Pored kriterijuma koji su vezani za bolesnika koji e se operisati, tj. primaoca organa, posebni kriterijumi se primenjuju prilikom izbora donora. Plue davaoca se prilikom transporta priprema i konzervira na odgova- rajui nain. Ono se potapa u kristaloidni rastvor i led, a posle preuzimanja se moe funkcionalno sauvati u vremenskom intervalu do 8, pa ak i 12 sati. Idealno je kada se transplantacija izvri u intervalu od 6 do 8 sati posle preuzimanja. Komplikacije transplantacije plua su u vezi sa hi- rurkim komplikacijama, pojavom infekcije, problemima odbacivanja transplantata (sindroma obliterantnog bron- hiolitisa) ili tekoama, tj. nemogunosti zarastanja su- ture bronha. Rezultati transplantacije plua. Operativni mor- talitet kod unilateralne transplantacije je od 5 do 8%. U petogodinjem periodu se ostvaruje preivljavanje od 42 do 68%. Funkcionalni rezultati su odlini. Posle ope- racije je uobiajeno da se bolesnici vraaju normalnim dnevnim aktivnostima u periodu od 6 do 8 nedelja.TUMORIPLUA

manifestacija karcinoma. Lokalizacija primarnog karcinoma plua, koja u odnosu na traheju i njenu bifurkaciju moe biti centralna

Slika XIV-129. Tumor u desnom plunom vrhu otkriven standardnom radiografijom. Dijagnostiki postupak treba dopuniti CT-om da se potvrdi ili iskljui Pancoast tumor; kao to se vidi na snimku desno

Patohistoloka klasifikacija tumora pluaKlasifikaciju tumora plua oteava izuzetno komplikovana i sloena histoloka struktura plunog parenhima koji sadri razliite epitelne, lezdane i vezivno-tkivne elemente. Plua su sedite brojnih bnignih i primarnih i sekundarnih malignih neoplazmi. Poseban znaaj ima primarni karcinom plua. Za kliniara je vano da pre primene terapije ima saznanje da li je tumor mikrocelularni (SCLC - smal cell lung car- cinomaengl.) ili nemikrocelularni karcinom (NSCLC - non smal cell lung carcinoma - engl.) jer postoji razlika u leenju ove dve grupe tumora.

Karcinom plua

Na karcinom plua se posumnja otkrivanjem tumorske senke na standardnoj radiografiji grudnog koa i/ili pojavom novih ili pogoravanjem postojeih klinikih manifestacija poznatog plunog oboljenja. Karcinom plua se javlja u svim ivotnim dobima, najei je u estoj i u sedmoj deceniji ivota, a kod mlaih od 30 godina je redak. U trenutku otkrivanja karcinom je diseminovan kod veine bolesnika. Ukupna stopa petogodinjeg mortaliteta je oko 90%. Klinike manifestacije karcinoma plua su brojne i raznolike. Pojava simptoma i znakova oboljenja ima veze sa histolokom strukturom tumora, jer ona u znatnoj meri determinie njegovu bioloku aktivnost i anatomsku lokalizaciju. Kod vie od 90% bolesnika kliniki simptomi i znaci bolesti su rezultat lokalnih, regionalnih, metastatskih ili sistemskih

i periferna, odgovorna je za pojavu mehanikih manifestacija karcinoma. Centralna lokalizacija je karakteristina za skvamocelularni i mikrocelularni karcinom, a periferna za adenokarcinom i karcinom velikih elija (slike 127129). Bioloke karakteristike karcinoma ukazuju na razlike koje postoje u brzini rasta i razvoja same neoplazme, a imaju uticaj i na pojavu brojnih paraneoplastinih sindroma. Manji broj bolesnika (oko 5%) je bez simptoma i kod njih se karcinom otkriva sluajno, uinjenom radiografijom grudnog koa - solitarni periferni karcinom. Bez simptoma je i veoma mali broj bolesnika sa okultnim karcinomom, kod kojih je normalan nalaz na radiografiji, ali je pozitivan citoloki nalaz. Nalaz tumorske senke u pluima kod puaa, posebno periferne lokalizacije, mora pobuditi sumnju na karcinom sve dok se ne dokae suprotno. Simptomi i znaci karcinoma plua mogu biti: bron- hopulmonalni, ekstrapulmonalni

intratorakalni, ekstratorakalni nemetastatski, ekstratorakalni me- tastatski i nespecifini.Bronhopulmonalni simptomi nastaju zbog iritacije, ulceracije ili opstrukcije (ili kombinacije sva tri elementa) bronha ili su rezultat inflamatornih komplikacija u plunom parenhimu dis- talno od tumora. Tumori lokalizovani u velikim bronhima (glavni ili lobarni bronhi) najee izazivaju suv, uporan, nadraajni kaalj (75% bolesnika), ali se u ispljuvku moe pojaviti i svea krv hemoptizije (25-40% bolesnika). Hemoptizije su veoma vaan kliniki znak za karcinom plua i indikacija su za bronhoskopiju bez obzira na to da li se na radiografiji grudnog koa tumor uoava ili se ne uoava. Dispneja je drugi pluni simptom po uestalosti.

