tutto LATTOSIO
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Nadia Fusetti
SocietSocietàà Medico Chirurgica 24 NovembreMedico Chirurgica 24 Novembre’’0707
U.OU.O di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestivadi Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
üü semplicesempliceüü non invasivanon invasiva
due classi :
Introduzione
BT BT èè metodica :metodica :
Utilizzata per la diagnostica
dell’apparato digerente
H2 C13
1. Raccolta di un campione di aria espirata a digiuno
t’ 0 Campione basale
Procedura
2. Somministrazione del “Substrato”da testare
3. Raccolta campioni aria espirata con :ü frequenza ü t’ variabili
in funzionein funzionedel testdel test
o Gas-cromatografo: H2
o Spettrofotometrodi massa : C13
4. Dosaggio dei livelli di metabolita con:
Vuoi fare il test del respiro a me…? Perché?
Quando usare i Breath Tests?
PRINCIPALI CARATTERISTICHE CLINICHE
üdistensione addominaleücrampiügonfioreüdisagioüdiarrea
Breath Test H2
q Lattosio
qLattulosio
qGlucosio
qSorbitolo
qXilosio
SUBSTRATO
qMalassorbimento lattosio
qTransito oro-cecaleqContaminazione batterica tenue
qContaminazione batterica tenue
qMalassorbimento sorbitoloqCapacità assorbente intestinale
qPresenza danno mucosa intestinale
VALUTAZIONE
BT al LATTOSIOmalassorbimento
BT al LATTULOSIOBT al GLUCOSIOOvergrowthbatterico
CarboidratiCarboidratiMONOSACCARIDI
Glucosio
Fruttosio
Galattosio
Mannosio
Sorbitolo
Xilosio
DISACCARIDI
q Lattosio +
q Saccarosio +
q Lattulosio +
qMaltosio +
DIGESTIONE ed ASSORBIMENTODIGESTIONE ed ASSORBIMENTO
FASE LUMINALEFASE LUMINALE secrezionisecrezioni pancreatichepancreatiche e e biliaribiliariproteineproteine, , grassigrassi e e carboidraticarboidrati
FASE MUCOSALEFASE MUCOSALE enzimienzimi brush borderbrush border enterocitienterocitiidrolisiidrolisi carboidraticarboidrati e e peptidipeptidi
trasportotrasporto cellularecellulareassorbimentoassorbimento
FASE DI RIMOZIONEFASE DI RIMOZIONE sistemasistema linfaticolinfaticopassaggiopassaggio circolazionecircolazionelinfaticalinfatica e e sanguignasanguigna
MALDIGESTIONEMALDIGESTIONE
MALASSORBIMENTOMALASSORBIMENTO
- - - ---
FASE MUCOSALE: RUOLO DELLA LATTASI
enzima dellenzima dell’’orlettoorletto a spazzola intestinalea spazzola intestinale
Deficit lattasi:ü Primitivo (differenze etniche)Deficienza congenita di : enzimi
carrierü Secondario acquisito e sviluppatosi dopo undanno intestinale: Gastroenterite
M.Crohn fase acutaM. CeliacaTerapiaDiarrea cronicaIpertiroidismo
Un deficit reversibile di lattasi può verificarsi a qualsiasi età come risultato di un insulto transitorio
del tenue associato a diarrea
CeliachiaNormale
Deficienza acquisita
di lattasi
Alta prevalenza di celiachia in Alta prevalenza di celiachia in pzpz intolleranti al lattosiointolleranti al lattosioDigestion, 2005; 71 (2):106-10. Eupub 2005 Mar 16Ojetti V, Nucera G, Cammarota G, Gasbarrini G, Gasbarrini A.
In tali soggetti il deficit di lattasi è una delle possibili manifestazione della celiachia
Suggeriscono screening sierologico per celiachia prima che tali pz inizino la dieta con esclusione lattosio
Alta prevalenza di celiachia osservata in pz con BT H2 lattosio + (BT H2 glucosio –,TGA+, Istologia+)
Lume intestinale
Fermentazione batterica
fisiologicamente nel colon
ectopicamentenel tenue
CarboidratiCarboidrati
H2
Breath Test H2 : principio
ü I carboidrati introdotti per os sono fermentati dalla flora batterica intestinale con conseguente produzione di idrogeno
ü Il 14-20% dell’idrogeno prodotto viene assorbito ed eliminato dai polmoni con l’aria espirata
ü l’idrogeno presente nei campioni di aria espirata può essere dosato mediante gascromatografo
nel tenue:
assorbito
nel colon:
no substrato per i batteri
nel tenue:
non assorbito
nel colon:
“mangiato dai batteri”
Lattasi: presente Intolleranza: no
Lattasi: deficitIntolleranza: si
Produzione
H2
Il deficit di lattasi determina l'arrivo nel colon di lattosio indigerito, che viene fermentato dalla flora batterica con rilascio di H2, che viene assorbito dal sangue capillare ed espirato.
