Comit de Estndares ClnicosLa Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecologa (ISUOG) es una organizacin cientfica que promueve el ultrasonido la prctica clnica, la docencia y la investigacin de diagnstico por imagen en la salud de las mujeres. El Comit de Estndares Clnicos ISUOG (CSC) tiene el cometido de desarrollar guas de prctica y las declaraciones de consenso de recomendaciones educativas que ofrecen los profesionales de la salud con un enfoque basado en el consenso para el diagnstico por imagen. Su objetivo es reflejar lo que es considerado por ISUOG ser las mejores prcticas en el momento en que fueron emitidos. Aunque ISUOG ha hecho todo lo posible para garantizar que las directrices sean precisas cuando se emitan, ni la Sociedad ni ninguno de sus empleados o acepta responsabilidad alguna por las consecuencias de los datos, opiniones o declaraciones emitidas por el CSC inexactas o engaosas. No tienen la intencin de establecer una norma legal de cuidado porque la interpretacin de la evidencia que sustenta las directrices pueden ser influenciados por las circunstancias individuales y los recursos disponibles. Directrices aprobadas pueden ser distribuidos libremente con el permiso de ISUOG (info@isuog.org).

IntroduccinLa ecografa es ampliamente utilizado para la evaluacin del crecimiento prenatal y anatoma, as como para la gestin de las gestaciones mltiples. El procedimiento proporciona resultados de diagnstico que a menudo facilitan la gestin de los problemas que surgen durante el embarazo posterior. Por ejemplo, el crecimiento anormal del feto es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pases industrializados y en desarrollo perinatal. En 2005, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) concluy que el crecimiento fetal tuvo muchas causas relacionadas con: factores genticos, caractersticas maternas, como la nutricin, el estilo de vida como el tabaquismo, la edad y la enfermedad, las complicaciones del embarazo y el medio ambiente1 fsica, social y econmica , 2. Una ecografa fetal de mediados de trimestre sirve como una lnea de base importante contra el cual rastrea despus puede ser comparado para la evaluacin del crecimiento y la salud. La ecografa tambin se puede utilizar para detectar congnita anomalies. El Eurofetus estudio, un proyecto multicntrico que inclua 61 unidades obsttricas de ultrasonido de 14 pases europeos, examin la exactitud de la rutina de mediados de trimestre ecografa en poblaciones no seleccionadas. Ms de la mitad (56%) de 4615 se detectaron malformaciones y 55% de las principales anomalas se identificaron antes de las 24 semanas de gestacin.Aunque muchos pases han desarrollado directrices locales para la prctica de la ecografa fetal, todava hay muchas reas del mundo donde no se han aplicado. La mayora de los pases ofrecen al menos un ciclo de mediados de trimestre como parte de la atencin prenatal estndar, aunque la prctica obsttrica vara ampliamente en todo el mundo. Esto puede estar relacionado con la disponibilidad de profesionales calificados y el equipo, la prctica mdica local y las consideraciones jurdicas, en algunos pases, los reembolsos de los gastos relacionados con seguros influyen fuertemente en cmo se implementan las exploraciones mediados de trimestre de rutina. Sin embargo, un Grupo de Estudio OMS declar: "A nivel mundial, es probable que gran parte de la ecografa realizada actualmente se lleva a cabo por personas con en realidad poco o ningn entrenamiento formal '.. La intencin de este documento es proporcionar orientacin adicional para los profesionales de la salud en el ejercicio de la ecografa fetal mediados de trimestre.Consideraciones generalesCul es el propsito de una ecografa fetal mediados de trimestre?El objetivo principal de una ecografa fetal de mediados de trimestre rutina es proporcionar informacin de diagnstico preciso para la prestacin de la atencin prenatal optimizado con los mejores resultados posibles para la madre y el feto. El procedimiento se utiliza para determinar la edad gestacional y para llevar a