ujian teguh

7/25/2019 ujian teguh

1/40

PRESENTASI UJIAN

Pembimbing :

Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

Disusun oleh :

Teguh Pribadi (406081022)


2/40

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Umur : 80 tahun

Status Perkawinan: Janda

Pendidikan : HSC/SDAlamat : Jl. Teratai II no.14, Cisalak -

Bogor

Jenis Kelamin : Wanita

Suku Bangsa : ThionghuaAgama : Kristen

Tanggal Masuk PWK : 4 April 1999


3/40

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA

)

Tanggal Pemeriksaan :8 Januari 2009

Keluhan Utama :Badan lemas

Keluhan Tambahan:Nafsu makan berkurang

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pada tanggal 7 Januari 2009, Oma E merasa lemas pada

malam hari. Seluruh tubuh terasa lemas sampai tidak kuat

bangun dari tempat tidur. Oma E mencoba minta bantuan

sama Oma H. Tapi karena sudah malam jadi tidak diangkat

teleponnya. Akhirnya oma membuat teh manis sendiri.Setelah minum oma tertidur lagi. Terasa lemas ini sudah

dialami selama 1 minggu. Oma merasa lemas karena

makannya kurang karena merasa mual bila minum obat.

Sehingga oma kadang-kadang tidak teratur minum obatnya.


4/40

Sebelumnya pada tanggal 20 juli -25 juli 2009, oma

pernah masuk RS karena lemas. Setelah keluar oma

melakukan pemeriksaan lanjutan di Eka Hospital dandinyatakan oleh dokternya untuk memakai terapi

insulin. Tetapi oma menolaknya. Oma hanya mau diet

dan makan obat saja.

Oma 3 hari yang lalu pernah bengkak pada keduatungkai bawah dan kakinya. Tidak sakit, dan oma

selalu begini kalo duduk terlalu lama misalnya

sehabis pulang dari gereja. Setelah berbaring dengan

posisi kaki lebih tinggi, bengkaknya hilang.

Oma juga merasa kadang-kadang kesemutan dan mati

rasa pada kedua ujung-ujung jari kaki.


5/40

Riwayat makan : Nafsu makan agak kurang, 1-2x

sehari, porsi sedang ditambah dengan cemilan.Riwayat BAK : Lancar, tidak sakit, darah (-), lendir (-),

kadang-kadang berwarna kecoklatan seperti teh.

Riwayat BAB : lancar, 1 hari 1x, tidak sakit, jumlah

sedikit, konsistensi lunak, darah (-), lendir (-).


6/40

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :Tahun 1965, pertama kali di diagnosa penyakit liver dandiabetes melitus

Tahun 1965, pernah dirawat 2 kali di rumah sakit di Bandung

karena sakit maagnya.

Tahun 1979, menopause, kemudian dilakukan operasi

pengangkatan rahim, karena dinyatakan menderita tumor

rahim. Pada waktu operasi, oma mendapatkan trasfusi darah.

Tahun 2002 dilakukan operasi katarak pada mata kiri.

Tanggal 12 Desember 2003 dilakukan operasi usus buntu.

Tanggal 3 Februari 2005 dilakukan operasi pada mata kanan.Tahun 2005 membran timpani kuping kiri pecah ketika

ekstraksi gigi dan ganti gigi palsu.


7/40

RIWAYAT PENYAKIT DALAM

KELUARGA

Kencing manis : dari pihak ibu dan pada anak I

Liver : dari pihak ayah dan pada anak I

Jantung : disangkal

Asma : disangkalAlergi obat: disangkal


8/40

STATUS INTERNIS

KEADAAN UMUM

Tinggi badan : 150 cm

Berat badan: 48 kg

IMT : 21,33 kg/m2(N:18,5-23)Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Nadi: 80 x / menit

Pernafasan : 18 x / menit

Status gizi : BaikKesan umum : Tidak tampak sakit

Usia klinik : Sesuai

Kesadaran : Compos mentis


9/40

KEADAAN REGIONAL

Kulit : Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (+).

Kepala : Bentuk bulat, tidak teraba benjolan.

