo-12dinâmica . Os mais utilizados em situações
emergenciais são diazepam, lorazepam e
midazolam, sendo o último o único conside-
rado agente indutor na abordagem à via
aérea. Doses de 0,2-0,3 mg/kg em bolus 2podem ser utilizadas .
c) Etomidato - Derivado imidazólico com
rápido início de ação e propriedades hipnóti-
cas. Como característica principal promove 13estabilidade hemodinâmica por não inibir o
tônus simpático, preservando o fluxo sanguí-
neo cerebral e se tornando uma excelente
escolha para pacientes com suspeita ou
confirmação de pressão intracraniana eleva-
da. Seu efeito colateral mais controverso é a
supressão da glândula adrenal em estados
de hipoperfusão, que consequentemente 14reduz os níveis de cortisol e aldosterona;
porém, não há evidência que apoie a exclu-
são da utilização de etomidato nesses paci-15entes para a intubação traqueal . Doses de
0,2-0,3 mg/kg em bolus podem ser usadas.
d) Cetamina - Tem propriedades analgésicas
e amnésicas com mínima influência no drive
respiratório. É considerado um anestésico
dissociativo. Provoca liberação de catecola-
minas, estimulando o sistema nervoso sim-
pático, provocando efeito hemodinâmico
positivo sobre a frequência cardíaca e pres-16são arterial, além de broncodilatação . É
indicado principalmente para pacientes com
hiper-reatividade das vias aéreas e para
aqueles hemodinamicamente instáveis por
sepse. Podem ocorrer alucinações, geral-
mente resolvidas com administração de
benzodiazepínicos. Doses de 1,5 mg/kg em
bolus podem ser utilizadas.
e) Propofol - Considerado agente de carac-17terísticas hipnóticas e anticonvulsivantes
que apresenta rápido início de ação e curta
duração. Tem a capacidade de diminuir o
metabolismo cerebral e a pressão intracrani-
ana e, por esses motivos, é indicado para
pacientes neurocríticos hemodinamicamen-
Agentes indutores Dose Início de ação Duração de ação
Tiopental 3 mg/kg < 30 seg 5-10 min
Midazolam 0,2-0,3 mg/kg 60-90 seg 15-30 min
Etomidato 0,3 mg/kg 15-45 seg 3-12 min
Cetamina 1,5 mg/kg 45-60 seg 10-20 min
Propofol 1,5 mg/kg 15-45 seg 5-10 min
Quadro 2. Características farmacocinéticas dos agentes indutores
18te estáveis e euvolêmicos . Da mesma
maneira que a quetamina, é utilizado em
pacientes com hiper-reatividade das vias
aéreas por seu efeito broncodilatador. Doses
de 1,5 mg/kg em bolus podem ser utilizadas
em pacientes normotensos e euvolêmicos.
Estabilidade
Hemodinâmica
Etomidato
Anticonvulsivante
PropofolMidazolamTiopental
Broncodilatação
Propofol
Quetamina
Amnésia e
Sedação
Midazolam
Figura 2. Principais
indicações dos agentes
indutores
BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES
São utilizados para facilitar a intubação
traqueal e considerados de extrema impor-
tância na realização da sequência rápida de
intubação na prevenção de broncoaspiração
e outros efeitos adversos relacionados ao
procedimento. Podemos classificá-los em
duas categorias: agentes despolarizantes ou
não competitivos e agentes não despolari-1zantes ou competitivos .
a) Bloqueadores neuromusculares despo-
larizantes - Produzem seu efeito se ligando
aos receptores de acetilcolina na junção
neuromuscular, causando despolarização
sustentada da fibra muscular. Seu protótipo
é a succinilcolina, que age estimulando os
receptores nicotínicos e muscarínicos do
sistema nervoso simpático e parassimpáti-1co . É utilizado na sequência rápida de intu-
bação pelo seu rápido início de ação e curta
duração. Tem como principais contraindica-
ções a história pregressa pessoal ou familiar
de hipertermia maligna e utilização em paci-
entes com alto risco de hiperpotassemia
(como grandes queimados, portadores de 2doenças neuromusculares) . Seus efeitos
colaterais mais importantes são: fascicula-
ções, hipercalemia, hipertermia maligna,
Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea
Revist a MED D’OR8
bradicardia (mais descrita em crianças) e 2trismo . Doses de 1,5 mg/kg em bolus podem
ser utilizadas.
b) Bloqueadores neuromusculares não
despolarizantes - Estas medicações com-
petem com os bloqueadores neuromuscula-
Não despolarizantes
Pancurônio
Vecurônio
Rocurônio
Início de ação
1-5 min
1-4 min
1-3 min
Duração de ação
45-90 min
30-60 min
30-45 min
Efeitos colaterais
taquiarritmias
hipotensão
hipotensão
Quadro 3. Características dos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes aminoesteroides
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selective relaxant binding agent. Anesthesiology 2007 Feb;106(2):283-8.
res despolarizantes e bloqueiam a ação da
acetilcolina na junção neuromuscular. São
divididas em duas categorias: benzilisoqui-
nolinas e aminoesteroides. Os últimos são
mais indicados no uso emergencial da abor-
dagem à via aérea, e sua potência é inversa-
mente proporcional ao início de ação. Carac-
terizados pela ausência de fasciculações e
reversão da paralisia muscular com a utiliza-
ção de inibidores da acetilcolinesterase
como a neostigmina em doses de 0,06-0,08
mg/kg. Recentemente foi descrito um anta-
gonista seletivo do rocurônio (sugamadex) 19que demonstrou ser seguro e eficaz .
Farmacoterapia�no�controle�da�via�aérea
Revist a MED D’OR 9
Controle�glicêmico�no�âmbito�hospitalar.�O�que�há�de�novo?
Eduardo Sanchez - Médico do Serviço de Clínica Médica do Hospital Quinta D'Or, coordenador da Endocrinologia do Hospital Quinta D'Or, especialista em Clínica Médica, mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.(Tema apresentado no módulo de Medicina Interna da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
controle glicêmico no paciente
internado é atualmente um dos
maiores desafios da medicina hos-
pitalar. Embora geralmente o diabetes melito
não seja o motivo primário da admissão no
hospital, é uma das comorbidades mais
frequentes. Além disso, durante a hospitali-
zação, pacientes sem diagnóstico prévio de
diabetes melito podem exibir hiperglicemia
transitória com posterior normalização do
estado metabólico, uma condição conhecida
como hiperglicemia de estresse. Indepen-
dentemente do diagnóstico de (diabetes
melito ou hiperglicemia de estresse), a hiper-
glicemia está associada a maior tempo de
permanência no hospital e aumento dos
custos de internação.
Em 2001, Van den Berghe publicou um estu-
do sobre uma unidade de cuidados intensi-
vos cirúrgica onde observou redução de
mortalidade e morbidade com terapia insulí-
nica intensiva, objetivando manter a glice-1mia abaixo de 110 mg/dl . Em 2004, o Ameri-
can College of Endocrinology (ACE) e a Ame-
rican Association of Clinical Endocrinologists
(AACE), em colaboração com a American
Association of Diabetes (ADA) e outras
organizações médicas, elaboraram reco-
mendações para o tratamento da hiperglice-2mia no paciente hospitalizado . Já em 2006,
o ACE e a ADA, em parceria, organizaram
uma força-tarefa e uma conferência para
definir um consenso sobre o controle glicê-3mico no paciente hospitalizado .
Embora a hiperglicemia esteja associada a
desfechos desfavoráveis, a intervenção para
normalizar a glicemia tem gerado resultados
divergentes. Estudos recentes com pacien-
tes criticamente enfermos, em particular o
“Normoglycemia in Intensive Care Evaluati-
on and Survival Using Glucose Algorithm
Regulation” (NICE-SUGAR), não consegui-
ram mostrar redução significativa da mortali-
dade ou registraram até mesmo aumento do
risco de mortalidade, alertando para os epi-4sódios de hipoglicemias graves . Reconhe-
cendo a importância desses achados, a
AACE e a ADA atualizaram, em 2009, o con-
senso sobre o manejo do controle glicêmico
no paciente hospitalizado, revendo as metas
glicêmicas e descrevendo protocolos e
procedimentos necessários para facilitar sua 5implementação . Finalmente, entendendo
esta área como uma prioridade nas diretrizes
clínicas, a Endocrine Society, dos Estados
Unidos, junto com outras organizações de
profissionais de saúde, organizou um
manuscrito, publicado em 2012, que apre-
senta as recomendações consensuais,
baseadas em evidências clínicas, sobre o
manejo da hiperglicemia no paciente não 6crítico hospitalizado .
Para os pacientes criticamente doentes, a
recomendação atual é iniciar insulinoterapia
para hiperglicemia em um limiar de glicemia
não superior a 180 mg/dl, com o objetivo de
manter o nível entre 140 e 180 mg/dl para a
maioria dos pacientes. O método escolhido é
a infusão contínua intravenosa de insulina.
Em geral, esses pacientes, após estabiliza-
ção clínica, requerem transição de adminis-
tração de insulina da via intravenosa para a
via subcutânea.
Entre os pacientes sem doença crítica, nas
unidades abertas, as metas glicêmicas
recomendadas são abaixo de 140 mg/dl em
jejum e abaixo de 180 mg/dl ao acaso. Para
esse grupo, os agentes anti-hiperglicêmicos
não insulina são inapropriados na maioria
das situações, sobretudo porque não permi-
tem ajuste de doses com resultados imedia-
tos em cenários clínicos que rapidamente
mudam, e porque apresentam alto risco de
efeitos adversos. Entretanto, os inibidores
da dipeptidil-dipeptidase-4 (DDP-4) torna-
ram-se opções atrativas para os pacientes
hospitalizados. Esses inibidores são agentes
orais que estimulam a secreção de insulina
endógena prandial e inibem a secreção de
glocagon, com baixo risco de hipoglicemia e
boa tolerabilidade.
Em um estudo piloto, multicêntrico e rando- mizado publicado em 2013, o uso da sitaglip-
tina isolada ou em combinação com insulina
basal mostrou-se seguro e eficaz no manejo
de pacientes diabéticos hospitalizados clíni-7cos e cirúrgicos . Insulina aplicada pela via
subcutânea, quando utilizada racionalmente,
ainda é considerado o agente mais eficaz e
seguro. O uso exclusivo de insulina subcutâ-
nea seguindo uma escala movel (sliding
scale) não é recomendado. Esse método
está associado a altas taxas de hipoglicemia
e hiperglicemia (variabilidade glicêmica) e
cetoacidose iatrogênica em diabéticos tipo
1. Comumente é utilizado sem consideração
adequada à sensibilidade insulínica, o que
faz com que as doses raramente sejam rea-
justadas.
A administração de insulina subcutânea
programada, com componentes basal, pran-
dial (bolus) e de correção, é a forma preferida
para se alcançar e manter um controle glicê-
mico adequado. O componente basal deter-
mina a supressão da produção hepática de
glicose, controlando a glicemia de jejum. As
opções de insulina são os análogos de ação
longa glargina e detemir, e a NPH. Pela
ausência de pico de ação pronunciado,
esses análogos levam vantagem sobre a
Revist a MED D’OR10
O
Medicina�Interna
insulina NPH, pois, se verdadeiramente
prescritos como componente basal, não
precisam ser suspensos em pacientes que
iniciarão jejum para cirurgia ou exames. O
componente prandial leva ao abrandamento
das elevações glicêmicas associadas ao
aporte nutricional, tendo-se como opções os
análogos de ação rápida lispro, asparte e
glulisina. Para os pacientes que se alimen-
tam por via oral, os análogos são preferidos
pela conveniência de administração imedia-
tamente antes das refeições e menores
taxas de hipoglicemia. O componente de
correção é um suplemento para as hipergli-
cemias pré-prandiais indesejadas, devendo-
se utilizar a mesma insulina prescrita como
componente prandial.
