ÚJDONSÁGOK A GYERMEKRADIOLÓGIÁBAN

Kis ÉvaSemmelweis Egyetem, Budapest

I. sz. Gyermekklinika

Rtg felvétel-átvilágitás

ULTRAHANG

IZOTÓP

MR

CT

PET-CT

PET

PACS

• A radiológus feladata kiválasztani azt a képalkotó módszert (módszereket), ami a klinikus kérdésére a legpontosabb választ adja.

• Mérlegelni a kockázatot ( sugárterhelés, altatás, kontrasztanyag, idı, ár, a beteg és a szülı szorongása, stb.)

PRENATALIS DIAGNOSZTIKAKÉRDÉSEK

• Az elváltozás diagnosztizálható-e prenatalisan

• Szükséges-e : prenatalis kezelésa terhesség esetleges korai befejezéseazonnali postnatalis kezelés

• Javasolt-e a centrumban történı szülés

• Prognózis

A PRENATALIS DIAGNÓZIS JELENTİSÉGE

• Ha az elváltozás az élettel összeegyeztethetetlen - a gyermek nem születik meg

• A szülı dönthet, fel tud készülni

• Súlyos esetben: prenatalis kezelés, terminált szülés

PRENATALIS DIAGNOSISULTRAHANG

• Központi idegrendszer• Urogenitális• Gastrointestinalis• Mellkas • Cardiologia

• 12. hét: nyaki redı mérésesúlyos hasfali, végtagfejlıdési

rendellenességek• 18-20. hét : a rendellenességek

felismerhetık, amennyiben méretük a készülék felbontóképességét nem haladja meg

• Korlátok: vizsgálófüggı, obes terhes, több magzat, magzat méhen belüli helyzete, oligohydramnion

PRENATALIS MR

• Amennyiben az UH vizsgálat nem ad elegendıfelvilágosítást (korlátok)

• Nincs ionizáló sugárzás• Kitőnı szöveti felbontás• Nagy látótér• Nem korlátozza az obezitás,

csont takarás• Multiplanaris ábrázolás• A gyors szekvenciák a

második, harmadik trimesterben minimális mozgási mőtermék nélküli ábrázolást tesznek lehetıvé, szedálás nélkül

KÉTOLDALI NYITOTT AJKÚ SCHIZENCEPHALIA

Oh K Y et al. Radiographics 2005;25:647-657

©2005 by Radiological Society of North America

imaging.consult.com/imageSearch?query=bony...

SPINA BIFIDA

SZÍVFEJLİDÉSI RENDELLENESSÉGEK

• Csak a súlyos eltérések ismerhetık fel

• Társuló rendellenességek

• Sürgısség: A-V disszociáció, ductus dependencia

HÚGYÚTI FEJLİDÉSI RENDELLENESSÉGEK

• Obstruktiv uropathiák:Prenatalisan felismerhetıElıfordulás1:100, 1:500összes i.u.eltérés 50 %-ai.u. eltérések 20%-a

postnatalisan már nem láthatóVese: 14., 15.gestatios héten jól

láthatóLényeges az obstructio foka

PU stenosis, UV stenosis, subvesicalis obstructio, kettıs üregrendszerő vese

• Cystás vesebetegségekMulticystás dysplasiás veseAutosomalis recessivpolycystás vese

PYELOURETERALIS STENOSIS

SUBVESICALIS OBSTRUCTIO (HÁTSÓ URETHRA BILLENTYŐ)

Meghatározás:Az urethra veleszületett malformatiojakövetkeztében létrejövıkülönbözı fokú urethraobstructio, mely vizeletürítési zavart okoz.

Az üregrendszer feszülése olyan nagy lehet, hogy már az intrauterin életben rupturaés urin ascites jöhet létre.

Elıfordulás: 1: 5000-8000 csak fiúknál.

MELLKASI RENDELLENESSÉGEK

• Mellkasi folyadékgyülem• Rekeszsérv• Cysticus adenoid malformatio• Congenitalis lobaris

emphysema• Tüdısequestratio

REKESZSÉRV

• Bélatresiák• Bélkettızet, mesenterialis

cysta• Ovarium cysta• Sacrococcygealis teratoma

RÖNTGEN

• Az éretlen szövet nagyon sugárérzékeny, nem ismert az a dózis, ahol biztosan nem lehet károsodás

• A növekedés, a kiterjedt vörös csontvelı növeli a szervezet sugárérzékenységét

• A gonádok a vizsgált szervhez közel vannak

• A gyermek még sok sugárártalommal találkozik élete során

• Nincs rutin vizsgálat !

• A koraszülöttek életkilátásai javultak.

