Tumori Polmonari

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Tumori Polmonari Luisa Maria Lapenna

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Intervento di Luisa Maria Lapenna (Roma)

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Tumori Polmonari

Luisa Maria Lapenna

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In collaborazione con:

Dott. Daniela Chieffo, Università Cattolica del S.Cuore, Roma Dott. Marina Carlone, AOU San Giovanni Battista Molinette,Torino, Dott. Franca Coppadoro, Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli, Milano Dott. Fulvia Gariboldi, Istituto dei Tumori, Milano Dott. Luisa Maria Lapenna, Università Campus Bio-Medico, Roma Dott. Alessandro Listrani, Università Campus Bio-Medico, Roma Dott. Giovanni Magrone, Università Campus Bio-Medico, Roma Dott. Mirella Maselli, Università Campus Bio-Medico, Roma Dott. Fabio Pessina, Azienda Ospedaliero-Universitaria Parma Dott. Monica Pinto, Istituto Nazionale dei Tumori, Fondazione G. Pascale, Napoli Dott. Maria Pia Schieroni, AOU San Giovanni Battista Molinette,Torino Dott. Maria Rosa Strada, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Pavia Dott. Isabella Springhetti, IRCCS Fondazione Salvatore Maugeri, Pavia

Trasversalità in Medicina Riabilitativa - Gruppo di lavoro sulla Riabilitazione, Ministero della Salute, Roma 16 febbraio 2010

RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte?

6 maggio 2010

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bisogno emergente in crescita progressiva, grande interesse all’ambito oncologico sia scientifico

che istituzionale, consenso comune sul bisogno riabilitativo e sul

conseguente miglioramento della qualità di vita dei pazienti, ruolo chiave e peculiare del fisiatra nella gestione

del percorso di cura delle disabilità dei pazienti oncologici con particolare riferimento agli aspetti della cronicità invalidante.

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scarsità di risorse riabilitative e di setting adeguati ai bisogni clinici, riabilitativi e assistenziali

eterogeneità nelle norme e prassi di cura dei pazienti con disabilità per patologia neoplastica nelle diverse Regioni

carenza di tracciabilità informatica clinico-funzionale dei pazienti nella rete dei percorsi di continuità assistenziale. Attualmente tracciabilità solo dei codici diagnostici di malattia (SDO). E’ necessaria la cartella integrata con la storia clinica del paziente

inidoneità dei meccanismi di accreditamento, tariffazione e controllo dei ricoveri ospedalieri e inadeguatezza della remunerazione

attuale assistenza “per acuti” tariffata a “forfait/prestazioni/DRG” e “riabilitativa” a “giornata con retta onnicomprensiva” ostacola un percorso di cura unitario e coerente e può indurre un aumento di spesa sanitaria per duplicazione delle procedure diagnostico-terapeutiche e amministrative all’interno del percorso di cura. Il percorso di cura ottimale deve poter garantire l’appropriatezza delle cure anche con ricoveri prolungati e ricoveri ripetuti.

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La Riabilitazione dei pazienti con disabilità da patologia neoplastica in tutti i setting

(Ricovero, Ambulatoriale, Domiciliare, in Hospice e Cure Palliative) deve essere

garantita (nell’ambito delle norme di accreditamento) da una Unità Operativa di

Medicina Fisica e Riabilitativa con elaborazione dello specifico Progetto Riabilitativo

Individuale da parte dello specialista Fisiatra.

E’ necessaria la definizione e la formalizzazione di una rete integrata fra ospedale e

territorio, fra le funzioni riabilitative e quelle cliniche e di assistenza di cui il paziente

necessiti in un modello assistenziale multidisciplinare (Percorso Assistenziale Integrato)

che comprenda le funzioni bio-mediche e quelle socio-assistenziali.

I Reparti di Riabilitazione, i DH Riabilitativi e le Unità Operative Ambulatoriali di

Riabilitazione devono poter avere, fra le norme di accreditamento e nella politica di

remunerazione, requisiti tecnici e organizzativi che riconoscano un valore “aggiunto” al

ricovero riabilitativo dei pazienti con disabilità per patologia neoplastica, come avviene

per le mielolesioni e i TCE.

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- preventivo: quando si prevede una disabilità vengono messe in atto procedure di prevenzione per ridurne l’entità;

- di recupero: mira al massimo ripristino globale funzionale possibile nel paziente considerato “curato o controllato” ma che presenta un danno fisico o una disabilità;

- di supporto: mira a migliorare l’abilità nella cura di sé e la mobilità quando la malattia è in fase di ripresa/progressione;

- palliativo: mira a mantenere la migliore qualità di vita possibile nel paziente in fase terminale e ad incoraggiare una eventuale parziale autosufficienza.

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I FASE. Informazione; preparazione all’intervento e ottimizzazione della riserva respiratoria.

II FASE. Riabilitazione respiratoria; prevenzione delle complicanze; recupero/mantenimento del ROM della spalla; trattamento del dolore; counseling.