Postoji kod 50 do 60% bolesnika sa karcinomom plua. Okluzija disajnog puta uzrokuje atelektazu ispod mesta opstrukcije ili pogoduje razvoju infekcije distalnih delova sa razvojem pneumonije ili plunog apscesa. Svaka pneumonija koja se ne moe izleiti ili koja recidivira uvek u istom regionu izaziva sumnju na bronhijalnu opstrukciju. To je vaan kliniki podatak koji indikuje dopunsko ispitivanje, pre svega bronhoskopiju. Ekstrapulmonalni intratorakalni simptomi zbog intratorakalnog irenja tumora u vezi su sa direktnom invazijom u okolinu, tj. u parijetalnu pleuru, zid grudnog koa, medijastinalne organe ili nervne elemente ili su u vezi sa irenjem limfnim putem i metastaziranjem u regionalne limfne vorove bronhopulmonalnog, hilusnog i medijastinalnog limfatinog spleta. Ekspanzivan rast karcinoma u zid grudnog koa izaziva bol na mestu invazije. Kada tumor raste u vrhu plua invazijom moe zahvatiti brahijalni pleksus i simpatiki lanac. Kombinacija jakog bola u ramenu sa irenjem bola du ruke nadole, Hornerovog sindroma i destrukcije zadnjih okrajaka prvog i drugog rebra je karakteristian nalaz kod Pancoast sindroma (karcinom gornjeg torakalnog sulkusa) (slika 130). Invazivni rast karcinoma prema tzv. aortnom prozoru moe zahvatiti rekurentni (povratni) laringealni ivac, a rezultat toga su paraliza leve glasnice i promuklost. Uveani limfni vorovi u medijastinumu ili rast karcinoma u taj prostor mogu biti razlog za pojavu kompresije gornje uplje vene -

Sllka XIV-130. Sindrom bolnog ramena kod Pancoast tumora

sindrom kompresije gornje uplje vene (otok lica, vrata i gornje polovine tela sa karakteristinim nalazom naikanosti krvnih sudova u tom delu tela) (slika 131). Karcinomi koji rastu u blizini jednjaka mogu vriti ekstraluminalnu kompresiju ili direktnu invaziju, izazivajui nepotpunu stenozu koja je razlog za disfagiju. Kada karcinom infiltrira perikard ili urasta u samo srce (najee pretkomoru) mogu nastati poremeaji u radu srca. Pojava pleuralnog izliva kod karcinoma plua je uobiajena posledica invazije plune maramice. Njegovo prisustvo je nepo- voljan prognostiki znak, ak i onda kada se u njemu citoloki ne dokau maligne elije. Pleuralni izliv je makroskopski serohe- moragian ili hemoragian, ali moe biti i serozan. Nalaz hemoraginog izliva kod osoba starijih od 40 godina mora pobuditi sumnju na karcinom plua. Invazija tumora u dijafragmu rezultira pojavom njene disfunkcije koja se manifestuje dispnejom i/ili pleuralnim izlivom. Ekstratorakalni nemetastatski simptomi paraneoplastini sindromi. Naziv paraneoplastini sindrom oznaava simptome i znake sistemskih manifestacija karcinoma koji nastaju udaljeno od mesta rasta primarnog tumora ili njegove metastaze. Paraneoplastini sindrom se razvija zbog tumorske produkcije sistemskih faktora (na primer, polipeptidnih hormona, hormonima slinih peptida, antitela ili imunih kompleksa, prostaglandina ili citokina). Sindrom postoji kod 10 do 20% bolesnika sa karcinomom plua. U najee manifestacije paraneoplastinog sindroma se ubrajaju nalaz maljiastih prstiju, hipertrofine plune osteoartropatije, periferne miopatije i neuropatije, povrne i duboke flebotromboze, kao i brojne endokrine manifestacije (Cushingov sindrom, nemetastatska hiperkalcemija, sindromi zbog neodgo- vorajue produkcije antidiuretinog hormona ili ektopine sinteze arginin vazopresina i ginekomastija zbog ektopine produkcije gonadotropina (slika 132). Paraneoplastini sindrom je, kao prvi znak prisustva oboljenja, najei kod mikrocelularnog i skvamocelularnog karcinoma plua. Naalost, u veini sluajeva simptomi se odnose na bolest koja je u fazi diseminovanih metastaza ili u odmaklom lokalnom stadijumu. Za udaljenu prognozu su nepovoljni neuroloki simptomi. Ekstratorakalni metastatski simptomi zbog sistemske diseminacije tumora u vezi su sa hematogenom diseminacijom karcinoma. Ekstratorakalne metastaze su este kod mikrocelularnog