• A röntgenfelvételek száma az egyre kisebb súlyú beteg koraszülötteknél növekszik.

• 2408 japán koraszülött, 940 betegnél 1200 CT (40%)

(Ono K, Akahane K, Aota T, et al. Neonatal doses from x ray examinations by birth weight in a neonatal intensive care unit. (2003) Radiat Prot Dosimetry.;103 :155 –162 )

KORASZÜLÖTT

• Intenziv osztályon a betegek 7% -ánál szerepelt a hasi CT indikációjának felállitásánál a sugárterhelés mind rizikó/haszon faktor

• Az orvosok 9% -a gondolta, hogy a tumor kockázat növekedésének lehetséges tényezıi között a CT vizsgálatnak szerepe lehet.

• Nem csak sugárterhelés, de altatás, kontrasztanyag adása

(Lee, A.H et al.: Diagnostic CT scans: assessment of patient, physician, and radiologist awarenessof radiation dose and possible risks, Radiology 231 (2004))

CT

Vizsgálatok dózisai 5 éves korban

2505 -tılHasi CT

1503 -tólMellkas CT

16<0.33Mictios cystourethrographia

76515.3FDG PET

1753.5Természetes háttérsugárzás(Denver)

90.18Tc 99m radionuclide cystogram

30.06Tc 99m radionuclid gyomorürülés

10.02Irányú mellkas

1/14th0.00153-irányú boka

Mellkas rtgequivalens

mSv

Rice, H et al. J. of Pediatric Surgery, Vol.42. 4. 603-606. 2007

Az amúgy magas tumor kockázat minimális növelésének lehetısége is komoly megfontolást igényel

• Megfontolás a klinikus részérıl:vizsgálat megfelelı indikációjakonzultáció a radiológussal – a CT vizsgálatok 40%-a kérdéses indikációjú

Az Egyesült Államokban évi 7 000 000 gyermek CT vizsgálat

Slovis T.L. Conference on the ALARA (as low as reasonably achievable) concept inpediatric CT: intelligent dose reduction, Pediatr Radiol 32 .2002), Frush, DP. Review of radiation issues for computed tomography, Semin Ultrasound CT MRI2004)

Megfontolás a radiológus részérıl:

• A vizsgálat kiváltása más, nem ionizáló sugárzással járómódszerrel (UH,MR)

• Átvilágitás során blende, minimális átvilágitási idı, lehetséges takarás

• A sugárterhelés minimalizálása, ameddig nem megy az értékelhetıség rovására

• A vizsgálat technikai kivitelezése (alacsony dózisú CT bizonyos kérdéseknél, pl. melléküregek vizsgálata)

MELLKAS

VIZSGÁLÓMÓDSZEREK

• Mellkas felvétel • UH• Átvilágitás• CT• MR• Izotóp

MELLKASI ULTRAHANGVIZSGÁLATOK

• A legtöbb mellkasi kórkép diagnosztizálásához elegendıa röntgenfelvétel

• Néha az elváltozás helye, szerkezete nem dönthetı el -további képalkotás: UH, CT, MR

MELLKASI UH VIZSGÁLAT

• Elhanyagolt terület (csont, tüdı barrier)

igaz, de

• A pathologiás folyamat destruálja a csontot, elfoglalja a tüdı helyét• Gyermek: kicsi

thymus mint fiziológiás akusztikus ablakCT, MR sokszor altatást igényelnincs ionizáló sugárzás

• Látható: tüdıbetegségek egy részepleurális őr mediastinummellkasfali elváltozások

MELLKASI UH: TECHNIKA

• UH elıtt mellkas rtg felvétel• Újszülött, kisgyermek:

5-10MHz, linearis transducer• Gyermek, kamasz: 2-7MHz linearis

v. sector• vizsgálat helye• beteg helyzete (háton, hason,

oldalt)• Color Doppler

PLEURALIS ELVÁLTOZÁSOK :ULTRAHANG

• Van-e folyadék ?• Folyadék szerkezete

- egyszerü -echómentes, v. echószegény, homogen,

mobilis- complex: szeptált,

többrekeszes, fibrosus• Thoracocentesis lehetıségei• Követés

REKESZ MEGÍTÉLÉSE

MEDIASTINALIS TERIMÉK THYMUS

• Normálisan 3 éves korig látható

• Számtalan variatio - téves interpretáció

• A normális thymus nem komprimálja a szerveket

• Relative sugáráteresztı, mögötte sejthetı a tüdırajzolat

• UH• Ectopiás thymus (hátsó

mediastinum, nyak)• Ritkán van szükség CT-re,

vagy MR-re

Thymus serpyllum

THYMUS• UH kép: homogen, finoman

granulált echoszerkezet, valamivel csökkentebb echogenitású, mint a máj, lép

• Jól határolt, hypovascularizált• Thymus megnagyobbodás:

vérzés, cysta, hemangioma, lymphangioma

• Valódi tumor: nagyon ritka (thymoma, thymolipoma)

