ulcerul gastroduodenal
-
Upload
amza-andrei -
Category
Documents
-
view
14 -
download
0
description
Transcript of ulcerul gastroduodenal
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 1/52
ULCERUL GASTRIC ișULCERUL GASTRIC iș
DUODENALDUODENALDEFINIŢIE:DEFINIŢIE: UGDUGD = o întrerupere circumscrisă= o întrerupere circumscrisă
!ipsă "e su#st$n ă%&ț!ipsă "e su#st$n ă%&ț unică s$u mu!tip!ă& $unică s$u mu!tip!ă& $continuită'ii perete!ui ($stric s$u "uo"en$!& înso'ităcontinuită'ii perete!ui ($stric s$u "uo"en$!& înso'ită"e o re$c'ie )i#ro$să& încep*n" "e !$ muco$să +i"e o re$c'ie )i#ro$să& încep*n" "e !$ muco$să +iput*n" penetr$ p*nă !$ sero$săput*n" penetr$ p*nă !$ sero$să
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 2/52
ULCERUL GASTROULCERUL GASTRO
,DUODENAL,DUODENAL Concep'i$ -ec.e / 0no $ci"& no u!cer1Concep'i$ -ec.e / 0no $ci"& no u!cer1 2345 / 6$rren +i 7$rs.$!! )$c !e(ătur$ între2345 / 6$rren +i 7$rs.$!! )$c !e(ătur$ între
pre8en'$ în stom$c $ 9e!ico#$cter ;!ori 9% +ipre8en'$ în stom$c $ 9e!ico#$cter ;!ori 9% +ip$to(ene8$ #o!ii u!cero$se in <> remiu! No#e!%p$to(ene8$ #o!ii u!cero$se in <> remiu! No#e!% re-$!en'$ c!inică în trecut : > , 2? "in popu!$'iere-$!en'$ c!inică în trecut : > , 2? "in popu!$'ie re-$!en'$ re$!ă în trecut stu"ii necropticere-$!en'$ re$!ă în trecut stu"ii necroptice%:%:
< , 5? !$ #ăr#$'i< , 5? !$ #ăr#$'i 2 , <? !$ )emei2 , <? !$ )emei
Ten"in'$ $ctu$!ă / scă"ere$ pre-$!en'ei o"$tă cuTen"in'$ $ctu$!ă / scă"ere$ pre-$!en'ei o"$tă cu
er$"ic$re$ în popu!$ ie $ 9 %țer$"ic$re$ în popu!$ ie $ 9 %ț
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 3/52
UGD , Etiop$to(enieUGD , Etiop$to(enie 9ELICO@ACTER LORI9ELICO@ACTER LORI
==
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 4/52
UGD , Etiop$to(enieUGD , Etiop$to(enie 9e!ico#$cter ;!ori :9e!ico#$cter ;!ori :
A)ecte$8ă peste < mi!i$r"e "e in"i-i8iA)ecte$8ă peste < mi!i$r"e "e in"i-i8i
In)ect$re$:In)ect$re$:C$!e )ec$!,or$!ă s$u or$!,or$!ăC$!e )ec$!,or$!ă s$u or$!,or$!ărecoce în st$te!e s!$# "e8-o!t$terecoce în st$te!e s!$# "e8-o!t$te L$ < $ni B? "in in"i-i8i sunt in)ect$'iL$ < $ni B? "in in"i-i8i sunt in)ect$'i7$i t*r8iu în st$te!e "e8-o!t$te7$i t*r8iu în st$te!e "e8-o!t$teL$ < $ni num$i 2>,<? sunt in)ect$'iL$ < $ni num$i 2>,<? sunt in)ect$'i
In)ec'i$ o"$tă contr$ct$tă nu se -in"ecă )ără tr$t$mentIn)ec'i$ o"$tă contr$ct$tă nu se -in"ecă )ără tr$t$mentB,3? "in u!cere!e "uo"en$!e sunt 9 B,3? "in u!cere!e "uo"en$!e sunt 9
>,B? "in u!cere!e ($strice sunt 9 >,B? "in u!cere!e ($strice sunt 9 9= Onco(en "e r$n( I O7S%9= Onco(en "e r$n( I O7S%
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 5/52
UGD , Etiop$to(enieUGD , Etiop$to(enie9e!ico#$cter ;!ori9e!ico#$cter ;!ori
In)ec'ieIn)ec'ie ($stro"uo"enită $cută $uto!imit$tă($stro"uo"enită $cută $uto!imit$tă ($strită cronică $ntr$!ă($strită cronică $ntr$!ă .ipersecre'ie "e.ipersecre'ie "e
($strină($strină .iper$ci"it$te.iper$ci"it$te met$p!$8iemet$p!$8ie($strică($strică în "uo"en în "uo"en& et$pă o#!i($torie $& et$pă o#!i($torie $u!cero(ene8eiu!cero(ene8ei
($strită cronică corpore$!ă($strită cronică corpore$!ă u!cer ($stricu!cer ($stric
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 6/52
UGD , Fi8iop$to!o(ieUGD , Fi8iop$to!o(ie Ro!u! in)ec'iei cu 9Ro!u! in)ec'iei cu 9 este co-*r+itoreste co-*r+itor
Nu ep!ică în tot$!it$te "i)eren'e!e "intre ce!eNu ep!ică în tot$!it$te "i)eren'e!e "intre ce!e< tipuri "e u!cer< tipuri "e u!cer
Nu ep!ică u!cere!e 9 ne($ti-eNu ep!ică u!cere!e 9 ne($ti-e Teori$ c!$sică $ "e8ec.i!i#ru!uiTeori$ c!$sică $ "e8ec.i!i#ru!ui între: între:
F$ctorii $(resi-i crescu'i%F$ctorii $(resi-i crescu'i%
F$ctorii "e)ensi-i scă8u'i%F$ctorii "e)ensi-i scă8u'i%su# in)!uen'$:su# in)!uen'$: F$ctori!or "e me"iuF$ctori!or "e me"iu F$ctori!or in"i-i"u$!i& (eneticiF$ctori!or in"i-i"u$!i& (enetici