A despeito dos benefícios do esquema
basal-bolus-correção, muitos médicos relu-
tam em integrá-lo à sua prática clínica, pro-
vavelmente pela sua aparente complexidade
e pelo receio de hipoglicemia. Além disso,
em muitos pacientes hospitalizados a inges-
tão calórica fica comprometida pelas doen-
ças, exames complementares e procedi-
mentos cirúrgicos que requerem jejum.
Nesse contexto, um estudo multicêntrico e
randomizado publicado em 2013 comparou o
uso de esquema basal-bolus-correção com o
esquema basal-plus (insulina basal sem
insulina prandial) entre pacientes diabéticos
tipo 2 hospitalizados clínicos e cirúrgicos, e
foi observado que ambos os regimes resulta-
ram em melhoras similares no controle 8glicêmico .
A dosagem da hemoglobina glicada (A1C) é
útil nos pacientes hospitalizados com hiper-
glicemia e recomendada se o paciente não
apresentar resultado dentro dos últimos dois
meses. Ela pode ajudar na distinção entre
diabetes melito (> 6,5%) e hiperglicemia de
estresse (<6,5%) e na programação tera-
pêutica no momento da alta hospitalar. Em
2013, um comitê internacional de membros
apontados pela ADA, European Association
for the Study of Diabetes e International
Diabetes Federation publicou registro que
representa seu consenso sobre o papel da
hemoglobina A1C no diagnóstico de diabe-
tes melito, recomendando seu uso para esse 9fim .
Também merecem destaque os dispositivos
remotos usados para medir a concentração
de glicose no sangue (glicosímetros). Atual-
mente existem no mercado nacional glicosí-
metros hospitalares que garantem rastreabi-
lidade e gerenciamento informatizado. Do
ponto de vista clínico, o sistema de rastrea-
mento da glicemia capilar possibilita definir
uma faixa de normalidade, identificando
pacientes com hipoglicemia e hiperglicemia.
As medidas são analisadas, e a partir delas
geram-se relatórios organizados por pacien-
te ou por unidade de internação. O rastrea-
mento de um paciente, identificado pelo seu
prontuário (o aparelho faz leitura óptica do
código de barras da pulseira do paciente),
permite intervenções ativas de uma equipe
multiprofissional, para melhor controle indi-
vidual da glicemia. Por sua vez, o rastrea-
mento de uma unidade de internação, ao
longo de um período, é capaz de gerar indica-
dores gerenciais em tempo real, aferindo a
qualidade do serviço prestado pelo hospital.
No Hospital Quinta D'Or, adotamos, desde
2008, um protocolo específico de adminis-
tração de insulina subcutânea para os paci-
entes nas unidades abertas (quadro 1 e
figuras 1 e 2). O objetivo é assegurar qualida-
de e segurança nos cuidados e redução dos
custos hospitalares. Além disso, programas
de controle glicêmico no paciente hospitali-
zado vêm ganhando importância crescente
nos processos de acreditação hospitalar. Já
contamos com sistema de sinalização dos
pacientes com hiperglicemia nos quartos
(figura 3) e nos prontuários, com a padroniza-
ção dos análogos de insulina glargina e gluli-
sina como opções, impresso específico e
exclusivo de prescrição médica de insulina
(figura 1) e protocolo de tratamento de hipo-
glicemia. A perspectiva é ampliar a abran-
gência do programa de controle glicêmico,
revendo os processos nos setores de emer-
gência e nas unidades fechadas, fazendo
deste programa um projeto institucional
prioritário que vai beneficiar, sobretudo, o
paciente.
5Quadro 1. Metas glicêmicas recomendadas
Pacientes críticos: Iniciar intervenção com limiar não maior que 180 mg/dL. Manter glicemia entre 140 e 180 mg/dL. Metas glicêmicas inferiores (110-140 mg/dL) podem ser apropriadas em pacientes selecionados. Metas < 110 mg/dL ou >180 mg/dL não são recomendadas.
NÃO RECOMENDADO: < 110
ACEITÁVEL: 110 - 140
RECOMENDADO: 140 - 180
NÃO RECOMENDADO: > 180
Controle�glicêmico�no�âmbito�hospitalar.�O�que�há�de�novo?
Revist a MED D’OR 11
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Controle�glicêmico�no�âmbito�hospitalar.�O�que�há�de�novo?
Revist a MED D’OR12
Figura 1. Protocolo institucional, adotado no Hospital Quinta D'Or, para o controle glicêmico em pacientes internados em unidades abertas.
Figura 2. Sistema de sinalização, na entrada de cada unidade aberta, indicando que o paciente encontra-se inserido no protocolo de controle glicêmico.
Figura 3. Cartão informativo diário, orientando o paciente a aguardar a medição da glicemia antes de cada refeição.
O�que�aconteceu�com�os�transtornos�de�ansiedade�na�DSM5?
Leonardo F. Fontenelle - Psiquiatra, professor adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)e pesquisador de Neurociências do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)(Tema apresentado no módulo de Neurologia e Psiquiatria da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
lassificar doenças sempre foi um desafio na medicina. Em algum momento da história, o debate entre
lumpers e splitters fez parte de cada uma de nossas especialidades. Enquanto os primeiros acreditavam que múltiplos estados mórbidos eram diferentes apresen-tações clínicas de uma mesma doença, os últimos tendiam a crer que a existência de determinadas peculiaridades fisiopatológi-cas era suficiente para falar em doenças conceitualmente diferentes. O equilíbrio entre lumpers e splitters é até hoje influencia-do pelos avanços nos conhecimentos fisiopatológicos de entidades clínicas que, ao menos idealmente, guiam nossas tentativas de separar a natureza em suas juntas (carve nature at its joints).
Em psiquiatria, talvez devido à pouca informação disponível sobre mecanismos fisiopatológicos dos transtornos mentais, a disputa entre lumpers e splitters continua acirrada. Historicamente, a contenda se inicia na existência do conceito de psicose
1única e termina no extremo oposto, com a proposta de múltiplas síndromes psicóticas, cada uma com seus sintomas, cursos e
2respostas ao tratamento . Ao menos na área das psicoses, os principais sistemas classificatórios em psiquiatria – ou seja, o Manual Estatístico e Diagnóstico dos Transtornos Mentais (DSM) e a Classifica-ção Internacional de Doenças (CID) – têm mantido uma postura intermediária entre as duas abordagens, incluindo como principais transtornos psicóticos a esquizofrenia, os transtornos bipolares, os transtornos depressivos e o transtorno esquizoafetivo, sem grandes inovações.
Curiosamente, o entendimento de outros transtornos mentais tem sido menos conservador do que aquele adotado em relação às psicoses, aparentando estar mais alinhado com a filosofia dos splitters, como pode ser notado na quinta edição do DSM
(DSM5), publicado pela Associação 3Americana de Psiquiatria em maio de 2013 .
Nesse manual, um grupo de transtornos mentais, classicamente pertencentes à égide dos transtornos de ansiedade (isto é, desde a publicação da terceira edição da
4DSM, em 1980) , sofreu importantes baixas e alguns acréscimos. Trata-se de uma importante mudança na metaestrutura da classificação psiquiátrica, embasada não apenas em achados clínicos, mas também em informações científicas importantes, provenientes de estudos de neuroimagem e genética.
Os transtornos de ansiedade formavam, até recentemente, o grupo de transtornos mentais mais frequentemente observados na população em geral, afetando até 18,1%
5da população em um ano . Incluíam classicamente condições como o transtorno do pânico, a agorafobia, as fobias específi-cas, a fobia social, o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT), o transtorno do estresse agudo, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG), o transtorno de ansiedade devido a uma condição médica geral e o transtorno de ansiedade induzido por substância. As grandes baixas observa-das nessa área no DSM5 foram referentes ao TOC, ao TEPT e ao transtorno do estresse agudo. O TOC foi “promovido” a principal categoria diagnóstica de um grupo denomi-
6nado transtornos relacionados ao TOC , e o TEPT e o transtorno de estresse agudo alçados a conceitos centrais na categoria dos transtornos relacionados ao trauma e ao
7estresse .
A remoção do TOC dos transtornos de ansiedade deveu-se a uma série de achados, incluindo predomínio de emoções “não ansiosas” (como nojo e incompletude) em muitos pacientes e hiperativação de uma neurocircuitaria (frontoestriatal) essencial-mente diferente daquela envolvida em
pacientes com transtornos de ansiedade 8(amigdalino/hipocampal) . Em paralelo, o
chamado transtorno dismórfico corporal (ou feiura imaginária), até então classificado como somatoforme, juntou-se aos relacio-nados ao TOC por apresentar importantes relações com esta última condição, tanto do ponto de vista clínico (presença quase universal de comportamentos compulsivos, como checagens de “defeitos” físicos no espelho), quanto do ponto de vista neural (envolvimento dos circuitos frontoestriatais acima mencionados) e genético (por exemplo: pacientes com TOC apresentam história familiar de transtorno dismórfico corporal mais frequente do que indivíduos saudáveis).
A tricotilomania e o transtorno escoriativo, até então considerados transtornos do controle dos impulsos, foram também acrescentados ao grupo relacionado ao TOC, por guardarem importantes conexões genéticas com esta última condição. Finalmente, o transtorno de acumulação, antes considerado sintoma do transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo (quando leve) ou do TOC (quando grave), alcançou maior status nosológico e figura agora como doença independente, mas ainda pertencente ao grupo relacionado ao TOC. Todos os transtornos mentais pertencentes a esse grupo e caracterizados por um componente cognitivo podem agora ser classificados quanto ao grau de autocrítica ( insight) relacionado aos sintomas. A DSM5 pretende, com essa modificação, alertar o clínico para o fato de que pacientes com tais condições podem apresentar-se delirantes e, ainda assim, não merecerem o diagnóstico de um transtorno psicótico primário.
A remoção do TEPT e do transtorno do estresse agudo dos transtornos de ansieda-de foi uma tentativa de melhor caracterizar um grupo de transtornos mentais cuja
Revist a MED D’OR 13
C
Neurologia�ePsiquiatria
etiologia primária encontrava-se na ocorrência de experiências estressantes ou
7traumáticas . Embora esse grupo inclua condições caracterizadas por sintomas ansiosos proeminentes, são frequentemente observados também outros tipos de sintomas emocionais, como anedonia e disforia, raiva e agressividade, e sintomas dissociativos (isto é, depersonalização e
7desrealização) . Um interesse particular-mente significativo surgiu no subtipo dissociativo do TEPT, associado a bases neurobiológicas específicas, na essência, inconciliáveis com a conceitualização do TEPT como um transtorno de ansiedade (hiperativação do cíngulo anterior rostral e hipoativação da amígdala). A esse grupo de transtornos somaram-se os de ajustamento e um grupo de condições anteriormente classificadas dentre o capítulo de transtor-nos diagnosticados na infância e adolescên-cia, isto é, os transtornos de apego, com suas formas reativa (inibida) e desinibida.
As perdas experimentadas pelos transtornos
de ansiedade resultaram em um relativo encolhimento desse grupo, restando o
9 10transtorno do pânico , a agorafobia , as 11 12 13fobias específicas , a fobia social , o TAG ,
o transtorno de ansiedade devido a uma condição neurológica/médica geral e o transtorno de ansiedade induzido por substância. Ainda assim, somaram-se a eles o transtorno de ansiedade de separação e o mutismo seletivo, antecedentes desenvolvi-mentais frequentes do transtorno do pânico e da fobia social, respectivamente. A inclusão destas últimas formas obedece à filosofia da DSM5 de agregar, em um mesmo capítulo, condições que guardam entre si relações desenvolvimentais. Com a designação geral de “outros transtornos de ansiedade”, a DSM5 lista ataques de pânico com sintomas l imitados, ansiedade generalizada ocorrida na minoria dos dias e síndromes ligadas à cultura, como o Khyâl cap e “o ataque de nervos”.