• Lymphoma, leukaemia

UROGENITÁLIS RENDSZER

ULTRAHANG

• Pontos morfológiai diagnosis

• Jó készülék, alkalmas transducer, jó vizsgáló

• 4.5. életnap után (fiziológiás oliguria)

• Jól hidrált beteg

• Telt hólyag

Amit ultrahanggal meg lehet mondani:

1. Obstructio szintje2. Üregrendszeri /ureter tágulat

foka3. Progressio, regressio4. Parenchyma vastagsága,

szerkezete5. Hólyag (fal, volumen, kele)6. Nyálkahártya vastagsága7. Vizelet bennéke8. Kı az üregrendszerben, felsı

ureterben, juxtavesicalisan, a hólyagban

Fernbach, SK és mtsai: Pediatr. Radiol, 23:478-480, 1993

HYDRONEPHROSIS

GR.3

Gr.1 Gr. 2

Gr. 4

Fernbach, SK és mtsai: Pediatr.Radiol. 23:478-480,1993

HYDROURETER

Grad. 3: > 10 mm

Grad. 1 : < 7 mm Grad. 2 : 7-10 mm

Ami ultrahanggal bizonytalan:

• A vese mőködése• Az obstructio organikus vagy

functionalis• Reflux• Ectopiás ureter• Kettıs rendszer: hány ureter

van, hány beszájadzás• Ureterkı• Mitıl van belsı echo a

vizeletben ( pl. kristály, infectio)

• Hólyag diverticulum

MICTIOS CYSTOURETHROGRAPHIA (MCU)

MÓDSZEREK:

• Képerısitı mellett, kontrasztanyaggal

• Izotóp cystographia• UH kontrasztanyaggal végzett

cystographia

0,18 mSv

(dr. Györke Tamás SE Radiológiai Klinika)

0,33 mSv

(Rice, H et al. J. of Pediatric Surgery, Vol.42. 4. 603-606. 2007)

SONOCYSTOGRAPHIA

• só és UH kontrasztanyag keveréke katheteren keresztül

• VUR: a microbuborékokmegjelennek az ureterben és az üregrendszerben

• Elıny: nincs sugárterhelés• Hátrány:

urethra ábrázolása nem kielégitıhosszabb idı magas ár

MR

• Morfológiai diagnózis pontositása

MR UROGRAPHIA

Elıny• kontrasztanyag nélkül is jó anatómia• kontrasztanyaggal:

- anatómia (rossz vesefunctioesetében is )

- functio

Hátrány: • hosszú vizsgálati idı, altatás, drága • Ha a mőtét elıtt olyan nyitott kérdés

marad, ami akár a mőtéti indikációt, akár a mőtéti technikát befolyásolja

i.v. UROGRAPHIA:elıny:

• egyszerő, olcsó, nem igényel altatást hátrány:

• csak jó vesefunctio esetében• gázos belek miatt rossz anatómiai ábrázolás• kontrasztanyag-szövıdmények• sugárterhelés

MUSCULOSKELETALIS KÓRKÉPEK

CSIPİ UH-VIZSGÁLAT

• Csipıdysplasia szőrése• 6 hetes – 6 hónapos korban• Porcos femurfej• A Graf-féle módszer standardizalt• Mérhetı szögek• Meghatározza a fejlıdés stádiumát és

a kezelést

Porcos vápa

Csontos acetabulum

femurfej

GASTROENTEROLÓGIA

NORMÁLIS NATIV HASI RTG

Újszülöttkorban születés után levegılátható:

• Gyomor: 10-15 perc

• Proximális vékonybél: 30-60 perc

• Distalis vékonybél: 6 óra

• Colon, rectum: 24 óra

Csecsemı és kisgyermekkorra jellemzı:

• Kevesebb zsir, ezért a vese, m. psoaskevésbé élesen látható

• Több levegı a GI traktusban,

Vékony és vastagbelekben is,

Vékony és vastagbél általában nem

differenciálható

10-15 perc

30-60 perc

6 óra

24 óra

KÓRÓS NATIV HASI FELVÉTEL

• Újszülöttkor: levegı, mint negativ kontrasztanyag

• Kevés levegı:proximális obstructio (gyomor, duodenum)

• Sok levegı, progresszivdistensio :distalis obstructio

FELSİ PASSAGE

• Elıkészités:Egy etetés kimarad

• Kontrasztanyag:Újszülött,csecsemı -felszivódó, alcsony osm.Higitás: tej(Késıbb pl. gyümölcslé)

• Követés:Felvételek

SUGÁRTERHELÉS !!

