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UE Thématique : Evaluation et rééducation neuropsychologiques
Christine Moroni
Introduction
Troubles cognitifs symptômes
manifestations de surface
Ils peuvent être observés dans différents contextes :
1 conséquence d’une lésion anatomique (pathologies neurologiques focales : AVC, tumeur, épilepsie
ou diffuses : MA, SEP …)
2 associés à des troubles psychiatriques tels que
- la dépression (Brown, Glass & Park, 2002)
- l’anxiété
Introduction
- la schizophrénie : chez certains patients schizophrènes, il a été montré une forte corrélation entre leurs capacités de flexibilité mentale et leur intégration dans la communauté, d’où le développement de prise en charge des capacités de flexibilité pour tenter d’influencer l’intégration sociale de ces patients (Marczewski & Van Der Linden, 2000)
3 associés à des maladies chroniques (cf. troubles cognitifs des patients douloureux chroniques - Moroni & Laurent, (2006))
Introduction
Compte tenu de ces différents contextes d’apparition, l’évaluation cognitive est un outil à la disposition du psychologue lui permettant
- un diagnostic (notamment différentiel)
- l’élaboration d’un plan de rééducation
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Plan
I – Principes de l’évaluation cognitive (5 étapes)
II – Exemple clinique
Principes de l’évaluation cognitive
Objectif général :
Etude des processus mentaux associés aux comportements de la vie de tous les jours
Elle peut être conduite chez :
- l’enfant (à partir de 5 ans)
- l’adulte jeune,
- l’adulte âgée.
et nécessite : - des compétences cliniques
- une méthodologie stricte et rigoureuse
adaptation des outils
Principes de l’évaluation cognitive
Déroulement : 5 étapes
1 – Entretien préliminaire : prise de contact, permet le recueil d’informations pour maximiser l’efficacité de l’évaluation cognitive qui sera réalisée.
Informations à recueillir :
- objectif de l’évaluation (réinsertion professionnelle, diagnostique, rééducation …)
- caractéristiques démographiques (âge, sexe, NSC, langue maternelle…) (Dessi et al., 2009)
- antécédents médicaux (histoire de la maladie, ttt médicaux…) et de vie (informations susceptibles d’influencer le comportement cognitif, ex : alcool)
Principes de l’évaluation cognitive
Déroulement : 5 étapes
1 – Entretien préliminaire :
Informations à recueillir :
- les données de potentielles évaluations cognitives antérieures
- la plainte cognitive éventuelle
- le contexte dans lequel se déroule l’évaluation (expertise médico-légale)
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Plainte cognitive
Echelle des difficultés cognitives de Mac Nair & Khan (1984)
Utilisée pour évaluer les plaintes cognitives - Questionnaire d’auto-évaluation qui explore :
Attention - concentration, oubli, orientation temporelle - Echelle de Likert à 5 degrés mesurant la fréquence des troubles au cours des 3 dernières semaines :
4 : très souvent, 3: souvent, 2: parfois, 1: rarement, 0: jamais
Le score total sert seulement à une appréciation globale
A titre indicatif : Sujet normaux : 33.86 ± 13.13
Plainte cognitive
Echelle des difficultés cognitives de Mac Nair & Khan (1984)
Plainte cognitive Principes de l’évaluation cognitive
Déroulement : 5 étapes
2 – Passation d’épreuves
Choix des épreuves doit être clairement défini en fonction des éléments recueillis au cours de l’entretien préliminaire pour permettre de répondre à la question clinique spécifique de chaque patient
Cette sélection doit se baser sur :
- la mise en évidence de déficits attendus en fonction de l’histoire clinique du patient
- le temps disponible pour l’évaluation :
2 contraintes : institutionnelle / caractéristique du patient
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Principes de l’évaluation cognitive
Cette sélection doit se baser sur :
- adaptation des propriétés métriques des épreuves aux patients (ex : s’assurer que les normes soient disponibles selon l’âge du patient….)
- faisabilité des épreuves (déficits sensoriels du patient : vue, audition….)
Objectif : sélectionner des tests adaptés à la question posée, aux caractéristiques du patient et au temps
Principes de l’évaluation cognitive
Il est important de réaliser une bonne sélection pour ne pas tomber dans un piège fréquent :
qui est de réaliser une évaluation longue avec beaucoup d’épreuves pour être sûr de ne rien louper
car…. le patient se fatigue, l’évaluation est alors non adaptée et résultats deviennent non interprétables
Attention, une bonne évaluation n’est pas obligatoirement caractérisée par un nombre élevé d’épreuves la constituant.
