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UCC DA SERTÃ
Plano de Ação
CENTRO DE SAÚDE DA SERTÃ
SERTÃ, OUTUBRO 2013
1
SIGLAS
ACES - Agrupamento de Centros de Saúde
ARS - Administração Regional de Saúde
AVD - Atividades de Vida Diária
CIT - Contrato Individual de Trabalho
CLAS - Conselho Local de Ação Social
CNPCJR - Comissão Nacional de Proteção de Crianças e Jovens em Risco
CPCJ - Comissão de Proteção de Crianças e Jovens
CSS - Centro de Saúde
DGS - Direção Geral de Saúde
ECCI - Equipa Cuidados Continuados Integrados
EGS - Exame Global de Saúde
ECL - Equipa Coordenadora Local
GJS - Gabinete Jovem Saudável
HAL - Hospital Amato Lusitano
IMC - Índice de Massa Corporal
INE - Instituto Nacional de Estatística
IP - Intervenção Precoce
IPSS - Instituições Particulares Solidariedade Social
NEE - Necessidades Educativas Especiais
NLI - Núcleo Local de Inserção
2
NSE - Necessidades Saúde Especiais
NUT - Nomenclatura de Unidades Territoriais para fins estatísticos
OMS - Organização Mundial de Saúde
PIIP - Plano Individual de Intervenção Precoce
PNSE - Plano Nacional de Saúde Escolar
PNV - Plano Nacional de Vacinação
PPP - Preparação para o Parto
PTA - Prótese Total da Anca
PTJ - Prótese Total do Joelho
RNCCI - Rede Nacional Cuidados Continuados Integrados
SAPE - Sistema de Apoio a Prática de Enfermagem
SE - Saúde Escolar
SNIPI - Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância
SNS - Serviço Nacional de Saúde
SINUS - Sistema de Informação Nacional das Unidades de Saúde
UCC - Unidades Cuidados na Comunidade
UCSP - Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
ULS - Unidade Local de Saúde
URAP - Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados
USF - Unidade de Saúde Familiar
USP - Unidade de Saúde Publica
VD - Visita Domiciliária
3
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1 - Mapa distrito de Castelo Branco 13
Figura 2 - Mapa de Portugal e localização do concelho da Sertã 14
Figura 3 - Mapa do concelho da Sertã 14
4
ÍNDICE DE QUADROS
Pág.
Quadro 1 - Caracterização e constituição da equipa da UCC da Sertã 11
Quadro 2 - Distâncias relativas (km) de algumas localidades à vila da Sertã 15
Quadro 3 - Densidade populacional em Portugal (Censos 2011) 18
Quadro 4 - Índice de envelhecimento, índice de dependência de idosos,
índice de dependência total e índice de dependência de jovens por local de
residência, Censos 2011
19
Quadro 5 - Taxa bruta de natalidade, taxa bruta de mortalidade, número de
nados vivos e número de óbitos, Censos 2011 20
Quadro 6 - Número de utentes inscritos no Centro de Saúde da Sertã, por
grupo etário e sexo 23
Quadro 7 - Escolas e número de alunos da área de abrangência do Centro
de Saúde da Sertã 24
Quadro 8 - Professores e auxiliares distribuídos pelas escolas da área de
abrangência do Centro de Saúde da Sertã 25
Quadro 9 - Escolas, Alunos, Professores e Auxiliares distribuídos pelas
escolas da área de abrangência do Centro Saúde da Sertã
47
Quadro 10 - Carga horária semanal dos profissionais da UCC da Sertã por
projeto 91
5
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Pág.
Gráfico 1 - Evolução demográfica do concelho da Sertã 16
Gráfico 2 - Densidade populacional no concelho da Sertã (Nº/km2), por local
de residência, anual 17
Gráfico 3 - População residente (Nº), no concelho da Sertã, por grupo etário,
Censos 2011 19
6
SUMÁRIO
Pág.
INTRODUÇÃO 8
1 – CONSTITUIÇÃO DA EQUIPA DA UCC 10
2 – CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA 13
2.1 – ENQUADRAMENTO GEOGRÁFICO 13
2.2 – REDE VIÁRIA E ACESSIBILIDADES 15
2.3 - ANÁLISE ECONÓMICO-SOCIAL 15
2.3.1 – Recursos de Saúde 16
2.4 – ANÁLISE DEMOGRÁFICA 17
3 – CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO INSCRITA NO CENTRO DE
SAÚDE DA SERTÃ 23
4- PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA 26
4.1 – PROJETOS NA ÁREA DE SAÚDE MATERNA E OBSTÉTRICA 27
4.1.1- Preparação para a maternidade/paternidade - Preparação Para
o Parto (PPP) 27
4.1.2 - Recuperação pós-parto 31
4.2 – PROJETOS NA ÁREA DE SAÚDE INFANTIL/JUVENIL 35
4.2.1 – Comissão de Proteção de Crianças e Jovens - CPCJ 36
4.2.2 – Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância - SNIPI 41
4.3 – PROJETOS NA ÁREA DA SAÚDE ESCOLAR 46
7
4.3.1- Programas Nacional de Saúde Escolar (PNSE) e Saúde do
Adolescente (Gabinete Jovem Saudável) 48
4.3.2 - Promoção da Saúde Oral 56
4.4 – PROJETO NA ÁREA DA INTERVENÇÃO SOCIAL 58
4.4.1 - Conselho Local de Ação Social (CLAS) 59
4.5 – PROJETOS NA ÁREA DE SAÚDE DO ADULTO / SAÚDE IDOSO 62
4.5.1 - Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) 62
4.5.2 - Mulher mastectomizada 71
4.5.3 - Reabilitar 74
4.5.4 - Cuidar os Cuidadores 79
4.5.5 - Consulta de alcoologia 83
5 - PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE 85
6 - DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA 87
7 - CARGA HORÁRIA ATRIBUIDA AOS ELEMENTOS DA UCC DA
SERTÃ 91
8 - INSTALAÇÕES, EQUIPAMENTOS E MATERIAIS 93
9 - CONSIDERAÇÕES FINAIS 96
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 97
ANEXO I - Carta de intenção de Câmara Municipal da Sertã
8
INTRODUÇÃO
Os cuidados de saúde primários, providenciam os cuidados essenciais, que devem ser
universalmente acessíveis a todos os indivíduos e a todas as famílias da comunidade.
Têm intervenção na sociedade na área de promoção, de prevenção da saúde, na área
curativa e de reabilitação, ou de fim de vida. São os cuidados que organizam e
racionalizam, para cada indivíduo no seio dos seus grupos sociais de maior referência,
a mobilização e a distribuição de recursos, especializados e outros, direcionados à
promoção, manutenção e melhoria da qualidade de vida.
O Centro de Saúde tem a responsabilidade de desenvolver grande parte da sua
atividade no local onde o cidadão vive, trabalha e se relaciona. Estas intervenções
podem ser dirigidas ao indivíduo dependente e família na sua comunidade, orientadas
para a prevenção e resolução de problemas concretos, quer a grupos populacionais
e/ou ambientes específicos, numa perspetiva de promoção e proteção da saúde das
populações.
No âmbito da nova reforma dos Cuidados de Saúde Primários, foram criadas as
Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC), referido no art.º 11 do Decreto-Lei nº
28/2008, de 22 de Fevereiro, têm como finalidade prestar cuidados de saúde e apoio
psicológico e social, de âmbito domiciliário e comunitário, às pessoas, famílias e
grupos mais vulneráveis em situação de maior risco ou dependência física e funcional,
atuando na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família.
Com a criação da ULS de Castelo Branco como um modelo organizacional assente
em novas estratégias e competências, que visam proporcionar a centralidade do
cidadão no novo sistema, potenciando a implementação das novas unidades
orgânicas, estamos cientes que a população obterá ganhos em saúde, para os quais a
UCC da Sertã dará o seu contributo.
Tendo esta política de saúde por base, elaborou-se um plano de ação como linha
orientadora das atividades a desenvolver na UCC pela equipa multidisciplinar. Este
9
plano foi delineado para três anos com metas de execução anuais e pressupõe a
melhoria de projetos já em funcionamento, bem como a criação de novos, todos eles
dependentes da premissa de novos recursos humanos, materiais e instalações.
No que concerne à sua população alvo, a UCC da Sertã pretende intervir na área
geodemográfica do concelho da Sertã e estará localizada nas instalações do Centro
de Saúde da Sertã. Inicialmente, terá como áreas privilegiadas de atuação projetos na
área da saúde Materna e Obstétrica, Saúde Infantil/Juvenil, Saúde Escolar, Saúde do
Adulto / Saúde do Idoso e Intervenção Social.
A intervenção da UCC é orientada para a execução dos programas de saúde da DGS.
Neste sentido, o plano de ação teve em conta o Plano Nacional de Saúde (2004-2010
e 2011-2016), as metas e os seus diferentes programas de intervenção foram
delineados com base na família, no ciclo vital e na comunidade.
A equipa é constituída por enfermeiros, médicos, assistente operacional, e outros
profissionais consoante as necessidades e a disponibilidade de recursos.
Com a finalidade de obter ganhos em saúde a UCC da Sertã terá como missão prestar
cuidados de saúde de proximidade, assentes em padrões de elevada qualidade
técnica e científica, promovendo a acessibilidade e a satisfação dos utentes.
Traçamos como objetivos gerais:
Melhorar a acessibilidade aos serviços de saúde pelo desenvolvimento de
cuidados de proximidade ao cidadão;
Melhorar a articulação entre os vários serviços e unidades da rede de
prestação de cuidados;
Criar oportunidade de captação de recursos;
Reforçar o trabalho em parceria com instituições da comunidade;
Valorizar o papel da intervenção comunitária;
Estamos convictos que, com esta equipa da UCC, em articulação com as restantes
Unidades Funcionais e População, contribuirá para uma mais-valia no processo de
aquisição de competências em Saúde e na co-responsabilização em saúde desta
comunidade.
O presente projeto terá como alicerce a criação de um protocolo de parceria com a
Câmara Municipal e outras entidades do concelho da Sertã, (a formalizar com a ULS
de Castelo Branco e ARS Centro, IP) no sentido de rentabilizar recursos humanos e
materiais.
10
1- CONSTITUIÇÃO DA EQUIPA DA UCC
A UCC da Sertã irá funcionar nas instalações do Centro de Saúde, sendo o horário
proposto das 8h às 20h, de 2ª feira a 6ª feira, e das 9h às 17h durante os fins de
semana e feriados.
O alargamento de horário deve-se essencialmente ao tipo de utentes na ECCI, utentes
dependentes, com necessidades contínuas de cuidados, com altas hospitalares
recentes e utentes em cuidados paliativos.
Segundo o Decreto-lei nº 157/99, no artigo 11º, a equipa da Unidade de Cuidados na
Comunidade, é composta por enfermeiros, assistentes sociais, médicos, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas da fala e outros profissionais, consoante as
necessidades e a disponibilidade de recursos.
Para que os objetivos da UCC sejam atingidos é necessário que a equipa seja
constituída por elementos em tempo completo e outros em parcial. O Centro de Saúde
da Sertã tem 15.352 utentes inscritos (SINUS, 30/09/2013) e o número de
profissionais que a compõem está aquém do ideal, não colmatando as necessidades
do total de utentes. Destaca-se que neste momento está em funcionamento uma
ECCI, á qual pertence dois enfermeiros, sendo uma enfermeira especialista em
enfermagem de reabilitação, um assistente operacional e os médicos de família
pertencentes à equipa tem horas alocadas para o efeito. O curso de preparação para o
parto é realizado por uma enfermeira especialista em saúde materna e obstétrica que
dispõe de 16h/semana para o efeito. Também o gabinete jovem, já em funcionamento,
tem duas enfermeiras e um médico com horário previsto.
11
Quadro 1 - Caracterização e constituição da equipa da UCC da Sertã
Nome Área
profissional
Local de
Trabalho
Vínculo
profissional
/ regime
semanal
Horas/
semana na
UCC
Profissionais com horas alocadas à UCC superior ou igual a 50% do horário a tempo
completo
Ana Isabel Antunes Mateus
Dias
Enfermeira
especialista em
enfermagem de
reabilitação
CSS/ULSCB
CTFPTI
40h/semana 35h
Sandra Isabel Conceição
Antunes Enfermeira CSS/ULSCB
CIT
35h/semana 26h
Susana Margarida Farinha
André Enfermeira CSS/ULSCB
CTFPTI
40h/semana
25h
Profissionais com horas alocadas à UCC inferiores a 50% do horário a tempo
completo
Donzília Manuela Garcia
Alves Lopes Enfermeira CSS/ULSCB
CTFPTI
40h/semana
15h
Iria Mendes Fernandes
Enfermeira
Especialista
Saúde Materna
e Obstétrica
CSS/ULSCB CTFPTI
40h/semana 4h
Ana Paula Caldeira
Tavares dos Santos Enfermeira CSS/ULSCB
CTFPTI
40h/semana
8h
Horácio Rosa Bairradas Médico CSS/ULSCB CTFPTI
42h/semana
3h/mês
C. Alcoologia
Maria Manuela Romeira
Vaz Médico CSS/ULSCB
CTFPTI
42h/semana
13h/mês
Gabinete
Jovem
Saudável
Iolanda Maria Conceição
Carvalho Fisioterapeuta CSS/ULSCB
CTFPTI
40h/semana 21h
Cláudia Dias Psicóloga CSPN/ULSCB CTFPTI
40h/semana
4h
12
Patrícia Vaz Nutricionista CSPN/ULSCB CTFPTI
40h/semana
4h
Sofia Raquel Alves* TSSS
Câmara
Municipal da
Sertã
3h
(ECCI)
Relativamente ao Assistente Técnico, serão alocadas horas em sede de Manual de
Articulação com a ULS de Castelo Branco, em função das necessidades a identificar.
Para assistente operacional propõe-se Daniel Jorge Careto Lopes, com cerca de
35h/semana, conforme descrito em sede Manual de Articulação, profissional que já
integra a ECCI e desempenha, também funções de motorista.
Nas ausências do assistente operacional e técnico, serão substituídas por outros,
pertencentes UCSP, conforme descrito em sede Manual de Articulação.
A visita médica aos utentes que integram a ECCI, será realizada pelos médicos de
família.
A TSSS, que necessita de cerca de 3h/semana para visitas aos utentes que integram
a ECCI, será proveniente da Câmara Municipal da Sertã, conforme carta de intenção
(Anexo I), posteriormente será formalizada parceria com Presidente de Administração
da ULS.
O presente plano de ação terá como alicerce a criação de um protocolo de parceria
com a Câmara Municipal e outras entidades do concelho Sertã (a formalizar com a
ULS de Castelo Branco e ARS Centro) no sentido de rentabilizar recursos humanos e
materiais.
Coordenadora da equipa UCCNM:
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel Antunes Mateus
Dias
Contacto: 965323645
Correio eletrónico: [email protected] (pessoal)
E-mail institucional (UCC): a criar
13
2 - CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE INFLUÊNCIA
Com os constrangimentos atuais, de escassez de recursos humanos e com as
limitações de tempo, procurámos compilar os dados disponíveis e que permitissem dar
contributos para caracterizar a comunidade que será a população alvo da UCC,
identificando assim alguns problemas, necessidades e vulnerabilidades de alguns
grupos.
Ao longo deste capítulo é feita referência aos indicadores solicitados no documento
suporte para a implementação da UCC, de modo a facilitar a análise da candidatura.
Para a recolha de dados, foi preponderante o conhecimento do terreno detido pelos
profissionais do Centro de Saúde e as estatísticas do INE – Instituto Nacional de
Estatística.
Em termos administrativos, a área de Castelo Branco insere-se na área de intervenção
da Comissão de Coordenação da Região Centro (CCRC), correspondente à NUT II.
2.1 - ENQUADRAMENTO GEOGRÁFICO
O distrito de Castelo Branco ocupa uma área de 6612 km2 (cerca de 9,5% da Área de
Portugal Continental). Localizado no interior centro do país, correspondendo os seus
limites oriental e parte meridional à fronteira político administrativa luso espanhola.
Internamente o distrito subdivide-se em 11 concelhos: Belmonte, Castelo Branco,
Covilhã, Fundão, Idanha-a-Nova, Oleiros, Penamacor, Proença-a-Nova, Sertã, Vila de
Rei e Vila Velha de Ródão (Figura 1).
Figura 1 - Mapa distrito de Castelo Branco
14
Segundo a nomenclatura da unidade territorial (“NUT” - Nível II) o Concelho da Sertã,
com 446,73 km2 (INE - 2011) de área territorial e 126 Km de perímetro (INE - 2011),
enquadra-se no Pinhal Interior Sul.
O concelho da Sertã encontra-se numa região marcada pela ruralidade, situada na
Zona Centro, onde a Beira Baixa toca a Beira Litoral e o Ribatejo, fazendo fronteira
com os concelhos de Oleiros, Proença-a-Nova, Vila de Rei, Figueiró dos Vinhos,
Pedrógão Grande, Mação e Ferreira do Zêzere (Figura 2).
