GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

ANEXO 01

CARTA DE PRESENTACIÓN

Hualmay, Señor Unidad de Gestión Educativa Local N̂ 09 - Huaura Presente.-

Asunto: Comunica interés en participar en el proceso de Selección para Contratación Administrativa de

Servicios

De mi consideración

Yo, , identificado con DNI N? , con RUC

postulante al proceso de selección para Contratación Administrativa de Servicios, regulado por el D. Leg. N9 1057 y su Reglamento aprobado por el D, S. N? 075-2008-PCM modificado por el D.S Ne 065-2011-PCM. Para tal efecto cumplo con la siguiente documentación:

> Sinopsis curricular, conforme al ANEXO N- 02. > Curriculum Vitae u Hoja de Vida debidamente firmado por el suscrito y documentado, detallado,

precisando los datos personales, número telefónico, correa electrónico, así como la información relacionada con mi formación escolar, superior, técnica, experiencia laboral, referencias personales, etc.

> Declaración Jurada, de no tener impedimento para contratar con la Unidad de Gestión Educativa Local N2 09 - Huaura, conforme al ANEXO N" 03

> Declaración Jurada de no padecer enfermedades infecto contagioso y buen estado mental conforme al ANEXO N° 04

> Declaración Jurada de no estar sancionado o inhabilitado administrativamente ni judicialmente, conforme al ANEXO NS 05.

> Declaración Jurada de no adeudar por concepto de alimentos u obligaciones alimentarias. Ley Ne28970 de acuerdo al ANEXO NS 06.

> Declaración Jurada de elección de Régimen de pensiones, acorde al ANEXO Ne 07. > Fotocopia del Documento Nacional de Identldad-DNI.

Atentamente,

DNI N2

IMPORTANTE Indicar marcando con un aspa (X) Ley 27050, modificada por Ley 28164: Persona con Discapacidad (SI] (NO) Adjunta Certificado de Discapacidad (Sí) (NO) Tipo de Discapacidad: Física () Auditiva () Visual (1 Mental O Ley N° 29248, Ley del Servicio Militar: Personal licenciado del Servicio Militar (SI) (NO) Adjunta copia del documento oficial emitido por la autoridad competente (SI) (NO)

,, domiciliado en , me presento como

UGEL N° 09 Einidad de C ics t ión

educativa [_ocal

¡"juaura

ANEXO N" 02

FICHA DE DATOS

PUESTO AL QUE POSTUU:

I. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Pronombres

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: / /

Lugar Dia/mes/año

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

DIRECCIÓN:

Avenida/Calle N2 Opto.

LOCALIDAD DISTRITO

TELÉFONO

CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO (Imprescindible)

COLEGIO PROFESIONAL DE: (SI/NO APLICA)

REGISTRO N° LUGAR DEL REGISTRO

»

DATOS DEL PADRE:

PRENOMBRES Y APELLIDOS:

DATOS DE MADRE:

PRENOMBRES Y APELLIDOS:

Hualmay, de, del 2019.

MI 3TH.

GOBIERNO REGIONAL BE LIMA

Firma, Nombre y DNI

GOBIERNO REGIONAL DE LIKA

ANEXO 03

DECLARACION JURADA DEL POSTULANTE

De mi consideración:

El que suscribe identificado con DNI Ns ,con RUC N2 que se presenta como domiciliado en

postulante a la Convocatoria sobre Contratación Administrativa de Servicios

a) No cuento con inhabilitación administrativa o judicial para contratar con el Estado, conforme al Art.42 del D.S. N2 075-2008-PCM, Reglamento del D. Leg. Ns 1057 que Regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios.

b) No tengo impedimento para participar en el proceso de selección ni para contratar con el Estado, conforme al Art. 42 del D.S. N2 07S-2008-PCM; y al Art. 102 de la Ley de Contrataciones del Estado.

c) Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos del presente proceso. d} Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos del

presente proceso. e) Conozco las sanciones contenidas en la Ley N" 27444, Ley del Procedimiento Administrativo

General. f) No soy pariente hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de

matrimonio de funcionarios o servidores que laboren en la misma unidad orgánica para la cual postulo.

g) No tener acciones judiciales contra la Unidad de Gestión Educativa Local N2 09 - Huaura.