cabo mediciones fetales para la deteccin oportuna de anomalas en el crecimiento ms tarde en el embarazo. Otros objetivos son detectar malformaciones congnitas y embarazos mltiples.Examen de deteccin prenatal incluye una evaluacin de los siguientes: - actividad cardiaca; - Nmero fetal (y corionicidad si el embarazo mltiple); - edad / tamao fetal; - anatoma fetal bsica; - Aspecto placentaria y ubicacin.Aunque muchas malformaciones pueden ser identificadas, se reconoce que algunos pueden pasarse por alto, incluso con equipos ecogrficos en las mejores manos, o que puede desarrollarse ms tarde en el embarazo. Antes de comenzar el examen, un profesional de la salud deben aconsejar a la mujer / pareja sobre los beneficios potenciales y las limitaciones de una ecografa fetal de mediados de trimestre de rutina.Quin debe hacerse una ecografa fetal mediados de trimestre?Muchos pases ofrecen al menos una ecografa fetal de mediados de trimestre de rutina. Como un ejemplo, un taller de formacin de imgenes organizadas por la Kennedy Shriver Instituto Nacional Eunice de Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estados Estados9 lleg a un consenso de que todas las mujeres embarazadas se les debe ofrecer una ecografa para la deteccin de anomalas fetales y complicaciones durante el embarazo. Exploraciones seriales pueden ser tiles para algunas madres con factores de riesgo de resultados adversos del embarazo (por ejemplo, la hipertensin o la diabetes) y otros pueden beneficiarse de los anlisis ms detallados que se dirigen a su situacin especfica. Exmenes repetidos o de detalle, sin embargo, no se considera que los anlisis de rutina.Cundo debe realizarse la ecografa fetal mediados de trimestre?Una ecografa de mediados de trimestre rutina se realiza a menudo entre 18 y 22 semanas de gestacin. Este perodo representa un compromiso entre la data del embarazo (ms preciso si se han establecido anteriormente) y la deteccin oportuna de las principales anomalas congnitas. Los pases donde se restringe la interrupcin del embarazo deben equilibrar las tasas de deteccin contra el tiempo necesario para el asesoramiento y la investigacin adicional. Algunos centros realizan la encuesta anatmica mediante exploracin transvaginal en la gestacin de aproximadamente 13 a 16 semanas. Este enfoque anterior puede proporcionar informacin til sobre la edad gestacional como una lnea de base para la evaluacin del crecimiento o de la determinacin de corionicidad para los gemelos, pero puede requerir una formacin especial para la interpretacin inicial de las estructuras anatmicas.Quin debe realizar la ecografa fetal mediados de trimestre?Las personas que llevan a cabo rutinariamente exploraciones obsttricas deben tener una formacin especializada para la prctica de la ecografa de diagnstico en mujeres embarazadas. Sin embargo, los requisitos para esta actividad pueden variar dependiendo del pas.Para lograr resultados ptimos de los exmenes de deteccin de rutina, se sugiere que los anlisis deben ser realizados por personas que renan los siguientes criteria10: - entrenado en el uso de la ecografa de diagnstico y los problemas de seguridad relacionados; - realizar peridicamente ecografas fetales; - participar en la continuacin de las actividades de educacin mdica; - han establecido patrones de referencia apropiados para los resultados sospechosos o anormales; - emprender sistemticamente las medidas de control y aseguramiento de la calidad.Qu equipo ultrasonogrfico se debe utilizar?Para el cribado de rutina, el equipo debe tener al menos el siguiente: - en tiempo real, capacidades de ultrasonido en escala de grises; - transductores transabdominal (rango de 3 a 5 MHz); - potencia acstica ajustable controla con las normas de presentacin de resultados; - capacidades de imagen fija; - calibradores electrnicos; - la capacidad de imprimir / guardar imgenes; - mantenimiento regular y el mantenimiento, importante para el rendimiento ptimo del equipo.Qu documento debe ser producida / guardado / impresa o enviada al proveedor de atencin mdica se refiere?Un