Em resumo, na medida em que avanços na caracterização fenotípica e na identificação
dos correlatos neurais e genéticos dos transtornos mentais são alcançados, é natural que exista uma reorganização em sua classificação. Embora esse fenômeno tenha sido notado em relação aos transtornos de ansiedade (incluindo, ou, melhor ainda, excluindo o TOC, o TEPT e o transtorno de estresse agudo), o rearranjo classificatório não foi acompanhado de modificações paralelas no manejo terapêutico de seus sintomas. Atualmente, o tratamento farmacológico dos transtornos de ansieda-de, relacionados ao TOC e relacionados ao trauma ou estresse é baseado na administra-ção de inibidores da recaptação da serotoni-na e apresenta mais pontos semelhantes do que pontos discordantes entre si. Isso contradiz aqueles que acreditam que as modificações associadas à DSM5 têm motivações mercadológicas. Esperamos, no entanto, que uma abordagem que contemple as particularidades das condições aqui listadas permita o desenvolvimento de pesquisas e tratamentos mais específicos no futuro.
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O�que�aconteceu�com�os�transtornos�de�ansiedade�na�DSM5?
Revist a MED D’OR14
Neoplasia�pulmonar���relato�de�caso
Lilian d'Antonino Faroni - Radio-oncologista do Centro de Oncologia D'Or, da Rede D'Or São Luiz e do Inca, coordenadora da
residência médica em Radioterapia no Inca e mestre em Oncologia pela mesma instituição
(Caso clínico interativo com votação eletrônica, apresentado no módulo de Oncologia da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
ISTÓRICOPaciente feminina, de 69 anos, com história de tosse não produ-
tiva. Em 2005, apresentou nódulo no lobo superior direito (LSD) de 2,0 cm e no lobo superior esquerdo (LSE) de 1,6 cm. Foi submetida a segmentectomia bilate-ral e amostragem linfonodal. Laudo his-topatológico (LHP): adenocarcinoma de 2,1 cm no maior eixo do LSD, com com-ponente broncoalveolar e margens livres; adenocarcinoma de 0,8 cm no maior eixo do LSE, com componente alveolar e margens livres; cinco linfono-dos negativos. Até abril de 2006 foi sub-metida a seis ciclos de carboplatin-taxol, mais seis ciclos de pemetrexede dissó-dico adjuvante. Em controle, não houve evidência de doença.
ANTECEDENTESTeve neoplasia de mama em 2003, trata-da com cirurgia conservadora seguida de radioterapia na mama residual, a esquerda. Fez uso de anastrozol por cinco anos, sem evidência de doença. Submeteu-se a duas cirurgias: colecis-tectomia e histerectomia por miomato-se. Ex-tabagista (fumava 80 maços/ano; tinha parado havia cinco anos). Nega uso de bebidas alcoólicas e de drogas.
Exame físicoPeso: 68 kg. Altura: 1,60 m. Lúcida, ori-entada no tempo e no espaço, hidratada, acianótica, eupneica. Pressão arterial (PA): 128 x 79 mmHg. Sem linfonodome-galias palpáveis. Ausculta pulmonar normal e membros inferiores sem ede-mas; pequenas varizes.
EXAMES Exame de sangue normal, incluindo
antígeno carcinoembrionário (CEA) de
5,2 (parâmetro é de até 5 ng/ml em fumantes e até 3 ng/ml em não fuman-tes) e alfafetoproteína (AFP) de 10,8 (até 9 ng/ml). Única alteração era um CA 19-9 de 123,7 (parâmetro é de até 37 U/ml).
Tomografia de tórax: lesão espiculada de 3,5 cm no maior eixo do lobo inferi-or direito (LID), com espessamento da superfície pleural adjacente e localiza-ção periférica (figura 1); discretas áreas de enfisema e ausência de linfo-nodomegalias mediastinais. Prova de função respiratória e ultrassonografia abdominal normais.
Biopsia pulmonar: adenocarcinoma de
grau 2.
PET-CT: hipercaptação em nódulo espicu-
lado no LID, com SUV (standardized upta-
ke value) de 12,8 (figura 2); ausência de
captação em linfonodos mediastinais;
hipercaptação em nódulo hepático, seg-
mento 6, medindo 1,7 cm no maior eixo,
com SUV de 5,7 (figura 3).
Figura 1. TC de tórax mostrando nódulo no
LID (seta)
Figura 2. PET-CT mostrando hipercaptação
em nódulo pulmonar (setas), sem captação
mediastinal
Revist a MED D’OR 15
H
Oncologia
Figura 3. PET-CT mostrando hipercaptação em
nódulo hepático (setas)
EVOLUÇÃO
A lesão hepática foi submetida a biópsia
guiada por TC, e o diagnóstico indicou hepa-
tocarcinoma. A revisão de lâminas apontou
provável colangiocarcinoma. Por decisão da
Cirurgia Oncológica, foi considerada elegível
para segmentectomia hepática.
Quanto à lesão pulmonar, as opções terapêu-
ticas seriam cirurgia ou radioterapia estereo-
tática (SBRT – stereotactic body radiation
therapy), ambas com as mesmas chances
de controle local da doença (em torno de
94%, já que se trata de um Estadio I).
Submetida a SBRT na lesão pulmonar, na
dose de 54 Gy, em três frações de 18 Gy.
Evoluiu muito bem, sem toxicidades nem
complicações (figura 4).
Submetida a segmentectomia do segmento
6 hepático, o LHP mostrou colangiocarcino-
ma de 0,7 cm de margens livres. Não realizou
QT adjuvante.
Está há um ano sem evidência de doença.
Figura 4. TC de tórax pré e pós-tratamento
de radioterapia estereotática
DISCUSSÃO
Provavelmente se consideraria que esta
paciente tem doença metastática no fígado,
caso a lesão não fosse biopsiada. É impor-
tante confirmar o diagnóstico, especialmen-
te neste caso (paciente com duas neoplasias
anteriores).
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Quanto à comparação entre cirurgia e radio-
terapia estereotática para neoplasias de
pulmão Estadio I, apesar de o controle local e
de a sobrevida livre de doença serem seme-
lhantes, a sobrevida global ainda é maior
com a cirurgia. Isso se deve ao fato que não
há estudos randomizados sobre o tema,
apenas retrospectivos, nos quais nitidamen-
te há um viés de seleção entre os pacientes.
Eles são jovens e possuem menos comorbi-
dades no grupo da cirurgia quando compara-
do ao da radioterapia.
Esta paciente recusou o tratamento cirúrgi-
co. O importante é a vontade do paciente ser
levada em conta quando existe mais de uma
opção curativa para sua doença.
Neoplasia�pulmonar���relato�de�caso
Revist a MED D’OR16
NTRODUÇÃOCom o nascimento de um recém-nascido (RN) prematuro, imediatamente após a
ligadura do cordão umbilical tem início um quadro de estresse metabólico que precisa ser contornado o mais rapidamente possível. Nesse período da vida do ser humano, nossa intervenção pode repercutir por toda a exis-tência de um indivíduo. Da mesma forma, deixar de adotar algumas condutas pode ser igualmente nocivo, como afirmam as hipóte-ses que acreditam na existência de “janelas de atuação” em que poderíamos definir programações celulares associadas ao desenvolvimento de doenças em outras etapas da vida – como a obesidade, hiper-tensão arterial sistêmica, doença coronaria-
1na, diabetes melito etc.
O manuseio nutricional adequado permite melhores resultados em RNs prematuros, dando-lhes a quantidade ideal de aminoáci-
2dos já nas primeiras horas de vida. Prematu-ros extremos, alimentados corretamente, apresentam, por exemplo, melhores resulta-dos na incidência de doença pulmonar crôni-ca (broncodisplasia pulmonar), menores índices de retinopatia da prematuridade, sepse bacteriana tardia, enterocolite necroti-zante, coléstase, entre outros. Todos esses quadros estão ligados ao estado nutricional.
O desenvolvimento do sistema nervoso central também deve ser levado em conside-ração, pois se encontra em ritmo acelerado desde o início do último trimestre de gesta-ção até por volta dos 2 anos de idade. Hoje em dia, o foco de melhoria da assistência ao recém-nascido prematuro está se voltando cada vez mais para a preservação da integri-dade do sistema nervoso central. Qualquer evento infeccioso ou comprometimento da oferta de nutrientes necessários para o crescimento nesse período representa gran-de risco para o desenvolvimento neuropsico-motor do indivíduo.
NUTRIÇÃO ENTERALA via enteral deve ser utilizada sempre que
Manuseio�nutricional�para�o�prematuro
Gustavo Pinheiro - Coordenador da UTI Neonatal do Hospital Oeste D'Or
(Tema apresentado no módulo de Pediatria da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
possível, e o leite materno é o alimento prefe-rencial.
O intestino não é apenas um órgão onde ocorre a digestão e a absorção de alimentos. É também o maior órgão do sistema imunoló-gico, tem importantes funções endócrina e exócrina e contém uma inervação equivalen-te à quantidade de tecido nervoso presente
3na medula espinhal.
Dessa forma, é de extrema importância a introdução do que chamamos de dieta ente-ral trófica nas primeiras horas de vida. Essa dieta consiste na ingestão de um volume de até 24 ml/kg/dia ou 1 ml/kg/h e pode ser iniciada em grande parte dos RN prematu-ros. A introdução da dieta enteral trófica permite um desenvolvimento mais rápido do trato gastrointestinal (TGI) com o estímulo ao desenvolvimento de microvilosidades, atua como “down-regulation” inflamatório (previne a liberação de agentes inflamatórios ou interrompe a cascata inflamatória local), coloniza o intestino com bactérias menos patogênicas do que naqueles recém-nascidos que persistem por alguns dias em dieta zero, estabelece uma melhor homeos-tase ao liberar alguns hormônios importan-tes para o nosso metabolismo, além de fornecer elementos que vão propiciar a for-mação da barreira mucosa intestinal. A progressão do volume da dieta vai variar de acordo com o grau de aceitação, mas o limite normalmente utilizado é de até 20 ml/kg/dia.
6Morgan et al. não viram associação entre enterocolite necrotizante (NEC) e progres-sões de volume de dieta até 30-35 ml/kg/dia, mas lembram que seu estudo teve pouca participação de prematuros extremos e pequenos para a idade gestacional com sofrimento fetal crônico. Também é bom lembrar que se espera haver um certo grau de resíduo gástrico pela imaturidade do TGI, e isso não é motivo para impedir o início da dieta ou suspendê-la –, a não ser que a quan-tidade de resíduo apresente-se persistente-mente elevada, com ausência de peristalses
e evacuações, na presença de regurgitações ou distensão abdominal e instabilidade clínica. Devemos manter uma taxa calórica ideal em torno de 110-135 kcal/kg/dia. Taxas calóricas em torno de 140-150 kcal/kg/dia, apesar de seguras a curto prazo, só devem ser atingidas na dieta daqueles RNs prema-turos com dificuldade de ganho ponderal pois essas taxas podem estar associadas a
4 uma deposição desequilibrada de gordura.
A eficácia do uso de probióticos ainda não está assegurada, pois falta definir a quanti-dade e a qualidade das cepas que podem ser introduzidas na dieta sem aumentar o risco
5de infecções.