De ser contratado y de verificarse que la información sea falsa acepto expresamente que la Entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que me correspondan. Declaro a las disposiciones de la Directiva que regula el Proceso de Selección para la Contratación de Personal bajo el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios de la UGEL N2 09. Así también, declaro que todo lo contenido en mi curriculum vitae y los documentos que lo sustentan son verdaderos. Formulo la presente Declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los Artículos IV numeral 1.7 y 422 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley N2 27444, sujetándose a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Hualmay, de, del 2019.

, DECLARO BAJO JURAMENTO que:

Firma

SOBIERNO REGIONAL DE LIMA

UGEL N*> 09 Í J n i d a d de ( j es t i ón

^duca t í va ¡_ocal

Huaura

ANEXO N° 04

DECLARACION JURADA

(LEY N° 28970)

APELLIDOS Y NOMBRES;

DNI. N2 ESTADO CIVIL: DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

Distrito: Provincia: Departamento (Región):

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que gozo de buen estado de salud mental y que no padezco de ninguna enfermedad infecto contagiosa.

Asimismo, no tengo antecedentes policiales ni penales.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y 423 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley Ne 27444, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Hualmay, de, del 2019.

FIRMA

GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

ANEXO N" 05

DECLARACIÓN JURADA (DECRETO LEGISLATIVO 1057; D. S. N? 075-2a08-PCM)

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI. ESTADO CIVIL: DIRECCIÓN

DOMICILIARIA:

Distrito: Provincia: Departamento (Región):

DECLARO BAJO JURAMENTO: Que no me encuentro sancionado o inhabilitado administrativa o judicialmente para contratar con el Estado; ni me encuentro al alcance de las prohibiciones e incompatibilidades; asimismo, no me encuentro comprendido en ninguna de las causales contempladas en el Art. 10- de la Ley de Contrataciones del Estado, ni en ninguna otra causal contemplada en normas legales o reglamentarias que determine mi imposibilidad de ser postor o contratista del Estado. Que, no percibo otros ingresos (remuneración, subvención o de cualquier otra índole) del Estado. De percibir otro ingreso del Estado por actividad docente o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado y resultar ganador (a) del presente proceso de selección, me obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo de contratación administrativa de servicios. EN CASO DE SI:

CONTRATADO ( } NOMBRADO (-, ) REGIMEN LABORAL: NOMBRE DE LA ENTIDAD:

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y 422 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley N2 27444, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Hualmay, de, del 2019.

FIRMA

&E GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

UGEL N'' 09 (Jnidad de Cacst ión

L,ducativa Local

Huaura

ANEXO N° 06

DECLARACIÓN JURADA (LEY N" 28970)

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI. N9 ESTADO CIVIL: DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

Distrito:

Provincia; Departamento (Región):

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que no tengo deuda por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que hayan ameritado la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley N? 28970.

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y 42^ de la Ley cjpl Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley IM9 27444, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Hualmay, de, del 2019.

FIRMA

GOBIERNO REGIONAL DE LIMA

UGEL N"" 09 ( J n í d a d de ( j c s t i ó n

L.du cativa L^'cal

Huaura

ANEXO N° 07

DECLARACIÓN JURADA (DECRETO LEGISLATIVO NS 1057; D. S. NS 075-2008-PCM)

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI. N2 ESTADO CIVIL: DIRECCIÓN DOMICILIARIA:

:Í Distrito:

Provincia: Departamento (Región);

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que elijo el siguiente régimen de pensiones (para postulantes que aún no están afiliados): Sistema Nacional de Pensiones (ONP) Sistema Privado de Pensiones (SPP)

Sistema Nacional de Pensiones (ONP) Sistema Privado de Pensiones (SPP)

AFP Integra AFP Profuturo AFP Horizonte AFP Prima AFP Habitat

Que me encuentro afiliado en el siguiente régimen de pensiones (para postulantes que ya están afiliados):

Sistema Nacional de Pensiones (ONP) Sistema Privado de Pensiones (SPP)

AFP Integra AFP Profuturo AFP Horizonte AFP Prima AFP Habitat

CUSP N9 FECHA DE AFILIACION:

Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y 429 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley N9 27444, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de Acuerdo a la legislación nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad.

Hualmay, de, del 2019.

FIRMA