PreparazioneSi raccomanda di evitare
l’esecuzione BT in soggetti che nel mese precedente hanno eseguito:-esami strumentali (colonscopia, clismaopaco)-procedure di pulizia intestinale,-lassativi, ATB
Condizione indispensabile per ottenere risultati attendibili è costituita dalla presenza di adeguata flora batterica fermentante
Preparazione
q Farinacei: pane e pastaq Fibre alimentari non assorbibili:
frutta e verdura
risocarnepesce
Il giorno precedente il BT
Digiuno dalla Digiuno dalla mezzanottemezzanotteRisciacquo cavitRisciacquo cavitàà oraleorale
clorexidina 0.2%
Non fumareNo esercizio fisico
il giorno dell’esame
Esecuzione BT al lattosio
max 25 g
qq Dosaggio consigliato dalla letteratura
q Ottieni risultati validi
q Non causa crampi, meteorismo, diarrea nei pzintolleranti
Sciogliere lattosio in polvere 20 gr in 200 ml H2O a T.A
DOSE: 1g/Kg
Raccolta di campioni di espirato
TEMPO di campionamento:
ogni 30’ per 3-5 h
Rilevazione dei valori basali di H2 nell’espirato
minutiminuti00
ppmppm
3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210
• H2
• CH4
• Soglia
2020
100100
4040
6060
8080
Considerazioni Curva H2
Valore basale
Curva CH4
Soglia
yy
xx
H2 ppm
T’ 0 = campione basale
CHCH4 4 ppmppm
2020--3030
10
6-8
- incompleto digiuno
-ingestione cibi lentamente digeribili
fibre residue nel colon OB Tenue
20-30
20-30
corretto
H2
CHCH44
Perdita della
risposta H2
MISURAZIONE CONTEMPORANEA DI H2 E CH4 AUMENTA
L’ATTENDIBILITA’ DEL TEST
Malassorbimento lattosio:interpretazione risultati
Seria sintomatica400-500 ppm0
Severa80 ppm>50* ppm
0
Moderata40-80 ppm30-50* ppm
0
Lieve20-40 ppm20-30*ppm
0
Interpretazione Intolleranza di grado
MisurazioneIncremento H2, CH4*
Basale
Interpretazione dei risultati:Interpretazione dei risultati:Test – : Non alterazioni
significative dei livelli di H2 e CH4
normale attività enzimatica
della LATTASILATTASI
Assorbiti nel tenueAssorbiti nel tenue
lattosiolattosio
glucosioglucosio galattosiogalattosio++
Test +Test +: livelli H: livelli H22 > 20 ppm > 20 ppm dopo ingestione 1 g/Kg di dopo ingestione 1 g/Kg di lattosiolattosio
metabolizzazionemetabolizzazione nel colon del nel colon del lattosiolattosio indigeritoindigerito : i batteri : i batteri
idrolizzano lo zucchero e producono idrolizzano lo zucchero e producono come come metabolitametabolita HH22 (CH(CH44))
MalassorbimentoMalassorbimento
tenuetenue
coloncolon
LATTASILATTASI
HH22
Interpretazione dei risultati :Interpretazione dei risultati :FALSI NEGATIVIFALSI NEGATIVI
55--15% 15% pzpz testati con malassorbimentotestati con malassorbimentonon espellono Hnon espellono H2 2 nellnell’’aria espirataaria espirata
PERCHEPERCHE’’ ??qq non producono Hnon producono H22
qq HH22 èè consumato da batteri consumato da batteri metanogenicimetanogenici
EE’’ POSSIBILE ESAMINARLI:POSSIBILE ESAMINARLI:
qq Ripetere il test con Ripetere il test con lattulosiolattulosio ((valutare se riesce a valutare se riesce a produrre Hprodurre H22))
qq Misurazione CHMisurazione CH 44
FALSI NEGATIVI: non produzione-rilevazione H2
qq ATB : sterilizzazione colon
qLassativi : riduzione t’ permanenza carboidrati nel colon riduzione t’ fermentazione
q Alterazioni pH colico(diarrea, iper-acidità: pre-trattamento con MgSO4)
FALSI POSITIVI: rilevazione-produzione H2 per altri motivi
FUMOcontiene élivelli H2
IMPROPIA PREPARAZIONE
DORMIRE DURANTE IL TEST Ipoventilazione, ipomotilità intestinale
OVER-GROWTH BATTERICO
Ecoflora: un “organo negli organi”I batteri popolano l’intero apparato gastrointestinale
Nel soggetto sano la flora è localizzata prevalentemente nel colon e tenue distale:
<103CFU/ml
102-105 CFU/ml
104-1012 CFU/ml
OVER-GROWTH BATTERICO del TENUE
DEFINIZIONE
Sovracrescita Batterica >105 cfu / ml nel tenue (alcuni autori >103)Anaerobi >103 organismi/ml, Aerobi > 5 x 104 organismi/ml escludendo: Streptococco viridans e Lactobacilli
SIGNIFICATO CLINICO
q Dolore addominale
q Meteorismo, gonfiore
q Diarrea
q Segni malassorbimento
q Calo ponderale
qq Mondo evoluto cibi steriliMondo evoluto cibi sterili
qq AciditAciditàà gastrica + pepsina =gastrica + pepsina =
distruzione batteri ingeritidistruzione batteri ingeriti
qq MotilitMotilitàà intestinale: azione propulsiva spazza intestinale: azione propulsiva spazza il contenuto il contenuto luminaleluminale distalmentedistalmente
qq Valvola ileoValvola ileo--cecale competente cecale competente
previene il reflusso dal colon di batteripreviene il reflusso dal colon di batteri
qq Secrezione Secrezione IgA+IgA+ acac.biliari agenti .biliari agenti
batteriostaticibatteriostatici
Il controllo della crescita delle popolazioni batteriche intestiIl controllo della crescita delle popolazioni batteriche intestinali nali èèmultifattorialemultifattoriale
SOGGETTO SANO
STASI: disordini o alterazione della motilità intestinale-Anatomiche:diverticoli, stenosi-Chirurgiche: loop stagnante-Difetti propulsione:neuropatie/miopatie, ipotiroidismo(DM, sclerodermia)
Secrezione-ac. Biliari-enzimi pancreatici
Batteri inviati nel tenue-Fistole-By-pass digiuno ileali (obesità)
< fattori difensivi (acidità gastrica, rid Ig…)
Acloridria- gastrite atrofica
- resezione gastrica- PPI
Quando questi Quando questi meccanismi sono meccanismi sono
alterati alterati ee……
INVASIVIAspirazione diretta del contenuto digiunale
Gold Standard di riferimento
Prossimale, Fastidioso
Difficile Coltura
Bassa riproducibilità (38% vs 92% bt)
NON INVASIVI
Breath Test
q13C-Xilosio
qH2-glucosio
qH2-lattulosio
Esplora porzione >, Contaminazione Orofaringea, Minor Fastidio
-100100COLTURA ASPIRATO DIGUINALE
+10014 - 95BT C14 XILOSIO
+++44 - 706 - 68BT LATTULOSIO
+++78 – 1006 - 93BT GLUCOSIOFattibilitàSpecificità %Sensibilità %Metodo
METODI PER
VALUTARE OB
BT H2 glucosioBT H2 glucosio
qq Glucosio: assorbibile nel tenueGlucosio: assorbibile nel tenueqq Digiuno per 12 oreDigiuno per 12 oreqq Dose: 50Dose: 50--75g, 1 g/kg per bimbi di glucosio in H75g, 1 g/kg per bimbi di glucosio in H2200qq Campionamento ogni 20Campionamento ogni 20’’ per 2 oreper 2 oreqq Se esistono batteri nel tenue (SIBO) questi competono Se esistono batteri nel tenue (SIBO) questi competono
con i processi digestivi naturali e lo metabolizzeranno con i processi digestivi naturali e lo metabolizzeranno prima che possa essere assorbitoprima che possa essere assorbito
qq Test +: incremento > 12 ppm entro le 2 ore indicativo di Test +: incremento > 12 ppm entro le 2 ore indicativo di SIBOSIBO
qq Test Test -- : non vedi picco H: non vedi picco H2, 2, non cnon c’è’è SIBO ed il glucosio SIBO ed il glucosio èèassorbito nel tenueassorbito nel tenue
qq SensibilitSensibilitàà : ! F: ! F-- valutazione CHvalutazione CH44
qq SpecificitSpecificitàà: ! : ! F+F+ elevato valore basale digiuno >20 ppmelevato valore basale digiuno >20 ppm
BT HBT H2 2 al al lattulosiolattulosio
--Disaccaride non assorbibileDisaccaride non assorbibile--T0: HT0: H22<10 e CH<10 e CH44<7 ppm<7 ppm--Dose: adulti 10 g, Dose: adulti 10 g, bimbi 0.5g/kg (10g) bimbi 0.5g/kg (10g) --Campionamento: 20Campionamento: 20’’ per 3per 3--4 h 4 h --Valutazione tValutazione t’’ transito otransito o--cc
Test + (diagnosi SIBO): Test + (diagnosi SIBO): pattern bifasico pattern bifasico