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 7/52
UGD , Fi8iop$to!o(ieA F$ctori "e $(resiune:A F$ctori "e $(resiune:
2 In)ec'i$ cu 92 In)ec'i$ cu 9 (ermen Gr$m ,& spir$!$t& )!$(e!$t(ermen Gr$m ,& spir$!$t& )!$(e!$t mec$nism "e tr$nsmitere )ec$!,or$!mec$nism "e tr$nsmitere )ec$!,or$! surs$ "e in)ec'ie / $p$surs$ "e in)ec'ie / $p$
!oc$!i8$t !$ inter)$'$ mem#r$nă $pic$!ă cu str$tu! "e mucus!oc$!i8$t !$ inter)$'$ mem#r$nă $pic$!ă cu str$tu! "e mucus )$ctorii "e p$to(enit$te:)$ctorii "e p$to(enit$te: secre'i$ "e ure$8ă scin"e$8ă uree$ cu e!imin$re "e $moniu +isecre'i$ "e ure$8ă scin"e$8ă uree$ cu e!imin$re "e $moniu +i
cree$8ă un p9 $!c$!in%cree$8ă un p9 $!c$!in% secre'i$ "e )os)o!ip$8ă +i prote$8e "i(eră mucusu! +i muco$s$secre'i$ "e )os)o!ip$8ă +i prote$8e "i(eră mucusu! +i muco$s$
$pic$!ă ($strică%$pic$!ă ($strică% citotoin$ -$cuo!i8$ntăcitotoin$ -$cuo!i8$ntă 9 nu cre+te pe muco$s$ "uo"en$!ă& ci num$i pe p!$e!e "e9 nu cre+te pe muco$s$ "uo"en$!ă& ci num$i pe p!$e!e "e
met$p!$8ie ($strică re$c'ie "e $păr$re !$ .iper$ci"it$te$ ($strică%met$p!$8ie ($strică re$c'ie "e $păr$re !$ .iper$ci"it$te$ ($strică%
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 8/52
UGD , Fi8iop$to!o(ieA F$ctori "e $(resiune:A F$ctori "e $(resiune:
2 In)ec'i$ cu 92 In)ec'i$ cu 9 9 $re e)ect u!cero(enetic:9 $re e)ect u!cero(enetic:
"irect"irect prin procesu! in)!$m$tor "ec!$n+$t "e toine!e micro#ieneprin procesu! in)!$m$tor "ec!$n+$t "e toine!e micro#iene in"irectin"irect prin secre'i$ "e ure$8ăprin secre'i$ "e ure$8ă p9 $!c$!in în uru! ce!u!e!or secreto$rep9 $!c$!in în uru! ce!u!e!or secreto$re
"e ($strină"e ($strină .ipersecre'ie $ci"ă.ipersecre'ie $ci"ă
< 9ipersecre'i$ $ci"ă< 9ipersecre'i$ $ci"ă / ro! m$i $!es în UD / ro! m$i $!es în UDC$u8e: , cre+tere$ număru!ui "e ce!u!e p$riet$!e 9C! secretorii prinC$u8e: , cre+tere$ număru!ui "e ce!u!e p$riet$!e 9C! secretorii prinmec$nism (enetic s$u .iper($strinemiemec$nism (enetic s$u .iper($strinemie , .ipertonie -$($!ă, .ipertonie -$($!ă , .ipersensi#i!it$te$ ce!u!e!or p$riet$!e !$ stimu!$re$ -$($!ă, .ipersensi#i!it$te$ ce!u!e!or p$riet$!e !$ stimu!$re$ -$($!ă
, .ipermoti!it$te$ ($strică, .ipermoti!it$te$ ($strică #om#$r"$re$ "uo"enu!ui cu 9C!#om#$r"$re$ "uo"enu!ui cu 9C! , .ipomoti!it$te ($strică, .ipomoti!it$te ($strică st$8ă ($stricăst$8ă ($stricăe !*n(ă secre'i$ "e 9C! cre+te +i ce$ "ee !*n(ă secre'i$ "e 9C! cre+te +i ce$ "e pepsinăpepsină& en8imă proteo!itică& en8imă proteo!itică
5 Aci8ii #i!i$ri5 Aci8ii #i!i$ri / / $c'ione$8ă c$ "eter(en'i $supr$ !ipi"e!or "in$c'ione$8ă c$ "eter(en'i $supr$ !ipi"e!or "inmuco$s$ ($stricămuco$s$ ($strică
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 9/52
UGD , Fi8iop$to!o(ieUGD , Fi8iop$to!o(ie
@ F$ctori "e $păr$re:@ F$ctori "e $păr$re:
2 reepite!i$!i:2 reepite!i$!i: 7ucusu! -*scos "e supr$)$'ă7ucusu! -*scos "e supr$)$'ă
/ / se opune retro"i)u8iei 9se opune retro"i)u8iei 9
, !u#re)i$8ă muco$s$, !u#re)i$8ă muco$s$ Secre'i$ "e 9COSecre'i$ "e 9CO5,5, , cree$8ă p9 neutru B% !$ ni-e!u!, cree$8ă p9 neutru B% !$ ni-e!u!epite!iu!uiepite!iu!ui
< Epite!i$!i< Epite!i$!i / / inte(rit$te$ mem#r$nei $pic$!e $ muco$seiinte(rit$te$ mem#r$nei $pic$!e $ muco$sei($stro,"uo"en$!e& cu onc'iuni interce!u!$re str*nse +i m$re($stro,"uo"en$!e& cu onc'iuni interce!u!$re str*nse +i m$re
c$p$cit$te "e re(ener$rec$p$cit$te "e re(ener$re5 ostepite!i$!i5 ostepite!i$!i / / "e n$tură -$scu!$ră nutri ie p$riet$!ă%ț"e n$tură -$scu!$ră nutri ie p$riet$!ă%ț
, c$pi!$re cu ro! nutriti-& "e $port "e 9CO, c$pi!$re cu ro! nutriti-& "e $port "e 9CO5,5,& +i "e& +i "epre!u$re $ 9pre!u$re $ 9
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 10/52
UGD , Fi8iop$to!o(ieUGD , Fi8iop$to!o(ie
C F$ctori "e me"iu:C F$ctori "e me"iu:2 Fum$tu!:2 Fum$tu!: , sc$"e secre'i$ $!c$!ină p$ncre$tică, sc$"e secre'i$ $!c$!ină p$ncre$tică