Figura 2 - Mapa de Portugal e localização do concelho da Sertã
O Município da Sertã é composto por catorze freguesias: Cabeçudo, Carvalhal,
Castelo, União das freguesias de Cernache do Bonjardim, Nesperal e Palhais, União
das freguesias de Cumeada e Marmeleiro, União das freguesias de Ermida e
Figueiredo, Pedrógão Pequeno, Sertã, Troviscal e Várzea dos Cavaleiros, com
características distintas, nomeadamente, no que concerne ao número de habitantes
residentes, condições económicas e sociais (Figura 3).
Figura 3 - Mapa concelho da Sertã
15
2.2 - REDE VIÁRIA E ACESSIBILIDADES
O concelho da Sertã apresenta uma rede viária e transportes bastante satisfatória,
dispõe de um acesso fácil ao IC8 e EN1 e encontra-se a sensivelmente a 45 Km da
A23 (zona do Perdigão).
Quadro 2 - Distâncias relativas (Km) de algumas localidades à vila da Sertã
Localidades Distâncias
(km)
Tempo de
deslocação
Lisboa
189 2h
Coimbra
84 1h10m
Castelo Branco
69 56m
A sede do concelho comunica e tem acessos razoáveis com todas as freguesias,
sendo as estradas entre as diversas localidades asfaltadas. A população dispõe de
uma central de camionagem e de diversos carros de aluguer.
2.3 - ANÁLISE ECONÓMICO-SOCIAL
População residente é o conjunto de pessoas numa determinada unidade de
alojamento, que aí habitam a maior parte do ano com a família (ou detêm a totalidade
ou quase totalidade dos seus haveres), independentemente de estarem presentes ou
ausentes no momento de observação.
De acordo com as informações estatísticas dos censos, relativamente à população
residente entre 2001 e 2011, houve um decréscimo de 840 habitantes, assim a
população residente em 2001 era de 16.720 habitantes e em 2011 verifica-se 15.880
habitantes (Gráfico 1), o que determina uma densidade populacional de 35,20
habitantes/km2 (Censos 2011).
16
Gráfico 1 - Evolução demográfica do concelho da Sertã
Fonte: Elaboração gráfica Wikipédia de dados do INE
O sector do comércio e serviços, apresentam um peso bastante significativo. O
turismo, nas suas diversas vertentes (hotelaria, restauração, artesanato, lazer,
património) tem vindo a ser uma aposta determinante que está a revelar-se benéfica
para a economia de toda a região. A indústria assenta principalmente nas empresas
transformadoras ligadas às madeiras e derivados. Têm também expressão
significativa a indústria transformadora de carnes, de papel e cartão, de corte e
acabamento de pedra, indústria das confeções, produção de energia elétrica (hídrica,
biomassa e eólica). A agricultura é um sector de subsistência, que é composta
essencialmente por produtos hortícolas, batatas, frutas, azeitonas e azeite, milho e
vinha, com expressão reduzida, quer na ocupação de mão-de-obra, quer nos recursos
tecnológicos empregues.
2.3.1 - Recursos de saúde
Quanto à rede de cuidados de saúde do concelho da Sertã, ao nível dos Cuidados
Diferenciados, os utentes são referenciados para o HAL, salvo necessidade de
especialidades ou grandes urgências. A população pode ainda recorrer a serviços
convencionados através de clínicas existentes no concelho.
Ao nível dos cuidados de saúde primários, o concelho dispõe do Centro de Saúde da
Sertã, o qual é constituído por uma Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados
(UCSP) e um Serviço de Atendimento Permanente (SAP) que funciona 24h/dia.
17
Existem ainda 5 Extensões de Saúde em funcionamento. A extensão de saúde de
Cernache do Bonjardim que funciona em todos os dias úteis da semana e representa
o segundo maior “pólo” de saúde deste concelho e as extensões de Pedrogão
Pequeno, Castelo, Cabeçudo e Várzea dos Cavaleiros que funcionam a tempo parcial.
2.4 - ANÁLISE DEMOGRÁFICA
A caracterização demográfica de uma população permite-nos analisar a sua
tendência, ou seja, o seu crescimento, envelhecimento e mobilidade. Em simultâneo
com indicadores demográficos permitem avaliar as necessidades de saúde de uma
população, possibilitando comparações individuais e coletivas de forma a tomar
decisões e a planear intervenções adequadas.
Como se pode observar no gráfico 2, em termos de densidade populacional o
concelho da Sertã apresentava em 2001 37,4 habitantes/Km2 e nos dados recentes
observa-se uma ligeira descida para 35,20 habitantes/Km2 (Censos 2011).
Gráfico 2 - Densidade populacional no concelho da Sertã (Nº/Km2) por local de residência, anual
Fonte: Censos 2011
A densidade populacional refere-se à intensidade do povoamento expressa pela
relação entre o número de habitantes de uma área territorial determinada e a
superfície desse território (habitualmente expressa em número de habitantes por
quilómetro quadrado).
Segundo os censos de 2001 a densidade populacional em Portugal era de 112,4,
apresentando em 2011 uma densidade de 115 habitantes/Km2 (Quadro 3).
18
Quadro 3 - Densidade populacional em Portugal (Censos 2011)
Fonte: Censos 2011
A evolução da população por município na última década reforça o padrão já
evidenciado na anterior. Continua a assistir-se à perda de população nos municípios
do interior e ao efeito de concentração nos municípios do litoral.
Nos últimos anos, vêm-se assistindo a um abrandamento do crescimento, associado
ao abrandamento tendencial da taxa de crescimento natural e à desaceleração do
crescimento migratório. Por outro lado, regista-se um envelhecimento progressivo da
população, em consequência da diminuição da natalidade, da fecundidade e do
aumento da longevidade.
Em 2001 no concelho da Sertã 26,4% da população eram idosos (65 anos ou mais),
com um aumento de 1,2% em 2011 (Censos 2001 e 2011). Quanto à idade constata-
se que a faixa etária compreendida entre 25 e 64 anos é a mais representativa da
população residente no concelho da Sertã, traduzindo cerca de 55% do total da
população em 2011. Denota-se uma tendência progressiva para o envelhecimento da
população, com diminuição dos grupos etários mais jovens (dos 0-24 anos) e aumento
dos grupos etários mais velhos.
Como se pode observar no gráfico 3, a população entre dos 0 aos 14 anos é de 1980,
dos 15 aos 24 anos é de 1619, entre os 25 e os 64 anos existem 7880 residentes e a
partir dos 65 anos são 4401.
Local de residência (à data dos Censos 2011)
Densidade populacional (N.º/ km²) por Local de residência (à data dos
Censos 2011)
Período de referência dos dados
2011
N.º/ km²
PT: Portugal 115
1: Continente 113
2: Região Autónoma dos Açores 106
3: Região Autónoma da Madeira 334
19
Gráfico 3 - População residente (Nº) no concelho da Sertã por grupo etário, Censos 2011
Fonte: Censos 2011
A proporção de idosos indica a participação relativa de idosos na população em geral,
refletindo o ritmo de envelhecimento da população, estando associado à redução das
taxas de fecundidade e de natalidade e ao aumento da esperança de vida.
Como se pode observar no quadro 4, o índice de envelhecimento da população é de
221, o que significa que por cada por cada 100 jovens há hoje 221 idosos, este valor
aumentou já que em 2001 era de 207,5 (Censos 2001).
Quadro 4 - Índice de envelhecimento, índice de dependência de idosos, índice de dependência total e
índice de dependência de jovens por local de residência à data dos Censos 2011
Período de
referência
dos dados
Índice de
envelhecimento
(N.º) por Local
de residência;
Anual
Índice de
dependência
de idosos
(N.º) por
Local de
residência;
Anual
Índice de
dependência
total (N.º)
por Local de
residência;
Anual
Índice de
dependência
de jovens
(N.º) por
Local de
residência;
Anual
2011
Nº Nº Nº Nº
221,0 46,8 70,2 21,9
Fonte: Censos 2011
Os resultados dos Censos 2011 permitem quantificar que o esforço da sociedade
sobre a população ativa (índice de dependência total) no concelho da Sertã foi de
70,2%. Os Censos 2011 revelam ainda que, na última década e em Portugal, o índice
20
de dependência total aumentou de 48 em 2001 para 52 em 2011. O agravamento do
índice de dependência total é resultado do aumento do índice de dependência de
idosos, que aumentou cerca de 21% na última década, apresentando no concelho da
Sertã 46,8 (Censos 2011). O índice de dependência de jovens foi de 21,9%.
Quanto ao índice de longevidade que espelha a relação entre dois grupos de
população idosa, com idade igual ou superior a 65 anos e com idade igual ou superior
a 75 anos, aumentou de 52,2% (Censos 2001) para 57,6% em 2011.
Quadro 5 - Taxa bruta de natalidade, taxa bruta de mortalidade, número de nados-vivos e número de
óbitos, Censos 2011
Fonte Censos 2011
A taxa bruta de natalidade por local de residência em Portugal em 2011 foi de 9.5%,
no concelho da Sertã apenas de 5,8%. A taxa bruta de mortalidade por local de
residência em Portugal em 2011 é de 10%, na Sertã foi de 13,6%, note-se que esta
percentagem é superior à nacional.
Podemos observar (Quadro 5) que no concelho da Sertã a taxa de natalidade por local
de residência é ligeiramente inferior à de mortalidade, o que traduz uma diminuição da
população.
Em 2001 nasceram no concelho da Sertã 128 crianças, havendo um decréscimo de
nascimentos em 2011 com 91 crianças. Observou-se uma descida do número de
óbitos registando-se 256 óbitos no ano 2001 e 214 óbitos em 2011. Ao calcular o
NUTS 2002 completa
(lista cumulativa -
PT, NUTS I, II, III, CC, FR)
Período de referência dos dados
Taxa bruta de natalidade (‰) por Local de residência; Anual (2)
Taxa bruta de mortalidade
(‰) por Local de residência;
Anual (2)
Nados-vivos (N.º) por Local de
residência da mãe (Município),
Filiação e Tipologia de áreas urbanas;
Anual (3)
Óbitos (N.º) por Local de residência, Sexo e Tipologia de
áreas urbanas; Anual (4)
Tipologia de áreas urbanas
Tipologia de áreas urbanas
Área predominantemente
urbana
Área predominantemente
urbana
Filiação Sexo (1)
Total HM
‰ ‰ N.º N.º
Sertã 2012 5,8 13,6 91 214
21
índice de Pearl (número de nascidos vivos de uma determinada área no ano, sobre o
número de óbitos da mesma área e no ano) obteve-se 0,43%.
Segundo o relatório dos Censos 2011, na última década acentuaram-se as
transformações que se vinham operando na família e no lugar que esta ocupa na
sociedade. O número de famílias aumentou cerca de 10,8% mas a sua dimensão
média volta a recuar e fixa-se em 2,6 indivíduos.
Também no concelho da Sertã em 2011 houve um aumento de 257 famílias
comparando com 2001, assim em 2001 existiam 6.241 famílias e em 2011
aumentaram para 6.498 famílias.
A taxa de atividade é um indicador importante para estudar indivíduos que estejam
reformados, desempregados, em trabalho sazonal ou outras situações potencialmente
problemáticas, assim a percentagem de população ativa (relação entre a população
dos 15 aos 64 anos e a população total vezes 100) é de 59,2%. Em relação à
percentagem da população jovem o valor observado é de 17,5%.
A taxa de desemprego por local de residência a nível nacional é de 11.1%. Na Sertã é
de 9,96%, mas este valor aumentou já que em 2001 a taxa de desemprego era de
7,1%. Verificando-se valores mais elevados no género feminino do que no masculino.
Relativamente ao tipo de atividade da população empregada, é no sector terciário que
trabalha a maior parte da população; em contrapartida, o sector primário é o que exibe
menos população empregada. No sector secundário, entre 2001 e 2011, houve uma
pequena variação já que passou de 32,2% em 2001 para 31.2% em 2011. No sector
primário houve um decréscimo passando de 17,3% em 2001 para 6,6% em 2011.
Como foi referido anteriormente o sector terciário é o que apresenta maior número de
população empregada, apresentando 50,5% em 2001, com um aumento em 2011,
passando para 62,2%.
Embora a taxa de analfabetismo tenha reduzido no concelho da Sertã entre 1991 e
2001, o seu valor é ainda elevado, em 1991 a taxa de analfabetismo na Sertã era
ainda de 23,0%, passando a 19,4% em 2001. Conforme indicam os resultados dos
Censos do INE em 2011, 10,16% da população é analfabeta.
Podemos observar nos dados provisórios dos Censos 2011, que as qualificações mais
elevadas se verificam nas mulheres. Do total da população que possui o ensino
superior completo, cerca de 61% são mulheres. Esta situação repete-se também para
o ensino secundário, com predomínio das mulheres (52%). No caso do 2º ciclo e 3º
22
ciclo, a percentagem de homens é superior à das mulheres. Para o nível de ensino
básico 1º ciclo predomina as mulheres com 51,8% do total da população. Sem
qualquer nível de ensino, a percentagem de mulheres é de 56,5%.
Em termos da escolarização a população residente de 15 e mais anos sem nível de
escolaridade decresceu de 33,3% em 2001 para 18,6% em 2011. Com ensino
secundário houve um aumento de 5%, assim em 2001 havia uma percentagem de 7,8
para 12,8 em 2011.
23
3 – CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO INSCRITA NO CENTRO DE SAÚDE DA
SERTÃ
O Centro de Saúde da Sertã possui 15352 utentes inscritos (Quadro 6) segundo dados
recolhidos no SINUS em setembro de 2013. Considera-se população inscrita aquela
cujos indivíduos são assistidos em consulta ou tratamento e em relação aos quais se
procede a um ato administrativo, o qual implica o preenchimento de uma ficha ou a
organização do próprio processo individual ou por família.
De registar que também são atendidos diariamente utentes esporádicos, ou seja uma
população flutuante nomeadamente estudantes, viajantes, imigrantes, familiares de
utentes, outros. A setembro de 2013 o Centro de Saúde da Sertã apresentava 13439
inscrições esporádicas.
Assim, estão inscritos no Centro de Saúde da Sertã um total de 28791 utentes
(inscritos e esporádicos).
Quadro 6 - Número de utentes inscritos no Centro de Saúde da Sertã por grupo etário e sexo
Grupo etário Sexo masc. Sexo fem. Total %
« 1 ano 50 44 94 0.61
1 - 9 anos 511 515 1026 6.68
10 - 19 anos 787 749 1536 10.01
20 - 29 anos 799 825 1624 10.58
30 - 39 anos 877 912 1789 11.65
40 - 49 anos 1031 1053 2084 13.57
50 - 59 anos 1096 997 2093 13.63
60 - 69 anos 852 898 1750 11.40
70 - 79 anos 754 1115 1869 12.17
>= 80 anos 523 964 1487 9.69
Total 7280 8072 15352 100%
Fonte: SINUS setembro 2013
24
Constata-se que a menor percentagem é do grupo etário com idade inferior a 1 ano com
0.61% seguindo-se o de 1 a 9 anos com 6.68% (Quadro 6), contrapondo com um valor
elevado de utentes com idade superior a 80 anos, sendo de 9.69%.
Na área de abrangência do Centro de Saúde existem: Centros de Dia, Lares de
Idosos, Jardim-de-infância e Creches (públicos e privados), Escolas, APPACDM,
Empresas e outras Instituições.
Escolas e alunos da área de abrangência do Centro de Saúde da Sertã
Na área de abrangência do Centro de Saúde existem: Jardim-de-infância e Creches
(públicos e privados), Escolas Básicas (ensino básico e secundário), Escola
tecnológica, Instituto Vaz Serra (ensino básico e secundário).
Quadro 7 – Escolas e Alunos da área de abrangência do Centro Saúde da Sertã
Tipo de escola Nº alunos
matriculados
Creche / Jardim-de-infância (Beato
Nuno de Santa Maria) 90
Creche / Jardim-de-infância (O
Pinheirinho) 170
Agrupamento de escolas da Sertã
(jardim de infância, ensino
básico,2º e 3º ciclo e secundário)
1559
Instituto Vaz Serra (2º e 3º ciclo e
secundário) 411
Escola tecnológica e profissional
da Sertã 78
Total 2308
25
Quadro 8 - Professores e Auxiliares distribuídos pelas escolas da área de abrangência do Centro de
Saúde da Sertã
Tipo de escola Nº de
professores
Auxiliares
colocados
Creche / Jardim-de-infância (Beato
Nuno de Santa Maria) 5 7
Creche / Jardim-de-infância (O
Pinheirinho) 15 9
Agrupamento de escolas da Sertã
(jardim-de-infância, ensino básico,
2º e 3º ciclo e secundário)
147 49
Instituto Vaz Serra (2º e 3º ciclo e
secundário) 33 13
Escola tecnológica e profissional
da Sertã 7 3
Total 204 81
26
4 - PROGRAMAS DA CARTEIRA BÁSICA
Numa Unidade de Cuidados na Comunidade, as atividades a desenvolver devem
incluir as de promoção da saúde, prevenção da doença, tratamento da doença e
reabilitação de caráter geral e específica.
Assim, o Plano de Ação da UCC da Sertã e as atividades que propomos, têm por base
as necessidades da população, de acordo com o conhecimento que a equipa detém
acerca das características da população e dos recursos, e do diagnóstico de situação
realizado.
Pretende-se dar continuidade a projetos que têm já vindo a ser desenvolvidos e
implementar novos projetos, por forma a inovar e rentabilizar os recursos de
enfermagem especializados e médicos disponíveis no CS, com o objetivo de melhorar
a qualidade dos serviços prestados à comunidade.