Rambut : Rambut putih, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, palpebra superior et

inferior tidak edema, pupil OD dan OS bulat diameter 3-5mm, isokor, refleks cahaya (+)/

(+), arcus senilis +/+, shadow test OD dan OS (-), VOD : 5/6, VOS : 5/6. Tes konfrontasi

OD/OS normal. TIO OD/OS normal (palpasi).

Telinga : Bentuk normal, sekret -/-, serumen -/-, gangguan pendengaran -/+

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut : Bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula di tengah,

faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang, gigi sudah tidak ada, memakai protesa/gigi

palsu.

Leher : Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Kelenjar Getah Bening : Submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba

membesar.Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, leher, dan kelenjar

getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada

pemeriksaan mulut bentuk simetris dan memakai protesa gigi. Pada

pemeriksaan telinga ada gangguan pendengaran telinga kiri. Pada

pemeriksaan mata ditemukan, arcus senilis +/+, VOD :5/6, VOS : 5/6


10/40

THORAX

Pulmo

Inspeksi: Simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuatPerkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan

wheezing.

Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line

sinistra

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II parasternal line sinistra

Batas kanan : sternal line dextra

Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra

Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesimpulan : Cor dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.


11/40

ABDOMEN

Inspeksi : Buncit, tampak gambaran vena, usus tidak tampak.

Palpasi : Tegang, nyeri tekan epigastrium (-), hepar terabamembesar 10 jari di bawah arcus costae dengan ujung tajam dan

lien sulit dinilai.

Perkusi : Pekak dan timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kesimpulan : Abdomen tampak membuncit, tegang, heparteraba membesar 10 jari di bawah arcus costae dengan ujung

tajam dan lien sulit dinilai.

EXTREMITAS

Terdapat palmar eritema.

MUSKULOSKELETAL

Tidak ditemukan kelainan.


12/40

STATUS NEUROLOGIS1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E=4, M=6, V=5)

2. Tanda-tanda perangsangan meningeal : (-)3. Tanda-tanda peningkatan TIK : (-)

4. Pupil : isokor, pupil OD dan OS bulat, diameter 3-5 mm, refleks

cahaya (+)/(+)

5. Nn. Craniales : Baik

6. Sistem motorik: Baik

7. Sistem sensorik: Baik

8. Sistem otonom : Baik

9. Fungsi cerebellum dan koordinasi: Baik

10. Fungsi luhur : Baik11. Refleks fisiologis : +/+

12. Refleks patologis : -/-

13. Tanda-tanda redresi dan demensia: Tidak ada

Kesimpulan : tidak ada kelainan


13/40

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS

QUESTIONER ( SPMSQ ) 1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar 3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar

4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar

5. Di mana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar

6. Berapa umur anda ? Jawaban : Benar

7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar

8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?Jawaban : Benar

9. Siapa nama adik anda ? Jawaban : Benar

10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar

Kesimpulan : Benar semua Fungsi intelektual utuhInterpretasi hasil :

Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat


14/40

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )

Item Test Nilai Max Nilai

1. ORIENTASI

Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa? 5 5

2. Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ), ( rumah sakit ), ( lantai/ kamar

) ? 5 5

3. REGISTRASI

Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, mea, koin ) tiap benda 1 detik, klien disuruh

mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan !atat umlah pengulangan 3 3

". ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 1## dengan $. Nilai 1 untuk setiap a%aban &ang benar. 'entikan setelah 5

a%aban. tau disuruh mengea kata *'+ ( Nilai diberikan pada huru- &ang

benar sebelum kesalahan misaln&a 2 )5 5

5. MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )

Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas 3 3

6 BAHASA 2 2


15/40

6 BAHASAKlien disuruh menyebutkan nama bendayang ditunjukan ( pensil, buku )

2 2

7 Klien disuruh mengulang kata kata : namun , tanpa , bila ! !

" Klien disuruh melakukan perintah : ambilkertas dengan tangan anda, lipatlahmenjadi 2 dan letakan di lantai

# #

$ Klien disuruh memba%a dan melakukanperintah : pejamkan mata anda

! !

!& Klien disuruh menulis dengan sp'ntan ! !

!! Klien disuruh menggambarkan bentuk dibaah ini

! !