, $nu!e$8ă mec$nisme!e in.i#itorii $!e secre'iei $ci"e, $nu!e$8ă mec$nisme!e in.i#itorii $!e secre'iei $ci"e< 7e"ic$mente:< 7e"ic$mente: Aspirina şi AINS: Aspirina şi AINS:
, mec$nism "irect& pătrun" în mem#r$n$ $pic$!ă& e!i#ere$8ă 9, mec$nism "irect& pătrun" în mem#r$n$ $pic$!ă& e!i#ere$8ă 9
, mec$nism in"irect& prin in.i#$re$ cic!ooi(en$8ei +i, mec$nism in"irect& prin in.i#$re$ cic!ooi(en$8ei +i #!oc$re$#!oc$re$sinte8ei prost$(!$n"ine!orsinte8ei prost$(!$n"ine!or E<& F< +i I<E<& F< +i I<
Corticosteroizii Corticosteroizii ::,, $)ecte$8ă mucusu! +i sinte8$ "e prost$(!$n"ine $(resi-it$te m$i$)ecte$8ă mucusu! +i sinte8$ "e prost$(!$n"ine $(resi-it$te m$i
mică "ec*t $ AINS%mică "ec*t $ AINS%
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 11/52
UGD , Fi8iop$to!o(ieUGD , Fi8iop$to!o(ie
5 A!'i )$ctori5 A!'i )$ctori incrimin$'i "$r )ără "o-e8iincrimin$'i "$r )ără "o-e8ist$tistice con-in(ăto$re%:st$tistice con-in(ăto$re%: stresu!& consumu!stresu!& consumu!
cronic "e $!coo!& "i-erse "iete $!iment$recronic "e $!coo!& "i-erse "iete $!iment$reD F$ctori in"i-i"u$!i& (eneticiD F$ctori in"i-i"u$!i& (enetici
A(re($re$ )$mi!i$!ăA(re($re$ )$mi!i$!ă
7$reri (enetici: , (rupu! s$n(uin O& în7$reri (enetici: , (rupu! s$n(uin O& înspeci$! su#tipu! nesecretor "e $nti(en "especi$! su#tipu! nesecretor "e $nti(en "e(rup s$n(uin în s$!i-ă(rup s$n(uin în s$!i-ă
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 12/52
UGD / T$#!ou c!inic
Durere$Durere$ / simptomu! c$r"in$! în u!cer / simptomu! c$r"in$! în u!cer Loc$!i8$re / pre"omin$nt epi($stricăLoc$!i8$re / pre"omin$nt epi($strică Ritmicit$te / 0)o$me$ "urero$să1 în UDRitmicit$te / 0)o$me$ "urero$să1 în UD erio"icit$teerio"icit$te $ctu$! $ceste c$r$ctere $u "ispărut !$$ctu$! $ceste c$r$ctere $u "ispărut !$
m$orit$te$ c$8uri!or%m$orit$te$ c$8uri!or% 7$re$ perio"icit$te / m$i $!es to$mn$ +i primă-$r$7$re$ perio"icit$te / m$i $!es to$mn$ +i primă-$r$ 7ic$ perio"icit$te / în cursu! 8i!ei7ic$ perio"icit$te / în cursu! 8i!ei
Ir$"iere$Ir$"iere$
7o"i)ic$re$ c$r$ctere!or "urerii7o"i)ic$re$ c$r$ctere!or "ureriiHărsături / în (ener$! $ci"eHărsături / în (ener$! $ci"e7o"i)icări $!e $petitu!ui7o"i)icări $!e $petitu!uiSimptome "ispepticeSimptome "ispeptice: eruct$'ii& meteorism& s$'iet$te precoce: eruct$'ii& meteorism& s$'iet$te precoce
R$r& "e#ut "r$m$tic prinR$r& "e#ut "r$m$tic prin 9DS .em$teme8ă +is$u me!enă%9DS .em$teme8ă +is$u me!enă%
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 13/52
UGD / Di$(nostic p$r$c!inicUGD / Di$(nostic p$r$c!inic
2En"oscopi$2En"oscopi$ ,, este obligatorie pentru diagnosticeste obligatorie pentru diagnostic
permite permite:: e-$!u$re$ corectă $ u!ceru!uie-$!u$re$ corectă $ u!ceru!ui
#iopsiere$ UG%#iopsiere$ UG% e-$!u$re$ -in"ecării u!ceru!uie-$!u$re$ -in"ecării u!ceru!ui e-$!u$re$ unei .emor$(iie-$!u$re$ unei .emor$(ii
JnJn UG este o#!i($torie #iopsi$UG este o#!i($torie #iopsi$pentrupentru a se stabili benignitatea leziunii a se stabili benignitatea leziunii
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 14/52
UGD / En"oscopieUGD / En"oscopie
Du#!u u!cer $ntr$!Du#!u u!cer $ntr$! U!cer $ntr$! pro)un"U!cer $ntr$! pro)un"
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 15/52
UGD / En"oscopieUGD / En"oscopie
U!cer (i($nt $ntr$! #eni(nU!cer (i($nt $ntr$! #eni(n
con)irm$t #ioptic%con)irm$t #ioptic%
U!cer (i($nt $ntr$! m$!i(nU!cer (i($nt $ntr$! m$!i(n
con)irm$t #ioptic%con)irm$t #ioptic%
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 16/52
UGD / En"oscopieUGD / En"oscopie
Kissin( u!cer "uo"en$!Kissin( u!cer "uo"en$! U!cer #u!#$r circu!$rU!cer #u!#$r circu!$r
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 17/52
U!cer "uo"en$! #u!#$rU!cer "uo"en$! #u!#$r U!cer "uo"en$! #u!#$r cronic ,U!cer "uo"en$! #u!#$r cronic ,
"i-ertico!"i-ertico!
