Ulighed i sundhed – hvad skal prioriteres
description
Transcript of Ulighed i sundhed – hvad skal prioriteres
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 1
Ulighed i sundhed – hvad skal prioriteres
Finn Diderichsen Professor dr.med.Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet
Institut for Folkesundhedsvidenskab
100 års politisk og videnskabelig interesse for ulighed i sundhed:
1980 stod det klart at et veludbygget og lettilgængeligt sundhedsvæsen ikke havde formået at reducere den sociale ulighed i dødelighed.
2000 stod det klart at den alternative hypotese om at en veludbygget nordisk velfærdsstat med små socioøkonomiske uligheder heller ikke kunne vende udviklingen.
Foreløbig konklusion: Et veludbygget lettilgængeligt sundhedsvæsen, universelle velfærdsydelser og lav økonomisk ulighed er bidragende, men langt fra tilstrækkelige forudsætninger for at modvirke den tiltagende ulighed i sundhed.
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 2
Ulighed i sundhed globalt, nationalt og lokalt
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 3
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 4
Institut for Folkesundhedsvidenskab
87 90 93 96 99 02 05 08 1140
42
44
46
48
50
1. kvartil 2. kvartil3. kvartil 4. kvartil
År År
87 90 93 96 99 02 05 08 110
2
4
6
8
10
12
År År
Differens 4.-1. kvartil
Voksende ulighed i middellevetid for 30-årige efter uddannelse. Kvartiler 1987-2011 Mænd Kilde:Brønnum-Hansen & Baadsgaard. BMC Public Health 2012;12:994
Mindre men også voksende ulighed i middellevetid for 30-årige kvinder efter uddannelse.
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 5
Institut for Folkesundhedsvidenskab
87 90 93 96 99 02 05 08 1146
48
50
52
54
56
1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil4. kvartil
År År
87 90 93 96 99 02 05 08 110
2
4
6
8
10
12
År
Differens4.-1. kvartil
Større ulighed efter indkomst – er både årsag til og effekt af sygdom. Mænd
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 6
Institut for Folkesundhedsvidenskab
87 90 93 96 99 02 05 08 1165
70
75
80
85
1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil
4. kvartil
År
87 90 93 96 99 02 05 08 110
2
4
6
8
10
12
År År
Differens 4.-1. kvartil
Kønsulighed i middellevetid opdelt på indkomst- og uddannelses-kvartiler
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 7
Institut for Folkesundhedsvidenskab
87 90 93 96 99 02 05 08 110.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
1. kvartil2. kvartil3. kvartil4. kvartil
Udannelses kvartiler
87 90 93 96 99 02 05 08 110.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
Indkomstkvartiler
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Voksende uddannelses ulighed i dødelighed - også i øvrige NordenShkolnikov et al: JECH 2012;66:372-78. Døde per 1000.
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 8
1971
-75
1976
-80
1981
-85
1986
-90
1991
-95
1996
-000
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
1971
-75
1976
-80
1981
-85
1986
-90
1991
-95
1996
-000
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
FinlandNorge Sverige
KvinderMænd
17 europæiske lande: Indkomstulighed (Gini) og uddannelsesulighed i dødelighed (per 100.000).
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 9
Institut for Folkesundhedsvidenskab
20 22 24 26 28 30 32 34 36 380
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
1200
SE
DK
ES
CZ
LI
PO
SPIT
UK
AU
SW
HU
NO
FINL
FR
Gini coefficient (Eurostat)
Overdødelighed for lavt-uddannede Euro GBD SE
Institut for Folkesundhedsvidenskab
De som dør i dag voksede op i et andet DanmarkIndkomstfordeling (Gini) Danmark 1920-2005. Kilde Viby-Mogensen 2010
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 10
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 20100.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
0.45
0.5
0.55
0.6
Middellevetid i kommuner 1998-2007. SIF 2010
DSKS 11011311
Department of Public Health
Institut for Folkesundhedsvidenskab
De udenlands fødte er ikke en del af forklaringen. Dødelighed 1994-2007. Kilde: Nørredam et al: BMC Publ Health 2012;12:757
Oprindelsesland Mænd KvinderAsien 0,35* 0,40*Østeuropa 0,47* 0,62Tidl. Jugoslavien 0,50 0,58Irak 0,27* 0,45Mellemøsten 0,45* 0,36*Nordafrika 0,31* 0,30*Sydlige Afrika 1,12 0,83Alle indvandrere 0,44* 0,43*Dansk født 1 (ref.) 1 (ref.)