Slika XIV-131. Sindrom kompresije gornje upje vene

Sltka XIV-132. Maljiasti prsti

karcinoma i slabo diferenciranih tumora. Od nemikrocelularnih karcinoma najee metastazira adenokarcinom, a zatim karcinom velikih elija i skvamocelularni karcinom. Pojava metastaza moe oteati postavljanje dijagnoze primarnog tumora jer klinike manifestacije neke od hematogenih metastaza mogu prethoditi dijagnozi primarnog karcinoma plua. Najee je to sluaj sa modanim (epilepsija, neuroloki ispadi, glavobolja, poremeaj vida - fokalna i nefokalna simptomatologija), a retko sa kotanim ili konim metastazama. Oko 10% bolesnika prilikom otkrivanja karcinoma plua ve ima metastaze u CNS-u, a izmeu 15 i 20% dobija metastaze tokom bolovanja. Najee metastaze su u veli-

kom mozgu (od 80 do 85%), posebno u frontalnim renjevima, a ree su u malom mozgu (od 10 do 15%) (slika 133a). Karcinom plua metastazira u kosti (najee mikrocelularni karcinom). su Sllka XIV-133a. Metastaza karcinoma plua u Metastaze po pravilu u desnomfrontal- nom renju mozga

se dijagnoza potvrdi histopatolokim nalazom tumora i da se precizno utvrdi stepen proirenosti, tj. stadijum razvoja bolesti (utvrditi eventualnu ekstratorakalnu proi-renost karcinoma - jetra, nadbubreg i drugo). Tek posle svih tih ispitivanja moe se izabrati nain leenja. Prema klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije (WHO) postoje etiri osnovna elijska tipa karcinoma plua: 1) skvamozni (epidermoidni, planocelularni), 2) adenokarcinom, 3) nediferencirani karcinom velikih elija, 4) mikrocelularni karcinom (karcinom malih elija - "small cell carcinoma"). Izmeu histolokih tipova karcinoma plua postoji jasna razlika u biolokom karakteru svakog elijskog tipa i vrlo bitna razlika u prognozi. Karcinom malih elija - small cell lung carcinoma (SCLC) se izdvaja u posebnu grupu, a preostala tri elijska tipa u kategoriju oznaenu kao nemikrocelularni karcinom - non small cell lung

carcinoma (NSCLC).Nemikrocelularni karcinom plua (NSCLC) je biolo- ki heterogena grupa tumora. U trenutku postavljanja dijagnoze postoje razlike u stadijumu razvoja i u klinikim manifestacijama. Svrstavanje bolesnika sa karcinomom plua u stadijume anatomske proirenosti bolesti izvreno je na osnovu kategorizacije elemenata TNM klasifikacije: T - oznaava proirenost primarnog tumora i uz nu- merike dodatke od T1 do T4 opisuje veliinu tumora ili invazivni rast direktnim urastanjem u okolne strukture, N - oznaava stanje regionalnih limfnih vorova (u nekim sluajevima tano odreene lokalizacije), a uz numerike dodatke od N0 do N3 ukazuje na odsustvo ili poveani stepen tumorske proirenosti, M - oznaava odsustvo ili prisustvo udaljenih metastaza i sa numerikim dodatkom opisuje stepen diseminacije tumora M0 i M1. Koncept TNM klasifikacije je omoguio da se formira staging sistem (engleski staging - stejding) za karcinom plua. Sistemom se definiu, formiraju homogene grupe bolesnika sa slinim anatomskih karakteristikama proirenosti karcinoma, kod kojih je mogue predvideti dalju evoluciju bolesti i prognozu i proceniti efekte primenjene terapije. Stejding obuhvata sve podatke iz istorije bolesti (fizikalni pregled, radioloka, hirurka i patoanatomska ispitivanja) koji omoguavaju da se utvrdi anatomska proirenost karcinoma plua u trenu- tku kada se postavlja dijagnoza. Na osnovu takve pro- cene odreuje se poetni nain leenja. Smatra se da je TNM stejding grupa najvaniji prognostiki faktor kod

Slika XIV-133b. Metastatski tumor u kimenom prljenu kod perifernog skvamocelularnog karcinoma plua

hematopoetski sistem (80%), odnosno u kimene prljenove, karlicu, rebra i femur, a retko u druge kosti (slika 133b). Kotane metastaze mogu biti prvi znak oboljenja. Prisutan je bol, a mogui su patoloka fraktura, hiperkalcemija i neuroloki ispadi. Metastaze u jetri se pojave kod 1 do 35% bolesnika u odmakloj fazi bolesti. Simptomi metastaza su anoreksija, bol u epigastrijumu, palpabilni nalaz uveane i vrste jetre, koja je esto nodularne povrine. Retka je pojava utice i ascita. Poviene su vrednosti transaminaza, alkalne fosfataze i laktatdehidrogenaze - LDH. Nalaz unilateralno uveane nadbubrene lezde je vaan podatak kod sistemske diseminacije karcinoma. Nespecifini simptomi, kao to su gubitak telesne teine usled anoreksije i kaheksija, poviena telesna temperatura i opta slabost, postoje kod oko 20% bolesnika. Na odmakli stadijum bolesti ukazuje podatak da je bolesnik bez sopstvene elje oslabio 3-5 kg u periodu 3-6 meseci. Kada su opti simptomi izraeni treba obratiti panju na eventualnu pojavu intraabdominalnih metastaza u jetri, nadbubrenim lezdama i u pankreasu ili paraaortnim limfnim vorovima.