UGD / En"oscopieUGD / En"oscopie
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 18/52
UGD / En"oscopieUGD / En"oscopie
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 19/52
UGD /UGD /
En"oscopieEn"oscopie
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 20/52
UGD /UGD /
En"oscopieEn"oscopie
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 21/52
UGD / En"oscopieUGD / En"oscopie
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 22/52
UGD / En"oscopieUGD / En"oscopie
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 23/52
UGD /UGD /
En"oscopieEn"oscopie
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 24/52
UGD /UGD /
En"oscopieEn"oscopie
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 25/52
UGD / Di$(nostic p$r$c!inicUGD / Di$(nostic p$r$c!inic
< E$men r$"io!o(ic / #$riu p$s$< E$men r$"io!o(ic / #$riu p$s$
Metodă depă ită de diagnostic! ș Metodă depă ită de diagnostic! ș
C$ meto"ă $"u-$ntă c*n" se suspicione$8ă oC$ meto"ă $"u-$ntă c*n" se suspicione$8ă o
tu!#ur$re "e e-$cu$re ($strică%tu!#ur$re "e e-$cu$re ($strică%
Nu este permis c$ un UG să )i "i$(nostic$tNu este permis c$ un UG să )i "i$(nostic$tnum$i r$"io!o(ic& )ără #iopsienum$i r$"io!o(ic& )ără #iopsie
U!cere!e super)ici$!e nu sunt -i8i#i!e r$"io!o(icU!cere!e super)ici$!e nu sunt -i8i#i!e r$"io!o(ic
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 26/52
UGD / @$riu p$s$UGD / @$riu p$s$
U!cer ($stricU!cer ($stric
U!cer "uo"en$!U!cer "uo"en$!
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 27/52
UGD / Di$(nostic p$r$c!inicUGD / Di$(nostic p$r$c!inic5 Determin$re$ 9e!ico#$cter ;!ori5 Determin$re$ 9e!ico#$cter ;!ori
Et$pă o#!i($torie& în -e"ere$ tr$t$mentu!ui etio!o(ic $! UGDEt$pă o#!i($torie& în -e"ere$ tr$t$mentu!ui etio!o(ic $! UGD 7eto"e "irecte:7eto"e "irecte:
En"oscopie cu #iopsiiEn"oscopie cu #iopsii Cu!tură "in #iopsieCu!tură "in #iopsie
Testu! ure$8eiTestu! ure$8ei 7eto"e in"irecte:7eto"e in"irecte:
Determin$re$ Ac $nti9 în serDetermin$re$ Ac $nti9 în ser Test respir$tor cu uree m$rc$tă cu CTest respir$tor cu uree m$rc$tă cu C2525 s$u Cs$u C2M2M
Determin$re$ A( 9 )ec$!Determin$re$ A( 9 )ec$! Determin$re$ Ac $nti 9 în s$!i-ă nu se )o!ose te încă în pr$ctică%șDetermin$re$ Ac $nti 9 în s$!i-ă nu se )o!ose te încă în pr$ctică%ș
To$te $u o sensi#i!it$te "e peste 3?To$te $u o sensi#i!it$te "e peste 3?
