Ulceras Gastroduodenales
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Dr. Alfredo Rascón Ramírez
Coordinador del Departamento de Cirugía
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Anatomía Gástrica
5 porciones:
Cardias
Fondo
Cuerpo
Antro
Píloro
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Anatomía Duodenal
4 Porciones:
• 1ª porción Bulboduodenal
• 2ª porción (descendente)
•3ª porción (horizontal)
•4ª porción (ascendente)
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Capas Histológicas
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Irrigación Arterial Gástrica
1. A. gástrica izquierda
2. A. gástrica derecha
3. A. gastoepiploica derecha
4. A. gastoepiploica izquierda
5. A. gástricas cortos
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Irrigación Arterial Duodeno
1. A. supraduodenal
2. A. infraduodenal
3. A. Retroduodenal
4. A. pancreaticoduodenal anterior
5. A. pancreaticoduodenal posterior
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Tipos de Células Gástricas
1. Células epiteliales
2. Células muciformes
3. Células parietales
4. Células principales
5. Células G
6. Células APUD
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Mecanismo de Defensa
HCO3-HCO3
-
HCO3-HCO3
-
HCO3- Na+
K+H+ Na+
HCO3- H+
H+
pH 2
pH 3
HCO3-
H+ H+
Capa acuosa H+ H+
Nutrientes
O2
defensapreepitelial
defensaepitelial
defensapostepitelial
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Factores Agresores
Helicobacter pylori
AINE´S
Úlcera péptica gástrica y duodenal
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Clasificación Johnson Úlceras PépticasTipo I:Es la más común 55 %, se localiza en la curvatura menor del estómago, cursan casi siempre conhipo acidez o acidez normal.
Tipo II:Úlcera en el cuerpo gástrico asociada con úlcera en el Duodeno, siendo lo mas común lahiperacidez y su incidencia es del 25 %.
Tipo III:Su incidencia es del 15 %, son úlceras de unos 3 cms de diámetro asociadas a hiperacidez, que seencuentran pre-pilóricas
Tipo IV:Su incidencia es del 5 %, asociadas a hipoacidez, se encuentran localizadas en fondo gástricocerca de la unión gastro-esofágica ó en la unión gastro/yeyunal en un paciente yagastrectomizado, tienen un gran potencial de malignidad
Tipo V:Asociadas a la administración de AINE´s, generalmente múltiples y localizadas en el cuerpogástrico, muy propensas a hemorragia
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Úlcera Péptica
Afecta a un 10% de la población
La úlcera duodenal se localizan a 1 – 2 cm del Píloro
Las úlceras distales al bulboduodenal son raras(gastrinoma)
El 90% de las úlceras duodenales y el 75% de lasúlceras gástricas se asociad a Helicobacter pylori
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Cuadro Clínico
Dolor crónico y recurenteEpigastrio
Urente o quemanteNáuseaVómitos
El dolor en úlcera duodenal puede aliviarse con la ingesta de alimentos y en la úlcera gástrica se
exhaceraba
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Diagnóstico
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Estudio de Contrate con Bario
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Tratamiento Farmacológico
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Helicobacter pylori
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Complicaciones
HEMORRAGIA
PERFORACIÓN
OBSTRUCCIÓN
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Sangrado de úlceras pépticas La úlcera duodenal tiene 5 veces más riesgo que la gástrica
Las úlceras duodenales generalmente se localizan en la pared posteriordel duodeno
Tratamiento: 1ª elección es la endoscopia terapéutica
Tratamiento Quirúrgico: duodenotomía, sutura, ligadura del vaso,vagotomía y piloroplastía
Las úlceras gástricas se tratan con resección en cuña para evitar lamalignización, vagotomía en algunas casos y piloroplastía
Otros procedimientos: Antrectomía y gastrectomía subtotal
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ENDOSCOPIA TERAPEUTICA
INYECCIÓN DE SUSTANCIAS
HEMOSTATICAS
HEMOCLIPS
SONDA DE
CALOR
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Úlcera péptica perforada
Las perforaciones suelen corresponder en un 60 % aúlceras duodenales, un 20 % a úlceras antrales y 20 % aúlceras gástricas.
Factores de Riesgo: AINE´s
Edad avanzada
Infección por Helicobacter pylori
Sexo Masculino / Femenino 15:1
Alcoholismo
Tabaquismo
Stress
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CLASIFICACIÓN
SITIO HACIA DONDE OCURRE LA PERFORACIÓN:
Libre hacia la gran cavidad peritoneal
Hacia la transcavidad de los epiplones
Penetrante en un
órgano vecino:
○ Páncreas
○ Hígado
○ Colon.