Uma grande preocupação é o desenvolvi-mento de NEC. Quanto mais prematuro for o RN, maior o risco de desenvolver a doença. A NEC, no entanto, está associada a outros fatores além da prematuridade, que podem ser vistos na tabela abaixo:
Fatores associados à NEC:
Prematuridade
Índices de Apgar baixos
Corioamnionite / Tempo de bolsa rota > 18h
Exsanguinotransfusão
Doenças cardíacas congênitas
Defeitos do tubo neural
NUTRIÇÃO PARENTERALNos casos em que não podemos utilizar o intestino para suprir as necessidades meta-bólicas/energéticas ou em que a previsão é de se chegar à dieta plena somente após um período mais prolongado, faz-se necessário o uso da nutrição parenteral (NPT).
Quanto mais prematuro for o RN, maior será a necessidade de aminoácidos. Esses nutri-entes devem ser introduzidos rapidamente na dieta, já em doses elevadas de 3-4
Revist a MED D’OR 17
I
Pediatria
g/kg/dia, sobretudo nos prematuros extre-mos, que, além de necessitarem de mais aminoácido em comparação com um RN a termo, precisarão de um período maior de adaptação do TGI. Os aminoácidos são comercializados em frascos que permitem a infusão imediata, e as farmácias dos hospi-tais que tenham unidades de terapia intensi-va neonatal devem ter esse material em estoque, assim como fazem com o surfac-tante exógeno. O grande fornecimento de aminoácido irá gerar um desequilíbrio entre a oferta de calorias nitrogenadas e não nitro-genadas, mas isso não é fator de preocupa-ção na população neonatal. É esperado, ainda, que haja elevação dos níveis séricos de ureia, o que não representa sinal de toxici-dade nem efeito colateral. As formulações pediátricas não costumam acentuar a acido-se metabólica, que acontecia quando não se tinha à disposição formulações específicas para a população pediátrica. Essas não são indicações para suspender a NPT. A taurina está associada a menor indução de colésta-se e melhores resultados de retinopatia e acúmulo de proteínas no organismo.
A infusão de lipídeos deve ser iniciada a partir do segundo dia de vida em doses mais baixas (1,0-1,5 g/kg/dia), e sua oferta deve ser aumentada gradualmente. Quanto à formulação, não se observam resultados diferentes quando se compara a utilização apenas de triglicerídeos de cadeia longa ou sua mistura com os de cadeia média. Já o uso de óleo de oliva permite uma maior ofer-ta de vitamina E em comparação com o óleo
2de soja.
Devemos unir as infusões (aminoácidos, lipídeos, glicose, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos) o mais rapidamente possí-vel, a fim de minimizar a manipulação do acesso venoso profundo, que muitas vezes é único. Baixas velocidades de infusão podem diminuir a biodisponibilidade de vitaminas.
A glicose deve ser infundida entre 6- 8 mg/kg/min. A introdução precoce de ami-noácidos permite a síntese de insulina, que dificulta o surgimento da intolerância à glico-se. A glicemia deve ser mantida entre 45-144 mg/dl sendo que a persistência de glice-
mias acima de 180 mg/dl está associada a 6um pior prognóstico. A hiperglicemia preju-
dica a síntese proteica e promove a deposi-ção de gordura. Portanto, sem o aumento da massa “magra”, não é uma forma de cresci-mento adequada. Uma boa estratégia frente à hiperglicemia, levando-se em conta que o RN já recebe uma dose adequada de aminoá-cido, é reduzir a infusão de lipídeos até 1,0-1,5 g/kg/dia, diminuir gradualmente a infu-são de glicose até chegar a 4,0 mg/kg/min e, caso o problema persista, iniciar infusão de insulina. O uso rotineiro de insulina é contra-
indicado por prejudicar a síntese proteica no organismo.
A taxa calórica oferecida pela NPT deve ficar em torno de 110-120 kcal/kg/dia, por ser a faixa que permite uma maior síntese proteica.
A taxa hídrica deve ser norteada evitando-se duas complicações: desidratação e persis-tência do canal arterial. Na primeira semana de vida, podemos utilizar os valores da tabela abaixo, de acordo com o peso e a idade.
Os valores devem ser ajustados de acordo com a evolução do paciente, levando-se em consideração a individualidade e a imprevisibilidade características da assistência ao RN prematuro.
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Manuseio�nutricional�para�o�prematuro
Revist a MED D’OR18
Idade 1º dia 2º dia 3º dia 4º dia 5º dia 6º dia
>1500g 60 -80 80 -100 100 -120 120 -150 140 -160 140 -160
<1500g 80 -90 100 -110 120 -130 130 -150 140 -160 160 -180
Taxa hídrica na primeira semana de vida (ml/kg/dia)
Bioética�Clínica:�Um�caminho�para�o�reencontro�com��A�arte�perdida�de�cuidar��
Marcelo Kolblinger de Godoy - Médico dos hospitais Copa D'Or e Quinta D'Or. Especialista em Medicina Legal e Pediatria, mestrando em
Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva (PPGBIOS/UERJ). Pós-Graduado em Direito Médico (EPD) e em Avaliação do Dano Corporal Pós-
Traumático (Universidade de Coimbra – Portugal).
(Tema discutido no módulo de Bioética, na sala de Medicina Intensiva da 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz)
termo “bioética”, neologismo
criado por Van Rensselaer Potter na
década de 1970, é definido na
“Enciclopédia de Bioética” como o estudo
sistemático das dimensões morais – incluin-
do a visão, a decisão, a conduta e as normas
– das ciências da vida e da saúde, utilizando
uma variedade de metodologias éticas num 2contexto interdisciplinar .
A Bioética Clínica é o ramo da bioética, ou da
ética aplicada, que procura estabelecer
conceitos e metodologias práticas para
abordagem dos dilemas éticos e morais que
surgem da prática e dos procedimentos
realizados no âmbito da assistência à saúde.
Tem por objetivos a identificação, análise e
proposição de soluções para esses proble-
mas, buscando a melhor solução possível
que guarde simultaneamente relação com a
moralidade e a legalidade, ou seja, que se
constitua, ao mesmo tempo, em um ato
bom, justo e lícito.
Faz parte do senso comum a ideia de que,
com os extraordinários avanços tecnocientí-
ficos das últimas décadas, cada vez mais
têm ocorrido dilemas éticos na prática médi-
ca. Se antes esses conflitos eram exceções,
eles se tornaram rapidamente rotina, e
devem ser percebidos e enfrentados por
todos os profissionais que se dedicam à 1prática da arte médica , pois causam muita
insegurança psíquica, moral, legal e adminis-
trativa às partes envolvidas.
A prática tem mostrado que a maior parte
dos conflitos nasce do dever moral do profis-
sional da saúde em promover o “bem científi-
co” do paciente, contrapondo-se com o
“bem existencial” que o paciente deseja
receber. Temos, ainda, temas efervescentes
como terminalidade da vida, alocação de
recursos cada vez mais escassos, além da
transformação da antiga relação médico-
paciente em uma relação médico-hospital-
plano de saúde-paciente, que provocou não
só o distanciamento entre o profissional de
saúde e quem recebe o tratamento, como
imbróglios administrativos que geram confli-
tos práticos e morais.
Por tudo isso, é recomendado que toda
unidade de saúde mantenha em atividade
um serviço especializado em Bioética para
prestar consultoria individual ou coletiva aos
profissionais da assistência à saúde,
pacientes e familiares frente aos casos de
conflitos morais, garantindo que os valores
individuais, coletivos e institucionais sejam
analisados, compreendidos, respeitados e
harmonizados, na medida do possível.
O interesse mundial pelo tema é tão relevan-
te que a Unesco, órgão do qual o Brasil é
membro desde 1964, aprovou em 2005 a
Declaração sobre Bioética e Direitos Huma-
nos. Em seu artigo 19, o documento reco-
menda a instituição de Comissões de Ética
independentes, multidisciplinares e pluralis-
tas a fim de prestar aconselhamento sobre
problemas éticos em situações clínicas,
promover o debate, a educação, a conscien-
tização do público e o engajamento com a
bioética, entre outros objetivos.
Atualmente, mais de 90% das instituições de
saúde norte-americanas dispõem de comi-3tês de consulta bioética (CCB) , e a experiên-
cia mundial tem apontado as seguintes
vantagens com a implantação dos CCBs:
I. enriquecimento do processo de tomada 9de decisão por parte da equipe de saúde ;
II. diminuição de processos jurídicos e 4,5concomitante redução de custos ;
3III. facilitação de gestão ;
IV. diminuição de tensões psicológicas 6diante de conflitos morais ;
V. inseridos na estrutura hospitalar, se
apresentam imprescindíveis para discu-
tir, orientar e sugerir o melhor para todos 9os envolvidos .
Conforme nos ensina o bioeticista espanhol 1,11 Diego Gracia , no processo de tomada
decisões frente a conflitos morais, a anam-
nese e o exame físico são ferramentas fun-
damentais, pois juízos clínicos e éticos fun-
damentados em noções exatas e fatos preci-
sos conduzirão a decisão a duas perspecti-
vas distintas. De um lado, a opinião da medi-
cina, avaliando aquilo que a ciência conside-
ra o melhor para a pessoa; de outro, a ótica
do paciente, levando em consideração sua
vontade, aquilo que ele julga melhor para si
mesmo. Dessa forma, como veremos adian-
te, chega-se a um equilíbrio entre o princípio
da beneficência do médico e o princípio da
autonomia do paciente/representante, fonte
mais comum de conflitos morais na assis-
tência à saúde, como dito anteriormente.
Revist a MED D’OR 19
O
Terapia�Intensiva
Esse processo decisório deve sempre se
basear em metodologia adequada que possi-
bilite um estudo racional, sistemático e
objetivo desses problemas. Este parte sem-
pre do princípio fundamental do respeito à
dignidade da pessoa humana, e todos os
participantes devem ter uma atitude com-
preensiva e tolerante diante dos valores e
posicionamentos divergentes, respeitando a
pluralidade ético-cultural da sociedade
contemporânea.
Dentre as metodologias empregadas no
processo de tomada de decisões, o mais
utilizado é o método principialista de análise
bioética de Beauchamp e Childress (quadro
1), que fundamenta o sistema nacional de
ética em pesquisa. É praticamente impossí-
vel compreender a história recente da Bioéti-
ca sem conhecer esse método. A vantagem
do principialismo é ser operacional, o que
facilita a análise dos casos e faz dele um
componente necessário do debate bioéti-10co . O método parte da ponderação de qua-
tro princípios fundamentais (autonomia,
beneficência, não maleficência e justiça) que
são, por natureza, deveres prima facie. Os
deveres prima facie são obrigações que
devem ser cumpridas a não ser que confli-
tem, numa situação determinada, com outra 10obrigação igual ou mais forte . São deveres
não absolutos e que não guardam grau de
subordinação entre si. Sua hierarquização
deve ser estabelecida conforme cada caso
concreto.
71) O princípio da autonomia determina que
os indivíduos capazes de deliberar sobre
suas escolhas pessoais devem ser tratados
com respeito pela sua capacidade de deci-
são. As pessoas têm o direito de decidir
sobre as questões relacionadas ao seu corpo
e à sua vida. Praticamente todas as
teorias da autonomia consideram duas
condições essenciais: a liberdade (indepen-
dência de influências controladoras) e a
qualidade do agente (capacidade de agir
intencionalmente).
Nessa linha, para pacientes com sua capaci-
dade civil plena, quaisquer atos médicos
devem ser autorizados pelo paciente, procu-
rando sempre proporcionar o melhor benefí-
cio possível dentro das escolhas individuais
do paciente. Para pessoas sem capacidade
civil plena, recorremos à decisão substituta
do representante legal (pessoa escolhida
através de dispositivos legais) ou do repre-
sentante moral (pessoa responsável pelas
escolhas do melhor interesse do representa-
do e não legalmente constituída). Esta deci-
são substituta só é moralmente justificada
se seguir um destes modelos: julgamento
substituto, pura autonomia ou melhor inte-
resse – cada um com sua base teórico-
prática específica.