Reconhecendo as dificuldades decorrentes da crise económica que atualmente o país
atravessa, foi nossa opção selecionar para uma fase inicial, somente aqueles a que a
equipa consiga dar resposta, com a ressalva naturalmente, da colaboração de outros
técnicos (técnica de serviço social, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, terapeuta da
fala, enfermeiros especialistas e outros) e que são imprescindíveis para uma
abordagem multidisciplinar das problemáticas complexas com que iremos contactar.
Estes projetos são conduzidos de forma a prestar cuidados de saúde e apoio
psicológico e social de âmbito domiciliário e comunitário, especialmente às pessoas,
famílias e grupos mais vulneráveis, em situação de maior risco ou dependência física
e funcional, ou doença que requeiram acompanhamento próximo, atuando ainda na
educação para a saúde e na integração de redes sociais de apoio á família.
A UCC pretende também desenvolver parcerias e colaboração com outras entidades
da comunidade, a formalizar com o Concelho de Administração da ULS, por forma a
rentabilizar recursos humanos e materiais.
27
4.1 - PROJETOS NA ÁREA DE SAÚDE MATERNA E OBSTÉTRICA
Nesta área, pretende-se dar continuidade à preparação para o parto pelo método
profilático e dar início à recuperação pós-parto. Ambiciona-se que estes programas
sejam inovadores e criativos, por forma atrair um maior número de casais grávidos de
modo a contribuir para a saúde destas, do(s) seu(s) filho(s) e família.
4.1.1 - Preparação para a maternidade/paternidade - Preparação Para o Parto
(PPP)
Pretende-se dar continuidade à preparação para o parto pelo método profilático que
existe no Centro de Saúde da Sertã há cerca de cinco anos, coordenado pela
Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica Iria Mendes Fernandes.
"O método psicoprofilático de Lamaze" deve iniciar-se no 3º trimestre de gravidez e é
um curso constante de módulos distribuídos por aulas semanais. Assim, após
realização de inscrição prévia, diretamente com a Enfermeira Iria, as grávidas de idade
gestacional igual ou superior a 28 semanas, iniciam as sessões com periocidade de
2x/semana, cada sessão tem a duração de 2 horas. A Enfermeira Iria, que irá exercer
funções a tempo parcial na UCC, terá disponíveis 16h/mês.
Coordenador do Programa
Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica Iria Mendes Fernandes.
População alvo
A população alvo é constituída por dois grupos:
- Família grávida/ Grávidas a partir das vinte e oito semanas de gestação, inscritas no
Centro de Saúde da Sertã.
- Família grávida/ Grávidas a partir das vinte e oito semanas de gestação, inscritas nos
Centros de Saúde do ACES Pinhal Interior Sul.
Objetivos
- Avaliar a cobertura dos Casais Grávidos que frequentam a Preparação Para o Parto,
com a finalidade de promover os processos de vinculação.
- Preparar 35% das grávidas inscritas no CSS para o parto de modo a vivenciá-lo
como um ato natural do ciclo da vida da mulher.
28
Indicadores e metas
Indicador
Meta
Ano I Ano II Ano III
Percentagem de casais grávidos que
frequentaram a Preparação Para o Parto na
UCC
Nº de grávidas com 2 consultas de saúde
materna no CSS e com pelo menos 10
contactos na Preparação Para o Parto / Nº de
grávidas na área de abrangência da UCC, no
período em análise x 100
20% 30% 35%
Nº de respostas do tipo
informar/aconselhar
efetuadas sem a presença do utente através
do correio eletrónico.
60% 80% 90%
Atividades
Atividade 1 Inscrições e informações sobre o projeto Preparação Para o
Parto
Quem Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica Iria Mendes
Fernandes
Como Entrevista. Recolha de dados e preenchimento em impresso próprio
e SAPE.
Presencial e não presencial (telefone ou correio eletrónico), por
iniciativa própria ou encaminhada por profissional a partir das 24
semanas de gestação.
Onde Centro de Saúde da Sertã
Quando Todo o ano, no horário da Enfermeira
Avaliação Percentagem de grávidas inscritas na Preparação Para o Parto
Nº grávidas inscritas na Preparação Para o Parto/Nº grávidas
29
inscritas no Centro de Saúde da Sertã - 1ª consulta de saúde
materna, 1º trimestre x 100
Duração 15 minutos por grávida/família.
Atividade 2 Realização das sessões de Preparação Para o Parto
Quem Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica Iria Mendes
Fernandes
Como Dinâmico, contínuo e personalizado, à medida que as grávidas vão
atingindo as 28 semanas de gestação iniciam as sessões terminando
no momento do parto. O grupo é heterogéneo quanto à idade
gestacional e não permanece em simultâneo com os mesmos
elementos. O limite é de 10 grávidas. Se existir uma maior procura
iniciar-se-á outro grupo.
Plano de sessões de educação para a saúde e de preparação para o
parto pelo método psicoprofilático e outros, de acordo com as datas
prováveis de parto de cada grávida, com início às 28 semanas de
gestação até ao parto.
Ao iniciar o PPP fica inscrita no SAPE
Onde Sala do Centro de Saúde da Sertã
Quando As sessões, desenvolvidas ao longo do ano, são teórico-práticas ou práticas, duas vezes por semana (2ª e 5ª feiras das 17 h às 19 horas)
Avaliação Anual
Percentagem de casais grávidos que frequentaram a Preparação Para
o Parto na UCC
Nº de grávidas com 2 consultas de saúde materna no Centro de Saúde
da Sertã e com pelo menos 10 contactos na Preparação Para o Parto /
Nº de grávidas na área de abrangência da UCC, no período em análise
Duração 2 horas/ sessão
Atividade 3 Avaliação da aprendizagem prática e dos conhecimentos
adquiridos pelas grávidas na Preparação Para o Parto
Quem Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica Iria Mendes
Fernandes
Como A avaliação da aprendizagem é através da observação direta da
execução dos exercícios efetuados pelas grávidas (lista de
verificação) ao longo das sessões.
30
A avaliação dos conhecimentos às 38 semanas de gestação, no final
da preparação para o parto, é através das percentagens de respostas
corretas após preenchimento de um teste de escolha de respostas
verdadeiras ou falsas.
Onde Sala do CSS
Quando Ao longo das sessões e às 38 semanas de gestação
Avaliação N.º de grávidas avaliadas/N.º de grávidas na Preparação Para o Parto
x 100
Duração Para a avaliação de conhecimentos 10m + 15m para a correção
conjunta/esclarecimento dúvidas*
*tempo incluído numa das sessões.
Atividade 4 Avaliação do projeto de Preparação Para o Parto
Quem Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica Iria Mendes
Fernandes
Como Elaboração do relatório anual do projeto de Preparação Para o Parto
Onde Centro de Saúde da Sertã
Quando Anual
Avaliação Todos os indicadores e metas propostos na Preparação Para o Parto
Duração 12 horas
Atividade 5 Informar/Aconselhar sem a presença do utente
Quem Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstétrica Iria Mendes
Fernandes
Como Informar/aconselhar através do correio eletrónico
Onde CSS e outro local
Quando Todo o ano
Avaliação Anual
Nº de respostas do tipo informar/aconselhar efetuadas sem a
presença do utente através do correio eletrónico
Duração 5 horas mensais
31
Serviços mínimos
As atividades da Preparação Para o Parto na ausência (férias, formação, outras) da
Enfermeira Iria Mendes Fernandes não serão realizadas
No entanto, o horário pode ser flexível adaptando-se a alterações quer do serviço,
quer por necessidade das formandas de modo a não prejudicar os casais grávidos e a
qualidade do serviço prestado.
Articulação com outras unidades funcionais
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
Preparação Para o Parto Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Especialista em
Saúde Materna e
Obstétrica Iria Mendes
Fernandes
4h 16h 192h
4.1.2 - Recuperação pós-parto
Os problemas passíveis de surgir nas mulheres no período pós-natal podem ser
extremamente desconfortáveis e originar outras complicações em gravidezes futuras,
caso não seja efetuada uma intervenção adequada e atempada nestas mulheres.
Os cuidados pós-natais são reconhecidos como sendo dos mais importantes
relativamente à saúde da mulher, pela prevenção de alterações e incapacidades
resultantes do parto.
Assim, pretende-se com a recuperação pós-parto que a mulher adquira o
conhecimento e o entendimento das alterações fisiológicas do pós-parto, da
musculatura do pavimento pélvico e sua interação funcional com os músculos da
32
parede anterolateral do abdómen, da prevenção da incontinência urinária no pós-parto
e correção postural.
Neste contexto de intervenção, serão aproveitados todos os momentos para proceder
a ensinos sobre a saúde da mulher e saúde infantil.
As sessões de recuperação pós-parto serão marcadas com uma enfermeira da UCC,
com início uma semana após o parto eutócico ou quinze dias após cesariana. Serão
realizadas duas sessões por semana com duração de 1 hora cada, com duração de 8
sessões por utente.
Coordenador do projeto
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel Dias.
População alvo
A população alvo é constituída por dois grupos:
- Puérperas inscritas no Centro de Saúde da Sertã;
- Puérperas inscritas nos Centros de Saúde do ACES Pinhal Interior Sul.
Objetivos
- Incentivar 35% das puérperas inscritas no Centro de Saúde da Sertã na recuperação
pós parto
Indicadores e metas
Indicador
Metas
Ano I Ano II Ano III
Percentagem de puérperas inscritas na
recuperação pós parto
Nº de puérperas inscritas na recuperação pós-
parto/Nº de grávidas que frequentaram a
Preparação Para o Parto x 100
30% 32% 35%
Nº de respostas do tipo informar/aconselhar
efetuadas sem a presença do utente através do
correio eletrónico.
60% 80% 90%
33
Atividades
Atividade 1 Inscrições e informações no programa de recuperação pós-parto
Quem Enfermeiros da UCC
Como Entrevista. Recolha de dados e preenchimento em impresso próprio
e SAPE.
Presencial e não presencial (telefone ou correio eletrónico)
Onde Instalações do Centro de Saúde da Sertã
Quando Todo o ano, no horário das Enfermeiras
Avaliação Nº de puérperas inscritas na recuperação pós-parto/Nº de grávidas
que frequentaram a Preparação Para o Parto x 100
Duração 15 minutos por utente
Atividade 2 Realização das sessões de recuperação pós-parto
Quem Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
Dias
Como Sessões de educação para a saúde e de recuperação a efetuar durante o puerpério, são essencialmente exercícios de recuperação pós-parto, dirigidos para o fortalecimento dos músculos abdominais, pavimento pélvico e de uma forma geral de todo o corpo. Com início uma semana após o parto eutócico ou quinze dias após a cesariana, no entanto cada caso é ponderado. O grupo terá no máximo 10 utentes e a duração da frequência cerca de 8 sessões. Pode ultrapassar este número dependendo da afluência.
Onde Sala do Centro de saúde da Sertã
Quando Anual. Duas vezes por semana (3ª e 6ª feiras das 17 h às 18 horas)*
Avaliação Percentagem de utentes inscritas na recuperação pós-parto
Nº de puérperas inscritas na recuperação pós-parto/Nº de grávidas que
frequentaram a Preparação Para o Parto x 100
Duração 1h para cada sessão (2h semanal)
*Horário a alterar no futuro porque a puérpera como se encontra de Licença da Parentalidade prefere
durante a manhã ou início de tarde.
Atividade 3 Avaliação da aprendizagem prática e dos conhecimentos
adquiridos pelas utentes na recuperação pós-parto
Quem Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
34
Dias
Como A avaliação da aprendizagem é através da observação direta da
execução dos exercícios efetuados pelas utentes (lista de verificação)
ao longo das sessões.
A avaliação dos conhecimentos no fim das 8 sessões, é através das
percentagens de respostas corretas após preenchimento de um teste
de escolha de respostas verdadeiras ou falsas.
Onde Sala do CSS
Quando Ao longo das 8 sessões e na última sessão
Avaliação N.º de utentes avaliadas/N.º de utentes na recuperação pós-parto x
100
Duração Para a avaliação de conhecimentos 10m + 15m para a correção
conjunta/esclarecimento dúvidas (tempo incluído numa das sessões)
Atividade 4 Avaliação do projeto recuperação pós-parto
Quem Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
Dias
Como Elaboração do relatório anual do projeto recuperação pós-parto
Onde Centro de Saúde da Sertã
Quando Anual
Avaliação Todos os indicadores e metas propostos do projeto recuperação pós-
parto
Duração 12 h/ano
Atividade 5 Informar/Aconselhar sem a presença do utente
Quem Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
Dias
Como Informar/aconselhar através do correio eletrónico
Onde CSS e outro local
Quando Todo o ano
Avaliação Anual
Nº de respostas do tipo informar/aconselhar efetuadas sem a
35
presença do utente através do correio eletrónico
Duração 5 horas mensais
Serviços mínimos
As atividades do projeto de recuperação pós-parto na ausência (férias, formação,
outras) da Enfermeira Ana Isabel Dias não serão realizadas
No entanto, o horário pode ser flexível adaptando-se a alterações quer do serviço,
quer por necessidade das formadoras de modo a não prejudicar as utentes e a
qualidade do serviço prestado.
Articulação com outras unidades funcionais
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
Recuperação pós-parto Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Especialista em
Enfermagem de
Reabilitação Ana Isabel
Dias
2h 8h 96h
4.2 - PROJETOS NA ÁREA DE SAÚDE INFANTIL/JUVENIL
Toda a criança e jovem, independentemente da raça, religião, ou classe social têm o
direito de nascer e crescer num ambiente saudável. É urgente e necessário intervir
nesta área, pois o futuro desenvolvimento da criança, jovem e do seu mundo, depende
em grande parte dos níveis de saúde que hoje lhes seja proporcionado. Assim,
pretende-se dar continuidade aos projetos da CPCJ e SNIPI.
36
Considerando que ainda não está implementado o NACJR, de acordo com a
legislação Despacho nº 31292/2008, de 5 de dezembro, é reconhecido por parte da
equipa que algum do trabalho desenvolvido a nível da CPCJ se refere ao âmbito do
que está preconizado para o NACJR, situação que a equipa se compromete a rever
oportunamente de modo a ativar o NACJR que não chegou a entrar em funcionamento
na Sertã, o que justifica para já, em sede deste plano de ação a um acréscimo de
horas alocadas à CPCJ.
4.2.1 - Comissão de Proteção de Crianças e Jovens - CPCJ
De acordo com o Relatório Semestral da CNPCJR do corrente ano, uma vez mais se
verifica que o problema da negligência ocupa o topo das situações sinalizadas. Desta
forma e para que a ação dos serviços de saúde se torne mais eficaz, pois tem uma
maior proximidade junto das famílias, há necessidade de melhorar a deteção precoce
das situações de risco e de perigo para que haja uma mais eficiente articulação
funcional. Os serviços de saúde fazem parte das Entidades com competência em
matéria de infância e juventude, assumindo um papel privilegiado e prioritário neste
âmbito. Em situações em que não é possível remover o perigo, segue-se a
intervenção das Comissões de Proteção de Crianças e Jovens e só em última
instância os Tribunais.
A Comissão de Proteção de Crianças e Jovens da Sertã desenvolve a sua atividade
ao abrigo da Lei nº 147/99 de 1 de Setembro, Lei de Proteção das Crianças e Jovens
em Perigo. Constitui uma das “instituições oficiais, não judiciárias, com autonomia
funcional, que visam promover os direitos da criança e do jovem e prevenir ou pôr
termo a situações suscetíveis de afetar a sua segurança, saúde, formação, educação
ou desenvolvimento integral”, de acordo com o artigo 12º da Lei acima referida.
No concelho da Sertã, esta entidade teve início no ano de 1997 e desde então
acompanha as crianças e jovens em situação de perigo, com idade compreendida
entre os zero e os 18 anos, ou a pessoa com menos de 21 anos que solicite a
continuação da intervenção iniciada antes de atingir os 18 anos. A população
abrangida neste concelho é de aproximadamente 2656 crianças e jovens, de acordo
com os dados recolhidos do programa informático SINUS em Setembro de 2013 e o
número de processos ativos na comissão em Outubro de 2013 é de 30 menores.
37
A Comissão de Proteção de Crianças e Jovens funciona em modalidade alargada ou
restrita. À modalidade alargada, que funciona em plenário, bimestral, compete
desenvolver ações de promoção dos direitos e de prevenção de situações de perigo. É
composta por representantes do Município, Segurança Social, do Ministério da
Educação, do Ministério da Saúde, das IPSS, das Associações de Pais, das
Associações desportivas, culturais ou recreativas, das forças de segurança (GNR), 4
representantes da Assembleia Municipal e técnicos cooptados pela comissão em
áreas que se considerem pertinentes.
No que diz respeito à modalidade restrita, que funciona em permanência, é composta
por uma equipa interdisciplinar e interinstitucional a partir da comissão alargada,
incluindo pessoas com formação nas áreas de serviço social, psicologia, educação e
saúde, a qual desenvolve uma intervenção direta nas situações em que a criança ou
jovem se encontra em perigo.