informe de examen debe ser producido como un sistema electrnico y / o un documento de papel, para ser enviado al proveedor de cuidado se hace referencia en el tiempo razonable. Un formulario de informacin de la muestra est disponible al final de este artculo. Imgenes de vistas estndar (almacenados ya sea electrnicamente o en copias impresas) tambin deben ser producidos y almacenados. Se recomienda videoclips movimiento para el corazn fetal. Las leyes locales deben ser seguidas. Muchas jurisdicciones requieren almacenamiento de imgenes durante un perodo de tiempo definido.Es segura la ecografa prenatal?Ecografa prenatal parece ser seguro para la prctica clnica. Hasta la fecha, no ha habido ningn estudio independiente confirm que sugiera lo contrario. Tiempos de exposicin fetal deben reducirse al mnimo, utilizando el ms bajo posible salida de energa necesaria para obtener informacin de diagnstico, siguiendo el principio ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible). Ms detalles estn disponibles en la Seguridad ISUOG Statement11.Qu pasa si el examen no se puede realizar de acuerdo con estas directrices?Estas recomendaciones representan pautas mnimas para la prctica de la ecografa fetal mediados de trimestre. Hay que prestar atencin a las circunstancias locales y las prcticas mdicas. Las razones para las desviaciones de estas recomendaciones deben ser documentadas. Si el examen no puede realizarse completamente de acuerdo con las directrices aprobadas, la exploracin debe repetirse, al menos en parte, en un momento posterior, o el paciente puede hacer referencia a otro practicante. Esto debe hacerse tan pronto como sea posible, para minimizar la ansiedad del paciente innecesarios y demoras innecesarias en el posible diagnstico de anomalas congnitas o trastornos de crecimiento.Cul es el papel de una ecografa ms detallada?Las personas que realizan exploraciones ecogrficas durante el embarazo deben tener mecanismos de referencia para gestionar anomalas o sospechosos detectados. Un examen mnimo, siguiendo las directrices que se presentan en este documento, se debe realizar antes de remitir al paciente, a menos que los factores tcnicos impiden la finalizacin de la evaluacin inicial.Biometra fetal y el bienestarLos siguientes parmetros ecogrficos se pueden utilizar para estimar la edad gestacional y para el tamao del feto assessment12-14: - dimetro biparietal (BPD); - circunferencia de la cabeza (HC); - circunferencia abdominal (CA) o el dimetro; - La longitud de la difisis del fmur (FDL).Las mediciones deben ser realizadas de una manera estandarizada sobre la base de la estricta calidad criteria15. Una auditora de los resultados puede ayudar a asegurar la precisin de las tcnicas con respecto a las tablas de referencia especficos. Una imagen (s) se debe tomar para documentar la medicin (s). Los ejemplos de imgenes fijas apropiadas para la biometra fetal se demuestran en la Figura 1.Figura 1. Mediciones ecogrficas del dimetro biparietal y la circunferencia de la cabeza (a), la circunferencia abdominal (b) y la longitud de la difisis del fmur (c): estndar de biometra fetal. En este ejemplo, las pinzas se colocan en los bordes exterior e interior del crneo para la medicin de DBP (los puntos blancos grandes en (a)); algunas tablas de referencia se han desarrollado utilizando diferentes colocacin pinza para esta medicin (por ejemplo, el borde exterior hasta el borde exterior de el crneo).Si la edad gestacional ya no se ha establecido en una exploracin de citas o en el primer trimestre, que debe determinarse en la exploracin de mediados de trimestre sobre la base del tamao de la cabeza del feto (DBP y / o HC) o FDL. Los patrones de referencia elegidos deben indicarse en el informe16. Exploraciones posteriores no deben utilizarse para calcular una nueva fecha estimada del parto si la edad ya ha sido establecido por una exploracin de alta calidad antes del embarazo. Medidas adicionales, ptimamente al menos 3 semanas de una exploracin anterior, generalmente se reportan como desviaciones de los valores