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 28/52
UGD / Di$(nostic "i)eren i$!ț
C!inicC!inic& cu $!te su)erin'e $!e et$u!ui $#"omin$!& cu $!te su)erin'e $!e et$u!ui $#"omin$!superior:superior: Neop!$smu! ($stric / prin en"oscopie cu #iopsieNeop!$smu! ($stric / prin en"oscopie cu #iopsie Lim)omu! ($stric / prin en"oscopie cu #iopsieLim)omu! ($stric / prin en"oscopie cu #iopsie Liti$8ă #i!i$ră , prin eco(r$)ieLiti$8ă #i!i$ră , prin eco(r$)ie $ncre$tit$ cronică$ncre$tit$ cronică Dispepsi$ )unc'ion$!ăDispepsi$ )unc'ion$!ă
En"oscopicEn"oscopic&& o#!i($toriu prin #iopsie& în c$8u!o#!i($toriu prin #iopsie& în c$8u!u!cere!or ($striceu!cere!or ($strice
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 29/52
UGD / E-o!u iețUGD / E-o!u ieț
7u!t $me!ior$tă )$'ă "e $cum <,5 "e $ni&7u!t $me!ior$tă )$'ă "e $cum <,5 "e $ni&"$torită $p$ri'iei noi!or $ntisecretorii"$torită $p$ri'iei noi!or $ntisecretorii
Ce! m$i $"ese$ )$-or$#i!ă& comp!ic$'ii mu!tCe! m$i $"ese$ )$-or$#i!ă& comp!ic$'ii mu!tre"usere"use R$reori neces$ră inter-en'i$ c.irur(ic$!ăR$reori neces$ră inter-en'i$ c.irur(ic$!ă
Ter$pi$ $nti,9 $ "iminu$t )o$rte mu!tTer$pi$ $nti,9 $ "iminu$t )o$rte mu!treci"i-e!e / su# 2?reci"i-e!e / su# 2? 7ort$!it$te$ m$i m$re num$i !$ -*rstnicii cu7ort$!it$te$ m$i m$re num$i !$ -*rstnicii cu
9DS9DS
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 30/52
UGD / Comp!ic$'iiUGD / Comp!ic$'ii2 9emor$(i$ "i(esti-ă superio$ră Ce$ m$i )rec-entă 2>?%Ce$ m$i )rec-entă 2>?% 9em$teme8ă9em$teme8ă 7e!enă7e!enă
9emor$(ie $rteri$!ă în et9emor$(ie $rteri$!ă în et
H$s -i8i#i!H$s -i8i#i!
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 31/52
UGD / Comp!ic$'iiUGD / Comp!ic$'ii< er)or$'i$< er)or$'i$ în peritoneu! !i#er $#"omen $cut% +i în peritoneu! !i#er $#"omen $cut% +i
penetr$'i$penetr$'i$ per)or$'i$ $coperită în or($ne!eper)or$'i$ $coperită în or($ne!e-ecine%-ecine%
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 32/52
UGD / Comp!ic$'iiUGD / Comp!ic$'ii
5 Steno8$ pi!orică5 Steno8$ pi!orică , r$ră "upă intro"ucere$, r$ră "upă intro"ucere$tr$t$mentu!ui mo"erntr$t$mentu!ui mo"ern
M 7$!i(ni8$re:M 7$!i(ni8$re:- posi#i!ă în UGposi#i!ă în UG- nicio"$tă în UDnicio"$tă în UD
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 33/52
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 34/52
UGD / Tr$t$mentUGD / Tr$t$ment
2 I(ieno,"ietetic:2 I(ieno,"ietetic: Diet$ $!iment$ră mu!t m$i !$ă "upă intro"ucere$Diet$ $!iment$ră mu!t m$i !$ă "upă intro"ucere$
$ntisectetorii!or mo"erne$ntisectetorii!or mo"erne E-it$re$ $!imente!or $ci"e& iu'i& piper$teE-it$re$ $!imente!or $ci"e& iu'i& piper$te Nu c$)e$ în p!in puseu u!cerosNu c$)e$ în p!in puseu u!ceros
Inter8icere$ )um$tu!ui / s,$ "emonstr$tInter8icere$ )um$tu!ui / s,$ "emonstr$ten"oscopic că )um$tu! înt*r8ie -in"ec$re$en"oscopic că )um$tu! înt*r8ie -in"ec$re$u!ceru!uiu!ceru!ui
Inter8icere$ consumu!ui "e:Inter8icere$ consumu!ui "e: AspirinăAspirină Antiin)!$m$torii nesteroi"ieneAntiin)!$m$torii nesteroi"iene Corticoi8iCorticoi8i
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 35/52
UGD / Tr$t$ment
< 7e"ic$mentos:< 7e"ic$mentos: $ Antisecretorii& se $"ministre$8ă ,4 săptăm*ni$ Antisecretorii& se $"ministre$8ă ,4 săptăm*ni "ur$t$"ur$t$"e -in"ec$re $ !e8iunii u!cer$te%"e -in"ec$re $ !e8iunii u!cer$te%
In.i#itorii pompei "e protoni me"ic$ ie "e e!ec ie%:ț țIn.i#itorii pompei "e protoni me"ic$ ie "e e!ec ie%:ț ț, Omepr$8o! Losec& Antr$& U!top% M m(8i, Omepr$8o! Losec& Antr$& U!top% M m(8i, $ntopr$8o!e Contro!oc% M m(8i, $ntopr$8o!e Contro!oc% M m(8i, L$nsopr$8o!e L$n8o!% 5 m(8i, L$nsopr$8o!e L$n8o!% 5 m(8i
, R$#epr$8o!e $riet% < m(8i, R$#epr$8o!e $riet% < m(8i,, Esomepr$8o!e Neium% M m(8iEsomepr$8o!e Neium% M m(8i @!oc$n'ii 9@!oc$n'ii 9<<:: , R$niti"ină 5 m(8i, R$niti"ină 5 m(8i
, F$moti"ină u$m$te!% M m(8i, F$moti"ină u$m$te!% M m(8i
, Ni8$ti"ină Ai"% 5 m(8i, Ni8$ti"ină Ai"% 5 m(8i
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 36/52
UGD / Tr$t$mentUGD / Tr$t$ment< 7e"ic$mentos :< 7e"ic$mentos :# rotecto$re $!e muco$sei ($strice# rotecto$re $!e muco$sei ($striceDo$r în UGDo$r în UG se po$te $"ău($se po$te $"ău($ Sucr$!)$t M(8iSucr$!)$t M(8i& în M& în M
pri8epri8e, sucro8ă po!isu!)$t$tă "e $!uminiu, sucro8ă po!isu!)$t$tă "e $!uminiu, !e$(ă săruri!e #i!i$re +i pepsin$ +i, !e$(ă săruri!e #i!i$re +i pepsin$ +i, stimu!e$8ă secre'i$ "e prost$(!$n"ine, stimu!e$8ă secre'i$ "e prost$(!$n"ine
c Anti$ci"e simptom$tice%c Anti$ci"e simptom$tice% Re"uc simptome!e "urero$seRe"uc simptome!e "urero$se Neutr$!i8e$8ă ecesu! "e $ci"Neutr$!i8e$8ă ecesu! "e $ci" 7e"ic$'ie7e"ic$'ie simptom$ticăsimptom$tică: , 7$$!o s$u A!m$(e!: , 7$$!o s$u A!m$(e!