A comissão restrita tem como competências:
- Atender e informar as pessoas que se dirigem à CPCJ;
- Apreciar liminarmente cada situação que toma conhecimento, decidindo o
arquivamento imediato ou a abertura de processo de promoção e proteção;
- Proceder à instrução dos processos;
- Aplicação de medidas de promoção dos direitos e de proteção – existem medidas em
meio natural de vida (apoio junto dos pais, apoio junto de outro familiar, confiança a
pessoa idónea, autonomia de vida) e medidas em regime de colocação (acolhimento
familiar e acolhimento em instituição);
- Coordenação, acompanhamento e execução das medidas – as medidas são
acompanhadas e coordenadas por um gestor de caso e cogestor o que, implica que
haja dois técnicos por processo.
Coordenador do projeto
Enfermeira Donzília Alves
População alvo
Crianças e jovens em risco, dos 0-18 anos de idade ou até aos 21 anos se o jovem
assim o desejar, que façam parte da área de residência do Centro de Saúde da Sertã,
de acordo com o Decreto Lei nº147/99 de 1 de Setembro.
38
Objetivos
Promover os direitos das crianças e jovens do concelho da Sertã;
Sensibilizar e envolver os profissionais de saúde na prevenção e remoção de
situações de perigo das crianças e jovens;
Melhorar a qualidade de vida das crianças e jovens através da resolução do
papel parental inadequado em cerca de 60%;
Colaborar em projetos de intervenção na comunidade, organizados por outros
parceiros;
Encaminhar o menor e ou a família para consultas de especialidade quando se
prevê ganhos em saúde e melhoria da situação de perigo;
Acompanhar 80% das crianças e jovens que se encontrem em situação de
risco.
Indicadores e metas
Indicador
Meta
Ano I Ano II Ano III
Percentagem de crianças/jovens/famílias, em perigo, acompanhadas na CPCJ Nº de crianças e jovens acompanhadas no programa CPCJ/Nº crianças e jovens referenciados para a CPCJ x 100
75% 80% 85%
Percentagem de primeiras visitas domiciliárias (confirmação da situação) aos menores com processo ativo na CPCJ nos 15 dias seguintes à sinalização Nº de menores com visita nos 15 dias seguintes à sinalização/Nº de menores sinalizados para a CPCJ x 100
90% 95% 98%
Taxa de resolução do papel parental em famílias acompanhadas na CPCJ Nº de famílias com alteração do diagnóstico de enfermagem - papel parenteral inadequado para adequado / Nº de famílias com o diagnostico de enfermagem - papel parenteral inadequado x 100
50% 55% 60%
Atividades
Atividade 1 Realização d a 1ª visita domiciliária a todos os menores com processo
ativo na CPCJ, 15 dias após ativação do processo
Quem: Enfermeira e outro elemento da CPCJ
39
Como: Visita domiciliária
Onde: Na residência do menor/encarregados de educação
Quando: 15 dias após ativação do processo
Avaliação: Anual. Nº de menores com visita nos 15 dias seguintes à sinalização/Nº de menores sinalizados para a CPCJ x 100
Duração 1h/ menor
Atividade 2 Realização de visita domiciliária de acompanhamento a todos os
menores com processo ativo na CPCJ
Quem: Enfermeira e outro elemento da CPCJ
Como: Visita domiciliária
Onde: Na residência do menor/encarregados de educação
Quando: Sempre que necessário
Avaliação: Anual. Nº de crianças e jovens acompanhadas no programa CPCJ/Nº crianças e jovens referenciados para a CPCJ x 100
Duração 1h/ menor
Atividade 3 Registo da diligência realizada (confirmação da situação/visita
domiciliária/ monitorização das medidas aplicadas/contatos com outras
entidades)
Quem: Enfermeira e outro elemento da CPCJ
Como: Registo de dados na plataforma informática/ redação de relatório
(papel)
Onde: UCC ou outro gabinete
Quando: Em todas as diligências realizadas
Avaliação: Nº de menores com registo na plataforma informática realizado até 15
dias após a diligência
Duração 1h/utente
40
Atividade 4 Participação nas reuniões da comissão restrita
Quem: Enfermeira
Como: Convocatória do presidente da CPCJ para reunião restrita da CPCJ da
Sertã
Onde: Câmara Municipal da Sertã
Quando: Quinzenal
Avaliação: Presença em 90% das reuniões (Nº de reuniões participadas/Nº de reuniões programadas x 100)
Duração: 4h/reunião (quinzenal)
Atividade 5 Participação nas reuniões da comissão alargada
Quem: Enfermeira
Como: Convocatória do presidente da CPCJ para reunião alargada da CPCJ
da Sertã
Onde: Câmara Municipal da Sertã
Quando: 2/2 Meses
Avaliação: Presença em 90% das reuniões (Nº de reuniões participadas/Nº de reuniões programadas x 100)
Duração: 1h/reunião (2/2meses)
Serviços mínimos
Neste projeto não há serviços mínimos.
Articulação com outras unidades funcionais
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
41
Carga horária
CPCJ Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Donzília Alves 10H 40h* 480h*
* Horas a serem ajustadas consoante as visitas domiciliárias a menores a realizar
4.2.2 - Sistema Nacional de Intervenção Precoce na Infância - SNIPI
Intervir precocemente em crianças com alterações no desenvolvimento deixou de ser
apenas um dever moral e ético e passou a ser uma imposição legal, com a publicação,
em 6 de Outubro de 2009, do Decreto-lei 281/2009. Criou-se, então, o Sistema
Nacional de Intervenção Precoce na Infância (SNIPI), “o qual consiste num conjunto
organizado de entidades institucionais e de natureza familiar, com vista a garantir
condições de desenvolvimento das crianças com funções ou estruturas do corpo que
limitam o crescimento pessoal, social, e a sua participação nas atividades típicas para
a idade, bem como das crianças com risco grave de atraso no desenvolvimento”,
segundo o art.1º, ponto1.
A ação do SNIPI desenvolve-se através da articulação entre o Ministério do Trabalho e
da Solidariedade Social, da Saúde e da Educação, com envolvimento das famílias e
da comunidade e tem como função garantir a Intervenção Precoce na Infância (IPI),
entendendo-se esta como “o conjunto de medidas de apoio integrado dirigido à criança
e família, incluindo ações de natureza preventiva e reabilitativa, nos setores da
educação, da saúde e da ação social”, segundo o artigo 3º, alínea a, do Decreto-lei
acima citado.
Os objetivos do SNIPI são:
Assegurar às crianças a proteção dos seus direitos e o desenvolvimento das
suas capacidades, através de ações de IPI;
Detetar e sinalizar todas as crianças com risco de alterações ou alterações nas
funções e estruturas do corpo ou risco grave de atraso de desenvolvimento;
Intervir em função das necessidades do contexto familiar de cada criança
elegível, de modo a prevenir ou reduzir os riscos de atraso no
desenvolvimento;
42
Apoiar as famílias no acesso a serviços e recursos dos sistemas da segurança
social, da saúde e da educação;
Envolver a comunidade através da criação de mecanismos articulados de
suporte social.
Estabelecem-se três níveis de processo de acompanhamento e avaliação do
desenvolvimento da criança e da adequação do plano individual para cada caso:
O nível local das equipas multidisciplinares com base em parcerias
institucionais – Equipas locais de Intervenção (ELI);
O nível regional de coordenação;
O nível nacional de articulação de todo o sistema.
Equipas Locais de Intervenção (ELI) do SNIPI
As equipas locais de intervenção do SNIPI, são constituídas por Educadores de
Infância, Médicos, Psicólogos, Técnicos do Serviço Social, Terapeutas, Enfermeiros e
outros. A coordenação das equipas locais é assegurada por um dos elementos da
saúde, designado pela comissão de coordenação regional. Compete às Equipas
Locais de Intervenção:
a) Identificar as crianças e famílias imediatamente elegíveis para o SNIPI;
b) Assegurar a vigilância às crianças e famílias que, embora não imediatamente
elegíveis, requerem avaliação periódica, devido à natureza dos seus fatores de risco e
probabilidades de evolução;
c) Encaminhar crianças e famílias não elegíveis, mas carenciadas de apoio social;
d) Elaborar e executar o PIIP em função do diagnóstico da situação;
e) Identificar necessidades e recursos das comunidades da sua área de intervenção,
dinamizando redes formais e informais de apoio social;
f) Articular, sempre que se justifique, com as Comissões de Proteção de Crianças e
Jovens e com os Núcleos da Ação de Saúde de Crianças e Jovens em Risco ou
outras entidades com atividade na área da proteção infantil;
g) Assegurar, para cada criança, processos de transição adequados para outros
programas, serviços ou contextos educativos;
43
h) Articular com os docentes das creches e jardins de infância em que se encontrem
colocadas as crianças integradas em IPI.
Da Equipa Local de Intervenção do SNIPI da Sertã fazem parte os concelhos de
Oleiros, Proença-a-Nova, Sertã e Vila de Rei, sendo a sede administrativa no Centro
de Saúde da Sertã. A equipa é pluridisciplinar sendo constituída por um Coordenador,
4 Docentes, 1 Terapeuta da fala, 2 Psicólogas, 1 Técnica de Serviço Social, 3
Enfermeiras e 4 Médicos.
Segundo o relatório de atividades da ELI no ano 2012, os principais problemas
identificados nas famílias são a existência de mães adolescentes, o abuso de álcool,
os maus tratos ativos e passivos, a pobreza, a desorganização familiar, o isolamento e
as doenças do foro psiquiátrico. Os locais onde se desenvolve o apoio à
criança/família são o domicílio, a creche, o estabelecimento pré-escolar e o Centro de
Saúde.
Existem parcerias entre as instituições dos concelhos representados por Agrupamento
de Escolas, Centro de Saúde, Serviços de Ação Social, APPACDM, Autarquias,
Comissões de Proteção de Crianças e Jovens, Centro de Emprego da Sertã, Centro
Social Beato Nuno de Santa Maria – Cernache do Bonjardim.
Coordenadora do projeto
Enfermeira Donzília Lopes
Objetivo
- Acompanhar pelo menos 80% das crianças/famílias com idade inferior a 6 anos
referenciadas pela ELI.
População alvo
As crianças dos 0 aos 6 anos dos concelhos de Oleiros, Proença-a-Nova, Sertã e Vila
de Rei, com alterações nas funções ou estruturas do corpo que limitam o crescimento
pessoal, social e a sua participação nas atividades típicas para a idade, bem como das
crianças com risco grave de atraso de desenvolvimento.
44
Indicadores e metas
Indicador
Metas
Ano I Ano II Ano III
Percentagem de crianças/famílias de risco com
PIIT no âmbito do programa SNIPI
Nº de casos (criança e família) acompanhadas pela
ELI, com PIIP/ Nº de casos referenciados à ELI x100
85% 90% 95%
Nº casos (criança e família) com processos
atualizados/nº total de processos X100 80% 85% 90%
Nº total de VD de Enfermagem / Nº total de casos
(criança e família) em acompanhamento pela ELI x 100
40% 45% 50%
Nº reuniões da ELI realizadas/ Nº reuniões da ELI
programadas x100
80% 85% 90%
Nº reuniões da ELI com núcleo de supervisão técnica/
Nº reuniões programadas x100
80%
85%
90%
Atividades
Atividade 1 Visita para avaliação da situação
Quem A enfermeira e o responsável de caso
Como Deslocação ao domicílio
Onde Domicílio da criança/família
Quando Sempre que necessário
Avaliação Nº de visitas realizadas
Duração 1h/mês
Atividade 2 Participação na reunião da ELI
Quem A enfermeira
45
Como Presença na reunião
Onde Biblioteca do Centro de Saúde da Sertã
Quando 2 vezes por mês
Avaliação Nº de reuniões realizadas/ Nº de reuniões programadas x 100
Duração 3h/reunião (6h/mês)
Atividade 3 Participação na reunião da Supervisão
Quem A enfermeira
Como Presença na reunião
Onde Biblioteca do Centro de saúde da Sertã
Quando 1 vez mês
Avaliação Nº de reuniões realizadas/ Nº reuniões programadas x 100
Duração 3h/mês
Atividade 4 Registo e atualização dos processos
Quem Gestor de caso e outros envolvidos no apoio à criança
Como Registo nos suportes existentes
Onde Gabinete
Quando Semanalmente
Avaliação Nº processos atualizados/ Nº processos em acompanhamento x 100
Duração 1h/mês (verificação das atualizações)
Serviços mínimos
Neste projeto não há serviços mínimos.
Articulação com outras unidades funcionais
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
46
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
SNIPI Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Donzília Alves 3h* 12h* 144h*
* Horas a serem ajustadas consoante as visitas domiciliárias a menores a realizar
4.3 - PROJETOS NA ÁREA DA SAÚDE ESCOLAR
No sistema de saúde e de acordo com o Plano Nacional de Saúde, as estratégias do
Programa Nacional de Saúde Escolar integram-se “na área da melhoria da saúde das
crianças e dos jovens e da restante comunidade educativa, com propostas de
actividades assentes em dois eixos: a vigilância e protecção da saúde e a aquisição de
conhecimentos, capacidades e competências em promoção da saúde” (DGS, 2006, p.
6).
No contexto europeu, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em Health for all,
estabeleceu metas de saúde para os próximos anos, tendo a promoção da saúde e os
estilos de vida saudáveis uma abordagem privilegiada no contexto escolar, e os
serviços de saúde um papel importante na promoção, prevenção, diagnóstico e
tratamento, relativamente à saúde das crianças e à escolarização (DGS; 2007).
Saúde Escolar é uma área de intervenção que assume importância basilar na Saúde
Comunitária, conducente à promoção da saúde dos indivíduos, grupos e ambiente da
comunidade escolar, de modo a que lhes permita melhorar o seu nível de bem-estar
físico, mental e social e contribuir para a melhoria da sua qualidade de vida.
Se tivermos presente a premissa seguinte, contida na pág. 4 do Plano Nacional de
Saúde (2004-2010): "A maior parte dos problemas de saúde e de comportamentos de
risco, associados ao ambiente e aos estilos de vida, pode ser prevenida ou
significativamente reduzida através de programas de saúde escolar efectivos. Os
estudos de avaliação do custo-efectividade das intervenções preventivas têm
47
demonstrado que 1€ gasto na promoção da saúde, hoje, representa um ganho de 14€
em serviços de saúde, amanhã.".
Neste contexto, propomo-nos a dar continuação ao Gabinete Jovem Saudável e à
entrega de cheques dentistas, que no âmbito da saúde escolar são as únicas
atividades a funcionar, mas outros atividades urgem começar por forma a participar no
desenvolvimento das estratégias do Programa Nacional de Saúde Escolar,
contribuindo para a melhoria da saúde das crianças e dos jovens e da restante
comunidade educativa, culminando desse modo na obtenção de ganhos em saúde, a
médio e longo prazo, da população portuguesa.
O Programa Nacional de Saúde Escolar (PNSE) tem como finalidades:
Promover e proteger a saúde e prevenir a doença na comunidade educativa;
Apoiar a inclusão escolar de crianças com necessidades de saúde e
educativas especiais;
Promover um ambiente escolar seguro e saudável;
Reforçar os fatores de proteção relacionados com os estilos de vida saudáveis;
Contribuir para o desenvolvimento dos princípios das escolas promotoras da
saúde.
Este projeto irá ter intervenção a nível da comunidade educativa dos Jardim-de-
infância, das Escolas do Ensino Básico e do Ensino Secundário e Instituições com
intervenção na população escolar. Iniciando-se um diagnóstico da situação, definição
de prioridades, fixação de objetivos com posterior seleção das estratégias a realizar.
Por comunidade educativa entende-se: educadores de infância, professores, auxiliares
de ação educativa, alunos, pais e encarregados de educação e outros profissionais.
Quadro 9 – Escolas, Alunos, Professores e Auxiliares distribuídos pelas escolas da área de abrangência
do Centro Saúde da Sertã
Tipo de escola Nº alunos
matriculados
Nº de
professores
Auxiliares
colocados
Creche / Jardim de infância
(Beato Nuno de Santa Maria) 90 5 7
Creche / Jardim de infância
(O Pinheirinho) 170 15 9
Agrupamento de escolas da 1559 147 49
48
Sertã
(jardim de infância, ensino
básico,2º e 3º ciclo e
secundário)
Instituto Vaz Serra (2º e 3º
ciclo e secundário) 411 33 13
Escola tecnológica e
profissional da Sertã 78 7 3
Total 2308 204 81
4.3.1- Programas Nacional de Saúde Escolar (PNSE) e Saúde do Adolescente
(Gabinete Jovem Saudável)
A infância e a juventude são idades determinantes para a aquisição de estilos de vida
saudáveis. É nesse sentido, que no âmbito da Saúde Escolar, surge este projeto que
assenta na intervenção ao nível da estratégia curricular, da estratégia participativa e
da estratégia formativa. Nomeadamente, na colaboração com a escola na definição
das temáticas da educação para a saúde a abordar em cada ano e por grau de ensino.
Os serviços de saúde têm um importante papel na promoção, prevenção, diagnóstico
e tratamento, no que se refere à saúde das crianças e à escolarização. A nível da
saúde escolar a sua finalidade é reduzir a prevalência dos fatores de risco de doenças
crónicas não transmissíveis e aumentar os fatores de proteção relacionados com os
estilos de vida.
Assim, as intervenções a realizar neste projeto serão ao nível da promoção de estilos
de vida saudáveis e prevenção de consumos nocivos e de comportamentos de risco.