medios, con sus rangos esperados para una edad determinada. Esta informacin puede ser expresada como puntuaciones z, rangos percentiles de referencia o en un grfico, aunque el grado de desviacin de lo normal en esta etapa temprana del embarazo que justifique la accin (por ejemplo, una resonancia de seguimiento para evaluar el crecimiento fetal o anlisis cromosmico fetal ) no se ha establecido firmemente.Combinando las mediciones mejora significativamente la exactitud en comparacin con la prediccin sobre la base de HC alone17. Sin embargo, la importancia clnica de esta mejora es marginal debido a la mejora de la precisin representa menos de 1 day18.Dimetro biparietal (BPD)Anatoma - Corte transversal de la cabeza fetal a nivel del tlamo; - ngulo ideal de insonacin es de 90 a los ecos de la lnea media; - apariencia simtrica de ambos hemisferios; - continua la lnea media echo (hoz del cerebro) roto en el medio por el cavum septi pellucidi y el tlamo; - sin cerebelo visualizado.Pinza de colocacinAmbos calibradores deben colocarse de acuerdo con una metodologa especfica, porque ms de una tcnica se ha descrito (por ejemplo, tcnica de borde externo a borde interno o "borde de ataque" contra el borde exterior a borde exterior), en la parte ms ancha del crneo, usando un ngulo que es perpendicular a la lnea media hoz (Figura 1) 19. La misma tcnica que la utilizada para establecer la carta de referencia debe ser utilizado. El ndice ceflico es una relacin de la anchura mxima de la cabeza a su mxima longitud y este valor puede ser utilizado para caracterizar forma de la cabeza del feto. Forma anormal de la cabeza (por ejemplo, braquicefalia y dolicocefalia) puede estar asociada con sndromes. Este hallazgo tambin puede conducir a estimaciones inexactas de la edad del feto cuando se utiliza la DBP, en estos casos, las mediciones de HC son ms reliable20.Permetro ceflico (HC)AnatomaComo se ha descrito para el TLP, asegurndose de que los marcadores de colocacin circunferencia corresponden a la tcnica descrita en la tabla de referencia.Pinza de colocacinSi el equipo de ultrasonido tiene la capacidad de medicin de elipse, a continuacin, el HC puede ser medida directamente mediante la colocacin de la elipse alrededor del exterior de los ecos hueso del crneo (Figura 1). Alternativamente, el HC puede calcularse a partir de la DBP y el dimetro occipitofrontal (OFD) de la siguiente manera: la DBP se mide usando una tcnica de borde de ataque como se describe en la seccin anterior, mientras que la OFD se obtiene mediante la colocacin de las pinzas en el centro de la eco hueso tanto en el hueso frontal y occipital. HC se calcula entonces usando la ecuacin: HC = 1,62 (DBP + OFD).Circunferencia abdominal (CA)Anatoma - Seccin transversal del abdomen fetal (tan circular como sea posible); - vena umbilical a nivel del seno portal; - burbuja estmago visualizado; - riones no deben ser visibles.Pinza de colocacinEl aire acondicionado se mide en la superficie exterior de la lnea de la piel, ya sea directamente con pinzas de elipse o calcula a partir de mediciones hechas lineales perpendiculares entre s, por lo general el dimetro abdominal antero-posterior (APAD) y el dimetro transverso abdominal (TAD) (Figura 1). Para medir la APAD, las pinzas se colocan en los bordes exteriores de la silueta de un cuerpo, de la cara posterior (piel que cubre la columna vertebral) a la pared abdominal anterior. Para medir el TAD, las pinzas se colocan en los bordes exteriores de la silueta de un cuerpo, a travs del abdomen en el punto ms ancho. La CA se calcula entonces usando la frmula: AC = (APAD + TAD) / 2 = 1,57 (APAD + TAD).Fmur longitud difisis (FDL)AnatomaEl FDL se crea una imagen de manera ptima con los dos extremos de la metfisis osificado claramente visible21, 22. El eje ms largo de la difisis osificado se mide. La misma tcnica que se utiliza para establecer la tabla de referencia se debe utilizar en relacin con el ngulo entre el fmur y los haces de ultrasonidos insonating. Un ngulo de insonacin entre 45 y 90 es tpico.Pinza de colocacinCada pinza