Prognostiki parametri kod karcinoma pluaNa osnovu anamneze i fizikalnog pregleda moe se posumnjati na karcinom plua, ali se ne moe dobiti dovoljno podataka o proirenosti oboljenja. Osnovni cilj dopunskih ispitivanja je da

svakog bolesnika sa karcinomom plua. Naalost, pokazalo se da i unutar iste staging grupe ili podgrupe, bez

I nuu u i n> nv

obzira na homogenost, postoje razlike u efektu prime- njene terapije. Stejding sistem obuhvata okultni karcinom i osam stadijuma invazivnog karcinoma plua. Internacionalni stejding sistem za karcinom plua je u korelaciji sa preivljavanjem bolesnika od raka plua. Kliniki i patohistoloki stejding (odreuje se posle operacije pregledom uklonjenog tumorskog kompleksa - tumor i pripadajui limfni vorovi) su u dobroj korela- ciji za I, II i IIIA, ali korelacija nije dobra za IIIB i IV sta- dijum. Dokazano je da stejding, kao i T i N komponente unutar svakog stadijuma, utiu na izbor obima resekcije i na prognozu, tj. duinu perioda preivljavanja. Prognoza je najnepovoljnija kod bolesnika u stadijumu IV. Najvaniji pojedinani prognostiki parametar kod bo- lesnika koji su kandidati za resekciju tumora je status limfnih vorova, tj. odsustvo ili invazija limfnog vora karcinomom (NO ili Nl, 2, 3) (slike 134-136). Stejding sistem nije savren i ne moe pruiti ap- solutne klinike kriterijume u izboru terapije, jer se unutar jedne grupe nalaze tumori razliitih biolokih karakteristika, a i status bolesnika je drugaiji. Hirurka resekcija je jo uvek najbolji terapijski izbor za bolesnike u klinikom stadijumu I i II, ali ogromna veina bolesnika ima u trenutku otkrivanja karcinoma lokalno uznapredovalu bolest ili je tumor diseminovan i sa ekstratorakalnim metastazama. Spiralni i multislajsni CT i PET sken e doprineti boljoj preoperativnoj dijagnostici lokalno uznapredovalog karcinoma plua.

T - primarni tumorj

T1 (3cm)

Slika XIV-134, Staging sistem - primarni tumor

N - regionalni limfni vorovi

nezahvaeni limfni vorovi

Slika XIV-135. Staging sistem - limfni vorovi

Karcinom plua - stejding sistem Okultni karcinom Stadijum 0 Stadijum IA Stadijum IB Stadijum IIA Stadijum IIB TxN0M0 TisNOMO T1N0M0 T2N0M0 TINIMO T2 NIMO T3N0M0

Stadijum IIIA

T3N1M0 T1 N2 MO T2 N2 MO T3 N2 MO

Stadijum IIIB

Bilo koji T N3 MO T4, bilo koji N i MO Bilo koji T, bilo koji N i M1

Stadijum IV

Posle operacije postoji problem recidiva karcinoma jer od 35 do 45% bolesnika kod kojih je uinjena radi- kalna hirurka resekcija u ranom stadijumu oboljenja umire jednu godinu posle operacije. Ta injenica ukazuje da u prognozi obolelih imaju znaaja i drugi parametri, a ne samo oni koji se odreuju anatomsko-morfolokim stejdingom. Potencijalno korisni bioloki i molekularni parametri sve vie zauzimaju vano mesto u progno- stikoj proceni obolelih od karcinoma plua. Mutacija p53 supresor gena predstavlja nepovoljan prognostiki znak, a postoji kod bolesnika mlaeg ivotnog doba, puaa i skvamocelularnog karcinoma. Poveano prisustvo p53 u primarnom tumoru je znak bioloki agresivnije forme tumora. Otkrivanje p53 se vri putem imunohistohemijskih analiza.Bronhoskopija kod karcinoma plua Bronhoskopija je najvanija dijagnostika metoda kod karcinoma plua. Ona omoguuje da se utvrdi tana lokalizacija tumora u bronhijalnom stablu i da se postavi histoloka dijagnoza. U toku bronhoskopije se moe proceniti i resektabilnost tumora. Klinike indikacije za bronhoskopiju kod karcinoma plua ili sumnje na maligni tumor su:

STADIJUM I

STADIJUM II

T2N0 M0 (IB)

TINO MO (IA)