Será dada continuidade ao Gabinete Jovem Saudável (GJS). Este é um projeto de
parceria entre o Centro de Saúde da Sertã e as diversas instituições de ensino do
concelho da Sertã que albergam alunos do 2º e 3º ciclo, ensino secundário e
profissional. Enquadra-se no Programa de Saúde dos Adolescentes e nas orientações
estratégicas para 2004-2010 do Plano Nacional de Saúde relativas à população
juvenil. Trata-se de um projeto de cuidados de saúde gratuitos e de proximidade que
se baseia na empatia, cumplicidade e confidencialidade.
Este projeto nasceu no ano letivo de 2006/2007 e surge como resposta à necessidade
de acompanhar os jovens neste período da sua vida em que revelam, muitas vezes, a
49
não consciencialização dos seus atos. Estes comportamentos refletem a sua
perspectiva de se centrarem no momento presente e não preverem e planearem o
futuro. São momentos vividos com muita intensidade e por vezes até ao limite. Pois o
refletir antes de agir, ter em conta diversas hipóteses, precaver o impacto das atitudes
de modo a conceber soluções alternativas de acordo com comportamentos saudáveis,
não são prioritários.
Esta impulsividade pode ser reduzida e a tomada de decisão apurada mediante a
aprendizagem de competências cognitivas, englobando as competências sociais, o
pensamento crítico, a educação para os valores, a assertividade, a negociação, entre
outras atividades.
Considerado um grupo de risco, verifica-se entre os jovens um aumento do
sedentarismo, desequilíbrios nutricionais (obesidade, bulimia, anorexia), atos de
violência, morbilidade e mortalidade por acidentes, infeções sexualmente
transmissíveis, gravidezes precoces e uso de aditivos (álcool, tabaco, drogas ilícitas).
Em meados dos anos 60, a OMS começou a encarar estes grupos etários de uma
forma mais atenta. Alertou que os cuidados de saúde não se deveriam restringir a
conselhos e tratamentos relacionados com a procriação e infeções transmissíveis
sexualmente, mas também promover as relações interpessoais.
No final dos anos 70, em Portugal, as questões características da saúde dos
adolescentes começaram a ser abordadas. Anos mais tarde, iniciaram-se múltiplas
experiências em promoção de saúde, em atendimento, em investigação, em formação,
em planeamento e organização de cuidados adaptados a este grupo etário.
Como fator facilitador, destaca-se o facto de haver um quadro legal e normativo,
enquadrando-se na política e estratégias para a Saúde. Foi criado, no âmbito da
saúde reprodutiva, legislação específica.
O Gabinete Jovem Saudável funciona todas as 4ª feiras das 10h às 17:30m nas
diversas escolas com a seguinte distribuição:
ESCOLAS HORÁRIO
Escola C+S Padre António Lourenço Farinha 10H -11H
Escola Secundária da Sertã 11:30H – 14H
Escola Tecnológica e Profissional da Sertã
e Instituto Vaz Serra
15:30H – 17:30H
(em semanas alternadas)
50
NOTA: Nenhum atendimento é condicionado pelo horário, tornando-o assim flexível
A escolha do dia de atendimento e a elaboração deste horário tem em conta os
principais intervalos e o dia em que a carga letiva é menor. Em cada escola existe um
local fixo para o atendimento, onde a privacidade e o trato informal impera.
A equipa que constitui o GJS é fixa, podendo não estar todas as semanas composta
pelos três elementos em simultâneo e é formada por duas enfermeiras, Paula Tavares
e Susana André e por uma médica, Manuela Vaz.
Os alunos procuram por sua iniciativa o GJS, sendo pontualmente referenciados
jovens pelos Diretores de Turma e/ ou outros professores. Destacam-se pedidos de
orientação e esclarecimento no que respeita a sexualidade (métodos contracetivos,
prevenção IST), prevenção de obesidade, baixa auto-estima, resolução de conflito
entre pares, projetos de vida, orientação para trabalhos e outros assuntos de interesse
do aluno.
Coordenador do Projeto
Enfermeira Susana André
População alvo
Comunidade educativa das escolas da área de abrangência do concelho da Sertã
Objetivos
- Prover um ambiente escolar seguro e saudável;
- Reduzir comportamentos de risco na população jovem;
- Contribuir para o desenvolvimento dos princípios das escolas promotoras da saúde;
- Que pelo menos 95% dos alunos sejam alvo de intervenção da UCC no programa de
saúde escolar;
- Sensibilizar os jovens a adotar ou manter comportamentos e estilos de vida
saudáveis através de sessões de educação para a saúde individual ou em grupo,
realizando pelo menos 80% das ações programadas;
- Cumprir PNV em 90% dos alunos e comunidade escolar;
- Apoiar a inclusão escolar de crianças com Necessidades de Saúde Especiais (NSE)
e Necessidades Educativas Especiais (NEE) em 80%;
51
Indicadores e metas
Percentagem de crianças e jovens
por nível de ensino, que foram alvo
de intervenção no Programa
Nacional de Saúde Escolar (PNSE)
Nº crianças e jovens, por níveis de
ensino, que foram alvo de intervenção
no PNSE/Nº crianças e jovens por
níveis de ensino integradas nas escolas
x 100
75% 80% 95%
Percentagem de crianças e jovens
com Necessidades de Saúde
Especiais (NSE), que foram alvo pela
equipa de saúde escolar
Nº crianças e jovens com NSE alvo de
intervenção da equipa de saúde escolar
no ano letivo/Nº crianças e jovens
referenciados com NSE x 100
70% 75% 80%
Percentagem de alunos da
comunidade escolar com Exame
Global de Saúde (EGS) realizado aos
80% 80% 80%
Indicador
Metas
Histórico Ano I Ano II Ano III
Nº de jovens que recorrem ao Gabinete
Jovem Saudável
2011 - 513
2012 - 432
2013- 167
(2º e 3º período 2012/2013)
Percentagem de consultas de
enfermagem realizadas
Nº de alunos com pelo menos uma
intervenção de enfermagem
documentada no gabinete de apoio ao
aluno/Nº de alunos que procuram apoio
do gabinete no período em análise x 100
20% 25% 30%
52
6 anos
Nº alunos completam 6 anos até 31
Dezembro do ano em avaliação, com
EGS realizado/Nº alunos completam 6
anos até 31 Dezembro, no período em
análise x 100
Percentagem de alunos da
comunidade escolar com Exame
Global de Saúde (EGS) realizado aos
13 anos
Nº alunos completam 13 anos até 31
Dezembro do ano em avaliação, com
EGS realizado/Nº alunos completam 13
anos até 31 Dezembro, no período em
análise x 100
40% 50% 55%
Percentagem de crianças da
comunidade escolar com Plano
Nacional de Vacinação (PNV)
atualizado no Jardim de Infância
Nº crianças do Jardim de Infância no
ano em avaliação, com PNV atualizado/
Nº total de crianças no período em
análise x 100
100% 100% 100%
Percentagem de alunos da
comunidade escolar com Plano
Nacional de Vacinação (PNV)
atualizado aos 6 anos
Nº alunos que completam 6 anos no
ano em avaliação, com PNV atualizado/
Nº alunos que completam 6 anos até 31
Dezembro, no período em análise x
100
97% 98% 99%
Percentagem de alunos da
comunidade escolar com Plano
Nacional de Vacinação (PNV)
atualizado aos 13 anos
Nº alunos que completam 13 anos no
ano em avaliação, com PNV atualizado/
Nº alunos que completam 13 anos até
31 Dezembro, no período em análise x
100
97% 97% 97%
53
Percentagem de profissionais
(professores, educadores e
auxiliares de ação educativa) da
comunidade escolar com Plano
Nacional de Vacinação (PNV)
atualizado
Nº profissionais da comunidade escolar
com PNV atualizado/ Nº profissionais
da comunidade escolar, no período em
análise x 100
70% 80% 80%
Percentagem de ações de
sensibilização com intervenção por
tema
Nº de ações de sensibilização
realizadas/ nº de ações de
sensibilização previstas x 100
75% 80% 90%
Atividades
Atividade 1 Apoio de enfermagem no Gabinete Jovem Saudável
Quem Enfermeira Susana e Enfermeira Ana Paula Tavares dos Santos, e
médica (pontualmente)
Como Acompanhamento do adolescente no GJS
Encaminhamento para outros serviços se necessário
Onde GJS nas diferentes escolas do concelho
Quando Durante todo o ano letivo
Avaliação Anual
Tempo 7h/semana
Atividade 2 Realização de sessões de educação para a saúde ao grupo de
jovens
Quem Enfermeira Susana
Como Realização de sessões de educação para a saúde
Onde Escolas
54
Quando A definir com a escola ou outra instituição.
Avaliação Percentagem de ações de formação de promoção de estilos de vidas
saudáveis realizadas a grupos de jovens
Nº de ações de formação realizadas/Nº de ações de formação
programadas a grupos de jovens organizadas na comunidade x 100
Duração Depende da ação de formação, máximo 2h.
Atividade 3 Registo e preparação das atividades
Quem Enfermeira Susana
Como Registo no SAPE, ou noutro suporte
Onde UCC
Quando Ano letivo
Avaliação Anual
Duração 3h/semana
Atividade 4 Monitorização da realização de Exames Global de Saúde (6 e 13
anos)
Quem Enfermeira Susana André
Como Consulta do Sape, arquivos de fichas de ligação, articulação com os
pais/encarregados de educação, escolas e enfermeiros UCSP
Onde UCC e escolas
Quando Durante o1º trimestre do ano letivo
Avaliação Percentagem de alunos da comunidade escolar com Exame Global
de Saúde (EGS) realizado aos 6 anos
Duração 3 h/ mês, durante o segundo trimestre
Atividade 5 Avaliação do cumprimento do Programa Nacional de Vacinação
de toda a comunidade educativa
Quem Enfermeira Susana André
Como Consulta do SINUS, articulação com os pais/encarregados de
55
educação, professores e auxiliares e enfermeiros UCSP
Onde UCC e escolas
Quando Durante o1º e 2º trimestre do ano letivo
Avaliação Percentagem de alunos e profissionais (professores, educadores e
auxiliares de ação educativa) da comunidade escolar com Plano
Nacional de Vacinação (PNV) atualizado
Duração 1h/mês, durante o ano escolar
Atividade 6
Identificação do número de crianças e jovens com NSE, alvo de
intervenção pela equipa de saúde escolar, no sentido de
promover a inclusão social
Quem Enfermeira Susana André
Como
Saber junto das várias escolas dos casos identificados, despistar
novos casos e articular com a UCSP. Intervenção nas escolas e nas
famílias nas situações onde exista a exclusão escolar
Onde Escolas e UCSP
Quando Durante o ano letivo
Avaliação Anual
Tempo 14h/ano
Atividade 7 Encaminhamento de crianças com problemas sinalizados
Quem Enfermeira Susana André, equipas de saúde familiar, professores
e educadores
Como Sinalização e encaminhamento preferencialmente através da
equipa de família, ou diretamente a outros técnicos
Onde Escolas / Centro de saúde
Quando Ao longo do ano escolar
Avaliação Percentagem de crianças e jovens com Necessidades de Saúde
Especiais (NSE), que foram alvo pela equipa de saúde escolar
Duração 1 horas/mês
Serviços mínimos
56
Neste projeto não há serviços mínimos.
Articulação com outras unidades funcionais
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
Programa Nacional de
Saúde Escolar Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Susana André 18h 72h 864h
Enfermeira Ana Paula 8h 32h 384h
Dr.ª Manuela Romeira Vaz 16h 192h
4.3.2 - Promoção da Saúde Oral
No âmbito da Saúde Oral, o principal objetivo é melhorar os níveis de saúde oral dos
alunos das escolas da área de abrangência do concelho da Sertã, melhorando as
boas práticas de saúde oral.
Neste sentido, serão colocadas em prática as orientações dadas pela DGS, no que diz
respeito ao Programa Básico de Saúde Oral. Assim, propomo-nos a distribuir o fluor
para a realização do bochecho quinzenal, a todas as escolas do 1º ciclo, distribuição
de cheques dentista e motivar para os hábitos de higiene oral e alimentar a adotar por
parte das crianças aquando da sua frequência escolar, que se pretende que sejam
adquiridos para toda a vida.
Coordenador do Projeto
Enfermeira Susana André
População alvo
57
Alunos das escolas da área de abrangência do concelho da Sertã.
Objetivos
- Realizar pelo menos 80% de ações de sensibilização programadas;
- Que no final do triénio 50% das crianças do 1º ciclo efetuem bochecho quinzenal;
Indicadores e metas
Indicador Metas
Ano I Ano II Ano III
Percentagem de crianças e jovens por nível de
ensino, que foram alvo de intervenção no
Programa Nacional de Saúde Escolar (PNSE)
Nº crianças e jovens, por níveis de ensino, que foram
alvo de intervenção no PNSE/Nº crianças e jovens por
níveis de ensino integradas nas escolas x 100
75% 80% 95%
Percentagem de alunos do 1º ciclo que realizaram
o bochecho quinzenal
Nº alunos do 1º ciclo com realização do bochecho
quinzenal no ano letivo/Nº total de alunos, no período
em análise x 100
30% 40% 50%
Percentagem de ações de sensibilização com
intervenção por tema
Nº de ações de sensibilização realizadas/ nº de ações
de sensibilização previstas x 100
75% 80% 90%
Atividades
Atividade 1 Aplicação do programa básico de saúde oral, através da
distribuição de flúor, mapa do dia de execução e controlo do
seu cumprimento
Quem Enfermeira Susana André
Como Requisição flúor distribuição do mesmo e copos pelas escolas,
informação aos professores/ auxiliares e alunos.
Onde Escolas do 1º ciclo
Quando Trimestralmente durante o ano
58
Avaliação Percentagem de alunos do 1º ciclo que realizaram bochecho
quinzenal
Duração 5 horas semanais durante o 1º mês no inicio do ano escolar e
depois 3 horas trimestrais durante o ano escolar
Atividade 2 Sensibilização para as boas pratica em Saúde Oral no ensino
pré-escolar e 1º ciclo
Quem Enfermeira Susana André
Como Sessões de educação para a Saúde utilizando metodologias
adequadas
Onde Jardins infantis e Escolas do 1º ciclo
Quando Durante o ano letivo
Avaliação Percentagem de ações de sensibilização com intervenção por tema
Nº de ações de sensibilização realizadas/ nº de ações de
sensibilização previstas x 100
Duração 4 horas semanais
Atividade 3 Emissão e distribuição dos cheques dentistas
Quem Enfermeira Susana André, administrativo.
Como Gestão dos cheques dentista em articulação com o Agrupamento de
Escolas e IVS
Onde Escolas e UCC
Quando Durante todo o ano letivo (nas datas estabelecidas)
Avaliação Anual
Duração 20h/ano
Serviços mínimos
As atividades do programa de Saúde Escolar direcionadas à comunidade escolar são
interrompidas nos períodos de férias escolares, no entanto mantém-se o planeamento
e a avaliação.
Articulação com outras unidades funcionais
59
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
Promoção da saúde oral Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Susana André 5h 20h 240h
4.4 - PROJETO NA ÁREA DA INTERVENÇÃO SOCIAL
A Rede Social assenta numa estratégia participada de planeamento com a finalidade
de ao nível concelhio, combater a pobreza e a exclusão social numa perspetiva de
promoção do desenvolvimento social.
O Programa de rede social foi criado pela Resolução do Conselho de Ministros
nº197/97, de 18 de novembro e é definido como um fórum de articulação e
congregação de esforços baseado na adesão livre por parte das autarquias e de
entidades públicas sem fins lucrativos que nela queiram participar. Desde o início o
Centro de Saúde esteve representado no Conselho Local de Ação Social (CLAS).
Oportunamente a equipa, compromete-se a dar início ao projeto de Rendimento Social
de Intervenção (RSI), já que neste momento as atividades são asseguradas pela
enfermeira que pertence ao CLAS.
4.4.1 - Conselho Local de Ação Social (CLAS)
O CLAS é responsável pela organização e operacionalização do programa da Rede
Social no concelho da Sertã. Teve início em Junho de 2006 e das várias entidades que
o constituem, está representado o Centro de Saúde da Sertã, pela Enfermeira Ana
Bela. Com o CLAS a pertencer aos programas da carteira básica da UCC, a
60
enfermeira Anabela será substituída pela enfermeira Susana para rentabilização de
recursos humanos.
A participação no CLAS permite à UCC conhecer melhor o grupo populacional por
quem é responsável, emitindo pareceres sobre as respostas a dar às necessidade e
problemas identificados, contribuindo com a sua intervenção ativa e integrada, para a
melhoria do estado de saúde da população da sua área geográfica. De salientar que é
um espaço privilegiado de contacto com todos os parceiros comunitários.
Coordenador do programa
Enfermeira Susana André
População alvo
População residente no concelho da Sertã
Objetivos
- Colaborar na elaboração de diagnósticos e planeamento;
- Participar em cerca de 90% das reuniões programadas pelo CLAS;
- Participar em cerca de 40% nas atividades/projetos propostos pelo CLAS.