se coloca en los extremos de la difisis osificado sin incluir la epfisis femoral distal si es visible (Figura 1). Esta medida debera excluir artefactos rectos triangulares que pueden extender la longitud falsamente difisis.Peso fetal estimado (EFW)Mediciones ecogrficas de mediados de trimestre se pueden utilizar para identificar anomalas fetales de size23, 24. Algunos pases tambin utilizan esta informacin para calcular su peso como parmetro de referencia para la deteccin de problemas de crecimiento posteriores. Muchos 'tamao' discrepancias se explican por estimaciones de la edad menstrual incorrectos, incluso en mujeres con 'cierta dates'25, 26. Si la edad gestacional se determina en una exploracin anterior, EFW puede ser comparado con, preferiblemente, los rangos de referencia locales dedicados normales para estas parameter14, 27, 28. Sin embargo, el grado de desviacin de lo normal en esta etapa temprana del embarazo que justifique la accin (por ejemplo, tomografa de seguimiento para evaluar el crecimiento fetal o anlisis cromosmico fetal) no se ha establecido firmemente.Evaluacin del lquido amniticoVolumen de lquido amnitico se puede estimar subjetivamente o utilizando mediciones ecogrficas. Estimacin subjetiva no es inferior a las tcnicas de medicin cuantitativos (por ejemplo, de bolsillo, ndice de lquido amnitico profunda) cuando se realiza por el experimentado examiners29 de 30. Los pacientes con desviaciones de lo normal deben tener una evaluacin anatmica ms detallada y seguimiento clnico.El movimiento fetalFetos normales suelen tener una posicin relajada y muestran movimientos regulares. No hay patrones de movimiento especficos en esta etapa del embarazo. Ausencia o la reduccin de los movimientos fetales durante la exploracin temporal no deben ser considerados como un riesgo factor31. Posicin anormal o movimientos fetales inusualmente restringidos o persistentemente ausentes pueden sugerir condiciones fetales anormales como arthrogryposis32. El perfil biofsico no se considera parte de una rutina scan33 mediados de trimestre.La ecografa DopplerLa aplicacin de tcnicas Doppler no se recomienda actualmente como parte del examen de ultrasonido en el segundo trimestre de rutina. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso universal del tero o de la arteria umbilical Doppler evaluacin para la seleccin de vuelos de bajo riesgo pregnancies34-36.Gestacin mltipleLa evaluacin de los embarazos mltiples debe incluir los siguientes elementos adicionales: - visualizacin de la insercin del cordn umbilical; - seas de identidad (gnero, marcadores nicos, cargo en el tero); - determinacin de corionicidad veces es factible en el segundo trimestre si est claro que hay dos masas separadas placenta y gneros discordantes. Corionicidad es mucho mejor evaluado antes de 14 a 15 semanas (signo lambda o T-sign).Anomalas de la insercin del cordn umbilical en la placenta, tales como la insercin velamentosa del cordn, son ms comunes en las gestaciones mltiples y pueden estar asociados con algunas complicaciones en el embarazo, tales como la restriccin del crecimiento fetal, vasa previa y anormal de la frecuencia cardaca fetal patterns37, 38. Por desgracia, muchos casos de vasa previa no podrn ser reconocidos durante pregnancy39.El seguimiento de los embarazos mltiples deben ser dispuestos de acuerdo con las normas locales y las prcticas clnicas.Estudio anatmicoRequisitos mnimos recomendados para un estudio anatmico fetal bsica a mediados de trimestre de embarazo se resumen en la Tabla 1.CabezaCrneoCuatro zonas del crneo fetal deben ser evaluados rutinariamente: tamao, la forma, la integridad y la densidad sea. Todas estas caractersticas pueden ser visualizados en el momento de las medidas de la cabeza y cuando se evala el cerebro para la integridad anatmica (Figura 2) 40. - Tamao: mediciones se llevan a cabo como se ha mencionado en la seccin de biometra. - Forma: el crneo normalmente tiene una forma oval y sin protuberancias o defectos focales y se interrumpe slo por suturas ecolucentes estrechas. Las alteraciones