Ultrazvukové markery nejčastějších vrozených vad plodu, metody … · 2019-05-20 ·...
Transcript of Ultrazvukové markery nejčastějších vrozených vad plodu, metody … · 2019-05-20 ·...
Ultrazvukové markery nejčastějších vrozených vad plodu, metody screeningu
2. LF UK a FN Motol, ÚPMD Praha, FN Olomouc, FN Brno
Frisová V., Vlk R., Krofta L., Ľubušký M., Gerychová I.
www.fetalmedicine.cz
• Jeho nedílnou součástí je kromě pravidelně prováděny ch vyšetření i vystavení těhotenské průkazky s podrobnou informací o dalším průběhu prenatální péče.
• Těhotné ženě by měl byt nabídnut screening nejčastějších morfologicky ch a chromozomálních vrozeny ch vad plodu a poskytnuta informace o metodách screeningu, poskytovatelích i formě úhrady. Preferován by měl byt kombinovaný biochemický a ultrazvukový screening v I. trimestru těhotenství, zatím však není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
• Invazivní metody prenatální diagnostiky na základě vyhodnocení vysledku screeningu indikuje a provádí pouze gynekolog.
Komplexní prenatální vyšetření do 14. tydne (14+0):
Doporučený postup: Zásady dispenzární péče ve fyziologickém těhotenství (17.5.2012)
www.fetalmedicine.cz
Prenatální diagnostika vrozených vad
Randomized studies on safety, Cochrane database, Issue 4, 2003
Amniocentéza CVS Kordocentéza
Gestační týden (týdny) 11 15 40
Kordocentéza
CVS
Amniocentéza
18
1% riziko potratu ⇒ riziková populace
CHROMOZOMÁLNÍ VADY STRUKTURÁLNÍ VADY
• 11.-14. gestační týden: 50%
• 20.-24. týden: 25-92%
Efektivita diagnostiky:
0% riziko potratu
⇒ všechna těhotenství
EUROCAT- Garne et al 2005. Syngerlaki et al 2011, Souka et al 2006
www.fetalmedicine.cz
Neinvazivní diagnostika chromozomálních vad plodu prostřednictvím cfDNA
Chiu et al 2011, Ehrich et al 2011 Palomaki et al 2011
Massive Parallel Shortgun Sequencing Selective Sequencing
MaterniT21 (SEQUENOM) (2 200 USD) Harmony (ARIOSA) (1 000 USD)
DR FPR
Trizomie 21 99.1%
(333/337) 0.3%
(7/2 027)
Trizomie 18 100%
(59/59) 0.3%
(5/1 688)
Trizomie 13 91.7% (11/12)
0.95% (16/1 688)
DR FPR
Trizomie 21 100%
(167/167) 0.03%
(1/3 311)
Trizomie 18 97.9%
(94/96) 0.07%
(2/3 311)
Trizomie 13 63.6% (7/11)
0% (0/145)
Sparks et al 2012, Ashoor et al 2012, Norton et al 2012
DR ≠ 100% & FPR ≠ 0% ⇒ ne diagnostický test
⇒ vysoce efektivní screeningový test
• Pouze pro trizomii 21 & 18 (& 13) • Analýza selhává u ⇑ BMI, vysoká cena • Materni21 v ČR (IMALAB, 2 200USD)
Vzorek krve (plazma) matky v 10. týdnu těhotenství
www.fetalmedicine.cz
Screening Downova syndromu
Věk matky
Triple test
1trim. screening (NT)
Integrovaný test
Genetický ultrazvuk
Efektivita
Cena
Dostupnost
Efektivita screeningu trizomie 21 v ČR (rok 2011): 86%DR při 13.6%FPR
Věk matky - Česká republika: 15% těhotných žen ⇑ 35 let
Celosvětový trend: ⇓ FPR & ⇑ DR
Lokální kvalita
www.fetalmedicine.cz
Efektivita screeningových testů trizomie 21
FPR 5% = 5,000 invazivních výkonů/rok (50 potratů)
Populace 10,000,000 & 100, 000 těhotenství/rok
Metoda screeningu DR
Věk matky (⇑ 37 let) 30% (60/200)
Triple test v 16. týdnu těhotenství 65% (130/200)
Nuchální translucence (NT) ve 12.týdnu 80% (160/200)
Kombinovaný test (NT, free-ß-hCG, PAPP-A) ve 12.týdnu 90% (180/200)