Indicadores e metas
Atividades
Atividade 1 Participação nas reuniões do CLAS
Quem Enfermeira Susana André
Indicador
Metas
Ano I Ano II Ano III
Participação nas reuniões do CLAS
Nº de participação nas reuniões do CLAS / Nº
total de reuniões programadas pelo CLAS x 100
80% 90% 90%
Participação nas ações programadas pelo
CLAS
Nº de ações participadas pela UCC da Sertã /
Nº de ações programadas pelo CLAS x 100
30% 35% 40%
61
Como Participação nas reuniões por convocatória ou marcação prévia do
Presidente do CLAS
Onde Local designado na convocatória da reunião
Quando 1x mês
Avaliação Anual
Duração 2h/mês
Atividade 2 Colaboração nas ações programadas pelo CLAS no âmbito da
saúde
Quem Enfermeira Susana André
Como Estratégias adequadas à ação
Onde Local a designar
Quando Ao longo do ano
Avaliação Anual
Duração 1/mês
Serviços mínimos
Neste projeto não há serviços mínimos.
Articulação com outras unidades funcionais
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
CLAS Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Susana André 2h 8h 96h
62
4.5 - PROJETOS NA ÁREA DE SAÚDE DO ADULTO / SAÚDE DO IDOSO
4.5.1 - Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI)
Numa UCC, as atividades a desenvolver devem incluir as de promoção da saúde,
prevenção da doença, tratamento da doença e reabilitação de caráter geral e
específica. A ECCI (Equipa Cuidados Continuados Integrados) está integrada na
equipa da Unidade de Cuidados na Comunidade, assegura os cuidados domiciliários
médicos e de enfermagem, de natureza preventiva, curativa, de reabilitação e ações
paliativas, devendo as visitas dos profissionais serem programadas, regulares e ter por
base as necessidades clínicas detetadas pela equipa. A equipa de cuidados
continuados integrados inclui os profissionais médicos, de enfermagem, de
reabilitação, de apoio social e psicológico e outros destinados à prestação de cuidados
no domicílio (Carteira de serviços, 2007).
Segundo o despacho nº 10143/2009, no artigo 9º, carteira de serviços, alínea d),
refere os projetos de intervenção domiciliária com indivíduos dependentes e famílias/
cuidadores, no âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados
(RNCCI), como sejam:
I) Cuidados de natureza preventiva, curativa, reabilitadora e ações paliativas;
II) Cuidados de reabilitação física;
III) Apoio psicológico, social e ocupacional envolvendo os familiares e outros
prestadores de cuidados;
IV) Educação para a saúde dos utentes, familiares e cuidadores informais;
V) Coordenação e gestão de casos com outros recursos de saúde e sociais;
VI) Produção e tratamento de informação nos suportes de registo preconizados no
âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados.
O ingresso na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados no Domicílio
(RNCCID) será feito através da Equipa Coordenadora Local (ECL), mediante uma
proposta, cuja proveniência pode ser do Hospital, de outra unidade da rede ou do
Centro de Saúde.
Considera-se critério geral para admissão na RNCCI, na sua vertente de apoio
domiciliário, a pessoa em situação de dependência com necessidade de cuidados de
saúde, que possua um contexto social ou familiar e uma situação de saúde cuja
63
intensidade e complexidade dos cuidados permita ou promova a sua prestação no
domicílio, de forma temporária ou permanente.
No Centro de Saúde da Sertã existe uma ECCI em funcionamento desde novembro de
2009.
Funcionamento
A Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI) tem como objetivo, assegurar
gradualmente a prestação de cuidados todos os dias do ano no seguinte horário:
Horário de funcionamento das 8 às 20 horas nos dias úteis;
Horário de funcionamento das 9 às 17.00 horas nos fins-de-semana e
feriados, quando necessário;
Em situação não programada, haverá orientação da família ou prestador de cuidados
através de linha telefónica, só havendo deslocação ao domicílio se a situação o exigir.
ECCI pretende ser uma equipa multiprofissional, de suporte e gestora de caso, em
articulação com os médicos de família e enfermeiro de família, recursos comunitários e
hospitais de referência. A sua área de intervenção restringir-se-á à área de
abrangência do Centro de Saúde da Sertã.
Coordenador do programa
Enfermeira Sandra Antunes
População alvo
Os cuidados a prestar pela ECCI destinam-se a 11 utentes residentes no concelho da
Sertã, considerando-se como critérios de inclusão:
- Dependência transitória ou prolongada, com necessidade de cuidados de saúde e
apoio social;
- Incapacidade com necessidade de cuidados de reabilitação;
- Alta recente de unidade de internamento (hospitalar ou cuidados continuados);
- Apoio/ensino a familiares/cuidadores;
São critérios de exclusão:
64
- Não existência de cuidador informal, no caso de pessoas com elevado grau de
dependência;
- Pessoas que se encontrem institucionalizadas (incluem-se lares, residências
assistidas ou estabelecimentos similares).
Objetivos
A ECCI tem como objetivo geral:
- Melhorar as condições de vida e bem-estar das pessoas em situação de
dependência, através da prestação de cuidados continuados de saúde e ou de apoio
social e psicológico, em contexto domiciliário.
Atendendo ao objetivo geral definiram-se os seguintes objetivos específicos:
- Que pelo menos 45% dos utentes seguidos pela ECCI reduzam os níveis de
dependência em pelo menos um autocuidado;
- Que todos os utentes admitidos/acompanhados na ECCI tenham informatizado o
processo individual de cuidados continuados;
- Que 90% dos utentes admitidos na ECCI, tenham uma consulta no domicílio de
enfermagem nas primeiras 24h;
- Que 70% dos utentes admitidos na ECCI, tenham uma consulta no domicílio
efetuada pela equipe multidisciplinar nas primeiras 48h;
- Que 60% dos prestadores informais dos utentes admitidos na ECCI, tenham
documentado o diagnóstico de enfermagem de "Papel do prestador de cuidados
adequado";
- Prevenir as úlceras de pressão em cerca de 80% dos utentes referenciados,
recorrendo ao uso da escala de Braden;
- Que a taxa de efetividade diagnóstica de prevenção de úlceras de pressão seja
superior a 80%;
- Promover a melhoria contínua da qualidade na prestação de cuidados continuados
de saúde e de apoio social, avaliando periodicamente e de acordo com o que está
protocolado na RNCCI a situação de cada utente em acompanhamento pela ECCI.
65
Indicadores e metas
Indicador
Metas
Ano I Ano II Ano III
Percentagem de pessoas com visitação domiciliária de enfermagem nas primeiras 24 h após admissão na ECCI Nº de utentes com VD realizadas 24h após a referenciação pela ECL/Nº total de pessoas referenciadas pela ECL x 100
80% 85% 90%
Taxa de ocupação da ECCI Nº de pessoas admitidas no programa ECCI, no período em análise / Nº de Pessoas definidas no compromisso assistencial no programa ECCI, no período em análise x 100
85% 90% 95%
Percentagem de pessoas com intervenção interdisciplinar em visitação domiciliária nas primeiras 48h após admissão na ECCI. Nº de pessoas com visita domiciliária interdisciplinar nas primeiras 48h após admissão na ECCI. / Nº de pessoas admitidas na ECCI, no período em análise x 100
70% 70% 70%
Percentagem de pessoas abrangidas por visitas domiciliárias de enfermagem Nº de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas /Nº de visitas domiciliárias de enfermagem agendadas x100
90% 90% 95%
Percentagem de pessoas abrangidas por visitas domiciliárias do enfermeiro especialista de reabilitação Nº de visitas domiciliárias de enfermagem de reabilitação realizadas /Nº de visitas domiciliárias de enfermagem de reabilitação agendadas x100
90% 90% 95%
Percentagem de pessoas abrangidas por visita domiciliária de fisioterapia Nº de visitas domiciliárias de fisioterapia realizadas /Nº de visitas domiciliárias de fisioterapia agendadas x100
90% 90% 95%
Percentagem de pessoas abrangidas por visita domiciliária de serviço social Nº de visitas domiciliárias de serviço social realizadas /Nº de visitas domiciliárias de serviço social agendadas x 100
50% 60% 70%
Percentagem de visitas não programadas/ realizadas
Nº VD não programadas/Nº visitas domiciliárias realizadas x 100
80% 85% 90%
66
Percentagem de visitas programadas/ realizadas
Nº VD programadas/ Nº visitas domiciliárias realizadas x 100
80% 85% 95%
Modificações positivas no estado dos diagnósticos de enfermagem Nº de utentes com documentação do “Conhecimento, Demonstrado” e que tiveram pelo menos uma intervenção de enfermagem documentada, num dado período de tempo / Nº de utentes com documentação do “ Conhecimento, Não Demonstrado”, no mesmo período x 100 Nº de utentes com documentação de “Aprendizagem de capacidades, Demonstrado” e que tiveram pelo menos uma intervenção de enfermagem documentada, num dado período de tempo / Nº de utentes com documentação de “ Aprendizagem de capacidades, Não Demonstrado”, no mesmo período x 100 Nº de prestador de cuidados/família com documentação do “Conhecimento, Demonstrado” e que tiveram pelo menos uma intervenção de enfermagem documentada, num dado período de tempo / Nº prestador de cuidados/família com documentação do “ Conhecimento, Não Demonstrado”, no mesmo período x 100 Nº de prestador de cuidados/família com documentação de “Aprendizagem de capacidades, Demonstrado” e que tiveram pelo menos uma intervenção de enfermagem documentada, num dado período de tempo / Nº prestador de cuidados/família com documentação de “ Aprendizagem de capacidades, Não Demonstrado”, no mesmo período x 100
50% 60% 70%
Ganhos em Independência nos Autocuidados (Higiene, Vestuário, Uso Sanitário, Transferir-se, Posicionar-se, Alimentar-se, Deambular) Nº de pessoas admitidas no programa ECCI que após três meses de cuidados reduziram níveis de dependência em pelo menos um Autocuidado/ Nº de pessoas admitidas no programa ECCI a quem foi identificada dependência em algum Autocuidado x100
30% 35% 45%
Taxa de resolução do Papel do Prestador Cuidados Inadequado Nº de pessoas com alteração do diagnóstico de enfermagem - papel do prestador cuidados informal inadequado para adequado / Nº de
40% 50% 60%
67
pessoas com o diagnóstico de enfermagem papel do prestador cuidados informal inadequado X 100
Taxa de eficácia na prevenção de úlceras pressão (UP)
Nº de pessoas a quem não foi documentado o diagnóstico de enfermagem - Úlcera de pressão presente com data posterior à data de início do diagnóstico de enfermagem - Risco de úlcera de pressão, em determinado período/ Nº de pessoas com diagnóstico de enfermagem - Risco de úlcera de pressão no período em análise
80% 90% 95%
Taxa de resolução de diagnóstico de úlcera de pressão (UP) Nº de pessoas com alteração do diagnóstico de enfermagem - Úlcera de pressão presente para ausente / Nº de pessoas com o diagnóstico de enfermagem – Úlcera de pressão presente x 100
30% 40% 50%
Ganhos expressos no controlo da intensidade da Dor Nº de pessoas admitidas na ECCI, com controlo da dor / Nº de pessoas a quem foi documentado o fenómeno de enfermagem – Dor x100
60% 65% 70%
Atividades
Atividade 1 1ª Visita domiciliária até às 48h após referenciação, pela equipa
multidisciplinar
Quem: Equipa multidisciplinar ECCI
Como: Visita domiciliária (Programação efetuada pela equipa)
Onde: No domicílio do utente/cuidador
Quando: Todo o ano, 48 horas após referenciação pela ECL.
Avaliação: Nº de utentes com VD realizadas pela equipa multidisciplinar 48h após a referenciação pela ECL/Nº total de pessoas referenciadas pela ECL X100
Duração 45m/utente
Atividade 2 1ª Visita domiciliária de enfermagem 24h após referenciação
Quem: Enfermeiro, médico ou assistente social
68
Como: Visita domiciliária (Programação efetuada pela enfermeira)
Onde: No domicílio do utente/cuidador
Quando: Todo o ano, 24 horas após referenciação pela ECL.
Avaliação: Nº de utentes com VD de enfermagem realizadas 24h após a referenciação pela ECL/Nº total de pessoas referenciadas pela ECL X100
Duração 45m/utente
Atividade 3 Registo dos dados dos utentes recolhidos
Quem: Os elementos da equipa da ECCI
Como: Registo de dados na plataforma de referenciação da RNCCI, no SAPE
e no SAM
Onde: UCC
Quando: Após cada contacto
Avaliação: Nº de utentes em ECCI com registo na plataforma de referenciação da
RNCCI, SAPE, SAM até 48h após a VD/Nº total de utentes em ECCI
x100
Nº de utentes em ECCI com registo mensal na plataforma de
referenciação da RNCCI, SAPE,SAM VD/Nº total de utentes em ECCI
x100
Duração 20m/utente
Atividade 4 Elaboração do Plano Individual de Intervenção
Quem: Equipa da ECCI
Como: Reunião da equipa da ECCI
Onde: UCC
Quando: Todo o ano no horário de funcionamento de ECCI
Avaliação: Nº de utentes com plano de cuidados integrados/ Nº de utentes em ECCIX100
Duração: 30m/utente
69
Atividade 5 Implementação do Plano Individual de Intervenção
Quem: Equipa da ECCI
Como: Realização de VD
Onde: Domicílio
Quando: De acordo com o plano, no horário de funcionamento de ECCI
Avaliação: Nº de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas /Nº de visitas domiciliárias de enfermagem agendadas x100 Nº de visitas domiciliárias de enfermagem de reabilitação realizadas /Nº de visitas domiciliárias de enfermagem de reabilitação agendadas x100 Nº de visitas domiciliárias de fisioterapia realizadas /Nº de visitas domiciliárias de fisioterapia agendadas x100
Duração: Enfermeiro – 45 minutos/utente Enfermeiro reabilitação - 40 minutos/utente Fisioterapeuta – 40 minutos/utente
Atividade 6 Intervenções do tipo ensinar/ Instruir e treinar ao utente e/ou
prestador de cuidados/família
Quem: Equipa de enfermagem e/ou outros elementos da UCC
Como: Intervenções do tipo ensinar/ Instruir e treinar ao utente e/ou prestador
de cuidados/família
Onde: Domicílio
Quando: Todo o ano
Duração 3h/semana
Atividade 7 Cálculo do grau de risco de úlcera de pressão
Quem: Enfermeiro
Como: Monitorização do risco de úlcera de pressão através da escala de Braden
Onde: No domicílio do utente e UCC
Quando: Semanalmente e sempre que houver alteração da situação
70
Avaliação: Nº de pessoas a quem não foi documentado o diagnóstico de
enfermagem - Úlcera de pressão presente com data posterior à data
de início do diagnóstico de enfermagem - Risco de úlcera de pressão,
em determinado período/ Nº de pessoas com diagnóstico de
enfermagem - Risco de úlcera de pressão no período em análise
Duração: 15 min/utente/semana (tempo incluído na VD)
Atividade 8 Referenciação para outra tipologia de cuidados da RNCCI
Quem: Enfermeiro e assistente social da ECCI
Como: Sempre que a situação justifique outra tipologia de cuidados da
RNCCI
Onde: UCC
Quando: No aplicativo informático da RNCCI
Avaliação: Nº de utentes de utentes transferidos da ECCI para outra tipologia de cuidados da RNCCI/Nº de utentes inscritos na ECCI
Duração 30m por utente referenciado
Serviços mínimos
Nos períodos de férias ou outras ausências, os cuidados de enfermagem serão
sempre assegurados.
Articulação com outras unidades funcionais
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
ECCI Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Sandra Antunes 23h 99h 1104h
Enfermeira Especialista em
Enfermagem de 10 40 480h
71
Reabilitação Ana Isabel
Fisioterapeuta Iolanda
Carvalho 21h 84 1008
Psicóloga Cláudia Dias 4h 16h 192h
Nutricionista Patrícia Vaz 4h 16h 192h
TSSS 3h 12h 144h
O assistente operacional, que também exerce funções de motorista, tem alocadas à
ECCI cerca de 30h/semana.
A visita médica aos utentes que integram a ECCI, será realizada pelos médicos de
família.
A TSSS, que necessita de cerca de 3h/semana para visitas aos utentes que integram
a ECCI, será proveniente da Câmara Municipal da Sertã, conforme carta de intenção
(Anexo I), posteriormente será formalizada parceria entre esta entidade e o Presidente
de Administração da ULS de Castelo Branco, EPE.
4.5.2 - Mulher Mastectomizada
O cancro da mama é uma das doenças com maior impacto na nossa sociedade, não
só por ser muito frequente, e associado a uma imagem de grande gravidade, mas
também porque agride um órgão cheio de simbolismo, na maternidade e na
feminilidade. Tem-se verificado nos últimos anos um aumento de mulheres com
cancro da mama e posteriormente mastectomizadas.
A mastectomia é uma das cirurgias mais marcantes e mutilantes que a mulher pode
sofrer qualquer que seja a sua idade e a sua fase de vida. Não apenas pela razão de
viver com uma doença crónica como o cancro, mas por ter sido submetida a uma
cirurgia mutilante do símbolo de feminilidade, com alterações da imagem corporal,
vendo-se confrontada com questões que se prendem em grande parte com o seu
corpo e a sua identidade, interferindo com a conceção que esta tem de si própria.