T2N0M0 (IB) STADIJUM IIIA

T3N2M0

TIN2M0 T2N2MO

T3N1M0Slika XIV-136. Stadijumi proirenosti karcinoma plua. lntraoperativni nalaz metastatskih limfnih vorova u aortnom prozoru (dole desno)

- radiografski izmenjen nalaz: tumorska masa, atelektaza ili pluna infiltracija, patoloki CT nalaz u medijastinumu dostupan bronhoskopskoj biopsiji aspiracionom iglom, pleuralni izliv sa tumorskom senkom, - pozitivan citoloki nalaz iz sputuma kod negativnog pregleda gornjih disajnih puteva,

- hemoptizije kod bolesnika iz rizine grupe za karcinom plua u sluaju da su drugi uzroci krvarenja iskljueni, - pojava novog, neobjanjivog kalja kod bolesnika iz ilzine grupe za karcinom plua,

Prognostiki faktori udrueni sa nepovoljnom prognozom kod nemikrocelularnog karcinoma plua

Prognostiki faktorLo performans status Gubitak telesne teine Muki pol Neskvamocelularni tip tumora * Odmaklo ivotno doba * Pozitivan nalaz medijastinoskopije* Negativna medijastinoskopija, Pozitivna torakotomija* Metastaze u kostima** Poviene vrednosti LDH (inoperabilni bolesnici) elijski tip tumora * Simptomi zbog metastaza

Stadijum I ili II Ne Ne Da Da Da Da ? N/P N/P ? N/P

Stadijum IIIA Da Da Da Ne Da Da N/P N/P N/P Da N/P

Stadijum IIIB ili IV Da Da Da Ne Ne N/P N/P Da Da Da Da

* Bolesnici kod kojih je uinjena resekcija ** Inoperabilni sluajevi, bolesnici primaju hemoterapiju, skala nije primenljiva, N/P (Modifikacija skale Ihde DC. Non-small cell lung cancer. Biology, diagnosis and staging. Curr Prob Cancer, 1991:15:65)

- sindrom opstrukcije gornje uplje vene,

- lokalizovani vizing (wheezing) kod bolesnika iz rizine grupe za karcinom plua, - medijastinalni stejding (staging), - otkrivanje drugog tumora koji se ne oekuje prilikom pre- gleda, - procena terapijskog odgovora kod bolesnika sa endobronhi- jalnim tumorima. Bronhoskopskim metodama se moe postaviti histoloka ili citoloka dijagnoza karcinoma plua kod velikog broja bolesnika (kod oko 85-90%), posebno kada se kombinuje vie razliitih endoskopskih bioptikih postupaka.

Leenje karcinoma pluaLeenje karcinoma plua moe biti hirurko,

hemoterapijom, radioterapijom, imunoterapijom, genskom terapijom ili je simptomatsko. Svaki od ovih nainaleenja moe se primeniti kpojedinano ili kombinovano. Imunoterapija i genska terapija se u klinikoj praksi praktino ne koriste.

Hirurko leenje nemikrocelularnog karcinoma pluaHirurko leenje nemikrocelularnog karcinoma plua je i dalje terapija izbora jer se operacijom postiu najbolji rezultati u borbi za dugotrajno preivljavanje obolelih. Meutim, operacija se retko primenjuje kao jedini nain leenja. Hirurkoj resekciji tumora se esto pristupa posle indukcione terapije (preoperativna hemoterapija i/ili radioterapija) ili se postoperativno leenje nastavlja adjuvantnom terapijom (hemoterapija i/ili radioterapija). Vrsta i obim hirurke resekcije se planiraju na osnovu opteg stanja bolesnika, faktora rizika i histolokog tipa tumora. Osnovna determinanta u planiranju operacije je procena lokalne anatomske proirenosti tumora. Hirurka procena obuhvata anatomsku lokalizaciju neoplazme, lokalni invazivni rast tumora i sposobnost bolesnika da podnese razliite modalitete antitumorskog leenja. Potrebno je proceniti da li je mogue izvriti resek- ciju standardnim hirurkim procedurama, kao to su lobektomija ili pneumonektomija i da li planiranu re- sekciju bolesnik moe da tolerie. Uspeno operativno leenje moe se ostvariti radi- kalnom resekcijom primarnog tumorskog kompleksa, a potvrdu radikalnosti moe da prui samo definitivni patohistoloki izvetaj. Znaajno je utvrditi status regionalnih i medijastinalnih limfnih vorova. Tokom operacije je neophodno uraditi sistematsku ili selek- tivnu medijastinalnu limfadenektomiju, bez obzira na makroskopski izgled i veliinu vorova (slika 137). Hirurko leenje je prihvatljivo samo kod jedne etvrtine novootkrivenih bolesnika, a indikuje se:

kod bolesnika koji su klasifikovani u stadijume I i II, kod jednog broja bolesnika sa oboljenjem u stadi- jumu IIIA, u retkim izuzecima moe se indikovati resekcija kod bolesnika u stadijumu IIIB ili IV. Broj bolesnika kod kojih se primenjuje hirurka resekcija karcinoma plua je povean primenom preoprativne (indukcione) i postoperativne adjuvantne terapije. Hirurki principi u leenju karcinoma plua su onkoloki principi radikalnosti. Hirurka resekcija karcinoma plua obuhvata pot- puno uklanjanje kompleksa tumora i odgovarajue intrapulmonalne limfne drenae. Najee vrste resekcija kojima se to moe ostvariti su lobektomija i pneumonektomija. Tokom operacije hirurg spreava intraoperativno rasejavanje karcinoma primenom postupaka kojima izbegava otvaranje kapsule tumora ili metastatskih limfnih vorova. Resekcije struktura koje su u neposrednom kontaktu zbog sraslina i invazije karcinomom vre se u bloku, a ne parcijalno, prethodnim odvajanjem u tzv. anatomskom sloju. Ivice resekcije se proveravaju intraoperativno ex tempore analizom, kada je to mogue i opravdano. Analiza obuhvata proveru resekcione ivice bronha, krvnih sudova i bilo koje ivice u neposrednom proksimalnom dodiru sa reseciranim tumorom. Dopunska resekcija se vri kada je to potrebno i mogue. Sve pristupane limfne vorove medijastinuma potrebno je ukloniti radi patohistoloke provere. Identifikuje se lokalizacija svakog limfnog vora i grupe limfnih vorova.

Kontraindikacije za hirurku resekcijuVeina kontraindikacija se odnosi na fizioloki status plua i/ili srca. Apsolutne kontraindikacije - resekcija se ne moe ostvariti zbog lokalne ili udaljene proirenosti karcinoma ili zbog naruenog fiziolokog statusa bolesnika. Relativne kontraindikacije - resekcija lokalno uznapredovalog karcinoma je hirurki izvodljiva. Procenjuje se da li e hirurka resekcija, uz indukcionu i/ili adju- vantnu terapiju poveati anse za bolju prognozu i kvalitetniji ivot bolesnika.

Standardne hirurke resekcije kod nemikrocelularnog karcinoma pluaKada je preoperativna procena dobra najee se vre lobektomija (66-68%) i pneumonektomija (2628%).

Druge vrste resekcija, kao to su bilobektomija, resekcija segmenta i traheobronhoplastine operacije se primenjuju znatno ree (4-8%). Stopa petogodinjeg preivljavanja je, u proseku, kada se analiziraju svi operisani bolesnici bez obzira na stadijum, izmeu 20 i 35%. Prognoza posle operacije zavisi prvenstveno od poslehirurkog, odnosno patoanatomskog stejdinga (pTNM).

Tabela XIV. Prikaz petogodinjeg preivljavanja prema klnikom i patoanatomskom stadijumu u odnosu na TNM klas fikaciju

TNM stadijum

Kliniki61% 38% 34% 23% 21% 12% 5%

Patoanatomski

T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 Bilo koji T N2M0

69-76% 57-59% 53-54% 40% 33-44% 17-39% 15-29%

Slika XIV-137. Karcinom plua. Makroskopski izgled tumora posle hirurke resekcije. Prvi red - Skvamocelularni karcinom u glavnom bronhu. Metastatski limfni vor uz bronh (levo) Drugi red - Karakteristino upupavanje pleure kod perifernog karcinoma (levo). Ekskavirani skvamocelularni karcinom (desno) Trei red -Periferni adeno-Ca urasta u parijetalnu pleuru ali je ne probija (levo). Presek adeno-Ca (desno)

Prognoza je bolja kada se bolest otkrije u poetnoj fazi razvoja. Kada se hirurka resekcija primeni odmah moe se oekivati sveukupno petogodinje preivljavanje i do 80% (Tis N0, T1N0).

bolesti i na poetku leenja zaustavlja sistemska diseminacija.

Indukciona - preoperativna terapija karcinoma pluaPreoperativna terapija karcinoma plua, indukciona ili neoadjuvantna terapija, oznaava primenu citotoksinih lekova ili zraenja ili kombinovanje obe vrste terapije pre hirurke resekcije primarnog tumora. Od terapije se oekuje da efikasno redukuje neresektabilnu leziju do dimenzija kada je mogua resekcija kojom se ostvaruje radikalnost, poboljava lokalna kontrola

Indukciona hemoterapija se primenjuje u 2-4 ciklusa. Kada je re o indukcionoj radioterapiji uobiajena je hiperfrakcionirana akceleraciona radioterapija sa 45 Gy, pa ak i do 60 Gy. Procena dobrog odgovora na indukcionu terapiju nije samo radioloka redukcija ve i patohistoloka po- tvrda na operativnom uzorku. Posle indukcione tera- pije polovina od ukupnog broja operisanih moe da primi punu dozu adjuvantne terapije, a potpunu pato- histoloku radikalnost je mogue ostvariti kod manje od 10% operisanih.