72) O princípio da beneficência refere-se à
obrigação moral de agir em benefício dos
outros, com a obrigação de conceder benefí-
cios, de prevenir e reparar danos e de pesar e
ponderar os possíveis benefícios em compa-
ração com os custos e os possíveis danos
causados por uma ação. Suas principais
regras são:
I. proteger e defender os direitos dos
outros;
II. evitar que outros sofram danos;
III. eliminar condições que causarão danos
a outros;
IV. ajudar pessoas inaptas e
V. socorrer pessoas que estão em perigo.
73) O princípio da não maleficência determi-
na a obrigação de não infligir dano intenci-
onalmente a outrem e, quando isso não for
possível, estabelece que a ação do médico
sempre deve causar o menor prejuízo ou
agravo à saúde do paciente. É universalmen-
te consagrado através do aforismo hipocráti-
Outro método que merece destaque é o de
Diego Gracia¹¹ (quadro 2), que privilegia os
critérios de segurança no processo de toma-
da de decisão. Para esse método, é conditio
sine qua non que a decisão não pode ser
antijurídica e que o decisor deve estar dis-
posto a defendê-la publicamente. Caso
contrário, a decisão deve ser revista, porque
talvez não reúna elementos moral e/ou legal-
mente justificados.
Quadro 1. Método Principialista¹¹
1. Princípios prima facie: autonomia,
beneficência, não maleficência e
justiça.
2. Princípios reais e efetivos:
hierarquizar os princípios prima facie
em conflito, considerando a situação
concreta e as consequências
previsíveis.
a hierarquia pode variar de pessoa
para pessoa, segundo a percepção
que se tenha da situação concreta.
levar em consideração o maior
número de perspectivas, para
enriquecer a análise, antes de tomar
uma decisão.
Revist a MED D’OR20
Bioética�Clínica:�Um�caminho�para�o�reencontro�com��A�arte�perdida�de�cuidar��
co primum non nocere (primeiro não prejudi-
car), cuja finalidade é reduzir os efeitos
adversos ou indesejáveis das ações diag-
nósticas e terapêuticas no ser humano.
74) O princípio da justiça estabelece como
condição fundamental a obrigação moral de
tratar cada indivíduo conforme o que lhe é
devido. Distribuir os riscos e benefícios
igualmente (princípio da igualdade), prote-
gendo os vulnerados através de fatores de
correção (princípio da equidade), favorecen-
do assim o igualitarismo de oportunidades,
ou seja, que todas as pessoas tenham a
mesma chance de atingir o resultado
pretendido.
Assim sendo, após breve apresentação da
Bioética Clínica e de dois dos processos de
tomada de decisão frente a conflitos morais,
juntamente com as metodologias mais
utilizadas, passemos à análise do caso
apresentado na 8ª Jornada da Rede D'Or São
Luiz.
Naquele raro momento, foi apresentado o
caso de um paciente hipertenso e diabético,
que deu entrada na emergência com quadro
grave de febre, cansaço e precordialgia,
sendo diagnosticadas sepse pulmonar e
síndrome coronariana aguda, com indicação
de cateterismo de urgência. No momento
em que foi confrontado com a notícia da
necessidade do exame invasivo, o paciente
recusou o procedimento indicado.
Nesse caso, estamos diante de um conflito
bioético em que há confronto do princípio da
beneficência do médico com o princípio da
autonomia do paciente, situação que é, de
longe, a fonte mais comum de conflitos
morais na prática médica. Em um caso como
este, o paciente tem o direito de se recusar a
receber um tratamento que não deseja,
conforme artigo 146 do Código Penal abaixo
apresentado in verbis, e sua violação pode
inclusive configurar crime.
Art. 146 - Constranger alguém, mediante
violência ou grave ameaça, ou depois de lhe
haver reduzido, por qualquer outro meio, a
capacidade de resistência, a não fazer o que
a lei permite, ou a fazer o que ela não manda:
Pena – detenção, de três meses a um ano, ou
multa.
§ 3º – Não se compreendem na disposição
deste artigo: (excludentes da tipicidade)
I – a intervenção médica ou cirúrgica, sem o
consentimento do paciente ou de seu repre-
sentante legal, se justificada por iminente
perigo de vida;
Para a solução desse caso, levou–se em
conta que o paciente encontrava–se em
risco iminente de vida e que sua autonomia
estava completamente comprometida pela
doença (hipotensão arterial, hipoxemia),
alterando seu juízo crítico e interferindo,
assim, nas suas escolhas autônomas. Além
disso, para uma deliberação racional é
necessário que o paciente esteja de posse
de todas as informações e opções (escolha
esclarecida) pertinentes ao caso, o que não
acontecia naquele momento. Os médicos
decidiram, então, pela entubação orotraque-
al e enviaram o paciente para o exame. Pre-
valeceu, assim, o princípio da beneficência,
neste caso classificado como paternalismo
fraco.
7O paternalismo é a ação de contrariar as
preferências ou ações conhecidas de outra
pessoa, justificando a atitude com base no
objetivo de beneficiar a pessoa que vai ser
contrariada ou de evitar que ela sofra danos.
Pode ser:7 Paternalismo fraco : um agente intervém
por beneficência ou não maleficência
apenas para prevenir uma conduta subs-
tancialmente não voluntária – ou seja,
para proteger as pessoas contra suas
próprias ações substancialmente não
voluntárias. Tais ações incluem casos de
consentimento que não são adequada-
mente informados, casos de depressão
severa, qualquer outro caso que impeça a
deliberação racional e casos de dependên-
cia severa que impossibilite a escolha e a
ação livre.7 Paternalismo forte : em contraposição,
envolve intervenções com o fim de
beneficiar uma pessoa, a despeito de as
escolhas arriscadas da pessoa serem
informadas, voluntárias e autônomas. Um
partidário de paternalismo forte se recusa
a consentir com os desejos, as escolhas e
as ações autônomas de uma pessoa a fim
de protegê-la, com frequência restringindo
a informação disponível e passando por
c i m a d e e s c o l h a s i n f o r m a d a s e
voluntárias.
Acontece que, no exame, foi diagnosticada
doença coronariana grave, sendo necessária
uma intervenção cirúrgica. Para tanto,
porém, era necessária primeiro a estabiliza-
ção do quadro clínico. Por volta do quarto dia
de tratamento, já com parâmetros inflamató-
rios estabilizados, voltou-se à discussão
sobre a realização da cirurgia, e duas condu-
tas foram oferecidas: a primeira, retirar
sedação, extubar e solicitar novo consenti-
mento, sendo que o representante moral do
paciente afirmara que não iria consentir com
a cirurgia, não se sentindo confortável para
consentir com o ato; a segunda era levar o
paciente para o centro cirúrgico ainda entu-
bado, realizar a cirurgia sem o consentimen-
to deste e, quando este “acordasse”, tudo
lhe seria explicado.
Revist a MED D’OR 21
Bioética�Clínica:�Um�caminho�para�o�reencontro�com��A�arte�perdida�de�cuidar��
Quadro 2. Método de Diego Gracia¹¹1. Identificação do problema; verbalizá-
lo claramente. 2. Análise dos fatos: quanto mais
claros estiverem, mais fácil será a análise ética.
3. Identificação dos valores implicados. 4. Identificação dos valores em
conflito: reformulação do problema.5. Identificação do conflito de valor
fundamental. 6. Deliberação sobre o conflito
fundamental: deliberar sobre cursos de ação
possíveis, reduzindo-os a propostas reais e não ideais
deliberar sobre o curso ótimo de ação
7. Tomada de decisão. 8. Critérios de segurança: defender a decisão publicamente verificar se a decisão é antijurídica
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Acesso em: 09 dez. 2013.
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Revist a MED D’OR22
Bioética�Clínica:�Um�caminho�para�o�reencontro�com��A�arte�perdida�de�cuidar��
Agora estamos diante de um segundo
momento de conflito bioético, em que o
princípio da beneficência novamente colide
com a autonomia do paciente. A diferença é
que, antes, este havia expressado sua vonta-
de em condições de completa autonomia, e
agora teria a autonomia restringida, mas não
correria mais risco de vida – muito pelo con-
trário, agora estaria em franca melhora clíni-
ca e laboratorial.
Após discussão e deliberação com as partes
envolvidas no processo decisório, optou-se
por realizar a extubação e solicitar autoriza-
ção do paciente, pois, caso contrário, além
de configurar flagrante condição de paterna-
lismo forte do médico, objetivamente viola-
ríamos o artigo 146 do Código Penal, além de
outros do Código de Ética Médica.
Cabe aqui consideração muito importante:
no momento de incerteza, o decisor tem
somente compromisso de tomar decisões
prudentes, ou seja, racionais ou ao menos 12razoáveis . Para que um ato seja considera-
do razoável à luz do ordenamento jurídico,
necessita minimamente:
guardar relação de causalidade entre o
meio adotado e as finalidades buscadas,
ou seja, se meios adotados são capazes
de atingir o fim desejado (teste da adequa-
ção),
não haver outra medida adequada com
menores violações a outros bens jurídicos
(teste da necessidade),
que o benefício gerado supere as desvan-
tagens igualmente trazidas pelo mesmo 13(teste da proporcionalidade) .
CONCLUSÃO
Este caso presta-se a mostrar que conflitos
bioéticos são mais frequentes do que se
imagina e que as decisões não são únicas.
Neste caso, por exemplo, temos duas alter-
nativas totalmente antagônicas para o
mesmo paciente.
Em tempos de predomínio da ciência e da
tecnologia sobre o humanismo na prática
médica diária, a Bioética Clínica é uma ferra-
menta capaz de nortear decisões que sejam
simultaneamente moral e legalmente justifi-
cáveis, e o consultor em Bioética Clínica é
alguém treinado para auxiliar os profis-
sionais ou outras pessoas responsáveis por
tomar decisões. O seu papel é auxiliar nesse
processo, problematizando, ampliando a
complexidade do problema e, por conseguin-
te, aumentando o número de alternativas
que possam servir como solução.
oram 82 sessões, entre debates, conferências e apresentações
de casos clínicos interativos com votação eletrônica, reunindo
mais de 100 palestrantes e um público de mais de 400
pessoas. A 8ª Jornada Rede D'Or São Luiz consolidou-se como um
importante evento de atualização e troca de experiências para
médicos e estudantes do 6º ano de Medicina, mostrando um pouco
do que há de mais novo em diversas especialidades.
Dividido em sete módulos (Cardiologia, Emergência, Medicina
Interna, Neurologia e Psiquiatria, Oncologia, Pediatria e Terapia
Intensiva), o evento realizado em 19 de outubro, no Rio de Janeiro,
8ª�Jornada�Rede�D'Or�São�Luiz
Pílulas�da�medicina�atualfoi aprovado para certificação de atualização profissional pela
Comissão Nacional de Acreditação (CNA). As sessões contaram
pontos para nove especialidades e duas áreas de atuação:
cancerologia cirúrgica (3,5 pontos), cancerologia clínica (3,5
pontos), cardiologia (4), clínica médica (4), endocrinologia (2,5),
medicina intensiva (4), neurologia (4), pediatria (2,5), psiquiatria (2),
medicina de urgência (4) e neonatologia (1).
Nas próximas páginas, você vai ler um pouco sobre algumas das
palestras apresentadas na Jornada, cujo tema foi “Integrando
conhecimentos para a excelência em saúde”.
F
Revist a MED D’OR 23
Emergência
azamento de 40 toneladas de gases
tóxicos na fábrica de pesticidas da
empresa norte-americana Union
Carbide, em Bhopal (Índia), em dezembro de
1984: entre 3 mil e 8 mortes inicialmente, de
150 mil a 600 mil vítimas não fatais. Ataque
com gás sarin no metrô de Tóquio, em março
de 1995: 5.500 vítimas, 11 mortes. Atentado
a bomba em Oklahoma City, abril de 1995:
444 feridos, 168 mortos. Ataque terrorista
em 11 de Setembro, em Nova York: 2.997
mortes.