Os doentes com cancro da mama tratados com cirurgia, que inclui excisão de nódulos
linfáticos e vasos linfáticos, uma das complicações é o linfedema que muitas vezes
ocorre tardiamente, mas aumenta quando o doente é submetido a radioterapia. O
72
procedimento principal de tratamento do linfedema, assim como da sua prevenção é a
massagem de drenagem linfática, importante nas pós-mastectomias.
Assim, serão realizadas sessões de drenagem linfática a mulheres submetidas a
mastectomia, com a duração de 45m/utente, 2 vezes por semana, num total de 20
sessões a serem renováveis se necessário.
Coordenadora do projeto
Enfermeira especialista em Enfermagem de reabilitação Ana Isabel Dias
População alvo
Mulheres inscritas no Centro de Saúde da Sertã com mastectomia.
Objetivos
- Diminuir o linfedema em cerca de 70% das utentes;
- Diminuir o impacto das complicações mastectomia na qualidade de vida da mulher;
Indicadores e metas
Indicador
Metas
Ano I Ano II Ano III
Percentagem de utentes que frequentam o
projeto Mulher Mastectomizada
N.º de utentes que frequentam o programa
/N.º de utentes referenciadas x 100
50%
60%
80%
Percentagem de redução de linfedema
N.º de utentes com redução de linfedema/N.º
total de utentes avaliadas x 100
55%
65%
70%
Atividades
Atividade 1 Elaboração do plano individual de intervenção
Quem: Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
Dias
Como: Elaboração do plano individual de intervenção da utente
73
Onde: UCC
Quando: Todo o ano no horário de atendimento da UCC
Avaliação: Nº de utentes no programa com plano de cuidados individuais de reabilitação / Nº de utentes no programa x100
Duração 20 min/utente
Atividade 2 Implementação do plano individual intervenção
Quem Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
Dias
Como De acordo com o plano individual do utente
Onde UCC
Quando Todo o ano
Avaliação Nº de consultas de enfermagem de reabilitação realizadas/ Nº de
consultas de enfermagem de reabilitação agendadas x100
Duração 45m/sessão/utente (cada tratamento será constituído por 20 sessões
de reabilitação, estas serão renováveis se necessário)
Atividade 3 Sessões psico-educativas dirigidas às mastectomizadas
Quem Psicóloga e enfermeira Ana Isabel Dias
Como Convocatória personalizada das mastectomizadas, revelando a
temática a ser apresentada em consonância com as solicitações das
mesmas.(Levantamento de necessidades anual).
Onde Biblioteca ou sala UCC
Quando Sessões a combinar
Avaliação Percentagem de utentes mastectomizadas admitidas no projeto / N.º
de utentes mastectomizadas que participaram nas sessões x 100
Duração 1h/sessão
Serviços mínimos
Durante as férias da enfermeira especialista de reabilitação não são assegurados
serviços mínimos.
Articulação com outras unidades funcionais
74
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
Mulher Mastectomizada
Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Especialista
em Enfermagem de
reabilitação Ana Isabel
Dias
6h 24h 288h
Psicóloga* * * *
* A definir
4.5.3 - Reabilitar
A reabilitação comunitária, tem como objetivos atender as pessoas com incapacidades
o mais próximo do seu domicílio, em que a família e a comunidade participem de
modo integrado na evolução do seu estado clínico, onde os conhecimentos existentes
nos centros de reabilitação sejam repassados, em maior ou menor grau, àqueles mais
próximos das pessoas com incapacidades, oferecendo níveis distintos de atendimento
a diferentes incapacidades.
Nos dias de hoje a reabilitação na comunidade não se deve restringir só ao individuo,
mas sim atingir todos os pequenos grupos a que este pertence, desenvolvendo-se
uma rede de apoio, como a família, os vizinhos, os amigos, os colegas de trabalho e
outros. Podemos compreender a importância da reabilitação tornando-a de fácil
acesso à comunidade, envolvendo-a num processo de garantia de saúde e qualidade
de vida para a população abrangida.
Os objetivos e metas da reabilitação na comunidade têm muito em comum com a
reabilitação noutras unidades. O campo de ação da enfermagem de reabilitação vai
desde a prevenção primária até níveis agudos e subagudos, passando pelos
75
processos de transição das pessoas ao longo da vida, sendo mesmo, o alicerce da
intervenção terciária na comunidade.
Nas últimas décadas a enfermagem de reabilitação a nível da saúde comunitária
adquiriu novas perspetivas, tendo ido ao encontro das necessidades do utente e
família.
Assim, pretende-se com este projeto implementar cuidados de reabilitação a utentes
portadores de limitação funcional, com o objetivo de ajudar o utente a conseguir
manter o máximo possível de independência e um desempenho seguro nas atividades
de autocuidado. Este programa será implementando tanto nos utentes integrados na
ECCI, como em ambulatório nas instalações da UCC.
Os utentes que chegam à unidade são encaminhados pelas equipas de família e pelo
hospital da área de referência. A cada utente é estabelecido um programa de cuidados
específicos e personalizados, que passa fundamentalmente pela reabilitação motora
mas também, em algumas situações, pode incluir atividades de reabilitação
sociocognitivas, educação para a saúde e prevenção postural entre outras.
Os cuidados de enfermagem de reabilitação resultam de uma observação e avaliação
integral da pessoa (aplicação de escalas de avaliação), passando depois ao
planeamento e execução dos cuidados especializados. Através do programa de
reabilitação instituindo é possível ajudar o utente a atingir uma qualidade de vida
aceitável, com dignidade, autoestima e independência, uma vez que o enfermeiro de
reabilitação o ajuda a reavaliar as suas capacidades funcionais, bem como a recuperar
a consciência do seu valor.
A intervenção domiciliária na área de reabilitação á pessoa dependente será
contemplada, nas diferentes vertentes assistencial, educacional, curativa e na
eliminação das barreiras arquitetónicas.
Coordenadora do projeto
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel Dias
População alvo
Utentes portadores de limitação funcional (sequelas de AVC, DPOC, doenças
osteoarticulares, utentes submetidos a PTA ou PTJ, entre outros).
Objetivo
- Promover o bem-estar e melhorar a qualidade de vida da pessoa;
76
- Aumentar o grau de independência relativamente á 1ª avaliação em 25% dos utentes
referenciados;
- Desenvolver habilidades do prestador de cuidados informal em cerca de 60%, na
prestação de cuidados à pessoa dependente ou com limitação funcional.
- Promover a acessibilidade aos cuidados de enfermagem de reabilitação no domicílio.
Indicadores e metas
Indicador
Metas
Ano I Ano II Ano III
Percentagem de pessoas abrangidas por
cuidados de enfermagem de reabilitação no
programa
N.º de pessoas frequentam o programa com
pelo menos uma intervenção de enfermagem
documentada no período em análise /N.º de
pessoas admitidas no programa no período em
análise x 100
50%
60%
80%
Percentagem de utentes com ganhos
independência funcional
N.º de utentes abrangidos no programa que
reduziram os níveis de dependência em pelo
menos uma categoria funcional/N.º total de
utentes abrangidos no programa com
dependências funcionais x 100
40%
60%
70%
Percentagem de VD realizadas pelo
enfermeiro especialista de reabilitação
Nº de VD realizadas pelo enfermeiro
especialista de reabilitação/ Nº de VD
programadas pelo enfermeiro especialista de
reabilitação
70% 80% 90%
Taxa de resolução do Papel do Prestador
Cuidados Inadequado
Nº de pessoas com alteração do diagnóstico de
enfermagem - papel do prestador cuidados
informal inadequado para adequado / Nº de
pessoas com o diagnóstico de enfermagem
papel do prestador cuidados informal
inadequado x 100
40% 50% 60%
77
Atividades
Atividade 1 Avaliação da acessibilidade do projeto
Quem Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
Dias.
Como Avaliar a cobertura de utentes abrangidos por cuidados de
enfermagem de reabilitação pelo programa/ projeto
Onde UCC
Quando Final do período em análise
Avaliação N.º de utentes abrangidos por cuidados de enfermagem de
reabilitação por programa/ N.º de utentes admitidos no projeto x 100
Duração 1 hora/mês.
Atividade 2 Elaboração do plano de cuidados individual de reabilitação e
registo dos dados recolhidos (utentes da UCC e ECCI)
Quem: Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
Dias.
Como: Elaboração do plano de cuidado individual de reabilitação
Onde: UCC e domicílio
Quando: Todo o ano no horário de atendimento da UCC
Avaliação: Nº de utentes no programa com plano de cuidados individual de reabilitação / Nº de utentes no programa x100
Duração 20 min/utente
Atividade 3 Implementação do plano de cuidados individual de reabilitação
na UCC
Quem Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
Dias.
Como Planear, executar e avaliar o programa de reabilitação aos utentes.
Monitorizar a independência funcional com a aplicação da escala de
78
Medida da Independência Funcional (MIF).
Onde UCC
Quando Intervenções programadas na admissão e alta
Avaliação Nº de consultas de enfermagem de reabilitação realizadas/ Nº de
consultas de enfermagem de reabilitação agendadas x100
Duração 40/sessão/utente (cada tratamento será constituído por 20 sessões
de reabilitação, estas serão renováveis se necessário)
Atividade 4 Implementação do plano de cuidados individual de reabilitação
no domicílio
Quem Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
Dias.
Como Planear, executar e avaliar o programa de reabilitação para melhorar
as capacidades adaptativas com vista ao autocontrolo e autocuidado
no processo saúde/doença.
Onde Domicílio do utente
Quando Consoante a situação clinica do utente
Avaliação Percentagem de VD não programadas e realizadas
Nº de utentes abrangidos no programa que reduziram os níveis de
dependência em pelo menos uma categoria funcional/ Nº total de
utentes abrangidos no programa com dependências funcionais x 100
Duração 45m/VD/utente (cada tratamento será constituído por 20 sessões de
reabilitação, estas serão renováveis se necessário)
Atividade 5 Intervenções do tipo ensinar/ Instruir e treinar ao prestador de cuidados
informal
Quem: Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel
Dias.
Como: Intervenções do tipo ensinar/ Instruir e treinar o prestador de cuidados
informal sobre:
- Como assistir o utente no autocuidado e nas atividades instrumentais
de vida diária
79
- Cuidados de continuidade à implementação do plano de cuidados
individual de reabilitação
Onde: UCC e domicílio
Quando: Todo o ano no horário de atendimento da UCC
Avaliação: Nº de pessoas com alteração do diagnóstico de enfermagem - papel do prestador cuidados informal inadequado para adequado / Nº de pessoas com o diagnostico de enfermagem papel do prestador cuidados informal inadequado x 100
Duração 5h/semana
Serviços mínimos
Durante as férias da enfermeira especialista de reabilitação não são assegurados
serviços mínimos.
Articulação com outras unidades funcionais
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
Reabilitar Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel Dias.
15h 60h 720h
4.5.4 - Cuidar os Cuidadores
Fatores como o envelhecimento da população, aumento do número de indivíduos
portadores de patologias crónicas ou, ainda, altas hospitalares precoces têm
produzido alterações profundas na procura e na oferta dos serviços de saúde. Por
conseguinte, nos últimos anos, tem adquirido uma importância fundamental a
referenciação e encaminhamento dos utentes para os cuidados de saúde primários.
Procura-se que o utente regresse ao seu contexto familiar o mais cedo possível,
80
levando a uma redução da sobrecarga hospitalar e promovendo, em simultâneo, a
continuidade dos cuidados e a qualidade de vida do indivíduo, mas, também, do
cuidador.
O cuidador informal é representado pela pessoa familiar ou amiga, que se assume
como o principal responsável pela organização ou assistência e prestação de
cuidados, de forma parcial ou integral à pessoa dependente e com défice de
autocuidados. Assim, é importante que os seus familiares sejam orientados para a
continuidade da prestação de cuidados, passando a realizar um conjunto de tarefas
que estavam a ser realizadas por enfermeiros, tornando-os elementos importantes da
equipa de prestação de cuidados de saúde.
Neste sentido, este projeto Cuidar os Cuidadores, surge no âmbito de uma procura
mais humanizada de cuidados de saúde integrados. Destina-se aos cuidadores e a
todos os utentes em situação de dependência, inscritos no Centro de Saúde da Sertã.
Para a sua concretização serão realizados contactos com hospitais, centros de dia e
médicos de família para identificação dos utentes dependentes no domicílio.
Posteriormente será contactado o cuidador para programar uma VD, que terá a
duração de cerca de 40m. Serão realizadas 3 VD a cuidadores por semana e o
número de visitas a realizar por cuidador serão de acordo com as necessidades
detetadas.
Coordenador do projeto
Enfermeira Sandra Antunes
População alvo
Todos os cuidadores informais e formais que prestam cuidados a utentes dependentes
inscritos no Centro de Saúde da Sertã.
Objetivos
-Reforçar as capacidades e competências dos cuidadores informais e/ou formais na
prestação de cuidados;
-Realizar pelo menos 4 sessões aos cuidadores da área de abrangência do Centro de
Saúde da Sertã;
-Aumentar em 10% a taxa de resolução do papel do prestador de cuidado informal
inadequado.
81
Indicadores e metas
Indicador
Metas
Ano I Ano II Ano III
Nº de cuidadores que participam no programa/Nº
de cuidadores identificados x 100 30% 50% 50%
Percentagem de resolução do papel de
prestador de cuidados informal inadequado
Nº de casos de intervenção com termo do
fenómeno papel de prestador de cuidados informal
inadequado/Nº total de casos de intervenção com
papel de prestador de cuidados informal
inadequado x 100
30% 50% 50%
Percentagem de VD não programadas e
realizadas
Nº de VD não programadas/Nº de VD realizadas x
100
6% 7% 10%
Atividades
Atividade 1 Identificação de cuidadores e agendamento de VD
Quem Enfermeira Sandra Antunes
Como Articulação com o Médico de Família, Instituições Hospitalares e
parcerias da comunidade
Onde Centro de Saúde da Sertã
Quando Sempre que necessário e pode existir VD
Avaliação Nº de cuidadores que participam no programa/Nº de cuidadores
identificados x 100
Nº de VD não programada/Nº de VD realizadas x 100
Duração 3 h/mês
Atividade 2 Realização de ensinos ao cuidador
Quem Enfermeira Sandra Antunes
Como Realização de ensinos ao cuidador
Onde Domicílio do utente
82
Quando Durante todo o ano
Avaliação Nº de casos de intervenção com termo do fenómeno papel de
prestador de cuidados informal inadequado/Nº total de casos de
intervenção com papel de prestador de cuidados informal inadequado x
100
Tempo 40m/cuidador
Atividade 3 Registo dos dados recolhidos (SAPE) e agendamento de novo
contato
Quem: Enfermeira Sandra Antunes
Como: Registo no SAPE (programação de ensinos para VD seguinte)
Onde: UCC e domicílio
Quando: Todo o ano no horário de atendimento da UCC
Avaliação: Anual
Duração 20 min/utente
Serviços mínimos
Não se aplica a este programa.
Articulação com outras unidades funcionais
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
Cuidar os Cuidadores Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Sandra Antunes 3h 12h 144h
83
4.5.5 - Consulta de Alcoologia
A ingestão excessiva e habitual de bebidas alcoólicas, muitas vezes em pequenas
doses, mas repetidas ao longo do dia, vai mantendo uma alcoolização permanente do
organismo e uma situação de intoxicação alcoólica crónica que, se for frequente e
prolongada, poderá originar uma situação de dependência.
O alcoolismo (síndrome de dependência do álcool) é uma situação de dependência
física e psicológica do álcool. A pessoa dependente passa a viver em função do álcool,
desvalorizando aspetos essenciais da vida, como a família, o trabalho e os amigos,
desprezando a saúde e, inclusivamente, a própria existência.
O consumo nocivo de álcool tem consequências não só para quem o ingere, como
também para a sociedade, e gera custos no sector dos cuidados de saúde,
representando por isso, efeitos negativos no desenvolvimento económico e na
sociedade em geral.
Tendo em conta o anterior, propomo-nos a manter a consulta de alcoologia existente
no CSS, que se realiza 1 vez por mês com a duração de 3 horas.
Coordenador do projeto
Enfermeira Donzília Lopes
População alvo
Utentes do CSS com problemas potenciais ou efetivos associados ao consumo de
bebidas alcoólicas
Objetivo
- Incentivar cerca de 15% dos utentes para a adesão à abstinência alcoólica.
Indicadores e metas
Indicador Metas
Ano I Ano II Ano III
Percentagem de consultas realizadas
Nº de consultas realizadas/Nº de consultas
previstas x 100
40% 50% 60%
84
Atividades
Atividade 1 Avaliação e acompanhamento dos utentes que recorrem a esta
consulta
Quem Enfermeira Donzília Lopes, Dr. Horácio Bairradas
Como Consulta
Onde CSS
Quando Uma vez por mês
Avaliação Percentagem de utentes na consulta
Duração 3h/mês por profissional
Serviços mínimos
A colaboração na consulta por parte da enfermeira, na sua ausência será assegurada
por outra enfermeira da UCC.
Articulação com outras unidades funcionais
A UCC da Sertã estará sempre em articulação com todas as unidades funcionais da
ULS de Castelo Branco e entidades públicas e privadas do concelho da Sertã. Essa
articulação será realizada de diversas formas: presencial, ofício, correio eletrónico ou
contacto telefónico.