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 12
* P<0,001
Forskel i dødelighed mellem 1. og 4. uddannelseskvartil Danmark 1985-2009Aldersstandardiserede døde per 100.000. Kilde: K.Juel SIF 2013
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 13
Institut for Folkesundhedsvidenskab
1985-1989
1990-1994
1995-1999
2000-2004
2005-2009
-
100
200
300
400
500
600
700
InjuriesOther diseasesRespiratoryCardiovasc.Cancer
1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-20090
100
200
300
400
500
600
700
Kvinder Mænd
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 14
Overdødelighed bland kort uddannede med og uden tobak & alkoholrelaterede dødsfald 1985-09
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Uligheden målt i leveår tabt i for tidlig død og nedsat funktionsevne (DALY per 100.000). Beregnet ud fra WHO Global Burden of Disease Study 2004.
DALY per 1000 indb.
Kronisk obstruktiv lungesygdom 11,5Iskæmisk hjertesygdom 10,9Demens (Mb. Alzheimer) 5,9Lungekræft 3,5Depression 3,3Alkoholafhængighed 2,6Hørenedsættelse 2,4Diabetes 2,2Levercirrose 1,7Slagtilfælde 1,6ALLE DIAGNOSER 54,5
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 15
Social ulighed i sundhed – to perspektiver
1. En gradient med stigende sygdomsbyrde i takt med faldende uddannelse og indkomst – en udfordring for skole, arbejdsmarked, usund levevis mm.
2. Social udsathed som årsag til og konsekvens af dårligt helbred – en udfordring for et sundhedsvæsen som skal være for alle
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 16
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Det andet perspektiv: De socialt udsatte:Relativ risiko for sygehusindlæggelse (øvrige befolkning=1)Kilde: SIF/SUSY-Udsat
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 17
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Infektkioner
Kræft
Psykisk sygd.
Skader
Alle diagnoser
0.1 1 10 100
KvinderMænd
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Ulighed i multisygdom. Andel (%) med 3 eller flere langvarige sygdomme. Sundhedsprofil 2010. Region Hovedstaden.
Grundskole
Kort uddannelse
Kort videregående
Mellem videregående
Lang videregående
0 5 10 15 20 25 30
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 18
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Ulighedens 12 determinanter: SST 2011
Påvirker social position og sygdomsrisiko1. Den tidlige udvikling2. Uafsluttet skolegang 3. Segregering og socialt nærmiljø
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 19
Formidler effekt af social position på sygdom 4. Indkomst – fattigdom5. Langvarig arbejdsløshed6. Social udsathed 7. Fysisk miljø – partikler og ulykker8. Arbejdsmiljø – ergonomisk og psykosocial9. Sundhedsadfærd (KRAM)
10.Tidlig nedsættelse af funktionsevne
Påvirker ulighed i konsekvenser af sygdom 11. Sundhedsvæsnet 12. Det ekskluderende arbejdsmarked
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Mors erhvervsstatus og sen taleudvikling hos 7-årige børnKilde: BSMB
Forældres socialgruppe % med sen taleudvikling
Højere funktionær 8,4Lavere funktionær 9,0Faglærte arbejdere 10,0Ufaglærte arbejdere 11,3Udenfor erhverv 15,6
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 20
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Hvordan får vi optimeret alle børns kognitive udvikling ?
Er vi tilstrækkelig opsøgende i de kommunale sundhedsydelser?
Har vi den rette ressource allokering til daginstitutioner i fattige og rige områder?
Har vi det rette indhold og den rette kvalitet i førskolerne ?
- Den svære balance mellem en velfærdspolitik for alle og for de som mest behøver den.