Intérêt alors des outils dits de « screening » (ex: Mahieux et al. 2009)
Principes de l’évaluation cognitive
Déroulement : 5 étapes
3 – Recueil des données
Tout noter : - bonnes réponses,
- les erreurs, le temps de réponses,
- les mimiques du patient
- le nom du patient et la date de l’évaluation sur chaque feuille de recueil des données.
Principes de l’évaluation cognitive
Déroulement : 5 étapes
4 – Cotation et analyse des résultats
L’objectif de l’analyse des résultats est :
• soit de pouvoir positionner les performances cognitives d’un individu par rapport à un groupe de référence
• soit d’estimer les évolutions cognitives d’un même individu dans le temps (mesures répétées)
Attention, les performances cognitives ne peuvent être mesurées directement (ce n’est pas une température) mais elles sont malgré tout représentées par une valeur numérique : score brut.
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Principes de l’évaluation cognitive
Score brut : - nombre de bonnes réponses / erreurs
- temps mis pour réaliser une tâche
- la qualité d’une production (dessin)
Contrairement à une mesure physique, les mesures en psychologie n’ont pas de 0 absolu
Principes de l’évaluation cognitive
Un score brut seul ne veut rien dire, il n’y a aucun intérêt à interpréter un score brut.
Exemple A : parmi ces trois scores : 2/13, 4/13, 6/13, lequel ou lesquels représente(nt) une performance normale / déficitaire ????
Au cours d’une évaluation cognitive, le score brut obtenu par un patient est en référence à des normes établies à partir d’une population de référence.
Rappels concernant la normalisation d’une épreuve
Rappels concernant la normalisation d’une épreuve cognitive
La normalisation d’une épreuve cognitive va se faire en fonction de l’influence que peuvent avoir les facteurs démographiques (sexe, âge, NSC) sur la performance à cette épreuve.
Déterminer cette influence
Rappels concernant la normalisation d’une épreuve cognitive
Pour cela :
Faire passer l’épreuve à une population de référence et étudier la distribution des performance de cette population de référence :
- si la distribution de ces performances ne suit pas une loi normale : étude de l’influence des facteurs démographiques à l’aide d’outils statistiques non paramétriques et étalonnage de l’épreuve en percentile.
- si la distribution de ces performances suit une loi normale : étude de l’influence des facteurs démographiques à l’aide d’outils statistiques paramétriques et étalonnage de l’épreuve en note Z ou en note T (ex : MMPI)
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Rappels concernant la normalisation d’une épreuve cognitive
Prenons quelques exemples :
Exemple B
Rappels concernant la normalisation d’une épreuve cognitive
Participants :
911 individus dont 408 hommes et 503 femmes âgés de 18 à 89 ans avec un niveau d’études (en nombre d’années d’études) allant de 5 à 25 ans.
Tâches
Version A Version B
Rappels concernant la normalisation d’une épreuve cognitive
Analyse statistiques - Extraits
Rappels concernant la normalisation d’une épreuve cognitive
Étalonnage - extraits
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Principes de l’évaluation cognitive
Si on reprend notre Exemple A
Percentile – Exemple : (épreuve fictive, score brute/13)
Etude de l’influence des facteurs démographiques :
- Distribution qui ne suit pas une loi normale
- pas d’effet des facteurs socio-démographiques
Percentile : Indique le pourcentage d’individus qui a obtenu une note inférieure
Calcul des percentiles
Principes de l’évaluation cognitive
Score 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Effectif n=216
2 2 5 3 14 37 32 39 35 16 16 13 2
Effectif cumulé
2 4 9 12 26 63 95 134 169 185 201 214 216
Percentiles en %
1 2 4 6 12 29 44 62 78 86 93 96 100
5ième centile, tout score ≤ à 3/13 est déficitaire
Calcul des percentiles
Principes de l’évaluation cognitive
Percentile :
Un score est déficitaire s’il est ≤ au 5ième percentile
Qualification du niveau de performance :
Principes de l’évaluation cognitive
Percentile :
Percentile Niveau de Perf.