Por trás desses números, há um trabalho
intenso de médicos de diversas especialida-
des, para tentar minimizar as perdas huma-
nas. Esse foi o tema da palestra “Aprendiza-
dos históricos de atendimento a desastres”,
apresentada no módulo Emergência pelo
cirurgião Antonio Marttos, professor assis-
tente de cirurgia da Universidade de Miami e
diretor da área de Telemedicina do Trauma do
Ryder Trauma Center do Jackson Memorial
Hospital.
Marttos citou esses e outros casos (como o
incêndio na boate Kiss em Santa Maria, em
janeiro do ano passado, e bombas na mara-
tona de Boston, em abril) para mostrar a
importância, as dificuldades e os paradig-
mas ligados a atendimentos desse tipo. Ao
listar prós e contras de diversos procedimen-
tos, ele destacou que o uso de torniquetes
ajuda a salvar vidas sem aumentar o risco de
perda de membros, afirmou que cirurgias à
distância podem obter resultados semelhan-
tes ao de estruturas mais amplas e ponderou
que ainda não há consenso sobre qual a
estratégia ideal para reanimar pacientes
feridos.
O cirurgião também contou sua experiência
no socorro a vítimas do terremoto no Haiti,
em janeiro de 2010. Menos de 24 horas
depois do tremor, ele partiu com a equipe
para Porto Príncipe. Marttos contou que
eram feitas mais de 120 amputações por dia,
Cirurgião�relata�como�é�o�socorro�em�grandes�desastres
V
inclusive em calçadas, para aproveitar a luz
dos postes. A comunicação com o hospital
de Miami era direta – foi possível, inclusive,
levar alguns pacientes para lá. Ele descreveu
a participação na operação de resgate como
uma experiência única. “Tudo nos fez enten-
der por que somos médicos e estávamos
ali.”
Dr. Antonio Marttos - professor assistente de cirurgia da Universidade de Miami e diretor da área de Telemedicina do Trauma do Ryder Trauma Center do Jackson Memorial Hospital.
Revist a MED D’OR24
EmergênciaTelemedicina�foi�crucial�no�atendimento�a�vítimas�da�boate�Kiss
esponsável pela UTI do Hospital
Universitário de Santa Maria, Sérgio
Baldisserotto contou, em sua pales-
tra “Boate Kiss: Lições aprendidas”, no
módulo de Emergência, como foi a experiên-
cia de atender as vítimas do incêndio de
janeiro de 2013, que chocou o país. Especia-
lizado em atendimentos de urgência, o
médico coordena o setor de emergência do
hospital da Universidade Federal de Santa
Maria (UFSM), para onde foram levados
mais de cem feridos. Segundo ele, todas as
vítimas levadas ao hospital sobreviveram, e
a telemedicina foi crucial para o salvamento
dessas pessoas.
Os médicos usaram a tecnologia de atendi-
mento à distância para debater condutas e
estratégias de tratamento dos feridos. O
recurso foi muito importante para coordenar
as ações da equipe responsável pela opera-
ção, que incluiu cerca de 60 remoções para
outras cidades. “A questão emocional é
muito forte, mas toda a equipe teve de ter
foco nas suas habilidades profissionais”,
comentou Baldisserotto.
Dentre as lições aprendidas na tragédia, ele
destacou a importância do controle e da
segurança na área do acidente. O caos nas
imediações da boate tornava o atendimento
ainda mais complexo: havia grande aglome-
ração de pessoas, muita confusão na porta,
amigos e parentes das vítimas tentando
entrar a todo momento.
Baldisserotto também explicou a causa da
maioria das 242 mortes registradas na
tragédia: edema agudo de pulmão, ocasiona-
do pela inalação de cianeto e monóxido de
carbono. Os gases tóxicos produzidos pela
queima do revestimento acústico da boate
provocaram queimaduras no sistema
respiratório das vítimas e as envenenaram.
Quando inalado em grande quantidade, o
cianeto inibe a ação de uma das enzimas
responsáveis pela produção da energia que
as células humanas precisam para viver. A
composição pode agredir o cérebro e provo-
car tremores, delírios, alucinações e parada
cardíaca. A vítima, desse tipo de envenena-
mento, pode morrer por asfixia ou por
falência múltipla de órgãos.
RDr. Sérgio Baldisserotto - Coordenador do setor de Emergência e responsável pela UTI do Hospital Universitário de Santa Maria
Revist a MED D’OR 25
maioria (66%) dos pacientes com
depressão crônica não recebe
tratamento em razão de equívocos
no diagnóstico, alertou o psiquiatra Paulo
Mattos, no módulo de Medicina Interna. E
muitas dessas falhas são cometidas por
profissionais não especializados em psiquia-
tria, que prescrevem antidepressivos sem o
devido conhecimento, destacou ele em sua
conferência, intitulada justamente “Erros
comuns na prescrição de antidepressivos
pelo não especialista”.
Mattos, coordenador de pesquisa em Neuro-
ciências do Instituto D'Or de Pesquisa e
Ensino (IDOR), disse que um dos problemas
Medicina�InternaPrescrição�de�antidepressivo�por�
não�especialista�prejudica�tratamento
A mais comuns é confundir os sintomas da
depressão com os de outros transtornos
psíquicos – como esquizofrenia, demência,
transtorno bipolar e transtorno de personali-
dade borderline – ou mesmo com os de
enfermidades que nada têm a ver com a
psiquiatria, como apatia ou sequelas de
doenças alheias ao sistema nervoso.
Outro erro comum é indicar tratamentos
equivocados – como psicoterapia, em vez de
farmacoterapia – ou cometer deslizes na
administração da medicação, como não
aguardar o período de latência da medica-
ção, interromper o tratamento antes do
adequado ou não observar as condições
necessárias para que a substância faça
efeito (para o antidepressivo ser eficaz, a
amígdala do paciente deve estar silenciosa,
por exemplo).
Todos esses problemas têm potencial de
prejudicar o tratamento de uma doença que
pode afetar milhões de brasileiros. Segundo
Paulo Mattos, 20% das mulheres e 13% dos
homens têm probabilidade de desenvolver a
depressão em algum momento da vida. O
psiquiatra informou, ainda, que, dos casos
diagnosticados no país hoje, 10% são leves;
38,6% são moderados; 38% são graves e
12,9% são muito graves.
Psiquiatra Paulo Mattos - Coordenador de Pesquisa em Neurociências do IDOR
Revist a MED D’OR26
Dr. Luis Augusto Rohde - Professor titular de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e psiquiatra do Hospital das Clínicas de Porto Alegre
Neurologia�e�PsiquiatriaPsiquiatra�explica�e�avalia�asmudanças�no�DSM-5
Manual Diagnóstico e Estatístico de
Desordens Mentais (DSM, na sigla
em inglês) é a classificação padrão
de doenças mentais usada por profissionais
de saúde nos Estados Unidos e contém uma
lista de critérios para todos os transtornos
psiquiátricos reconhecidos pelo sistema de
saúde norte-americano. Considerada a
referência mais importante para a psiquia-
tria, a publicação passou recentemente por
uma revisão completa e ganhou nova edição
– a quinta –, que já nasceu cercada de
controvérsias. Esse foi o tema da palestra “O
que mudou no DSM-V: A visão supradiagnós-
tica”, proferida pelo psiquiatra Luis Augusto
Rohde, único brasileiro que participou da
elaboração do livro.
Professor titular de Psiquiatria da Universida-
de Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS),
psiquiatra do Hospital das Clínicas de Porto
Alegre e professor associado da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio
de Janeiro, Rohde integrou a força-tarefa da
Associação Psiquiátrica Americana que
revisou os critérios de definição dos transtor-
nos mentais e participou do grupo que
revisou a bibliografia e fez testes de campo,
reuniões e teleconferências para atualizar os
conhecimentos sobre transtorno de déficit
de atenção com hiperatividade (TDAH), sua
área de estudo e atuação.
O psiquiatra contou que a revisão do DSM
despertou muita expectativa na comunidade
médica, pois prometia aumentar a precisão
dos diagnósticos dos transtornos mentais.
“Nas unidades de internação psiquiátricas
dos Estados Unidos, 20% dos pacientes
recebem alta 'sem outra especificação', ou
seja, não é possível classificar o que a
pessoa tem”, afirmou. O início do processo
de revisão foi apresentado como uma
mudança de paradigma na psiquiatria, pois
prometia resgatar a validade dos diagnósti-
cos na área ao estabelecer a ligação destes
com a fisiopatologia dos transtornos menta-
is. Ou seja: identificar claramente as causas
biológicas das patologias psíquicas.
A promessa, no entanto, não foi cumprida.
“Nenhum marcador biológico foi apontado
como suficiente para ser incluído no
diagnóstico psiquiátrico”, disse Rohde.
Também se esperava que a nova edição
reduzisse as diferenças entre os critérios
adotados pelo DSM e os da Classificação
Internacional de Doenças (CID). Mas apenas
um transtorno é diagnosticado da mesma
forma nas novas edições dos dois catálogos.
Essa falta de consenso, avaliou o
palestrante, afeta profundamente o
treinamento e formação dos profissionais.
Apesar disso, o DSM-5 traz importantes
avanços na forma como os transtornos
mentais são diagnostica-
dos, segundo Rohde. Os
novos critérios adotam
tanto uma perspectiva
desenvolvi-mental (levam
em consi-deração que
doenças e transtornos
podem apre-sentar sinto-
mas diferentes ao longo da
vida do pacien-te) quanto
dimensional (evitam levar
em considera-ção apenas a
queixa prin-cipal do pacien-
te). Outra importante
contribuição do DSM-5 é
facilitar a comu-nicação
com médicos de outras
especialidades.
Por fim, Rohde rebateu a
crítica de que o DSM-5 teria
aumentado o número de
transtornos e doenças psí-
quicas. Na verdade, o nú-
mero de patologias diminuiu
na nova edição do manual,
declarou o psiquiatra.
O
Revist a MED D’OR 27
epois de fazer parte, por oito anos, da equipe do Brigham and Women's Hospital, em Boston, e atuar como
professora assistente da Harvard Medical Schoo l , a pato log is ta A lessandra Nascimento está implantando o novo Serviço de Anatomia Patológica e Citopatologia da Rede D'Or São Luiz. Atualmente patologista dos Hospitais Rede D'Or São Luiz e coordenadora do Banco Nacional de Tumores do Instituto Nacional do Câncer (INCA), Dra. Alessandra participou
Anatomia�PatológicaRede�D'Or�São�Luiz�lança�serviço�
de�Anatomia�Patológica
do debate sobre casos clínicos de linfomas no módulo de Oncologia e contou como vai funcionar o novo Laboratório de Anatomia Patológica da Rede, inaugurado no começo de 2014, no Rio de Janeiro.
A unidade amplia o leque de exames oferecidos pela Rede D'Or São Luiz – que, além de patologia clínica, passa a contar também com exames de anatomia patológica como congelação, testes imuno-histoquímicos, revisão de lâminas e outros
exames. Padronizados, os laudos trazem informações completas para facilitar o trabalho dos oncologistas.
O laboratório fica no prédio do Quinta D'Or e atende tanto o próprio hospital quanto o Centro de Oncologia da Rede D'Or. Além de ter equipe própria, o serviço de Anatomia Patológica contará com a ajuda do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) nos estudos de biologia molecular.