JUMLAH 30 30


16/40

k'r :

*ilai 2+ #& : n'rmal

*ilai !7 2# : r'bable gangguan k'gniti- *ilai & !6 : .e/nite gangguan k'gniti-

Kesimpulan

30n'rmal (tidak ada ganguan -ungsi k'gniti-)


17/40

010K .345* 898 ( 0.8 )

K'mp'nen yang dinilai *ilai

Menggambar lingkaran yang tertutup 1

Meletakan angka angka dalam posisi yang benar 1

Ke 12 angka komplit 1

Meletakan jarum - jarum jam dalam posisi yang tepat 1

Total nilai 4

nstruksi :Klien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka angkanya, lalu klien diminta menggambarkan jarum jam yangmenunjukkan pukul dua tepat

Kesimpulan pasien dapat melakukan (tidak adakelainan)


18/40

DETEKSI TERHADAP DEPRESISetiap

saat

Sering Kadang-

kadang

Jarang Tidak

pernah

A. Seberapa sering dalam 1 bulan

terakhir anda merasa cemas dan

gelisah

+

B. Seberapa sering dalam 1 bulan

terakhir anda merasa tenang dan

damai

+

C. Seberapa sering dalam 1 bulanterakhir anda merasa sedih

+

D. Seberapa sering dalam 1 bulan

terakhir anda merasa bahagia+

E. Seberapa sering dalam 1 bulan

terakhir anda merasa rendah diri

dan tidak ada yang dapat

menghibur anda

+

F. Seberapa sering dalam 1 bulan

terakhir anda merasa hidup ini

tidak berarti lagi

+Jawaban seperti setiap saat atau sering mengindikasikan kecurigaan adanya

depresi ( kecuali untuk pertanyaan B dan D )

Kesimpulan : Tidak terdapat depresi.


19/40

*9;39*83< ( * )Symptom

Frekuensi( F )

Keparahan( X )

Total( F X )

Distress

1. Delusi 0 0 0 0

2. Halusinasi 0 0 0 0

3. Agitasi 0 0 0 0

. Depresi 0 0 0 0

!. Ansietas 0 0 0 0

". #u$oria 0 0 0 0

%. Apatis 0 0 0 0

&. Disin'ibisi 0 0 0 0

(. )ritabilitas 0 0 0 0

10. *erilaku motorik yangmenyimpang

0 0 0 0

11. *erilaku di malam 'ari 0 0 0 0

12. +angguan makan danselera makan

0 0 0 0

Kesimpulan : Tidak ada gangguan neuro


20/40

848; ?;**41

4 4kti@itas kehidupan sehari hari A ndeks KatB

! Cathing : mandiri2 .ressing: mandiri

# 8'iletting : mandiri+ 8rans-ering : mandiriD 0'ntinen%e : mandiri6 ?eeding : mandiri

termasuk indeks Kat" A


21/40

C 4K8>84 9=43 =43 A 4.1Mandiri

Memerlukan#antuan orang lain

Bergantung padaorang lain

Eandi F8rans-er F

Cerpakaian F

Kebersihan F

Ke t'ilet F

Eakan F

Eenyiapkanmakanan

F

Eengaturkeuangan F

Eengaturpeng'batan

F

Eenggunakan

telep'n

F

4pakah klien ink'ntinensia G ;rin : tidak 4l@i : tidak


22/40

0 *.9K 4.1 C438=91$ungsi %ilai Keterangan

! Eeng'ntr'l C4C&!&

n%'ntinen%eKadangkadang incontinenceContinence teratur

2 Eeng'ntr'l C4K&!&

n%'ntinen%eKadangkadang incontinenceContinence teratur

# Eembersihkan diri

( lap muka, sisirrambut,sikat gigi )

&'

Cutuh pert'l'ngan 'rang lainMandiri

+ 8'iletting

&!