IRRIGOSZKÓPIA

• ElıkészitésÚjszülött, csecsemı -nincs

• Kontrasztanyag újszülött, csecsemı -felszivódó, alacsony osm.

Képerısitı!

SUGÁRTERHELÉS !!

MR

ELİNY• Non-invasiv módszer• A nagyon gyors készülékek

kiiktatják a légzés, bélmozgások okozta müterméket

• Prenatalis MR• Parenchymás szervek• Izmok (anus atresia)• MR cholangiographia• MR-enterographia

HÁTRÁNY• Drága• Kisgyermekeknél altatás

MALROTATIO, VOLVULUS

MALROTATIO tünetek:• gyakran tünetmentes• Idınként epés hányás,

magas ileus,• hasmenés, obstipatio, véres

széklet,• Malabsorptio

VOLVULUStünetek:• ileus• bél ischemia• peritonitis• shock

VOLVULUS

• “whirlpool” vagy “ örvény” jelha kimutatható, további diagnosztika nem szükséges

• felsı passage

Pracros, JP. et al : Pediatr Radiol22 :18-20 , 1992

NEUROLÓGIA

KOPONYA ULTRAHANG

• Kutacson át (8-10 hónapos korig)

• Kismérető konvex fej• 5 MHz• Rögzítés

KOPONYA UH-VIZSGÁLAT

INDIKÁCIÓ• Vérzés• Hydrocephalus• Tumor• Sinus thrombosis (sepsis, véralvadási zavar, stb)• Fejlıdési rendellenesség

KORLÁTOK:• Peripheriás, corticalis és epiduralis/ subduralis/ subarachnoidealis

laesiok Fehérállományi laesio• Asphyxia (érett újszülötteknél!)• Anyagcserebetegségek• A kéreg fejlıdésének legtöbb rendellenessége• Plexus vérzések• Ritkán állományvérzések• tumor

AGYI SÉRÜLÉSEK HYPOPERFUSIO MIATT

Chao C P et al. Radiographics 2005;26:S159-S172

• Koraszülött: ventriculopetalisvascularis ellátás, hypoerfusio a periventricularis fehérállományt érinti

• Érett újszülött: ventriculofugalissubcorticalis fehérállomány, parasagittalis corticalis sérülés

• Agyvérzés, hypoxiás károsodás

Koraszülött érett újszülött

KOPONYA ULTRAHANGVIZSGÁLAT

MR -INDIKÁCIÓ

• vérzések: IVH, állományi vérzések, SDH, EDH • stroke• Agytályog, ventriculitis• Makroszkópos fejlıdési rendellenességek• Positív gerinc UH• Tumor

Negatív UH ellenére• ha az anamnézis súlyosan terhelı (pl. asphyxia)• Görcsök• Felvetödı anyagcserebetegség gyanú

GERINC UH -VIZSGÁLATA

• Szülési trauma

• Intracranialis vérzés

• Lumbalpunctio után vérzés v. liquorcsorgás detectálása

• Anorectalis és urogenitalis malformatiok

• VACTERL ( vertebralis anomalia, anus atresia, tracheo-oesophagealis fistula, renalis anomalia, limb)

GERINC UH -VIZSGÁLATA

• Cutan markerek(normális újszülött populatio:4,8%)

• Magas rizikó: 1. sacralis behúzódás a bırın

>5mm, >2,5 cm –el az anus felett2. Többszörös bır stigma3. Más atipusos stigma, pl.

hemangioma, cutis aplasia, szırıs anyajegy, bır „farok”

TECHNIKA

• Technika:7-10 MHz linearistransducer, sagittalis és axialissik

• Hasonfekvı helyzet

• Újszülöttkor –a hátsó csigolyaív csontosodásáig

• 3-4 hónapos kor után rosszabbul ábrázolódik

• 6 hónapos kor után nem végezhetı el

• Amennyiben hiányzik a hátsó ív –bármeddig elvégezhetı

NORMÁLIS ÚJSZÜLÖTT GERINC

Conus medullaris: érett újszülött: L2 (T10/11-L2/3)Koraszülött: L2-L4

A gerincvelı és filum terminale normális mozgása látható

SPINALIS LIPOMA

• Legyakrabban cervicalis vagy thoracalis elhelyezkedésüek

• Lumbális lipoma-kipányvázottgerinc

• Ultrahang echodús terime

L V.