III FASE. Rieducazione posturale, trattamento della fatigue, riabilitazione respiratoria.

IV FASE. Trattamento del dolore, trattamento delle problematiche da localizzazione secondaria (SNC, ossee), fatigue.

V FASE. Trattamento del dolore; mobilizzazione; terapia occupazionale; ausili.

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Riabilitazione

post-operatoria

R.I.P.A. dimissione intervento FU a 1 mese

PFR

QOL PFR

QOL

PFR

QOL

Riabilitazione

pre-operatoria

ricovero preospedalizzazione

Questo percorso è parte di un sistema integrato interdipartimentale e interaziendale che prende

in carico tutti i pazienti con tumore del polmone, ne segue l’iter diagnostico, stabilisce il programma

di cura e ne segue costantemente il follow-up oncologico e funzionale

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• danno diretto della neoplasia sul polmone (sostituzione, ostruzione bronchiale, infiltrazione vascolare)

• frequente associazione con BPCO

• danni da tabagismo (presenza di carbossiemoglobina)

• eventuale associazione con patologia cardiovascolare

• età sempre più avanzata

• eventuali terapie neoadiuvanti

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resezione atipica

resezione segmentaria

lobectomia

bilobectomia

pneumonectomia

resezioni allargate

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EZIOLOGIA DEL DOLORE NEOPLASTICO1:

Responsabilità diretta del tumore (70%)

Procedure diagnostiche e terapeutiche (20%)

Sindromi indotte dal tumore (<10%)

Dolore non correlato con la neoplasia e il trattamento (<10%)

1) Zech DFJ, Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 year prospective study. Pain 63:65-76, 1995

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Dolore moderato-severo nel 50% dei pazienti sottoposti a chirurgia toracica maggiore1, può perdurare fino a due mesi o cronicizzare nel 30% dei casi.

E’ dovuto a sezioni muscolari e costali, dislocazione delle articolazioni costo-vertebrali, lesione dei nervi intercostali e irritazione della pleura parietale. Inoltre >75% dei pazienti con toracotomia riporta un severo e costante dolore a livello della spalla omolaterale all’intervento.

Il paziente sottoposto a toracotomia nel post-operatorio riduce al minimo gli stimoli che possono esarcerbare il dolore: atti respiratori superficiali, inibizione della tosse, riduzione motilità segmentaria spontanea.

1) Zech DFJ, Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 year prospective study. Pain 63:65-76, 1995

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Modificazioni del pattern respiratorio, in aggiunta a quelle dovute alla riduzione volumetrica del parenchima polmonare1,2:

1) Wildgaard K, Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. European

Journal of Cardio-thoracic Surgery 36 (2009) 170—180

2) P.Gerner et al. Post-thoracotomy Pain Management Problems. Anesthes. Clin. 2008 June; 26(2): 355

Riduzione della fase inspiratoria, nel respiro tranquillo e forzato Inibizione del meccanismo della tosse Contrazione riflessa dei muscoli espiratori, con disfunzione del diaframma

e diminuzione della capacità funzionale residua

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Prevenzione delle complicanze respiratorie (atelettasia, infezioni)

Riespansione del polmone residuo

Prevenzione delle complicanze tromboemboliche

Prevenzione di posture scorrette

Recupero dell’autonomia nei trasferimenti e nelle ADL.

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Condizioni cliniche generali e cardiorespiratorie Spirometria Emogasanalisi 6MWT Bilancio articolare e muscolare Stato nutrizionale Dolore Depressione Sonno Situazione familiare, lavorativa e sociale Barthel Index Qualità della vita: SF-36, EORTC-LC13

VALUTAZIONE ALL’INGRESSO

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OUTCOME FUNZIONALE

miglioramento dei parametri della funzionalità respiratoria e cardiovascolare

OUTCOME GLOBALE

reinserimento familiare, sociale e lavorativo

CARATTERISTICHE

Durata del trattamento: 2 settimane 2 sedute giornaliere 6 gg/settimana setting: palestra lavoro singolo e di gruppo

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Visita

Monitoraggio pre e post trattamento PA, FC, FR, SpO2

Tecniche di umidificazione e disostruzione bronchiale: aerosolterapia, Caldo/Umido(Vapinal)

Esercizi respiratori:posture drenanti, tosse assistita, drenaggio secrezioni, tecniche di respirazione diaframmatica e costale, tecniche di rilassamento, mobilizzazione cingolo scapolo-omerale e stretching

Rieducazione della postura

Allenamento muscolare arti superiori e inferiori e ricondizionamento cardiorespiratorio, ( bike/treadmill)

PROGRAMMA GIORNALIERO

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Versamento Febbre, dispnea, tosse