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 21
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 22
Institut for Folkesundhedsvidenskab
20-29 30-39 40-49 50-641
2
3
4
5
6MenWomen
Overdødelighed (relativ risiko) Blandt de som ikke afslutter en ungdomsuddannelse
Alder
RR
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Indsatser for unges psykiske helbred og uddannelse
Unges psykiske helbred påvirker hvordan de klarer sig i skolen og senere på arbejdsmarkedet og vice versa.
Uafsluttet ungdomsuddannelse får andre sociale og helbredsmæssige konsekvenser end før
Alt der kan gøres for at motivere unge til at få en erhvervsrettet uddannelse, praktikpladser mm er en alt vigtigere del af indsatserne mod ulighed i sundhed
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 23
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Ulighed i sundhedsadfærd efter uddannelse (procentpoints forskel). Kilde SUSY og Sundhedsprofil 2010
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 24
1987 1994 2000 2005 2010-10-505
101520253035
Daglig rygning
Alkohol >14/21
Fedme BMI>30
Inaktiv fritid
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Mange risikofaktorer i levevilkår og sundhedsadfærd ophober sig hos personer med kort uddannelse og små indkomster.
Flere af disse risikofaktorer forstærker hinandens effekt og dermed øges de kortuddannedes sårbarhed for helbredseffekten af den enkelte faktor.
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 25
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Hvordan nå de som mest behøver det ? Nogle risikofaktorer (tobak, alkohol, kost, fysisk
aktivitet, arbejdsmiljø, fattigdom) påvirkes bedst med generel implementering af strukturelle tiltag og effekten er størst for de med lav uddannelse.
Andre risikofaktorer kan påvirkes med implementering af opportunistisk screening og individuel højrisikostrategi (kolesterol, blodtryk, alkohol, diabetes, nedsat funktionsevne, depression), men her er en opsøgende og fastholdende strategi i forhold til de med lav uddannelse afgørende. Men selv med ulige implementering kan effekten blive størst hos lave socialgrupper pga. differentiel sårbarhed Broen til Bedre Sundhed 030513
Dias 26
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Et eksempel på ulighed i behandlingens resultatUlighed mellem kort vs. mellem/lang uddannelse i kræftoverlevelse. 1994-2006. Dalton et al : EuJC 2008;44:2074
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 27
5 års overlevelse for kort uddannede Mænd Kvinder
Lungekræft -30% -10%Tyktarmskræft -9% -6%Brystkræft -8%Prostatakræft -19%Alle kræftformer -23% -19%
Årsagerne kan være mange: Ulighed i tobaksrygning, multisygdom, adgang, ventetid, kvalitet mm
Risiko (%) for at have forladt arbejdsmarkedet 3 år efter indlæggelse 2006. Kvinder 25-59 år. Grundskole og mellem/lang videregående uddannelse (LVU).
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 28
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Psykofarmaka
Indl psyk.
Indl hjerte
Indl. kræft
Indl. skader
Hele befolkn.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
VideregåendeGrundskole
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Oversygelighed blandt personer på overførselsindkomst er især psykisk (% oversygelighed)
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 29
Førtidspesnion
Efterløn
Kontanthjælp
Arbejdsløs
Sygedagpenge
0 100 200 300 400 500
Ord. psykofarmaka
Indl. hjertekarsygdom
Institut for Folkesundhedsvidenskab
De 756.545 udenfor arbejdsstyrken har høj sygelighed og kort uddannelse
Det har været behandlet som et arbejdsmarkedspolitisk problem, som angribes med to virkemidler: økonomiske incitamenter og uddannelse.
Det er også et sundhedspolitisk problem. Men så behøver vi vide noget om gruppens sygdomsmønster, sygdomsårsager og virksomme forebyggende og behandlende indsatser.
Hvor er forløbsprogrammerne, ”kræftpakkerne” og ventetidsgarantierne for denne gruppe?
Hvor rationelt er det at netop fysio- og psykoterapeuter har stor andel brugerbetaling?
Hvordan spiller jobcentre, praktiserende læger og psykiatri sammen ?
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 30
Department of Public Health
”The Inverse Care Law” (Julian Tudor Hart 1971)
30% af landets praktiserende speciallæger findes i Gentofte, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal, Hørsholm, Frederiksberg og Østerbro.