Adjuvantna terapija nemikrocelularnog karcinoma pluaProblem sistemskih metastaza postoji ak i kod I stadijuma nemikrocelularnog karcinoma plua. Najbolja sistemska terapija su hemoterapijski reimi bazirani na cisplatini. Terapiju treba zapoeti rano (3 nedelje posle operacije) jer se relaps posle operacije javlja u prvih 18 meseci. Lokalna kontrola tumora se moe poboljati postoperativnim zraenjem, naroito kod skvamocelularnog tipa tumora. Preporuuje se minimum doze od 50 Gy tokom 5 nedelja u kontinuiranom reimu. Kada je mogue najbolje je da se dva modaliteta trapije primene konkomitantno.

kombinovanih indukcionih ili adjuvantnih reima. Kod nemikrocelularnog karcinoma zrana terapija se moe indikovati kod neresektabilnih ili inoperabilnih karcinoma ili kada bolesnik odbije hirurko leenje. Izbor bolesnika za zranu terapiju obuhvata obolele koji su u dobrom optem stanju, sa relativno lokalizovanom formom bolesti. Zrana terapija se esto indikuje kod mikrocelularnog karci- noma plua i njome se kod znatnog broja bolesnika po- stie dobar odgovor, tj. regresija tumora. Radioterapija se moe primeniti u vidu spoljanjeg - perkutanog zraenja i unutranjeg endobronhijalnog zraenja - brahiteraptja. Kada je rast tumora endobronhijalan primenjuju se oba naina zrane terapije. Radioterapija nije indikovana kod velikih tumorskih masa, posebno kod nekrotinih tumora, kada postoje udrueni tumor i pleuralni izliv, kod bolesnika sa naruenom disajnom funkcijom ili kada postoji kardijalna dekompenzacija.

Karcinoidi bronha i tumori bronhijalnih lezdaKarcinoidi bronha i tumori bronhijalnih lezda su bioloki heterogena grupa primarnih tumora plua. Oni predstavljaju 1 do 5% primarnih tumora plua, ili 3% do 10% svih hirurki odstranjenih bronhopulmonalnih neoplazmi. Ranije su oznaavani kao bronhijalni adenomi. Veina tumora ima sporu evoluciju i maligni potencijal razliitog stepena. U ovu grupu tumora se ubrajaju bronhijalni karcinoid, adenoid-cistini karcinom,

Postoperativna kontrola operisanih od karcinoma pluaPostoperativna kontrola operisanih od karcinoma plua je vana da bi se otkrili recidivi oboljenja ili novi primarni tumori. Recidiv se javlja u svim klinikim i pa- tohistolokim stadijumima bolesti, bez obzira na postignutu radikalnost prilikom operacije. Za I stadijum procenat recidiva je izmeu 20 i 30%, II stadijum oko 50% i za N2 oboljenje je izmeu 70 i 80%. Pojava sekundarnog primarnog tumora ili lokalnog recidiva moe biti razlog za ponovnu hirurku reevaluaciju u pravcu resekcije. Kontrola posle operacije se vri u redovnim intervalima. U prvih godinu kontrola je na 2 meseca, u dru- goj godini na 3 do 4 meseca, a posle toga, do 5 godina na est meseci. Pet godina od operacije kontrola je je- danput godinje. Incidencija recidiva posle 5 godina je izmeu 5 i 15%. Pojavu recidiva oboljenja ili metastaza prati simptomatologija kod 50% sluajeva.

mukoepidermoidni karcinom, bronhijalnih mukoznih lezda i adenom.

adenom pleomorfni

Radioterapija karcinoma pluaRadioterapija ili terapija zraenjem retko se primenjuje kao jedini nain leenja karcinoma plua, a mnogo ee se indikuje u okviru

Lokalizacija karcinoida bronha i tumora bronhijalnih lezda moe biti centralna i periferna. Centralnu lokalizaciju ima od 80 do 90% tumora. Oni se nalaze u proksimalnim delovima traheobronhijalnog stabla - traheji, glavnim i lobarnim bronhima. Makroskopski su dobro ogranieni, a smeteni su u submukozi bronha. Bronhijalna sluzokoa koja ih prekriva je intaktna, ali se u sluaju sekundarne infekcije na njoj mogu uoiti ulceracije. Tumori rastu intrabronhijalno i/ili ekstrabronhijalno. Stepen protruzije u lu- menu bronha varira od potpune opstrukcije bronha do pojave efekta "sante leda", kada je vei deo tumora ekstrabronhijalno. U pojedinim sluajevima tumor izaziva samo deliminu promenu lumena bronha (slika 138). Periferna lokalizacija tj. lokalizacija na periferiji plua se sree kod 10 do 20% bolesnika. Klinike manifestacije zavise od lokalizacije tumora. Poto je veina tumora centralno lokalizovana, simptomatologija je du- gotrajna i raznolika i u

najveem broju sluajeva je rezultat sekundarnih posledica izvesnog stepena opstrukcije bronha. Klasian je trijas simptoma i znakova: nadraajni kaalj, hemoptizije i recidivirajue unilateralne plune infekcije.

defini- tivne dijagnoze.