≥ 98 Très supérieur 91 – 97 Supérieur 75 – 90 Moyen élevé 25 – 74 Moyen 9 – 24 Moyen faible 6 – 8 Limite ≤ 5 Déficit
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Principes de l’évaluation cognitive
Percentile :
Pb : apporte une information de type « ordinal » mais aucune information concernant la distribution
Principes de l’évaluation cognitive
Percentile :
La différence des scores brutes entre le 5ième et 1er centile n’est pas égale à celle existante entre le 45ième et 50ième centile: Score Brute : 1/13 = Percentile 1 6/13 = Percentile 29
3/13 = Percentile 4 8/13= Percentile 62
Intervalle de 2 pts en score brute est égale soit à un intervalle de 3 percentile ou de 33 percentile
Score 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Effectif n=216
2 2 5 3 14 37 32 39 35 16 16 13 2
Effectif cumulé
2 4 9 12 26 63 95 134 169 185 201 214 216
Percentiles en %
1 2 4 6 12 29 44 62 78 86 93 96 100
Principes de l’évaluation cognitive
Exemple C
RL-RI 16 items (Van der Linden et al., 2004)
RL Rappel Equation ET résiduel
RL1 Y= 12-0.8age + 0.2NSC-0.52Genre
2.18
RL2 Y = 14.01-0.95age + 0.37NSC-0.68Genre
2.27
RL3 Y = 15.19-0.99age + 0.39NSC-0.5Genre
2.23
RLD Y = 16.12-1.08age + 0.35NSC-0.72Genre
2.2
Age : 16-29 ans = 1, 30-49 ans = 2, 50-64 ans = 3, 65-74 ans = 4, >74 ans = 5 NSC : NSC <12 ans = 1, 12=2, >12 ans=3 Genre : Femme =1, Homme = 2
Principes de l’évaluation cognitive
Exemple C
une patiente de 70 ans (groupe âge = 4) obtient la note de 6 au RL 3 Age : 16-29 ans = 1, 30-49 ans = 2, 50-64 ans = 3, 65-74 ans = 4, >74 ans = 5 NSC : NSC <12 ans = 1, 12=2, >12 ans=3 Genre : Femme =1, Homme = 2
Y = 15.19-0.99age + 0.39NSC-0.5Genre
Y= 15.19 – (0.99x4) + (0.39x1) - (0.50x1) = 11.12
Note Z : 6-11.12/2.23 = -2.29 seuil pathologique : -1.65
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Principes de l’évaluation cognitive
Note Z : permet de situer la performance d’un individu en fonction de la distribution des performances du groupe de référence
Note z = x-m /σ
Un score est déficitaire s’il est ≤ à une note z = -1,65
(loi normale, unilatérale)
Principes de l’évaluation cognitive
Note Z
Inconvénients : - note soit positive soit négative
- décimales
- seuil pathologique est atteint à -1,65
souvent cela entraîne une lourdeur de manipulation et de communication de l’information
D’où la possibilité de faire une transformation en note pondérée standard (comme la note T - MMPI).
Principes de l’évaluation cognitive
Note pondérée standard (dont la note T)
Transformation selon la méthode de Hull : consiste à créer des notes standard en déplaçant l’origine de la distribution.
Pour cela, on attribue de façon arbitraire une nouvelle moyenne et un nouveau écart-type
T = m0 + (σ0 x z)
Moyenne Ecart-type
Note T (MMPI) 50 10
Note Standard (WAIS) 10 3
QI 100 15
Principes de l’évaluation cognitive
Si on voulait le faire pour l’épreuve RL/RI 16 items :
Calcul pour chaque score/16 de la note T après avoir déterminer la note z de ce score.
Toutefois, compte tenu des effets des facteurs démographiques, cela serait à faire pour chaque caractéristique (d’âge, de sexe, de NSC)!
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Principes de l’évaluation cognitive
Note pondérée standard (note T)
Un score est déficitaire s’il est ≤ à une note T = 33
Principes de l’évaluation cognitive
Profil Psychométrique
Permet des comparaisons de type inter-sujets (avec le groupe de référence : âge, NSC) et de type intra-sujet.
Scatter
QUID des normes en percentile !
Principes de l’évaluation cognitive
Nécessité d’utiliser des notes z normalisées en utilisant la table de la loi normale.
Exemple A :
note 3/13
4ième percentile
soit une probabilité de 0,04 à laquelle correspond une valeur de -1,75 (en unilatérale) ce qui est la note z normalisée à cette épreuve.
Principes de l’évaluation cognitive
Déroulement : 5 étapes
5 – Synthèse et Compte Rendu
Doivent figurés dans le CR :
- Nom, prénom, âge, latéralité manuelle, NSC du participant
- Motif de la consultation, nom de la personne qui en fait la demande
- Nom du psychologue, date et lieu de la consultation
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Principes de l’évaluation cognitive
Doivent figurés dans le CR :
- Résumer des résultats aux tests par fonctions cognitives puis proposer une interprétation si possible (éviter de mettre les scores dans le rapport, scores qui pourraient être mal interprétés).