&

8ergantung pert'l'ngan 'ranglainerlu pert'l'ngan pada beberapaakti@itas, tetapi beberapaakti@itas masih dapat dikerjakansendiriMandiri

D Eakan

&

!&

8idak mampu

Cutuh pert'l'ngan 'rang lainMandiri

& 8idak mampu


23/40

6 Cerpindah tempatdari kursi ke tempattidur

&!23

8idak mampuerlu pert'l'ngan untuk bisa dudukCantuan minimal 2 'rangMandiri

7 E'bilisasi A berjalan

&

!23

8idak mampu

Cisa berjalan dengan kursi r'daCerjalan dengan bantuan 'rang lainMandiri

" Cerpakaian&!&

8ergantung pert'l'ngan 'rang lainebagian dibantuMandiri

$ *aik turun tangga&!&

8idak mampuCutuh pert'l'nganMandiri

!& Eandi&'

8ergantung pert'l'ngan 'rang lainMandiri

Total %ilai &0 Mandiri

Nilai ADL :20 : Mandiri12 - 19 : Ketergantungan ringan9 - 11 : Ketergantungan sedang

5 - 8 : Ketergantungan berat0 - 4 : Ketergantungan total

. *.9K C438=91


24/40

. *.9K C438=91


25/40

Psikososial,Oma adalah anak ke-10 dari 16 bersaudara.

,Klien menikah tahun 1952 pada usia 23 tahun.,Mempunyai 6 anak, 3 laki-laki dan 3 perempuan.,Dulu bekerja sebagai wiraswasta sebagai konveksi.,Setelah suami meninggal tahun 1995 karena flek

pada otak, oma bekerja sebagai bandar judi dankemudian bangkrut total, hingga menjual rumahnya.,Akhirnya keluarga memutuskan untuk menempatkan

oma di PWK Hana agar tidak berjudi lagi.,Biayanya ditanggung oleh anaknya.,Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan sesama

penghuni dan pengurus PWK.,Klien juga senang mengikuti kegiatan yang diadakan

di PWK.

Kesimpulan : Tidak ada masalah psikososial.

ASPEK SOSIAL


26/40

Status Mental dan Emosional Sukar tidur (-) Sering merasa gelisah(-)

Sering murung dan menangis(-) Mempunyai masalah dan banyak pikiran (-) Menggunakan obat tidur dan penenang (-) Cenderung mengurung/memisahkan diri(-)

Kesimpulan : tidak terdapat gangguan mental emosional

Spiritual

Oma E dulu beragama Kong Hu Cu. Tahun 1969 pindah agama kristen.

Setahun hanya 2 kali ke gereja. Tapi sejak tinggal di PWK Hana seringikut kebaktian di gereja dan merasa dekat dengan Tuhan.

Kesimpulan : Tidak ada masalah spiritual.


27/40

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (24 Juli 2009)

Pemerisaa! "asil Nilai A#$a!

"EMATOLOGI

'emoglobin , g/d0 121 g/d0

'ematokrit 3# 3$"3

4ritrosit 3,3 t " 5,2 t/60

7rombosit 2$5.### 15#.### "##.###/60

0eukosit "8## "### 11.###/60

'itung 9enis

:aso-il # #1

4osino-il 3 13

:atang 1 2

Segmen 58 5#$#

0im-osit 3 2#"#

;onosit 3 28

04< ( *estergreen ) 5 mm/am =3# mm/am (%anita >5# tahun)


28/40

%UNGSI "ATI

rotein total , 8

lbumin 5,8 3,8","

@lobulin 1,1 1,53

:ilirubin total #, #,21,2

:ilirubin direk #,2 =#,5

:ilirubin indirek #," =#,8

S@A7 32 =21

S@7 "5 =22

KIMIA

@lukosa Se%aktu 3"# mg/d0 = 18# mg/d0


29/40

%UNGSI GIN&AL

reum 3 mg/d0 15"5 mg/d0

Kreatinin 1,3 mg/d0 #,1,5 mg/d0

Natrium 1"# 1351"5

Kalium "," 3,$",8

Blorida 5 #1#

s. urat ,1 mg/d0 2," mg/d0

URIN

rotein

@lukosa CC

p' ",58

:9 1#15 1##31#3#


30/40

Tanggal 6/1-2010

GDN = 145, GD2PP = 277

Tanggal 23/7-2009

GDN = 348 mg/dL

Tanggal 9/10-2007

Ro : kardiomegali ringanTanggal 28/10-2006

Lab : anti HCV (+), HbsAg (-)