Kompletní integrovaný test (NT, PAPP-A ve 12.tý & free-ß-hCG, E3, AFP, Inh v 16.tý)
94% (188/200)
Sérum integrovaný test (PAPP-A v 10.tý & free-ß-hCG, E3, AFP, Inh v 16.tý)
85% (170/200)
Genetický ultrazvuk v 16.-23. týdnu těhotenství 69% (138/200)
Nicolaides 2011, Kjersti M. Aagaard-Tillery et al 2009, Breathnach et al 2007, SOGC Clinical Practice Guideline 2007, Wald et al 2005, FMF London
Kombinovaný UZ multi-markerový test ve 12. týdnu (NT, free-ß-hCG, PAPP-A a NB nebo TR nebo ductus
98% (196/200) Kombinovaný UZ multi-markerový test ve 12. týdnu (NT, free-ß-hCG, PAPP-A a NB nebo TR nebo ductus)
98% (196/200)
www.fetalmedicine.cz
100
15 20 25 30 35 40 45 50
Věk matky (roky)
10,000
1,000
100
10
1 R
izik
o 1
: n
1970 5% FPR 2000 20% FPR
30% plodů s T21 u žen ≥ 35 let
70% plodů s T21 u žen < 35 let
Věk matky
50% plodů s T21 u žen ≥ 35 let
50% plodů s T21 u žen < 35 let
www.fetalmedicine.cz
Biochemický screening ve 2. trimestru těhotenství
Metoda screeningu FPR DR
Double test (free-β-HCG) 5% 60-65%
Triple test (free-β-HCG) 5% 65-70%
Quadrupple test (free-β-HCG) 5% 70-75%
Nicolaides 2011, Breathnach et al 2007, SOGC Clinical Practice Guideline 2007
Věk matky = významný faktor při kalkulaci rizika ⇒ ⇑ FPR u starších žen
Test s využitím intaktního HCG ⇒ senzitivita o ⇓ 5% nižší
• Test prováděn v 16.-20.týdnu těhotenství ⇒ pozdní výsledek • Často suboptimální sdělení výsledků testu
Bělošovičová et al 2012
www.fetalmedicine.cz
Prvotrimestrální kombinovaný test (NT, free-ß-hCG, PAPP-A)
75-80% DR při 5% FPR
Gestační stáří(dny)
Mediá
n M
oM
75 80 85 90 95 100
0.1
0.5
1.0
5.0 ß-hCG
PAPP-A
65% DR při 5% FPR
Kombinovaný test: 90% DR při 5% FPR
Nicolaides 2011
www.fetalmedicine.cz
FMF protokol pro vyšetření NT
• CRL 45-84 mm (11-13+6 týden)
• Mid-sagitální rovina
• Neutrální pozice
• Zvětšení (hlava-hrudník)
• Odlišení NT od amnion
• Místo nejvyšší hodnoty NT
• Kalipery uvnitř linek na hranici s tekutinou
• Automatické softwary měření
• Snížení gainu při zvětšení
• Více měření, nejvyšší zálohovat
www.fetalmedicine.cz
FMF certifikace na kompetenci provádět UZ měření NT translucence
•FMF e-teaching: Internetový kurz
• Logbook 3 obrázků
Získání FMF cetifikátu & licence:
• Seznam FMF certifik. lékařů
• Zdarma software na kalkulaci rizika
FMF certifovaný sonografista:
Česká republika: 131 FMF certifikovaných sonografistů
www.fetalmedicine.cz
Proveditelnost NT screeningu FMF certifikovanými sonografisty v celé ČR
131 FMF certifikovaných sonografistů
100,000 těhotných žen / rok
763 vyšetření / sonografista / rok
252 pracovních dní / rok 2012
763 vyšetření / sonografista / rok
4 měření NT/sonografista/prac.den
www.fetalmedicine.cz
FMF auditace pro UZ vyšetření v 1.trimestru těhotenství
•Každých 12 měsíců
•Logbook 3 obrázků & distribuce NT hodnot ≥ 30 případů/rok
• Individuální přístup u ≤ případů/rok
• Seznam FMF auditovaných sonografistů
FMF audity:
Česká republika: 78 FMF auditovaných sonografistů
www.fetalmedicine.cz
Dvoj-krokový screening trizomie 21
Kombinovaný test v I. trimestru
Další metoda screeningu
Genetický ultrazvuk
(detailní morfologie plodu & echokardiografie ve 2.tr.)