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 37/52
UGD / Tr$t$mentUGD / Tr$t$ment< 7e"ic$mentos< 7e"ic$mentos::
e Er$"ic$re$ 9e!ico#$cter ;!ori / esen'i$!ă în tr$t$mentu! #o!iie Er$"ic$re$ 9e!ico#$cter ;!ori / esen'i$!ă în tr$t$mentu! #o!iiu!cero$seu!cero$seConsensu! "e !$ 7$$stric.t / 233B& re-ă8ut: 7$$stric.t II&Consensu! "e !$ 7$$stric.t / 233B& re-ă8ut: 7$$stric.t II&
7$$stric.t III i IHș7$$stric.t III i IHș
2Trip!$ ter$pie2Trip!$ ter$pie timp "etimp "e B,2 8i!eB,2 8i!e& $sociere$:& $sociere$: OACOAC
, Omepr$8o! I% Mm(8i << m(8i%, Omepr$8o! I% Mm(8i << m(8i%, Amoici!ină < (8i <2 (8i%, Amoici!ină < (8i <2 (8i% r$tă "e succes $pro4?r$tă "e succes $pro4?, C!$ritromicină 2 (8i <> m(8i%, C!$ritromicină 2 (8i <> m(8i% s$u 7etroni"$8o! 2&>(8i,sc.em$ OA7% / nu se recom$n"ă îns$u 7etroni"$8o! 2&>(8i,sc.em$ OA7% / nu se recom$n"ă în
Rom*ni$ "$torită re8isten'ei micro#iene m$ri !$ $cest $nti#ioticRom*ni$ "$torită re8isten'ei micro#iene m$ri !$ $cest $nti#iotic<Jn c$8 "e insucces<Jn c$8 "e insucces ,, C-$"rup!$ ter$pieC-$"rup!$ ter$pie::
, Omepr$8o! I% @ismut su#citric De,No!% Tetr$cic!in$ , Omepr$8o! I% @ismut su#citric De,No!% Tetr$cic!in$ 7etroni"$8o!7etroni"$8o! 2M 8i!e2M 8i!e
5In c$8 "e insucces, ter$pii "e scăp$re, Le-o)!o$cin5In c$8 "e insucces, ter$pii "e scăp$re, Le-o)!o$cinAmoici!ină I pentru 2 8i!eAmoici!ină I pentru 2 8i!e
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 38/52
Tratamentul anti HP
Se )$ce sec-en i$!țSe )$ce sec-en i$!ț
Se verifică eradicarea prin testul fecal sauSe verifică eradicarea prin testul fecal sau
respiratorrespirator !$ o !ună postter$pie!$ o !ună postter$pie In caz de insucces, se recurge la linia In caz de insucces, se recurge la linia
următoare de terapieurmătoare de terapie
Tratamentul anti HP trebuie făcut deTratamentul anti HP trebuie făcut de
specialistul gastroenterolog!specialistul gastroenterolog!
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 39/52
UGD / Tr$t$mentu! comp!ic$ ii!orțUGD / Tr$t$mentu! comp!ic$ ii!orț
5 En"oscopic:5 En"oscopic:$ 9emost$8ă en"oscopică în 9DS:$ 9emost$8ă en"oscopică în 9DS:
, Inect$re$ "e A"ren$!ină, Inect$re$ "e A"ren$!ină
2222, p!$s$re "e .emoc!ipuri -$s, p!$s$re "e .emoc!ipuri -$s-i8i#i!%-i8i#i!%
, co$(u!$re #ipo!$ră, co$(u!$re #ipo!$ră
Se uti!i8e$8ă întot"e$un$Se uti!i8e$8ă întot"e$un$meto"e com#in$te meto"e com#in$te
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 40/52
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 41/52
UGD / Tr$t$mentUGD / Tr$t$ment
# Di!$t$re$ en"oscopică $ steno8ei pi!orice# Di!$t$re$ en"oscopică $ steno8ei pi!orice
, cu #$!on$+ pneum$tic, cu #$!on$+ pneum$tic
c 7ucosectomie en"oscopicăc 7ucosectomie en"oscopică
, pentru !e8iuni!e u!cer$te ($strice cu "isp!$8ie, pentru !e8iuni!e u!cer$te ($strice cu "isp!$8ie
se-erăse-eră, pentru c$nceru! ($stric 0in situ1, pentru c$nceru! ($stric 0in situ1
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 42/52
UGD / Tr$t$mentUGD / Tr$t$mentMM C.irur(ic$!:C.irur(ic$!: In"ic$'ie $#so!ută: per)or$'i$&In"ic$'ie $#so!ută: per)or$'i$& penetr$'i$ uneoripenetr$'i$ uneori UG cu in"ic$'ie oper$torieUG cu in"ic$'ie oper$torie
Forme!e re)r$ct$re !$ tr$t$mentForme!e re)r$ct$re !$ tr$t$mentcorect peste < !unicorect peste < !uni 9emor$(ii cu risc -it$!&9emor$(ii cu risc -it$!&ce nu pot )i tr$t$te en"oscopicce nu pot )i tr$t$te en"oscopic U!cere #iopsi$te cu ce!u!e m$!i(neU!cere #iopsi$te cu ce!u!e m$!i(ne
UD cu in"ic$'ie oper$torieUD cu in"ic$'ie oper$torie 9emor$(ii cu risc -it$!& ce nu pot )i tr$t$te9emor$(ii cu risc -it$!& ce nu pot )i tr$t$te
en"oscopicen"oscopic
Steno8e pi!orice ce nu pot )i "i!$t$te en"oscopicSteno8e pi!orice ce nu pot )i "i!$t$te en"oscopic
U!cer $ntr$! pro)un" / piesăU!cer $ntr$! pro)un" / piesăoper$torieoper$torie
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 43/52
UGD / Tr$t$ment c.irur(ic$!UGD / Tr$t$ment c.irur(ic$!