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CLASIFICACIÓN
SEGÚN TIEMPO DE PERFORACIÓN:
Perforación aguda: Es cuando se produce un cuadro deperitonitis y shock de gran intensidad.
Perforación subaguda: Es cuando por mecanismosdefensivos del paciente la perforación es cubierta por órganosvecinos que impiden la salida del contenido de estos órganoshacia la cavidad peritoneal.
Perforación crónica: Cuando la lesión ulcerosa penetra enotro órgano como el páncreas, son poco frecuentes.
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CUADRO CLÍNICO
Horas antes de la perforación: molestias en epigastrio, acidez, ardor epigástrico yaerogastria
Cuando ocurre la perforación se presenta un dolor lancinante de gran intensidaden epigastrio que luego puede irradiarse a todo el abdomen con gran contracturaabdominal y deterioro rápido del estado general con deshidratación marcada yshock.
En algunos pacientes la instauración del dolor es gradual
El paciente presenta abdomen en tabla que no sigue los movimientosrespiratorios, puede o no tener fiebre inicialmente que luego se hace mantenida yelevada
La salida de contenido gastrointestinal produce además irritación del diafragmalo cuál hace que el dolor se irradie en ocasiones hacia la espalda y los hombros
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EXAMEN FÍSICO
El paciente puede mostrar diferentes grados de shock, palidez mucocutánea,cifras bajas de tensión arterial, piel y mucosas secas el enfermo permanecerígido en el lecho con las piernas recogidas y evita todo tipo de movilización y elabdomen no sigue los movimientos respiratorios
A la palpación se encontrara el llamado abdomen en tabla que a veces resultaimposible palpar, a la percusión se encuentra pérdida de la submatidezhepática debido a acumulo de aire en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo)llamado signo de Joubert.
El tacto vaginal y rectal es muy doloroso donde se pueden encontrar los fondosde saco abombados y si la perforación es del duodeno retroperitoneal puedeencontrarse crepitación (signo de Battle).
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EXÁMENES
Hemograma completoGlicemia
Pruebas de función renalElectrolitosGasometría
Tiempos de coagulaciónRadiografía de tórax de pie
UltrasonografíaLaparoscopía
Laparotomía exploradora
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Radiografía PA de Tórax
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Radiografía de Tórax Decúbito Lateral Izquierdo
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TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
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PROCEDIMIENTO
Se procede a: Tomar muestra para cultivo y antibiograma.
Aspiración del contenido.
Realizar “toilette” amplia de la cavidad.
Úlcera duodenal: desbridar bordes, biopsia, cierre en 2planos (horizontal) ó parche de epiplón, vagotomía,erradicación de H. pylori
Úlcera gástrica: Resección en cuña de la úlcera, cierre en2 planos y parche de epiplón, vagotomía, piloroplastía,antrectomía y gastrectomía parcial en algunos casos
Dejar varios drenajes en parietocólicos, cerca de lasutura y fondo de saco de Douglas.
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Piloroplastía Heineke-Mickulicz
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VAGOTOMIAS
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GASTRECTOMIA EN CUÑA
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GASTRECTOMIA PROXIMAL
![Page 35: Ulceras Gastroduodenales](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052620/5571fb2c4979599169942270/html5/thumbnails/35.jpg)
GASTRECTOMIA DISTAL
![Page 36: Ulceras Gastroduodenales](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052620/5571fb2c4979599169942270/html5/thumbnails/36.jpg)
GASTRECTOMIA MAS BILLROTH I
![Page 37: Ulceras Gastroduodenales](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052620/5571fb2c4979599169942270/html5/thumbnails/37.jpg)
GASTRECTOMIA Y BILLROTH II EN ASA
![Page 38: Ulceras Gastroduodenales](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052620/5571fb2c4979599169942270/html5/thumbnails/38.jpg)
GASTRECTOMIA Y BILROTH II EN “Y” DE ROUX
![Page 39: Ulceras Gastroduodenales](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052620/5571fb2c4979599169942270/html5/thumbnails/39.jpg)
Obstrucción del Vaciado Gástrico
Proceso crónico debido a fibrosis y retracción del duodeno ypíloro como consecuencia de una inflamación aguda sobre unacicatriz previa.
Vómitos recurrentes, tempranos, contenido alimentario sinapenas digerir, deshidratación, desnutrición.
Es importante descartar la obstrucción maligna.
Tratamiento: Gastroyeyunostomía y vagotomía supraselectiva,Antectomía o Gastrectomía parcial distal, dilataciones con balónendoscópico.
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