Nosní kůstka
Trojcípá chlopeň
Ductus venosus
Biochemický screening ve 2. trimestru
(integrovaný test)
www.fetalmedicine.cz
Screening Downova syndromu: Možnosti kombinace testů
• free -hCG + PAPP-A v 9-10.tý. & NT v 11-13+6 tý.
Kombinovaný dvoj-krokový test:
• free -hCG + PAPP-A, NT ve 12.tý.
Kombinovaný jedno-krokový (OSCAR) test:
• všichni pacienti další metoda screeningu Integrovaný nepřerušovaný test:
• středně-rizikoví pacienti další metoda screeningu Kontingenční test:
• nízko- a středně-rizikoví pacienti další screening
Dvoj-krokový sekvenční test:
Breathnach et al 2007. Nicolaides 2011
www.fetalmedicine.cz
Dvoj-krokový (step-wise) screening trizomie 21
Genetický ultrazvuk (detailní morfologie plodu
& echokardiografie ve 2.trim)
Nosní kůstka
Trojcípá chlopeň
Ductus venosus
Biochemický test ve 2. trimestru
(integrovaný test)
Brreathnach et al 2007. Nicolaides 2011 96%DR při 2.5%FPR
96% DR při 6% FPR 98%DR při 5%FPR 94%DR při 5%FPR
Kombinovaný test v I. trimestru
96%DR při 2.5%FPR
98%DR při 5%FPR
www.fetalmedicine.cz
Integrovaný test
Breathnach et al 2007. Nicolaides 2011
•94% DR při 5% FPR
Nepřerušový integrovaný test s NT:
•94-98% DR při 11-17% FPR
Sekvenční independentní integrovaný test:
• 87% DR při 3% FPR
Nepřerušovaný sérum-integrovaný test (bez NT):
• Pozdní výsledek testu
• Část populace bez druhého kroku
• Horší efektivita než I.trim. UZ multimarkerový
• ⇑ FPR
•DR 94% při 5% FPR
Sekvenční dvoj-krokový & kontingenční integrovaný test:
• Možnost volby v místech bez dostupnosti CVS
www.fetalmedicine.cz
Screening strukturálních vrozených vad v 11-13+6 týdnu těhotenství
www.fetalmedicine.cz
Úspěšnost záchytu strukturálních vrozených vad při UZ vyšetření v 11.-14. týdnu těhotenství
DETEKOVATELNÉ NEDETEKOVATELNÉ
Body stalk anomálie
CNS: mikrocefalie, ACC, anomálie zadní jámy lební, většina ventrikulomegalií
VROZENÉ STRUKTURÁLNÍ VADY
CNS: anencefalie, lobární holoprosencefalie
Břicho: gastroschíza, omfalokéla
Pánev: megavezika
Fetální tumory
Hrudník: echogenní léze plic
Břicho: GIT atrézie
Pánev: většina hydronefróz
Senzitivita screeningu strukturálních vvv v 11.-14.tý: 43,6% Syngelaki et al 2011
www.fetalmedicine.cz
Screening NTD v 11.-14. týdnu těhotenství: Intrakraniální translucence (IT)
• 100% DR (4/4) at 0% FPR
Efektivita IT při screeningu NTD (n=200):
Chaoui et al 2009
Spina bifida
Chaoui 2009
IT ?
T
Normální
M B
MO
CM
M B
MO
CM IT
Absence IT = ⇑ riziko NTD
www.fetalmedicine.cz
-2.0 0 2.0 4.0 6.0
0
20
40
60
80
100
Riz
iko
záv
ažný
ch v
vv s
rdce
(%
)
Delta NT (mm)
Normal Doppler
TR
TR & DR rev
DV rev.
0
20
40
60
80
100
90
70
50
30
10
Senz
itiv
ita
(%)
4V & markers
75%
History
10%
NT/TR/DV
53% 58%
FPR 8%
Cheleman et al 2011, Pereira et al 2011, Rembouskas et al 2011
Screening vrozených vad srdce plodu v 11.-14.týdnu těhotenství
www.fetalmedicine.cz
Závěr
Kombinovaný screening T21 v 11-14. týdnu:
•90%DR při 5%FPR
Dvoj-krokový screening T21 :
•Sekvenční & kontingenční & integrovaný
•94-98%DR při 5%FPR
Screening strukturálních vvv ve 12. týdnu:
•DR 50%
UZ screening rizika vvv srdce a NTD v 1. trim.
www.fetalmedicine.cz