G$stro,entero $n$stomo8ă "upăG$stro,entero $n$stomo8ă "upă re8ec'ie ($strică @i!rot. IIre8ec'ie ($strică @i!rot. II
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 44/52
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 45/52
DISESIADISESIAFUNCŢIONALPFUNCŢIONALP
De)ini'ie:De)ini'ie: o su)erin'ă )ără su#str$t or($nico su)erin'ă )ără su#str$t or($nic&&c$r$cteri8$tă printr,o simptom$to!o(iec$r$cteri8$tă printr,o simptom$to!o(ie!oc$!i8$tă în $#"omenu! superior +i $-*n" c$!oc$!i8$tă în $#"omenu! superior +i $-*n" c$
m$ni)estări "ureri!e epi($strice&m$ni)estări "ureri!e epi($strice&p!enitu"ine$& #$!on$re$ s$u "iscon)ortu!p!enitu"ine$& #$!on$re$ s$u "iscon)ortu!
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 46/52
EIDE7IOLOGIEEIDE7IOLOGIE
B,4? "in p$cien'ii ce se $"rese$8ă me"icu!uiB,4? "in p$cien'ii ce se $"rese$8ă me"icu!ui($stroentero!o( pentru o simptom$to!o(ie !$ ni-e!u!($stroentero!o( pentru o simptom$to!o(ie !$ ni-e!u!$#"omenu!ui superior nu $u !e8iuni or($nice$#"omenu!ui superior nu $u !e8iuni or($nice"ispepsie )unc'ion$!ă"ispepsie )unc'ion$!ă
num$i restu! "e <,5? $unum$i restu! "e <,5? $u "ispepsie or($nică"ispepsie or($nică "etermin$tă "e:"etermin$tă "e:
u!cer ($stro,"uo"en$!u!cer ($stro,"uo"en$!
neop!$sm ($stricneop!$sm ($stric p$ncre$tită cronică& etcp$ncre$tită cronică& etc
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 47/52
ETIOATOGENIEETIOATOGENIE Insu)icient e!uci"$tăInsu)icient e!uci"$tă Jn c$8uri!e cu simptome c-$si,u!cero$seJn c$8uri!e cu simptome c-$si,u!cero$se
9e!ico#$cter p;!ori9e!ico#$cter p;!ori St$tusu! .ipersecretorSt$tusu! .ipersecretor
L$ cei cu simptome "e tip #$!on$reL$ cei cu simptome "e tip #$!on$re Tu!#ur$re "e e-$cu$re ($strică "ismoti!it$te%Tu!#ur$re "e e-$cu$re ($strică "ismoti!it$te% Tu!#urări "e percep'ie sen8ori$!ă "i(esti-ăTu!#urări "e percep'ie sen8ori$!ă "i(esti-ă
p$cientu! percepe c$ $norm$!ă o c$ntit$tep$cientu! percepe c$ $norm$!ă o c$ntit$teo#i+nuită "e ($8 în intestin%o#i+nuită "e ($8 în intestin%
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 48/52
CLASIFICARECLASIFICARE
Dispepsie )unc'ion$!ăDispepsie )unc'ion$!ă "e tip u!ceros"e tip u!ceros 0u!cer,!ie10u!cer,!ie1";spepsi$%: "urere epi($strică& "iscon)ort& )o$me";spepsi$%: "urere epi($strică& "iscon)ort& )o$me
"urero$să en"oscopie "i(esti-ă superio$ră"urero$să en"oscopie "i(esti-ă superio$rănorm$!ă%norm$!ă%
Dispepsie )unc'ion$!ăDispepsie )unc'ion$!ă "e tip "ismoti!it$te"e tip "ismoti!it$te "ismoti!it; ";spepsi$%: p!enitu"ine& 0(reut$te1"ismoti!it; ";spepsi$%: p!enitu"ine& 0(reut$te1
epi($strică& #$!onări& eruct$'iiepi($strică& #$!onări& eruct$'ii
Dispepsie )unc'ion$!ăDispepsie )unc'ion$!ă esen'i$!ăesen'i$!ă essenti$!essenti$!";spepsi$%: un $mestec $! simptome!or "escrise";spepsi$%: un $mestec $! simptome!or "escrisem$i susm$i sus
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 49/52
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC C!inic:C!inic: simptom$to!o(ie epi($strică m$i mu!t s$u m$i pu'insimptom$to!o(ie epi($strică m$i mu!t s$u m$i pu'in