1.1. ““earlyearly peakpeak”” risposta precoce con produzione Hrisposta precoce con produzione H22>12 ppm nel tenue >12 ppm nel tenue xOBxOB2.2. ““late late paekpaek”” arrivo arrivo lattulosiolattulosio nel colon con picco Hnel colon con picco H22 e lenta progressione e lenta progressione
(presente sia soggetti (presente sia soggetti --/+ SIBO)/+ SIBO)
ppppmm
SogliaSoglia
ppm H2ppm H2
ppm CH4ppm CH4
tempotempo
INTESTINO TENUEINTESTINO TENUE
OVER GROWTH BATT.NORMALE
COLONCOLON
SI (transito oro-cecale)SINOBT PICCO
+/-+/-+/-CH4
SI “late peak”SI “early peak”H2 SIBO
SINOH2 Normale
metabolizzatometabolizzatoLATTULOSIO
metabolizzatonon assorbitoLATTULOSIO
FLORA BATTERICA
minutiminuti00
ppmppm
3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210
• H2
• CH4
• Soglia
2020
100100
4040
6060
8080
yy
xx
Esame negativo per contaminazione batterica del tenueEsame negativo per contaminazione batterica del tenueTempo di transito Tempo di transito orooro--cecalececale stimato in 120stimato in 120--150 150
minutiminuti
minutiminuti00
ppmppm
3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210
• H2
• CH4
• Soglia
2020
100100
4040
6060
8080
yy
xx
Esame positivo per contaminazione batterica del tenueTempo di transito oro-cecale stimato in 120-150 minuti
TENUETENUE COLONCOLON
soglia
ppm H2
ppm CH4
ppmppm
minutiminuti
Assenza del picco (precoce e tardivo) sia H2 che CH4
indica ü recente assunzione ATBü alterato pH intestinale (tenue e colon) acido
TENUETENUE
Picco precoce H2, assenza picco tardivo H2 e CH4
indicaq OB tenue+q ph acido del colon
COLONCOLON
sogliasoglia
ppm H2ppm H2
ppm CH4ppm CH4
ppmppm
minutiminuti
La proliferazione batterica del tenue (SIBO) e il malassorbimento dizuccheri (L , F, S) possono giocare un ruolo nell’IBS
Valutare l’entità di influenza dell’ SIBO sui risultati dei BT all’H2 degli zuccheri in pz IBS (falsa +)
LL’’eradicazione OB può ridurre tale falsa +eradicazione OB può ridurre tale falsa +
ConclusioniConclusioniNell’ OB i batteri possono :1. fermentare aspecificatamente gli zuccheri
abnorme produzione H2
2. Danneggiare la mucosa del tenue transitoria carenza di enzimi e trasportatori
OB può falsare i risultati dei BT per zuccherifalsando la diagnosi di malassorbimento L, F e S
L’eradicazione dell’ OB del tenue normalizza nella > parte dei pz i BT agli zuccheri
1. Test per OB: BT 1. Test per OB: BT lattulosiolattulosio
2. Test per MA: BT zuccheri specifici2. Test per MA: BT zuccheri specifici
BreathBreath Test 13CTest 13CSUBSTRATOSUBSTRATO VALUTAZIONEVALUTAZIONE
qq C13C13--UreaUrea
q C13-aminopirinaq C13-metacetinaq C13-ac.isocaproicoq C13-galattosio
q C13-trigliceride mistoq C13-colesteril-ottanoatoq C13-trioleinaq C13-amido
qq C13C13--ac.ottanoicoac.ottanoico
q C13-glicinaq C13-acetato
qq C13C13--glucosioglucosioqq C13C13--lattosiolattosio
q 13C ac. glicocolico
q Infezione da H.Pylori
q Funzionalità epatica
q Funzionalità pancreatica esocrina, Malassorbimento grassi
q Attività lipolitica pancreas
q t’ svuotamento gastrico solidi, studio frazionato nelle varie fasiq t’ svuotamento gastrico liquidi
q Assorbimento/intolleranza glucidica
q Studio del circolo entero-epatico degli acidi biliari. SIBO e/o perdita di ac. biliari per malattia dell'ileo
13C-Urea Breath Test
Test diagnostico indiretto
Valutazione dell’infezione in atto pre e post-eradicazone
Non invasivo
Elevata sensibilità e specificità
Preparazione
Sospendere per almeno 1 mese
ATB
PPI
Anti-H2
Evitare il fumo per 6 oreprecedenti l’esame
Digiuno da
almeno 6 ore
Grazie per l’attenzione