de la forma (por ejemplo, limn, fresa, hoja de trbol) deben ser documentados y investigated41. - Integridad: no hay defectos seos deben estar presentes. En raras ocasiones, el tejido cerebral puede extruir a travs de los defectos de los huesos frontal u occipital, aunque pueden ocurrir cephaloceles en otros sitios tambin. - Densidad: La densidad de crneo normal se manifiesta como una estructura ecognica continua que se interrumpe slo por las suturas craneales en localizaciones anatmicas especficas. La ausencia de esta blancura o extrema visibilidad del cerebro fetal debe plantear la sospecha de mala mineralizacin (por ejemplo, osteognesis imperfecta, hipofosfatemia) 42. Malo mineralizacin Tambin se sugiere cuando el crneo se convierte fcilmente deprimido como resultado de la presin manual de colocacin del transductor contra la pared abdominal materna.Figura 2. Vistas transversales de la cabeza del feto demuestra transventricular estndar (a), transtalmico (b) y aviones de exploracin transcerebeloso (c). Los dos primeros planos permiten la evaluacin de la integridad anatmica del cerebro. La tercera evaluacin permisos del cerebelo y cisterna magna en la fosa posterior.CerebroAviones de exploracin estndar para el examen bsico del cerebro del feto ya se han descrito en una gua document19which ISUOG puede ser descargado desde el sitio web de la Sociedad (http://www.isuog.org). Dos planos axiales permiten la visualizacin de las estructuras cerebrales relevantes para la integridad anatmica del cerebro. Estos planos se denominan comnmente como los planos transventricular y transtalmico (Figura 2). Artefactos de imagen pueden oscurecer el hemisferio ms cercano al transductor. Un tercer plano transcerebeloso axial se puede aadir a evaluar la fosa posterior. Las siguientes estructuras cerebrales se deben evaluar: - ventrculos laterales (incluyendo plexos coroides); - cavum septi pellucidi; - lnea media hoz; - tlamos; - cerebelo; - cisterna magna.CaraEvaluacin mnima de la cara fetal debe incluir un intento de visualizar el labio superior para su posible labio leporino anomaly43 (Figura 3a). Si tcnicamente factible, otras caractersticas faciales que se pueden evaluar incluyen el perfil mediana facial (Figura 3b), las rbitas (Figura 3c), la nariz y las fosas nasales.Figura 3. Las imgenes por ultrasonido de la cara fetal. La boca, los labios y la nariz se evalan normalmente en una vista coronal (a). Si es tcnicamente factible, un perfil facial mediano proporciona importantes pistas para diagnosticar el labio leporino, prominencia frontal, micrognatia y anomalas en los huesos nasales (b). Ambas rbitas fetales deben aparecer simtrica e intacto (c).CuelloEl cuello normalmente aparece como cilndrica sin protuberancias, masas o collections44 fluido. Masas cervicales evidentes, tales como higroma qustico o teratomas se deben documentar.TraxLa forma debe ser regular con una transicin suave a la abdomen45. Las costillas deben tener una curvatura normal sin deformidades. Ambos pulmones deben aparecer homognea y sin evidencia de desplazamiento del mediastino o masas. La interfaz diafragmtica a menudo puede ser visualizado como una lnea divisoria entre hipoecoica el contenido torcica y abdominal (por ejemplo, hgado y estmago) 46, 47.CoraznConsideraciones generales para examen cardacoLas ecografas cardiacas bsicas bsicos y extendidos estn diseados para maximizar la deteccin de las cardiopatas congnitas durante una exploracin en el segundo trimestre (Figura 4) 48. Una zona focal acstico nico y el campo relativamente estrecho de vista puede ayudar a maximizar la velocidad de cuadros. Las imgenes deben ser aumentados hasta que el corazn se llena, al menos, un tercio a la mitad de la pantalla de visualizacin.La Figura 4. Puntos de vista bsicos bsico y extendido del corazn fetal. La exploracin cardiaca bsica se obtiene de una de cuatro cmaras (a) cuando ambos ventrculos se ven durante la distole final (pinzas). Una exploracin bsica extendida de las grandes arterias demuestra el tracto de salida del ventrculo izquierdo (b) y derecha (c). Extensiones separadas de flujo de salida arterial (pinzas), aproximadamente iguales en tamao, salen sus respectivos ventrculos por el cruce de uno sobre el otro en los fetos normales.Examen cardaco bsicoEl examen bsico de deteccin cardaca se interpreta desde una vista de cuatro cmaras del corazn del feto. Una tasa normal y regular vara desde los 120 a 160 latidos por minuto. El corazn debe estar situado en la parte izquierda del pecho (mismo lado que el estmago del feto) si el situs es normal. Un corazn normal es por lo general no ms grande que un tercio de la zona del pecho y es sin derrame pericrdico. El corazn est normalmente desviada en alrededor de 45 20 (2 SD) hacia el lado izquierdo de la fetus49.Examen cardaco bsica ampliadaUna evaluacin cardaca bsica ampliada, que incluye los tractos de salida artica y pulmonar, puede aumentar las tasas de deteccin de malformaciones cardiacas superiores a las alcanzables mediante la vista de cuatro cmaras solo. Visitas adicionales a las del examen bsico son ms propensos a identificar anomalas conotruncales como tetraloga de Fallot, transposicin de los grandes vasos, ventrculo derecho de doble salida y tronco arterioso. Normales grandes vasos son aproximadamente iguales en tamao y deben cruzarse cuando salen de sus respectivas cmaras ventriculares.Algunos investigadores han descrito un opcional 'tres vasos y vista trquea' que tambin puede ser til para la evaluacin de la arteria pulmonar, la aorta ascendente y la vena cava superior derecha, en trminos de sus tamaos relativos y relationships50 anatmica. Para una descripcin ms detallada de la deteccin cardiaca fetal, se remite al lector a las directrices ISUOG para el examen cardaco fetal. Este documento se puede descargar de website48 de la Sociedad (http://www.isuog.org).AbdomenSitus rganos abdominales deben ser determinados. El estmago fetal debe ser identificado en su posicin normal en el lado izquierdo. Intestino debe estar contenido dentro del abdomen y el cordn umbilical debe insertar en una pared abdominal intacta. Colecciones lquidas anormales del intestino (por ejemplo, los quistes entricos, evidente dilatacin del intestino) se deben documentar. Aparte del estmago del lado izquierdo, una vescula biliar fetal puede verse en el cuadrante superior derecho al lado del hgado, aunque este ltimo hallazgo no es un requisito mnimo de la exploracin bsica. Cualesquiera otras estructuras qusticas visto en el abdomen debe impulsar referencia para un anlisis ms detallado. La insercin del cordn umbilical fetal (Figura 5a) sitio debe ser examinada por la evidencia de un defecto de la pared ventral como onfalocele y gastrosquisis. Vasos del cordn tambin pueden ser contados usando formacin de imgenes en escala de grises como un componente opcional de la encuesta anatmica de rutina.Figura 5. La ecografa de la zona de insercin del cordn umbilical, la vejiga con las arterias umbilicales, los riones y la columna vertebral. El sitio de insercin del cordn umbilical del feto en el abdomen (un, flecha) proporciona informacin acerca de la presencia de defectos de la pared abdominal tales como onfalocele o gastrosquisis. La vejiga fetal (b *) y los dos riones (c, puntas de flecha) deben ser identificados. Vistas axiales y longitudinales de la columna vertebral proporcionan deteccin eficaz para la espina bfida, especialmente cuando estos planos de escaneo son anormales en la presencia de la deformacin del crneo frontal y una nueva cisterna magna borrado (c, d).Riones y vejigaLa vejiga fetal y ambos riones deben ser identificados (Figuras 5b y 5c). Si bien la vejiga o pelvis renal aparece ampliada, una medida debe ser documentado. Incapacidad persistente para visualizar la vejiga debe llevar la referencia para una evaluacin ms detallada.EspinaUn examen satisfactorio de la columna vertebral del feto requiere de experiencia y la exploracin meticulosa, y los resultados dependen en gran medida de la posicin fetal (Figuras 5c y 5d). Evaluacin completa de la columna vertebral del feto desde cada proyeccin no es parte del examen