8(omoto$să&8(omoto$să& în $#sen'$ pier"erii pon"er$!e& $nemiei& 9DS în $#sen'$ pier"erii pon"er$!e& $nemiei& 9DS $r$c!inic:$r$c!inic: se ec!u" $)ec'iuni or($nicese ec!u" $)ec'iuni or($nice
Eco(r$)ie $#"omin$!ă / norm$!ăEco(r$)ie $#"omin$!ă / norm$!ă
En"oscopie "i(esti-ă superio$ră / norm$!ăEn"oscopie "i(esti-ă superio$ră / norm$!ă @$riu p$s$ NU pune "i$(nosticu!@$riu p$s$ NU pune "i$(nosticu! "e "ispepsie )unc'ion$!ă"e "ispepsie )unc'ion$!ă
Di$(nostic "i)eren'i$!:Di$(nostic "i)eren'i$!: Cu $)ec'iuni or($niceCu $)ec'iuni or($nice
Co!onu! irit$#i! / "iscon)ort !$ ni-e!u! $#"omenu!uiCo!onu! irit$#i! / "iscon)ort !$ ni-e!u! $#"omenu!uiin)erior unii $utori inc!u" "ispepsi$ )unc'ion$!ă +i co!onu!in)erior unii $utori inc!u" "ispepsi$ )unc'ion$!ă +i co!onu!irit$#i! într,o sin(ură entit$te 0tu#u! "i(esti- irit$#i!1%irit$#i! într,o sin(ură entit$te 0tu#u! "i(esti- irit$#i!1%
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 50/52
EHOLUŢIE QI ROGNOSTICEHOLUŢIE QI ROGNOSTIC
E-o!u'ie )$-or$#i!ăE-o!u'ie )$-or$#i!ă
A!ten$n'ă perio$"e #une cu m$i pu'inA!ten$n'ă perio$"e #une cu m$i pu'in#une !e($te "e:#une !e($te "e:$!iment$'ie$!iment$'ie stres& etcstres& etc
ro(nostic )$-or$#i!ro(nostic )$-or$#i!
A A S O A C
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 51/52
TRATA7ENT = SI7TO7ATICTRATA7ENT = SI7TO7ATIC Dispepsi$ "e tip u!cerosDispepsi$ "e tip u!ceros
@!oc$n'i $i receptori!or 9@!oc$n'i $i receptori!or 9<< .ist$minici R$niti"ină.ist$minici R$niti"ină
5m(8i& F$moti"ină <,M m(8i% în perio$"e!e5m(8i& F$moti"ină <,M m(8i% în perio$"e!e
simptom$ticesimptom$tice
@!oc$n'i $i pompei "e protoni Omepr$8o! <,M m(8i% / @!oc$n'i $i pompei "e protoni Omepr$8o! <,M m(8i% / Er$"ic$re$ 9e!ico#$cter ;!ori / D$ s$u NuEr$"ic$re$ 9e!ico#$cter ;!ori / D$ s$u Nu
7$$stric.t III%7$$stric.t III%
"in p$cien'ii !$ c$re se $"ministre$8ă trip!$ "in p$cien'ii !$ c$re se $"ministre$8ă trip!$ter$pie pre8intă $me!ior$re$ s$u "isp$ri'i$ter$pie pre8intă $me!ior$re$ s$u "isp$ri'i$
simptom$to!o(ieisimptom$to!o(iei
i i i i i i
7/21/2019 ulcerul gastroduodenal
http://slidepdf.com/reader/full/ulcerul-gastroduodenal-56da2ce9404ef 52/52
Dispepsi$ "e tip "ismoti!it$teDispepsi$ "e tip "ismoti!it$te roinetice / 7etoc!opr$mi" 2 m(%& 7oti!iumroinetice / 7etoc!opr$mi" 2 m(%& 7oti!ium
2 m(%& cu 5 "e minute în$inte "e mese!e2 m(%& cu 5 "e minute în$inte "e mese!eprincip$!eprincip$!e
Fermen'i "i(esti-i în timpu! mese!or princip$!eFermen'i "i(esti-i în timpu! mese!or princip$!eDi(est$!& 7e8;m& Fest$!& Creon%Di(est$!& 7e8;m& Fest$!& Creon%
A#sor#$n'i $i ($8e!or intestin$!e Espunis$n& S$#,A#sor#$n'i $i ($8e!or intestin$!e Espunis$n& S$#,simp!e%& pro#iotice Entero!$ctis p!us& Acti-i$ etc%simp!e%& pro#iotice Entero!$ctis p!us& Acti-i$ etc% Dispepsi$ )unc'ion$!ă esen'i$!ăDispepsi$ )unc'ion$!ă esen'i$!ă
Jn )unc'ie "e simptomu! "omin$nt& unu! s$u m$iJn )unc'ie "e simptomu! "omin$nt& unu! s$u m$i
mu!te "in me"ic$mente!e enumer$te m$i susmu!te "in me"ic$mente!e enumer$te m$i sus si.oter$pi$si.oter$pi$ / în to$te )orme!e / în to$te )orme!e Se"$ti-e u+o$reSe"$ti-e u+o$re / în )orme!e în c$re simptom$to!o(i$ / în )orme!e în c$re simptom$to!o(i$
e !e($tă "e strese !e($tă "e stres