Tanggal 20/10-2006

Lab : as. Urat = 10,9 mg/dLTanggal 12/5-2000

USG : tidak ada asites, hepatosplenomegali


31/40

RESUME

Telah diperiksa seorang wanita berusia 80 tahun dengan keluhan

utama merasa lemas pada malam hari. Seluruh tubuh terasalemas sampai tidak kuat bangun dari tempat tidur. Akhirnya oma

membuat teh manis sendiri. Terasa lemas ini sudah dialami

selama 1 minggu. Oma merasa lemas karena makannya kurang

karena merasa mual bila minum obat. Sehingga oma kadang-

kadang tidak teratur minum obatnya.Oma pernah masuk RS karena lemas. Setelah keluar oma

melakukan pemeriksaan lanjutan di Eka Hospital dan dinyatakan

oleh dokternya untuk memakai terapi insulin. Tetapi oma

menolaknya. Oma hanya mau diet dan makan obat saja.

Oma 3 hari yang lalu pernah bengkak pada kedua tungkai bawahdan kakinya. Tidak sakit, dan oma selalu begini kalo duduk terlalu

lama misalnya sehabis pulang dari gereja. Setelah berbaring

dengan posisi kaki lebih tinggi, bengkaknya hilang.

Oma juga merasa kadang-kadang kesemutan dan mati rasa pada

kedua ujung-ujung jari kaki.


32/40

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum: Baik, Compos Mentis.

Tekanan darah: 130 / 80 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Pernapasan: 18 x / menit

Suhu : 36,5 C Pemeriksaan internis

Thorax : Pulmo dan Cor dalam batas normal

Abdomen: Tampak membuncit, tegang, hepar

teraba membesar 10 jari di bawah arcus costaedengan ujung tajam dan lien sulit dinilai

Ekstremitas: palmar eritema

- Status neurologis : Tidak ada kelainan


33/40

- Status mental

SPMSQ : Fungsi intelektual utuh

CDT : Tidak ada kelainan MMSE: Tidak ada gangguan fungsi kognitif

NPI : Tidak ada gangguan neuro-psikiatri

Status fungsional

Aktivitas kehidupan sehari hari : Termasuk kategori Katz A

Indeks ADL Barthel : Skor 20 (Mandiri)

Indeks Barthel yang Dimodifikasi : Skor 130 (Mandiri)

Aspek sosial

Masalah psikososial : Tidak ada masalah psikososial

Masalah emosional: Tidak terdapat masalah emosional


34/40

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (24 Juli 2009)

Hb = 9,9

Eritrosit = 3,3SGOT = 32

SGPT = 45

GDN = 340

Urin glukosa = ++

Lab 6/1-2010

GDN =145GD2PP =277

Tanggal 23/7-2009

GDN = 348

Tanggal 9/10-2007

Ro : kardiomegali ringan

Tanggal 28/10-2006

Lab : anti HCV (+), HbsAg (-)

Tanggal 20/10-2006

Lab : as. Urat = 10,9

Tanggal 12/5-2000

USG : tidak ada asites, hepatosplenomegali


35/40

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa utama :Diabetes mellitus tipe II

Diagnosa tambahan :

phakia OS dan OD post operasi katarak

Hipertensi derajat 1Hepatitis C

Hiperuricemia

Anemia


36/40

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Periksa tanda-tanda vital rutin setiap harinya

Periksa gula darah 1-2 minggu sekali secara

rutin


37/40

RENCANA PENGELOLAAN

Terapi Non Farmakologi

Makan secara teratur, tepat waktu, dan hindari

makanan yang merangsang.

Porsi makan diatur kecil dan sering.

Diet rendah garam dan karbohidrat.

Olahraga ringan secara teratur dan perbanyak gerak.

Motivasi pasien untuk minum obat secara teratur.

Perbanyak makan buah dan sayur yang mengandungzat besi.


38/40

TERAPI FARMAKOLOGI

Diabetes mellitus :

Glucovance 1-0-0

Glurenorm 30 mg 0-0-1

Hipertensi :

Captopryl 12,5 mg 1-0-0

Ascardia 80 mg 1-0-0

Hepatitis C :

Heparil 0-1-0

Hiperuricemia

Allopurinol 10 mg 1x1 kalau perlu

Anemia :

Sangobion 40 mg 1x1


39/40

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungtionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam


40/40

TERIMA KASIH

ujian teguh

Documents

Transcript of ujian teguh