E.O., Rx

PNX Dispnea o asintomatico

E.O., Rx

Fistola broncopleurica

enfisema sottocutaneo, tosse, febbre, dispnea

broncoscopia

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• Dolore

• Motivazione e collaborazione del paziente

• Deficit cognitivi

• Stato depressivo del paziente

• Contesto familiare e sociale

• Eventuale trattamento neoadiuvante

• Prognosi

Fattori condizionanti il progetto riabilitativo

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• Pre-emptive analgesia: trattamento antalgico precoce, prima della comparsa dello stimolo nocicettivo, al fine di ritardare e attenuare la sintomatologia dolorosa

• Obiettivo del controllo del dolore: VAS<3/4

• Un piano di trattamento analgesico post-operatorio riduce le complicanze polmonari post-operatorie, favorendo la mobilizzazione precoce

• La riduzione del dolore acuto post-operatorio è un fattore predittivo della riduzione del dolore cronico1

1) Koehler RP, Keenan RJ. Management of postthoracotomy pain: acute and chronic. Thorac Surg Clin 2006 August;16(3):287–97

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Razionale (WHO Guidelines 1995):

Prescrizione di un trattamento per os

Controllo del dolore di base (persistente): terapia analgesica a dosi ed orari fissi, per prevenire l’insorgenza di dolore

Controllo degli episodi transitori di esacerbazione del dolore: terapia analgesica al bisogno

Individualizzazione della terapia (tipo e dose in base alle esigenze del singolo paziente)

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113 pazienti (76 maschi, 37 femmine)

Età media 70 aa

BMI medio: 25,7

Intervento chirurgico: 47 lobectomia superiore, 36 lobectomia inferiore, 8 pneumonectomia, 7 bilobectomia, 15 resezione atipica

Via di accesso: toracotomia laterale larga

Durata media degenza riabilitativa: 17,6 giorni

Chirurgia Toracica

Policlinico Universitario A. Gemelli di Roma

Medicina Fisica e Riabilitazione

Policlinico Universitario Campus Bio-Medico di Roma

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Valutazione pre-trattamento riabilitativo (T0) e post-trattamento riabilitativo (T1) :

Scala visuo-analogica VAS

Prove di funzionalità respiratoria (FEV1, FVC, FEF 25-75)

Emogasanalisi arteriosa (pH, pO2, pCO2)

6-minutes walking test e scala di Borg

Scala di Barthel

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BARTHEL

INGRESSO BARTHEL

USCITA VAS

INGRESSO VAS

USCITA

Media 77,37 98,42 6,4 1,6

Mediana 80 100 7 1

Moda 80 100 7 ,0

DS 9,5 5,1 2,5 1,8

Minimo 9 56 ,0 ,0

Massimo 96 100 10 7,5

p<0.00

p<0.00

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6MWT

INGRESSO 6MWT

USCITA BORG

INGRESSO BORG

USCITA

Media 258,2 382,7 3,7 1,7

Mediana 270 380 4 2

Moda 300 450 4,0 2

DS 111 109,9 1,6 1,3

Minimo ,000 80 ,0 ,0

Massimo 640 690 7,0 6,0

p<0.00 p<0.00

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OEP-based assessment of Respiratory Rehabilitation after Lung Cancer Resection in elderly patients

Valutazione degli effetti della riabilitazione respiratoria in pazienti operati per neoplasia polmonare, tramite l’utilizzo di un pletismografo optoelettronico (misurazione della cinematica respiratoria e dei volumi della parete toracica e dei suoi compartimenti prima del trattamento chirurgico e prima e dopo il trattamento riabilitativo).

QUIET BREATHING

QUIET BREATHING

QUIET BREATHING

QUIET BREATHING

HYPERVENTILATION

HYPERVENTILATION

HYPERVENTILATION

HYPERVENTILATION

PRE RIABILITAZIONE PRE RIABILITAZIONE

POST RIABILITAZIONE POST RIABILITAZIONE

Subject 1 Subject 2

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CONTROLLO LOBECTOMIA SUP. SX

PNEUMO DX

RESPIRO TRANQUILLO

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OEP OEP OEP

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Lo schema terapeutico adottato ha permesso un buon controllo del sintomo dolore, come evidenziato dal miglioramento della VAS, confermando la necessità di adeguare il trattamento nel corso della degenza al bisogno di ciascun paziente.

Il controllo del dolore ha permesso un’ottima compliance del paziente al trattamento riabilitativo, contribuendo al miglioramento del pattern respiratorio, alla riduzione delle complicanze polmonari, al miglioramento della performance fisica e al miglioramento dell’outcome funzionale e globale del paziente.

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CHIRURGO PNEUMOLOGO INTERNISTA RADIOTERAPISTA ONCOLOGO ANESTESISTA ENDOSCOPISTA FISIATRA GERIATRA BIOLOGO MOLECOLARE FISIOTERAPISTA MEDICO DI BASE EPIDEMIOLOGO MEDICO LEGALE MEDICO NUCLEARE RIANIMATORE RADIOLOGO PSICOONCOLOGO RIABILITAZIONE IN ONCOLOGICA: Quali proposte?

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