DDra. Alessandra Nascimento, patologista dos Hospitais Rede D'Or São Luiz
Revist a MED D’OR28
PediatriaOrtopedistas�do�Hospital�da�Criança�tiram�dúvidas�dos�pediatras
erna quebrada, torção de tornozelo,
luxação de braço... Se existe uma
especialidade médica que os pais
conhecem bem é a ortopedia. Não à toa,
essa é uma área que interessa a todos que
trabalham ou convivem com crianças.
Pensando nisso, o módulo de Pediatria
contou com uma miniconferência intitulada
“Ortopedia para o pediatra”. Durante a
sessão, dois membros da equipe do Hospital
Estadual da Criança, no Rio de Janeiro,
apresentaram e discutiram o trabalho
desenvolvido no centro de saúde, que
nasceu de uma parceria público-privada
entre a Rede D'Or São Luiz e o governo
fluminense.
A miniconferência foi presidida por Gustavo
Rodrigues, coordenador da Unidade de
Internação do hospital. Ele apresentou a
estrutura e os serviços oferecidos pela
unidade e afirmou que o atendimento às
crianças no centro de saúde localizado no
bairro de Vila Valqueire, na zona oeste da
capital, tem apresentado excelentes resulta-
dos.
O outro participante da miniconferência foi o
ortopedista pediátrico Érico Slama. Ele
ressaltou o papel social da unidade, por
oferecer, a pacientes do SUS, a qualidade e a
dignidade do atendimento particular. O
especialista também apresentou casos
clínicos relacionados às principais dúvidas
de pais e pediatras.
Em sua exposição, Slama destacou os casos
de joelho varo e valgo. Explicou que, quando
essas deformidades têm causas fisiológicas,
podem ser apenas uma etapa do desenvolvi-
mento dos membros inferiores – portanto, é
possível que a resolução seja espontânea.
Segundo ele, os casos só devem ser motivo
de preocupação quando forem patológicos
(sequelas de infecções ou decorrências de
raquitismo renal, por exemplo). Quadros
desse gênero só são detectados por exames
clínicos e radiológicos.
De qualquer forma, Slama não recomenda
tratar esses problemas antes dos 2 anos de
idade. Segundo ele, o joelho varo com
assimetria não é uma deformidade grave. O
joelho valgo, no entanto, deve ser observado
com mais atenção. Não tendo assimetria, é
provável que seja solucionado até os 8 anos.
Se isso não acontecer, o pediatra deve
encaminhar a criança para tratamento com o
ortopedista.
Foi com muito pesar que o Hospital
Estadual da Criança, informou no final
do ano passado, o falecimento do Dr.
Érico Slama, querido membro da sua
equipe de Ortopedia, ocorrido na
madrugada do dia 24 de novembro de
2013, mês seguinte à Jornada. O
Hospital, em nome de toda sua
equipe, enviou aos familiares e
amigos votos da mais alta estima e
consideração.
P
Dr. Érico Slama, ortopedista pediátrico do Hospital Estadual da Criança
Revist a MED D’OR 29
Rede�D�Or�São�Luiz�NOTÍCIASRJ
No último dia 12 de março, o Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR)
comemorou seu aniversário de quatro anos. Ao longo desse período, o instituto tem atuado de modo a consolidar seu compromisso científico com a sociedade, aliando a pesquisa às atividades de ensino e coordenando as iniciativas da Rede D'Or São Luiz nessas áreas. O IDOR possui projetos de pesquisa em Medicina I n t e n s i v a , M e d i c i n a I n t e r n a e Neurociências. As atividades de ensino incluem cursos de pós-graduação lato sensu, entre eles Residência Médica, aprovados pelo MEC, e iniciativas de educação continuada, como realização de Simpósios, Palestras e Jornadas Científicas.
Além da atuação dentro da Rede, o IDOR tem estabelecido importantes parcerias com institutos e universidades nacionais e internacionais nas áreas de pesquisa e ensino. Tais laços de cooperação científica contribuem para fortalecer o IDOR como instituto de destaque no cenário do desenvolvimento científico no país.
Para os próximos anos, o IDOR e sua equipe de pesquisadores, médicos, alunos e colaboradores reforçam o seu compromisso, trabalhando sempre de acordo com a sua missão de promover a pesquisa clínica e translacional e a formação profissional de excelência.
IDOR�completa�quatro�anos�como�instituição�de�destaque�científico�
Cardiologista�do�Oeste�D'Or�é�homenageada�por�atuação�na�medicina�do�esporte
cardiologista Renata Rodrigues Teixeira de Castro, coordenadora de Clínica Médica do Hospital Oeste D'Or, no bairro Campo Grande (Rio de Janeiro), recebeu o Prêmio Prata da Casa 2013, da Universidade Federal Fluminense (UFF).
A premiação, que homenageia ex-alunos pelas suas realizações profissionais, foi concedida em outubro de 2013 e teve como tema “Ciência, saúde e esporte”. Renata foi escolhida pela intensa participação como médica em eventos esportivos e pela sua carreira acadêmica pontuada de publicações em medicina do esporte.
Formada e pós-graduada pela UFF, Renata é mestre em Cardiologia e doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental, na área de Cardiologia Clínica. Desde março de 2013 na chefia da Clínica Médica do Oeste D'Or, ela já atuou como médica do Comitê Olímpico Brasileiro (COB) e da Confederação Brasileira de Desportos Aquáticos (CBDA). Também foi médica nas Olimpíadas de Atenas, em 2004; nas Olimpíadas de Inverno de Turim, em 2006; e em diversos mundiais de esportes aquáticos, entre outras competições de diferentes modalidades.
A
Revist a MED D’OR30
RJNorte,�Niterói�e�Oeste�D'Or�conquistam�certificação�nacional�de�qualidade
rês hospitais da Rede D'Or São Luiz no Rio de Janeiro foram recentemente certificados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), o que atesta a qualidade dos serviços prestados nesses centros.
O Hospital Norte D'Or, no bairro de Cascadura, na zona norte do Rio de Janeiro, foi acreditado com o certificado ONA 1, que inclui avaliação do atendimento de emergência até os procedimentos feitos no centro cirúrgico. O Hospital Niterói D'Or , da cidade de Niterói, no estado do Rio, conquistou o título ONA 2, de Acreditação Plena, que dispõe de um sistema de planejamento e organização focado na gestão integrada. O Hospital Oeste D'Or, no bairro de Campo Grande, na zona oeste do Rio de Janeiro, já detinha o certificado ONA 1 e, em outubro de 2013, também recebeu a acreditação ONA 2.
A ONA é uma organização não governamental que define critérios e processos de avaliação dos serviços prestados em estabelecimentos de saúde brasileiros. A entidade concede três tipos de acreditação.
A de nível 1 reconhece a qualidade das práticas de segurança envolvendo pacientes. Analisa se as instalações, os equipamen-tos e a equipe são adequados e têm qualidade para garantir as atividades exercidas.
A de nível 2 (Acreditado Pleno) assegura a eficiência da gestão do estabelecimento. Verifica se o hospital dispõe de normas, rotinas e procedimentos documentados adequados ao processo de assistência. A interação entre os setores deve ser evidenciada e a atuação focalizada no cliente.
Por fim, a de nível 3 (Acreditado com Excelência) identifica os centros de saúde com excelência em gestão. A avaliação, mais ampla, inclui o modo como as informações são organizadas para tomadas de decisão e os resultados da ação hospitalar na população atendida.
T
Sala�de�preparação�aumenta�segurança�no�Centro�Cirúrgico�do�Rios�D'Or
Centro Cirúrgico do Hospital Rios D'Or agora conta com uma Sala de Avaliação Pré-Cirúrgica, que assegura o cumprimento dos protocolos de Cirurgia Segura e proporciona mais conforto para as equipes que atuam nesse setor.
O local dispõe de três leitos privativos com mesa acessória, caneta de marcação de sítio cirúrgico, termos de consentimento, formulários de visita pré-anestésica e receituário médico – é possível, inclusive, administrar medicação pré-anestésica.
Além de aumentar a segurança nos procedimentos, esses recursos agilizam a transferência do paciente até a sala operatória, principalmente quando se trata de cirurgias sequenciais.
O
Revist a MED D’OR 31
RJEstudo�realizado�no�Quinta�D'Or�é�apresentado�em�dois�congressos�nos�EUA
estudo “Capacidade Funcional em Idosos Submetidos a Cirurgia Cardíaca”, realizado no Hospital Quinta D'Or, foi apresen-tado em dois congressos nos Estados Unidos em 2013: a Reunião Científica Anual da Sociedade Americana de Geriatria e
a 36ª Reunião Anual da Sociedade de Medicina Interna Geral. A pesquisa foi liderada por Márcio Niemeyer Guimarães, supervisor médico da UTI do Quinta D'Or, em parceria com o professor Clineu de Mello Almada Filho, chefe da disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Entre 2009 e 2011, os médicos monitoraram 73 pacientes com mais de 60 anos que passaram por cirurgias de revascularização do miocárdio e avaliaram como o procedimento afetou a capacidade dos pacientes de realizar ações cotidianas.
O objetivo do estudo era analisar se, e em que medida, a cirurgia compromete a autonomia dos idosos. Para isso, os pacientes foram avaliados em três momentos – um mês, seis meses e um ano após a operação –, por meio de três escalas que medem o grau de independência do idoso para fazer atividades rotineiras. A conclusão é que o monitoramento dos pacientes pela escala conhecida como Medida de Independência Funcional revelou-se um instrumento promissor para a recuperação de idosos que se submetem a cirurgias cardíacas.
O
Médicos�da�Rede�D'Or�São�Luiz�participam�do�primeiro�tratado�brasileiro�de�neurologia�
inco médicos da Rede D'Or São Luiz assinam artigos incluídos no “Tratado de Neurologia” da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), primeira obra nacional a cobrir todos os conteúdos relacionados à especialidade.
A seção do livro sobre doenças cerebrovasculares foi organizada por Gabriel Rodríguez de Freitas, coordenador de pesquisa na área de Neurologia do Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR). Ele assina três dos 18 capítulos da seção: um sobre vasculites e outras arteriopatias não ateroscleróticas, outro sobre agentes antitrombóticos na prevenção secundária do acidente vascular cerebral isquêmico e um terceiro sobre síndromes vasculares isquêmicas, escrito em parceria com Soraya Pulier da Silva, neurologista do Hospital Quinta D'Or.
O chefe do Serviço de Neurologia Vascular do Hospital Copa D'Or, Bernardo Liberato, e o neurologista Daniel Azevedo Amitrano, da mesma instituição, escreveram o capítulo sobre ataque isquêmico transitório. O preceptor de residência médica em Radiologia do Hospital Barra D'Or, Fábio Noro, é responsável pelo capítulo sobre neuroimagem no AVC.
C
Revist a MED D’OR32
Hospital e Maternidade Brasil, de
Santo André, na região do ABC paulis-
ta, está recebendo investimentos da Rede
D'Or São Luiz para aumentar o número de
leitos: dos atuais 313 para 350 ainda em
2014. O objetivo é candidatar-se a uma
certificação internacional. O reconhecimen-
to tornaria a unidade a primeira da região a
obter esse status. O hospital busca, assim,
atrair mais médicos, aumentar a capacidade
de atendimento e, ao mesmo tempo, elevar
o padrão de qualidade.
Hospital�Brasil�amplia�número�de�leitos�de�olho�em�certificação�internacional
O
Unidade�Itaim�do�Hospital�Rede�D�Or�São�Luiz�faz�evento�inédito�sobre�cirurgia�bariátrica�
Centro de Estudos da unidade Itaim do Hospital Rede D’Or São Luiz promoveu, no fim de 2013, o I Simpósio Integrado SBCBM/COESAS, organizado pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). O evento foi o
primeiro a reunir especialistas de diferentes áreas para discutir casos e práticas dessa especialidade.
