TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris,...
-
Upload
aurele-monin -
Category
Documents
-
view
107 -
download
0
Transcript of TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris,...
![Page 1: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/1.jpg)
TVP : en quoi TVP : en quoi l’échographie peut-l’échographie peut-
elle aider à la décision elle aider à la décision thérapeutique ?thérapeutique ?
Serge CohenSerge Cohen
CNCF Paris , octobre 2009CNCF Paris , octobre 2009
![Page 2: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/2.jpg)
Le risque de la thrombose Le risque de la thrombose veineuseveineuse
► Immédiat : l’embolie pulmonaireImmédiat : l’embolie pulmonaire
►A moyen terme : la récidiveA moyen terme : la récidive
►A long terme : la maladie post-A long terme : la maladie post-phlébitiquephlébitique
![Page 3: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/3.jpg)
Le risque de récidiveLe risque de récidive
►La cliniqueLa clinique
►Les D - DimèresLes D - Dimères
►L’échographie ?L’échographie ?
►La durée du traitement La durée du traitement
![Page 4: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/4.jpg)
lié au patient
- sexe- thrombophilie
lié à l’événement TE
- localisation- type d’évènement
lié aux pathologies associées
- cancer- facteur de risque transitoire- idiopathique
Risque de récidive en fonction de l’événement initial
Facteurs à prendre en compte pour l’arrêt des AVK
Les D-dimères
Les préférences du patient ou du médecin
La thrombose résiduelle
Evaluation du risque de récidive
Agnelli, J Thromb Thrombolysis 2008, 25, 37-44
![Page 5: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/5.jpg)
Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction du sexeen fonction du sexe
825 patients825 patients
suivi 36 moissuivi 36 mois
hommes:20% de récidives
femmes6% de récidives
RR 3.6 (2.3-5.5)
Kyrle, N Engl J Med 2004, 350, 2558
Méta-analyse de 15 études(5416 patients)
RR 1.6 (1.2-2)
McRae, Lancet 2006, 368, 371
![Page 6: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/6.jpg)
Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction des pathologies associéesen fonction des pathologies associées
Facteur de Facteur de risque risque transitoiretransitoire
3% /an 3% /an
IdiopathiqueIdiopathique 7% /an7% /an
CancerCancer 14% 14% /an/an
Cushman, Am J Med 2004, 117,19-25
sans facteur de risque transitoire
2 ans: 17.5%
5 ans : 24,6%
8 ans : 30,3%
cancer ou thrombophilie: HR 1.72 ou 1.44
chirurgie/ traumatisme ou fracture HR 0.36 ou 0.51
Prandoni, Ann Int Med 1996, 125, 1-7
Taux de récidive Taux de récidive
![Page 7: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/7.jpg)
Evaluation du risque de récidive: les facteurs de risque transitoires
Majeurs
ChirurgieHospitalisation <1 moisImmobilisation platrée
Mineurs
OestrogènesGrossesseVoyage prolongéFacteur majeur 1 à 3 mois
Plus le facteur de risque transitoire est important, plus le risque de récidive à l’arrêt du traitement est faible
American college of chest physician, Chest 2008
![Page 8: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/8.jpg)
Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction de la manifestation initialeen fonction de la manifestation initiale
Thromboses distales: un risque de récidive moindre
Thrombose veineuse proximale et embolie pulmonaire:
un risque de récidive comparable California patients discharge data set51233 patients
Récidives à 6 mois: 6.4% vs 5.8%
Murin, thromb Haemost 2002, 88, 407
mais un risque d’embolie pulmonairefatale différent ( 2 à 3 fois plus hauten cas d’embolie initiale)
Heit, Arch Int med, 1999, 159, 445
![Page 9: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/9.jpg)
Palareti, N Engl J Med 2006, 355; 1780
• étude multicentrique (30), prospective• sujets de 18 à 85 ans avec un premier épisode de maladie thrombo-embolique spontanée idiopathique (627 éligibles)• après 3 mois d’AVK
Dosage des D-dimères(619)
normal: arrêt AVK(392)
anormal: randomisation(227)
arrêt (122) poursuite 18 mois (105)
Critères de jugement: récidives TE and saignements majeurs
Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimères
![Page 10: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/10.jpg)
Evaluation du risque de récidive:Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimèresen fonction des D-dimères
![Page 11: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/11.jpg)
Evaluation du risque de récidive:en fonction des D-dimères