Carga horária
Consulta de alcoologia Horas semana Horas mês Horas ano
Enfermeira Donzília Lopes 2 8h 96h
Dr. Horácio Bairradas --- 3h 36h
85
5 – PROGRAMA DE MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE
A qualidade dos cuidados de saúde prestados deverá ser a primeira preocupação de
todos os profissionais da UCC. Com a melhoria da qualidade na saúde beneficia não
só o utente, família e comunidade, como o profissional de saúde. Mas, apenas através
de um processo de avaliação continuo será possível detetar as falhas provocadas pela
rotina e pela sobrecarga de trabalho.
Um Programa de Melhoria de Qualidade visa a introdução continuada de medidas
apontadas à obtenção de mais ganhos em saúde e do aumento da satisfação dos
utilizadores, o que terá que constituir objeto de medições subsequentes.
A melhoria contínua da qualidade envolve um conjunto de atividades integradas e
planeadas, que se inicia na medição do nível dos cuidados prestados, definidos em
termos de critérios de eficiência, efetividade, adequação técnico-científica,
aceitabilidade e acessibilidade, visando uma introdução continuada de medidas
corretoras apontadas à obtenção de mais ganhos em saúde e do aumento da
satisfação dos utilizadores, o que terá que constituir objeto de medições
subsequentes.
Neste sentido, pretendemos desenvolver as seguintes atividades:
Elaboração do Regulamento Interno da UCC (60 dias após o início da atividade
da UCC);
Elaboração da Carta de Qualidade da UCC (60 dias após o início da atividade
da UCC);
Elaboração do manual de boas práticas para as diferentes áreas de
intervenção da UCC (no primeiro ano após o início da atividade da UCC);
Elaboração do relatório anual a ser apresentado ao Diretor Executivo do ACES
e ao Concelho de Administração da ULS de Castelo Branco;
Avaliação dos objetivos e indicadores de execução propostos para os
diferentes projetos através da monitorização sistemática (anualmente) e
introdução de medidas corretoras;
86
Criação de instrumentos para avaliação anual da satisfação dos profissionais
da UCC;
Criação de instrumentos para avaliação anual da satisfação dos Utentes,
famílias e comunidade;
Indicadores e metas
Estes indicadores e respetivas metas referem-se apenas para avaliação das duas
últimas atividades acima propostas.
Indicador
Metas
Ano I Ano II Ano III
Nº de profissionais que responderam ao
questionário, com resposta – Satisfeito ou Muito
Satisfeito / Nº de profissionais que responderam ao
questionário x 100
70% 85% 95%
Nº de utilizadores que responderam ao questionário,
com resposta – Satisfeito ou Muito Satisfeito / Nº de
utilizadores que responderam ao questionário x 100
70% 85% 95%
A monitorização das atividades da UCC será realizada com base nos sistemas de
informação utilizados na ULS, SAM, SAPE e plataforma da RNCCI. Serão utilizados
registos em suporte de papel para todas as atividades que não sejam possíveis de
avaliar por estes sistemas, nomeadamente reuniões de equipa e dos vários projetos,
sob a forma de atas das mesmas
A monitorização e avaliação da UCC têm por base um modelo de matriz nacional que
aplica a metodologia de autoavaliação, avaliações inter-pares e avaliações cruzadas
entre UCC.
Nos termos do art. 48.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio e do n.º 2 do art.
1.º do Decreto-Lei n.º 156/2005, de 15 de Setembro, com as alterações introduzidas
pelo Decreto-Lei n.º 371/2007, de 6 de Novembro, todas entidades prestadoras de
cuidados de saúde sujeitas a regulação da ERS estão obrigadas a ter e disponibilizar
Livro de Reclamações em todos os seus estabelecimentos.
87
6 - DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL E FORMAÇÃO CONTÍNUA
O Projeto de Desenvolvimento Profissional pretende conduzir os profissionais da UCC
à melhoria das práticas profissionais diárias, para criar ou garantir o desenvolvimento
de competências multidisciplinares eficazes, capazes de produzir condutas de
proximidade de excelência junto da comunidade afeta á UCC.
Com o Programa de Desenvolvimento Profissional e Formação Continua da UCC da
Sertã, pretende-se criar espaços de partilha de conhecimentos e experiências que
permitam que todos os elementos da unidade tenham a oportunidade de desenvolver
as suas competências.
A aprendizagem gerada na prática é um aspeto fundamental na formação, na medida
em que os formandos/profissionais têm oportunidade de adquirir novos saberes, ao
refletir nas situações e desenvolver modos de atuação que permitam uma melhor
resolução das mesmas, dai a importância da formação contínua em contexto de
trabalho.
A prática de discussão de casos pertinentes surgidos nos programas da UCC da
Sertã, e que abrangem o ciclo vital, será facilitadora na criação de mais espaços de
abordagem de problemas da prática clínica, uniformização de procedimentos,
discussão da monitorização de resultados dos indicadores, etc.
A equipa compromete-se a apresentar o levantamento das necessidades de formação
dos profissionais e a elaborar um plano anual para a possível concretização dessas
necessidades nas áreas mais pertinentes
Objetivos
- Realizar reuniões organizacionais da UCC da Sertã onde ocorram discussões de
procedimentos, elaboração de documentos e monitorização da avaliação do
desempenho;
- Proporcionar pelo menos 4 ações de formação interna/externa a todos os
profissionais da UCC da Sertã.
88
Indicadores e metas
Indicador
Metas
Ano I Ano II Ano III
Percentagem de reuniões organizacionais da UCC
da Sertã realizadas
Nº de reuniões realizadas/ Nº de reuniões planeadas x
100
100% 100% 100%
Percentagem de ação de formação interna/externa
Nº de ações de formação interna/externa realizadas/
Nº de ações de formação interna/externa planeadas x
100
100% 100% 100%
Atividades
Atividade 1 Reuniões organizacionais da UCC da Sertã
Quem Todos os profissionais da UCC da Sertã
Como Para discussão de procedimentos, elaboração de documentos e
monitorização da avaliação de desempenho da UCC da Sertã
Onde Sala da UCC (Centro de Saúde da Sertã)
Quando Semanal
Avaliação Nº de reuniões realizadas/ Nº de reuniões planeadas*100
Duração 3h/semana
Atividade 2 Ação de Formação interna/externa
Quem Todos os profissionais da UCC da Sertã
Como Ação de Formação/Congressos, Jornadas e Estágios
Onde Biblioteca e locais a designar
Quando De acordo com a calendarização
Avaliação Nº de ações de formação interna/externa realizadas/ Nº de ações de
formação interna/externa planeadas x 100
89
Duração Interna até 3h/semana e Externa limite 42h/ano/profissional
90
7 – CARGA HORÁRIA ATRIBUIDA AOS ELEMENTOS DA UCC DA SERTÃ
Torna-se difícil contabilizar com rigor a carga horária de cada elemento da UCC da
Sertã, pois em alguns dos projetos à uma articulação nas atividades que
complementam os mesmos.
Desta forma, no apuramento das horas despendidas por cada ação dos programas
verificou-se que um mesmo elemento ao executar variadas funções geralmente
aproveita para planear, atuar, avaliar situações do mesmo utente/família rentabilizando
tempo, recursos humanos e materiais.
Verifica-se que sendo possível determinar o tempo gasto em cada desempenho de
determinado programa, por vezes esse tempo não é compatível com a realidade.
Assim, apresenta-se a carga horária total atribuída a cada elemento da UCC da Sertã
segundo o seu desempenho nos diversos programas, não estando quantificadas as
horas para formação e melhoria contínua da qualidade. De salientar que cada
enfermeira é responsável pela coordenação de mais do que um projeto, já que alguns
se encontram interligados e para promover a rentabilização de recursos humanos da
UCC.
91
Quadro 10: Carga horária semanal dos profissionais da UCC por projeto
Nome Projeto
Co
ord
en
aç
ão
PP
P
Recu
pera
ção
pó
s-p
art
o
CP
CJ
SN
IPI
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Maste
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idar
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Cu
idad
ore
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To
tal S
em
an
a/
pro
fissio
nal
Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação Ana Isabel Dias
2h 2h 10h 6h 15h 35h
Enfermeira Donzília Lopes
10h 3h 2h 15h
Enfermeira Sandra Antunes
32h 3h 35h
Enfermeira Susana André
18h 5h 2h 25h
Enfermeira Iria Fernandes
4h 4h
Enfermeira Paula Tavares dos Santos
8h 8h
Dr. Horácio Bairradas
3h 3h/m
Dr.ª Manuela Vaz 16h
16h/m
Dr.ª Cláudia Dias 4h
4h
Dr.ª Patrícia Vaz 4h
4h
Sofia Raquel Alves (TSSS)
3h 3h
Total semana/projeto 2h 4h 2h 10h 3h 42h 5h 2h 5h 53h 6h 15h 3h 152h
92
A visita médica aos utentes que integram a ECCI, será realizada pelos médicos de família, que neste momento dispões de 3h/mês para o
efeito.
A TSSS, que necessita de cerca de 3h/semana para visitas aos utentes que integram a ECCI, será proveniente da Câmara Municipal da Sertã,
conforme carta de intenção (Anexo I), posteriormente será formalizada parceria com Presidente do Conselho de Administração da ULS de
Castelo Branco, EPE.
93
8 - INSTALAÇÕES, EQUIPAMENTOS E MATERIAIS
Neste momento encontra-se desativado as instalações do laboratório de análises
clínicas e o serviço de internamento do CSS, assim e para rentabilização de recursos,
e pelo que vem referido no Despacho nº 10143/2009 no Artigo 2º referente ás
instalações da UCC, será acordado com o Coordenador do CSS, Diretor Executivo do
ACES e Conselho de administração da ULS Castelo Branco, a disponibilização de um
desses espaços para o desenvolvimento da UCC.
O espaço relativo á UCC deverá ser composto por:1 sala de trabalho que servirá para
atendimento ao utente, uma sala para reabilitação (preparação para o parto, ginástica
pós parto e projeto reabilitar) e uma sala para armazenamento de material.
De modo a minimizar os custos e a rentabilizar o uso dos diversos equipamentos,
estes serão manuseados de forma transversal aos programas, tendo em conta as
equipas que os desenvolvem e a função a que se destinam.
Material disponível
1 Carrinha
1 secretária
2 cadeiras
1 computador de mesa
1 estetoscópio
1 aparelho de tensão arterial
1 aparelho de glicémia capilar
1 aspirador portátil
2 colchões de pressão alterna
2 sacos de transporte de material
material consumo clínico
Material prioritário a adquirir
sinalética interna e externa para identificação da UCC
equipamento de escritório para salas
- 3 secretárias
94
- 6 cadeiras
- 2 caixotes pé com tampa
- 2 armários com portas e fechadura
- 1 estante
- 1 mesa
material consumível para escritório (tinteiro, papel, canetas,...)
1 computador de secretária com acesso à internet SAPE, SINUS e SAM
CD/DVD graváveis
1 computador portátil com entrada USB, CD/DVD, gravador e internet,
webcam incorporada, com aplicação de SINUS, SAPE, SAM e plataforma
RNCCI
2 Discos amovíveis “pen”
2 telemóveis (ECCI, Gabinete Jovem Saudável)
Pastas arquivadores
3 sacos para transporte de material
2 Macas
1 biombo
2 colchões anti escara;
1 oxímetro portátil
2 cadeiras de rodas
2 pares de canadianas
2 tripés;
2 andarilhos;
10 colchões de ginástica
20 almofadas baixas
20 Toalhas
2 cinto para treino de marcha
mesa de trabalho manual para AVD´s
conjunto de ajudas técnicas para alimentação
faixas elásticas
2 tábuas de transferência
1 tapete rolante
1 bicicleta ergométrica de intensidade moderada
2 pedaleiras
1 aparelho para pressoterapia e 2 mangas
1 espaldar
1 mini gaiola de Rocher com roldana
95
1 roda de ombro
1 espelho quadriculado
1 hidrocoletor de 4 ou 6 compressas
4 ou 6 compressas
conjunto de molas para exercícios de pressão
conjunto de bolas para exercícios de mãos
Material necessário
1 Multifunções (Impressora a cores, scanner, fax e fotocopiadora) – comum
UCC
1 projetor multimédia
Leitor CD/DVD
1 Plasmas/LCD
Máquina fotográfica digital
Aplicações Existentes
SINUS, SAPE, SAM e plataforma da RNCCI
Será necessário criar um e-mail e uma página de internet para a UCC da Sertã.
Relativamente aos serviços de manutenção, limpeza e de vigilância, entre outros,
serão assegurados de forma adequada pela ULS Castelo Branco, EPE tendo em
conta o espaço ocupado e o horário praticado.
De igual modo em termos de energia elétrica, água, comunicações telefónicas e rede
informática serão também da responsabilidade da ULS Castelo Branco, EPE.
96
9 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
A nova estrutura organizacional dos Centros de Saúde assenta em pequenas
unidades funcionais. A Unidade de Cuidados na Comunidade é uma unidade
funcional, com autonomia organizativa e técnica em intercooperação com as demais
unidades funcionais. A articulação com as outras unidades funcionais da ULS Castelo
Branco, EPE torna-se fundamental para o bom desenvolvimento e funcionamento das
atividades, assim como as boas relações interpessoais.
Com o objetivo de intervir junto dos utentes, integrados nos seus contextos diários, na
comunidade, desenvolvendo, como a OMS, o SNS e a Ordem dos Enfermeiros
determinam, cuidados de proximidade com qualidade, apresentamos este plano de
ação da Unidade de Cuidados na Comunidade da Sertã.
A UCC da Sertã é especialmente dirigida aos utentes, famílias e grupos mais
vulneráveis em situação de maior risco ou dependência física e funcional ou doença
que requeira acompanhamento próximo. Numa perspetiva de trabalho em equipa
multidisciplinar irá potenciar as competências de cada grupo profissional e contribuir,
em complementaridade, para o estabelecimento de uma relação interpessoal e
profissional estável, promotora de uma resposta integrada, de maior diferenciação às
necessidades em cuidados de saúde da comunidade que serve.
Não ambicionamos criar um caminho ou uma nova forma de prestar cuidados, mas
percorrer aquele que nos é direcionado, sempre em estreita articulação com o Diretor
Executivo do ACES e o Conselho Clínico da ULS de Castelo Branco, EPE.
Pretendemos consolidar e aprofundar o trabalho em rede, com os diferentes parceiros
sociais: autarquia, juntas de freguesias, instituições particulares de solidariedade
social (IPSS), hospital, estabelecimentos de ensino, associações, entre outros.
97
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de saúde e hospital como parceiros no cuidar. 2ª ed. Coimbra: Formasau, 2005.
123 p. ISBN 972-8485-60-3.
BISCAIA, André Rosa [et al.] - Cuidados de Saúde Primários em Portugal -
Reformar para Novos Sucessos. Lisboa: Padrões Culturais Editora, 2006. 191 p.
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BOBAK, Irene M; LOWDERMILK, Leonard Deitra; JENSEN, Margaret Duncan -
Enfermagem na Maternidade. 4ª ed. Lisboa: Lusociência, 1999. 1017 p. ISBN 972-
8383-09-6.
CENSOS 2011. INE
DECRETO-LEI nº 157/99. D.R. I Série. 108 (10-05-1999). 2424-2435.
DECRETO -LEI nº 147/99. D.R. I Série. 204.
DECRETO-LEI nº 101/2006. D.R. I Série 109 (6 -06-2006). 3856-3865.
DECRETO-LEI nº 28/2008. D.R. I Série 38 (22 -02-2008). 1182-1189.
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DIRECÇÃO GERAL DA SAÚDE (2006). Programa Nacional de Saúde Escolar.
DIRECÇÃO GERAL DA SAÚDE. Plano Nacional de Saúde 2012-2016.
HOEMAN, Shirley P. - Enfermagem de reabilitação: aplicação e processo. 2ª ed.
Loures: Lusociência, 2000. 787 p. ISBN 972-8383-43-6.
MARQUES, Sónia Catarina Lopes – Os cuidadores informais de doentes com
acidente vascular cerebral. Coimbra: Formasau, 2007. 186 p. ISBN 972-8485-78-6.
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MARTINS, Teresa - AVC. Qualidade de Vida E Bem-estar dos Doentes e
Familiares Cuidadores. Coimbra: Formasau, 2006. 264 p. ISBN 972-8485-65-4.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Missão para os Cuidados Continuados de saúde Primários.
Cuidados continuados Integrados nos cuidados de saúde Primários. Carteira de
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MINISTÉRIO DA SAÚDE/ORDEM DOS ENFERMEIROS – Guia de recomendações
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grupo de trabalho, 2011.
MISSÃO PARA OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS, documento como elaborar
um Plano de Acção da Unidade de Cuidados na Comunidade Março 2009.
MISSÃO PARA OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS documento suporte à
implementação da UCC Março 2009.
PAULA, Ana Rita; CATAI, Ligia Maria Perruci; CATAI, Antonio Luiz Perruci –
Reabilitação com Base na Comunidade. In GREVE, Júlia Maria D’Andréa – Tratado de
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PROPOSTA DA ORDEM DOS ENFERMEIROS - MODELO ORGANIZACIONAL DA
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SINUS, dados
99
ANEXO I Carta de intenção de Câmara Municipal da Sertã
100