Det giver en lægetæthed på 104 per 100.000 i landets sundeste kommuner sammenlignet med 15 i øvrige regioner
DSKS 110113Dias 31
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Genoptræningsydelser med brugerbetaling Tre patientgrupper: funktionelle lidelser, psykiske (angst/depression), skader i bevægeapparat
Andel (%) som har besøgt fysioterapeut 2006-08
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 32
Funktionel
Psykisk Skader Befolkn-ing
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Lav indkomstMiddel indkomstHøj indkomstPr
ocen
t %
Et problem som ikke går væk af sig selv – men hvor alle kommunale forvaltninger har effektive håndtagHvor der ikke behøver være nogen modsætning mellem det
som er godt folkesundhed i gennemsnit og det som kan reducere uligheden
Hvor fælles mål på tværs af forvaltninger kan skabe synergi i politikudviklingen og implementeringen
Hvor der kan skabes synergi mellem de sociale indsatser for uddannelse og beskæftigelse og de sundhedsfaglige indsatser
Og hvor et afgørende spørgsmål er om indsatserne når til og virker for dem som mest behøver det
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 33
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Ulighedens udfordringer – først fem til kommunerne:
1. Vi ved en del om årsager til uligheden – det berør flere allerede prioriterede politikområder – er deres rolle for uligheden en hjælp ? Er tværsektoriel koordinering mulig ?
2. De sundhedstilbud der allerede findes – skal de være målrettede, opsøgende, fastholdende og/eller universelle ?
3. Integrationen i det nære sundhedsvæsen – kommune, praktiserende læger, terapeuter, sygehus m.fl.
4. Hvilken betydning kunne en bedre monitorering af ulighedens årsager og implementering af indsatserne have ?
5. Forskydes velfærdspolitikkens svære balance mellem at være der for alle og særlig for de som mest behøver den, om det handler om sundhed. Er ulighed i sundhed særlig uretfærdig ?
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 34
Institut for Folkesundhedsvidenskab
og så syv udfordringer for det nære sundhedsvæsen: primærsektor, psykiatri og kommuner:
1. Multisygdom er socialt skævt fordelt. Men sundhedsvæsnet er alt mere specialiseret
2. Den sociale og dermed geografiske ulighed i behov øger. Men lægetætheden tilpasses ikke den fordeling
3. Kommunerne har befolkningsansvaret og sammen med almen praksis potentialet – men de arbejder alt for lidt sammen
4. Psykiske lidelser viser udtalt ulighed i forekomst og sociale konsekvenser. Men psykiatrien er underbemandet, og psykolog ydelser er afgiftsbelagte
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 35
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Syv udfordringer forts.
5. Ulighed i rehabiliteringens resultat – de lange patientforløb med mange aktører. Men der savnes en tovholder – især for de socialt udsatte
6. Ulighed i brug af forebyggende individrettede ydelser. Og de effektive strukturelle indsatser er politisk vanskelige at indføre
7. Ulighed i systemets egne ventetider - selv ved kræftmistanke! Andre sygdomme ikke undersøgt.
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 36
Ruster vi sundhedsvæsnet til møde ulighedens udfordringer? Udgifter 2000-2011 (år 2000=100)Kilde: Beregninger baseret på tal fra Sundhedsministeriet: Det danske sundhedsvæsen i national belysning 2010 og DST.
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 37
Institut for Folkesundhedsvidenskab
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
Kommunal sundhedHospitalerPsykiatri inkl puljerAlmen praksis
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Realistiske forventninger….. • 40 år voksende social ulighed i dødelighed. Samme tendens
i alle de rige lande som kan måle det.
• Udviklingen af et alt mere lettilgængeligt og effektivt sundhedsvæsen har ikke vendt udviklingen
• En velfærdsstat med universelle ydelser og (til for nylig) faldende økonomisk ulighed har heller ikke kunnet garantere lavere ulighed i sundhed
• Selvom sundhedsvæsnet måske ikke er en stor del af årsagerne til problemet, kan det godt være en vigtig del af løsningen.
• Men uanset hvad skal sundhedsvæsnet kunne møde de alt større uligheder i behov.
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 38
Institut for Folkesundhedsvidenskab
Tak for ordet !
Broen til Bedre Sundhed 030513Dias 39