taux de récurrence sans AVK si D-dimères sont hauts: 15%
taux de récurrence sans AVK si D-dimères sont normaux: 6.2%
date du dosage des D-dimères: 1 mois après arrêt AVK
![Page 12: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/13.jpg)
Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduelrésiduel
Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585
3 mois de traitement
randomisation
Groupe « durée fixe »
- idiopathiques: 3 mois de plus
- secondaires : arrêt
Groupe « durée modulée »
- recanalisation: arrêt et surveillance US
- non recanalisation: nouvel écho (à 3 et 9mois pour les secondaires et 3, 9, 15, 21 mois pour les
idiopathiques) et arrêt quand recanalisation
Suivi 33 mois récidives TE (echo. de compression, scinti ou scanner)
saignements
![Page 14: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/14.jpg)
Récidives TE
78 / 538 : 14.5%, dont 9 fatales (11.5%)
2 (1 par groupe) pendant AVK sous anticoagulation correcte
groupe fixe
46/ 268 (17.2%)
groupe variable
32/270 (11.9%)
HR 0.64 ( 0.39-0.99)
HR idiopathiques: 0.61 (0.36-1.02)HR secondaires : 0.81 (0.32- 2.06)
Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585
Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel
![Page 15: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/15.jpg)
Evaluation du risque de récidive: en fonction du Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduelthrombus résiduel
Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585
![Page 16: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/16.jpg)
Qu’est-ce qu’une recanalisation ?
- mesure du diamètre en compression maximale
- recanalisation: moins de 2 mm en détermination unique
- moins de 3 mm en 2 déterminations consécutives
Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel
Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585
![Page 17: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/17.jpg)
La constatation d’un thrombus résiduel en échographie améliore l’identificationdes sujets à risque de récidive et permet de décider vis-à-vis des anticoagulants.
L’adaptation de la durée en fonction des écho. répétés réduit le risque de récidive de 35%, sans sur-risque hémorragique notable
Le bénéfice absolu est plus grand dans les thromboses idiopathiques(12 thromboses évitées pour 65 a-p de traitement supplémentaire)
La prolongation des anticoagulants accélère la recanalisation veineuse(obstruction veineuse: 20% dans le groupe variable, 29.5% dans le groupe fixe)
Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel
Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585
![Page 18: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/18.jpg)
Recommandations concernant la durée du Recommandations concernant la durée du traitementtraitement
► Thrombose veineuse idiopathique :Thrombose veineuse idiopathique : - au moins 3 mois ( 1 A )- au moins 3 mois ( 1 A ) à 3 mois ré-analyse du rapport risque à 3 mois ré-analyse du rapport risque bénéfice du traitement ( 1 C )bénéfice du traitement ( 1 C )
- pour les TV proximales si risque hémorragique- pour les TV proximales si risque hémorragique faible : traitement prolongé (1 A )faible : traitement prolongé (1 A )
- pour les TV distales : 3 mois ( 2 B )- pour les TV distales : 3 mois ( 2 B )
- si 2 ème épisode idiopathique : au long cours ( 1 A )- si 2 ème épisode idiopathique : au long cours ( 1 A )
![Page 19: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/19.jpg)
Recommandations concernant la durée du Recommandations concernant la durée du traitementtraitement
► TVP avec facteur de risque transitoire :TVP avec facteur de risque transitoire : 3 mois plutôt que moins ( 1 A )3 mois plutôt que moins ( 1 A )
► TVP et cancer :TVP et cancer : HBPM pour les 3 à 6 premiers mois ( 1 A )HBPM pour les 3 à 6 premiers mois ( 1 A ) Puis AVK ou HBPM indéfiniment ou jusqu’à cePuis AVK ou HBPM indéfiniment ou jusqu’à ce que le cancer soit guéri ( 1 C )que le cancer soit guéri ( 1 C )
American College of Chest Physician . Chest 2008American College of Chest Physician . Chest 2008
![Page 20: TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022070309/551d9d91497959293b8c6c42/html5/thumbnails/20.jpg)
Recommandations concernant la durée du Recommandations concernant la durée du traitementtraitement
► Poursuivre les AVK Poursuivre les AVK tant que la veine tant que la veine n’est pas n’est pas totalement totalement recanaliséerecanalisée
Durée des AVK
Thrombus résiduel
D-Dimères
Clinique