“A cirurgia bariátrica é uma parte do tratamento de uma doença crônica chamada obesidade mórbida, da qual mais de 5% da população brasileira sofre hoje”, afirma o cirurgião Luiz Berti.
Segundo a SBCBM, o número de cirurgias bariátri-cas feitas no Brasil cresceu quase 90% nos últimos cinco anos, chegando a 72 mil em 2012, o que mostra a importância do simpósio. Dividido em quatro módulos, o encontro abordou casos de reganho de peso, cirurgia em adolescentes, diferentes níveis de obesidade e a realização de cirurgia bariátrica em situações delicadas. Todas as discussões abrangeram profissionais de diver-sas disciplinas, como médicos especialistas, nutricionistas e enfermeiros.
O
SP
Revist a MED D’OR 33
EventosRIO DE JANEIRO
Revist a MED D’OR34
INSTITUTO D'OR DE PESQUISA E ENSINO
(IDOR)www.idor.org
(21) 21 3883-6000
XIII Simpósio Internacional de Ventilação Mecânica
da Rede D'Or São Luiz
Organizadores: Dr. Felipe Saddy e Dra. Patrícia R. M.
Rocco
Palestrantes internacionais: Prof. Jesus Villar (Ilhas
Canárias, Espanha); Prof. Marcelo Gama de Abreu
(Dresden, Alemanha); Prof. John Marini (Mineapolis,
EUA) e Prof. Paolo Pelosi (Genova, Italia)
25 de Julho: Sessões teóricas – Hotel Sofitel, em
Copacabana
26 de Julho: Sessões práticas – IDOR
Inscrições em breve: www.idor.org
HOSPITAL QUINTA D'ORwww.quintador.com.br
(21) 3461 3686 (Central de Relacionamento Médico)
Sessão Científica Geral do Hospital Quinta D'Or
Discussão de casos clínicos com temática diferente a
cada mês
Quando: Toda 1ª terça-feira do mês, das 12h às 13h
Onde: Auditório do Prédio Paço Imperial
Sessão de Hepatologia (Bom Dia Fígado)
Discussão de casos clínicos com a participação de
hepatologistas, cirurgiões especializados em transplantes
de fígado e cirurgia hepatobiliar, oncologistas,
ultrassonografistas, radiologistas e radiologistas
intervencionistas.
Quando: Toda quinta-feira, das 8h às 9h
Onde: Auditório do Prédio Boa Vista
HOSPITAL BARRA D'ORwww.barrador.com.br
(21) 2430 3600 (Ramal 4107 – Centro de Estudos)
Sessão de Cardiologia
Palestrante: Dr. Ricardo Gusmão
Quando: Março a Junho, às quintas-feiras, das
7h45 às 9h
Onde: Auditório
Curso de Radiologia
Palestrante: Dr. Fábio Noro
Quando: De abril a julho, às segundas-feiras (com
exceção do feriado de 21 de abril), das 18h às 21h
Onde: Auditório
Curso ECG Aplicada à Prática Clínica
Palestrante: Dr. Antônio Brasileiro
Quando: De 29 de abril a 3 de junho, às terças-
feiras
Onde: Auditório
HOSPITAL OESTE D'ORwww.oestedor.com.br
[email protected] (Soraia)
Reunião Científica Multidisciplinar
Quando: Última terça-feira do mês, às 9h
Onde: Auditório
SÃO PAULO
Revist a MED D’OR 35
HOSPITAL REDE D'OR SÃO LUIZ –
ANÁLIA FRANCOwww.saoluiz.com.br
(11) 3386-1584
A importância do médico hospitalista
Quando: 25 de março, às 12h
Onde: Auditório
Síndrome Hipertensiva na Gestação
Quando: 2 de abril, às 12h30
Onde: Auditório
Dor abdominal crônica
Quando: 24 de abril, às 12h
Onde: Auditório
Palestra para Leigos – Tema: Câncer colorretal
Quando: 24 de abril, às 19h
Onde: Auditório
Atendimento no Pronto Socorro Adulto (PSA) ao
paciente com Dor Torácica
Quando: 7 de maio, às 12h30
Onde: Auditório
Bioética e atuação dos profissionais da saúde
Quando: 15 de maio, às 12h
Onde: Auditório
Assistência com qualidade e qualidade na
assistência
Quando: 3 de junho, às 12h
Onde: Auditório
Palestra para Leigos – Endometriose: Mitos e
Verdades
Quando: 31 de julho, às 19h
Onde: Auditório
Doenças mais frequentes dos pés
Quando: 6 de agosto, às 12h30
Onde: Auditório
11º Encontro Científico da Equipe
Multiprofissional de Terapia Nutricional
Quando: 13 de agosto, das 14h às 18h30
Onde: Auditório
Rigor técnico e atendimento humanizado na
Unidade de Terapia Intensiva Adulto
Quando: 16 de setembro, às 12h
Onde: Auditório
Palestra para Leigos – Anemias: Tratamentos e
Cuidados
Quando: 25 de setembro, às 19h
Onde: Auditório
I Simpósio Anual de Tratamento Multidisciplinar
do pé diabético e feridas complexas
Quando: 4 (das 8h às 18h) e 5 de outubro (das 8h às
13h)
Onde: Auditório
Ginecologia
Quando: 16 de outubro, às 12h
Onde: Auditório
Urologia
Quando: 5 de novembro, às 12h30
Onde: Auditório
Palestra para Leigos – Abordagem Atual das
Arritmias Cardíacas
Eventos
Revist a MED D’OR36
Quando: 27 de novembro, às 19h
Onde: Auditório
Ortopedia
Quando: 3 de dezembro, às 12h30
Onde: Auditório
HOSPITAL REDE D'OR SÃO LUIZ –
UNIDADE ITAIMwww.saoluiz.com.br
(11) 3040-1584 (Bernadete ou Sônia)
Curso de Educação Continuada em Ginecologia e
Obstetrícia
Quando: 11 de março a 3 de junho, às 19h30
Trombofilias na Gestação: Diagnóstico e Tratamento:
Quando: 11 de março
Gravidez e Parto na Gênese das Disfunções do
Assoalho Pélvico:
Quando: 1º de abril
Diagnóstico Diferencial e Tratamento da Síndrome
Hellp, SHU, PTT e EHG:
Quando: 6 de maio
Ginecologia Endócrina:
Quando: 3 de junho
Onde: Auditório
Screening de 1º Trimestre e Estratégias de
Prevenção em Obstetrícia
Quando: 29 de março, às 8h
Onde: Auditório
Curso de Educação Continuada em Neonatologia
Quando: 10 de abril e 5 de junho, às 19h
ECN: Novas Estratégias de Prevenção e
Tratamento:
Quando: 10 de abril
Suporte Nutricional, Alergia e Intolerâncias
Alimentares no PT:
Quando: 5 de junho
Onde: Auditório
Encontro Multidisciplinar de Obesidade Mórbida
Quando: 1º de março, às 8h
Onde: Auditório
2º Curso de Cirurgia Ortognática
Quando: início em 3 de junho (aulas mensais), às
19h
Onde: Auditório
X Curso de Aperfeiçoamento do Serviço de
Psicologia da Maternidade São Luiz – Itaim
Quando: de 7 de março a junho, às 8h
Onde: Auditório
Suturas, Transplantes e Retalhos
Quando: início em 15 de março (aulas mensais), às
19h
Onde: Auditório
Eventos
Endereços�das�unidades�que�fazem�parte�da�Rede�D�Or�São�Luiz
Hospital Barra D’Or Av. Ayrton Senna, 2541, Barra da Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22775-002
Hospital Copa D’Or Rua Figueiredo de Magalhães, 875, Copacabana | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22031-011
Hospital Quinta D’Or Av. Almirante Baltazar, 435, São Cristóvão | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20941-150
Hospital Rios D’Or Estrada dos Três Rios, 1366, Freguesia (Jacarepaguá) | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22745-005
Hospital Norte D’Or Rua Carolina Machado, 38, Cascadura | Rio de Janeiro / RJ | CEP 21350-135
Hospital Niterói D’Or Av. Sete de Setembro, 301, Santa Rosa | Niterói / RJ | CEP 24230-251
UNIDADE ENDEREÇO TELEFONE
UN
IDA
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D’O
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Tel.: (21) 2430-3600
Tel.: (21) 2545-3600
Tel.: (21) 3461-3600
Tel.: (21) 2448-3600
Tel.: (21) 3747-3600
Tel.: (21) 3602-1400
Hospital e Maternidade
Rede D’Or São Luiz - ItaimRua Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 95, Vila Nova Conceição | São Paulo / SP CEP 04544-000
Hospital Rede D’Or São Luiz
- Morumbi
Rua Eng. Oscar Americano, 840, Morumbi | São Paulo / SP | CEP 05673-050
Hospital e Maternidade
Rede D’Or São Luiz - Anália Franco
Rua Francisco Marengo, 1312, Jardim Anália Franco | São Paulo / SP | CEP 03313-001
Hospital e Maternidade
Rede D’Or São Luiz - Jabaquara Rua das Perobas, 344, Jabaquara | São Paulo / SP | CEP 04321-120
Rio de Janeiro
Hospital Bangu Rua Francisco Real, 752, Bangu | Rio de Janeiro / RJ | CEP 21810-042
São Paulo
Hospital e Maternidade
Brasil Rua Cel. Fernando Prestes, 1177, Centro | Santo André / SP | CEP 09020-110
Hospital e Maternidade
Assunção
Av. João Firmino, 250, Assunção | São Bernardo do Campo / SP | CEP 09810-250
Hospital da Criança Rua das Perobas, 295, Jabaquara | São Paulo / SP | CEP 04321-120
Hospital viValle Avenida Lineu de Moura, 995, Jd Urbanova, São José dos Campos São Paulo | CEP 012244-380
Pernambuco
Hospital Esperança Rua Antônio Gomes de Freitas, 265, Ilha do Leite | Recife / PE | CEP 50070-480
Hospital Prontolinda Av. José Augusto Moreira, 810, Casa Caiada, 16 | Olinda / PE | CEP 53130-410
Hospital São Marcos Av. Portugal, 52, Boa Vista | Recife / PE | CEP 52010-010
Distrito Federal
Hospital Santa Luzia SHLS 716, conjunto E | Brasília / DF | CEP 70390-902
Hospital do Coração
do Brasil SHLS 716, conjunto G, lote 6 | Brasília / DF | CEP 70390-902
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Hospital Badim Rua São Francisco Xavier, 390, Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20550-013
Hospital Israelita Rua Lúcio de Mendonça, 56, Tijuca | Rio de Janeiro / RJ | CEP 20270-040 UN
IDA
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Tel.: (11) 3040-1100
Tel.: (11) 3093-1100
Tel.: (11) 3386-1100
Tel.: (11) 5018-4000
Tel.: (21) 3978-6400
Tel.: (21) 2176-8800
Tel.: (21) 3107-5600
Tel.: (11) 2127-6666
Tel.: (11) 4344-8000
Tel.: (11) 5018-4000
Tel.: (81) 3131-7878
Tel.: (81) 3432-8000
Tel.: (81) 3217-4444
Tel.: (61) 3445-6000
Tel.: (61) 3213-4000
Tel.: (12) 3924-4900
Instituto D'Or de Pesquisa
e Ensino (IDOR) Rua Diniz Cordeiro, nº 30. Botafogo | Rio de Janeiro / RJ | CEP 22281-100 Tel.: (21) 3883-6000
Av. Brigadeiro Lima e Silva, 821, Jardim 25 de Agosto | D. de Caxias / RJ | CEP 25071-182
Rua Olinda Ellis, 93, Campo Grande | Rio de Janeiro / RJ | CEP: 23045-160
Tel.: (21) 2460-3600
Tel.: (21) 2414-3600Hospital Oeste D’Or
Hospital D’Or Caxias