Principes de l’évaluation cognitive
Lors de l’interprétation des résultats, il y a quelques précautions à prendre :
• attention à ne pas sur – interpréter de faibles différences (ex : score au 10ième centile à une tâche et au 5ième centile à une autre tâche : les 1 est normal et l’autre déficitaire!!! Non pas aussi dichotomique)
• ne pas oublier de faire des liens entre les performances cognitives et le comportement observé lors de l’évaluation
• ne pas oublier qu’un diagnostic ne se fait pas uniquement sur la base des performances cognitives (approche globale)
Principes de l’évaluation cognitive
• ne pas avoir peur de dire qu’il n’est pas possible de définir l’origine des troubles (ex : patient ayant une psychose associée à des troubles mnésiques est victime d’un TC !)
• d’être conscient que selon les cas, une seconde évaluation peut être utile
• s’autoriser à observer un profil cognitif normal même s’il y a une atteinte objectivée par ailleurs (neurologique, psychiatrique…)
Principes de l’évaluation cognitive
Une évaluation cognitive va donc se construire en fonction de chaque participants mais avec des points communs :
- évaluation de l’efficience intellectuelle globale (et/ou processus dégénératif)
- évaluation du niveau pré-morbide
- évaluation de capacités cognitives spécifiques (mémoire, langage, raisonnement, calcul, fonctions exécutives…)
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Plan
I – Principes de l’évaluation cognitive (5 étapes)
II – Exemple clinique
Exemple clinique
Mme VR, âgée de 67 ans, femme de ménage, scolarisée jusqu’à l’âge de 16 ans (donc 10 années d’études)
Plainte : troubles mnésiques - Oublie ce qu’elle est venue faire dans une pièce - Oublie ce qu’elle doit acheter dans un magasin - Oublie le trajet pour aller chez sa fille
Extrait de l’évaluation cognitive : - Stroop Victoria - TMT - RL/RI 16 items
Matériel 3 conditions : 24 items par conditions + 4 exemples Traduction littérale + ajout d’une ligne d’exemple
Nommer la couleur des pastilles
Nommer la couleur de l’encre
Nommer la couleur de l’encre
Planche Couleur Planche Mot Planche Interférence
Exemple clinique – Stroop Victoria
Matériel
Temps et erreurs (corrigées et non corrigées)
On mesure : - temps mis à chaque condition (3 indices) - erreurs à chaque condition (6 indices) - deux indices d’interférence
Exemple clinique – Stroop Victoria
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Indices d’interférence : Ratio à partir du temps mis pour
Interférence faible (if) : Tps Planche Mot / Tps Planche Couleur Interférence forte (IF) : Tps Planche Interférence / Tps Planche Couleur
Planche Couleur Planche Mot Planche Interférence
L’utilisation d’un ratio permet d’avoir une mesure de l’interférence non contaminée notamment par le ralentissement cognitif de la personne âgée (Troyer et al., 2006)
Exemple clinique – Stroop Victoria
Analyse sur les Temps à chaque planche et indices if et IF Elaboration de données contrôles (Barona et al., 1984)
A partir de ces équations et des écart-types résiduels, il est possible alors de calculer une note Z qui qualifie une performance de normale ou déficitaire si la note Z est au delà de -1.65
Manuel et fichier excel de calcul automatique des notes Z disponible sur le site http : //nca.recherche.univ-lille3.fr (onglet Membre – C. Moroni – Matériel de test)
Exemple clinique – Stroop Victoria
Analyse sur les erreurs
Planches Couleurs et Mots : le nombre d’erreur est minime et non significatif
Planche Interférence : en centile donc déficit si < au 5ième centile
Exemple clinique – Stroop Victoria Exemple clinique
Performances de Mme VR au Stroop Victoria :
Temps Erreurs C Erreurs NC
Erreurs Totales
P. Couleur 28 sec 0 0 0 P. Mots 20 sec 0 0 0 P. Interf 143 sec 0 0 0
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Exemple clinique
Performances de Mme VR au Stroop Victoria :
Exemple clinique
Performances de Mme VR au Stroop Victoria : Pour les erreurs
Exemple clinique
Performances de Mme VR au TMT :
Temps Percentle Version A 44 sec 30ième
centile Normale-Moyen
Version B 138 sec < 10 centile
Déficitaire
Exemple clinique
Performances de Mme VR au RL/RI 16 items:
Amieva et al. (2007) rapportent :
- le score le plus fortement associé au risque de développer une démence dans un délai de 5 ans est la somme des scores aux rappels libres
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Exemple clinique
Performances de Mme VR au RL/RI 16 items:
RL1 RL 2 RL 3 RL Total Mme VR 5/16 6/16 8/16 19/48
19/48 = 10ième centile
Exemple clinique
Profil Psychométrique de Mme VR:
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4 Stroop C Stroop M Stroop Int Stroop if Stroop IF TMT A TMT B RL
Attention TMT B et RL : déficitaires