bsico, aunque vistas transversal y sagital son por lo general informativo. La ms frecuente de las graves anomalas de la mdula, la espina bfida abierta, se asocia generalmente con la anatoma intracraneal anormal, como una deformacin del cerebelo caracterstica (signo de pltano) y borr cisterna magna. Otros puntos de vista de la columna vertebral del feto pueden identificar otras malformaciones espinales, incluyendo anomalas vertebrales y agenesis19 sacra.Las extremidades y las extremidadesLa presencia o ausencia de ambos brazos / manos (Figura 6a) y ambas piernas / pies (Figura 6b) se deben documentar mediante una sistemtica approach52. Contando los dedos o dedos de los pies no es necesaria como parte de la exploracin de mediados de trimestre de rutina.La Figura 6. La ecografa de las extremidades superiores fetales, extremidades inferiores y la placenta. La presencia o ausencia de los miembros superiores e inferiores deben documentarse de forma rutinaria a menos que estn mal visualizadas debido a factores tcnicos (a, b). Posicin de la placenta debe determinarse en relacin con el cuello del tero materno (c).PlacentaDurante la ecografa, la localizacin de la placenta (Figura 6c), su relacin con el orificio cervical interno y su aparicin se debe describir. Algunos hallazgos placentarios anormales incluyen la presencia de hemorragias, quistes mltiples con masas triploida y de la placenta, como corioangioma. En la mayora de los casos del examen en el segundo trimestre de rutina, la ecografa transabdominal permite la definicin clara de la relacin entre la placenta y el orificio cervical interno. Si la parte inferior del borde placentario o superposiciones del orificio interno, un examen de seguimiento en el tercer trimestre es recommended53, 54.Las mujeres con antecedentes de ciruga uterina y placenta anterior baja o placenta previa tienen el riesgo de trastornos de apego placentarios. En estos casos, la placenta debe ser examinado por los hallazgos de creta, el ms sensible de los cuales son la presencia de mltiples lagunas placentaria irregulares que muestran arterial o mixta flow55, 56. Apariencia anormal de la interfaz de pared en pared vesical uterino es bastante especfico para accreta, pero se ve en algunos casos. Prdida del espacio ecolcida entre una placenta anterior y la pared uterina es ni un sensible ni un marcador especfico de placenta adherida. Aunque placenta adherida puede sospechar durante un anlisis de mediados de trimestre de rutina, una evaluacin ms detallada se requiere generalmente para examinar ms a fondo esta posibilidad.GenitalesCaracterizacin de los genitales externos para determinar el sexo del feto no se considera obligatoria en el contexto de un anlisis de rutina de mediados de trimestre. Informes de gnero debe ser considerada slo con el consentimiento de los padres y en el contexto de las prcticas locales.Cuello uterino, la morfologa del tero y anexosVarios estudios han demostrado una fuerte correlacin entre la longitud cervical corta en exploracin transvaginal y posterior parto prematuro. Sin embargo, varios ensayos controlados aleatorios que examinaron la combinacin de la rutina de medicin de la longitud cervical y las intervenciones posteriores (cerclaje, progesterona) no pudieron demostrar de manera concluyente cualquier costo-efectividad de dicho examen programs57, 58. En la actualidad, no hay pruebas suficientes para recomendar las medidas de longitud cervical de rutina a la mitad en un trimestre no seleccionada population59.La identificacin de las mujeres con la longitud cervical corta puede tener beneficios significativos para los fines de investigacin y otros estudios de intervencin, pero esto no es una justificacin para la exploracin cervical de rutina. Un programa de cribado universal no slo requerira importantes recursos y la garanta de calidad, pero tambin pueden causar inconvenientes potenciales mediante la introduccin de la ansiedad y la intervencin innecesaria.Los fibromas uterinos y masas anexiales deben documentar si existe la posibilidad de interferir con labor60.