Bronhijalni karcinoidBronhijalni karcinoid je najei tumor bronha niskog malignog potencijala. On predstavlja 85% svih tumora ove grupe. Pripada neuroendokrinim tumorima (tumori tzv. APUD sistema) i vodi poreklo iz Kulchitzky elija respiratornog sistema. Postoje dve histoloke forme bronhijalnog karcinoida: tipini bronhijalni karcinoid i tzv. atipini bronhijalni karcinoid (slike 139 i 140).

Periferne tumore uglavnom ne prati simptomatologija, a otkrivaju se najee sluajno, radiografijom. Karcinoidnisindrom je u vezi sa postojanjem velikog primarnog bronhijalnog karcinoida ili proirenih hematogenih metastaza tumora. Dijagnostika. Za postavljanje definitivne dijagnoze dovoljni su fizikalni pregled, radiografske metode, bronhoskopija i patohistoloki pregled tumorskog tkiva i limfnih vorova. Fizikalni pregled zavisi od stepena opstrukcije, veliine opstruiranog bronha i prisustva infekcije u plunom parenhimu distalno od tumora. Nalaz na standardnoj radiografiji zavisi od lokalizacije tumora i stepena bronhijalne opstrukcije. On moe biti normalan kada tumor malih dimenzija raste intrabronhijalno, jer ne izvri potpunu opstrukciju lumena. Isti je nalaz kada tumor raste u traheji ili glavnim bronhima, neposredno u visini bifurkacije traheje, tzv. slepoj zoni za radiologe. Potpuna opstrukcija bronha je praena znacima periferne atelektaze distalnog dela plua. Kada se radiografijom previde tumori traheje i glavnih bronha simptomi ukazuju na potrebu da se uini endoskopsko ispitivanje. Tumori lokalizovani na periferiji ne dovode do opstruktivnih smetnji. Oni se uoavaju kao solitarne, ovalne ili okrugle, renjevite, homogene i jasno ograniene tumorske senke. Njihov dijametar moe biti od 1 do 10 cm. Kompjuterizovana tomografija (CT) je unapredila dijagnostikovanje endobronhijalnih tumora. Ona je znaajna i korisna kod dijagnostikovanja tumora traheje i njene XIV-138. Karcinoidkonstatacija vai i za magnetnu Slika bifurkacije. Ista bronha - razliite mogunosti intrabronhijalnog rasta tumora tipinog karcinoida rezonancu (MR). Ovim metodama se preciznije odreuju lokalizacija, veliina, ekstrabronhijalni rast i odnos tumora prema okolnim strukturama. Bronhoskopija je veoma znaajna u dijagnostikovanju karcinoida bronha i bronhijalnih tumora lezdanog porekla. Oko 80% bronhijalnih karcinoida i ak 98% cilindroma moe se videti en- doskopski. Bronhoskopski nalaz potvruje prisustvo tumora u svim sluajevima centralne lokalizacije. Izgled tumora je karakteristian. Meutim, ak i iskusan bronholog se nee osloniti samo na makroskopski izgled, jer je potrebna histoloka verifikacija. Povrina tumora bronhijalnih lezda je karakteristino glatka, sjajna i prekrivena intaktnim epitelom. Nalaz ulceracija je rezultat hronine infekcije. Bronhijalni karcinoid ima bogato vaskularizovanu stromu i odaje utisak ruiastog i sjajnog tumora, a u tzv. renjevitoj formi ima karakteristian izgled maline (malinasti izgled). Adenoid-cistini karcinom ima glatku povrinu, bledoruiaste je boje, a slian izgled ima i mukoepidermoidni karcinom. Biopsija tumora radi histopatoloke verifikacije se uini u toku bronhoskopije. Kod bronhijalnog karcinoida, koji ima bo- gato vaskularizovanu stromu, treba raunati na pojavu znatnog krvarenja. Krvarenje je oskudno posle biopsije adenoid-cistinog karcinoma i mukoepidermoidnog karcinoma jer je njihova stroma slabije vaskularizovana. Histoloko ispitivanje je odluujue za postavljanje

Slika XIV-139. Tipian karcinoid u glavnom bronhu bez invazivnog rasta u zid bronha

U vreme kada se postavi dijagnoza 90% bronhijalnih karcinoida pokazuje nizak stepen maligniteta, a 10% ima jasan maligni karakter u vidu lokalnih metastaza u limfnim vorovima i/ili generalizovanih hematogenih metastaza (u jetri, nadbubrenim lezdama i u kostima}. Bronhijalni karcinoid se javlja u svim ivotnim dobima, proseno izmeu 44. i 48. godine ivota. Za razliku od drugih malignih neoplazmi bronha, bronhijalni karcinoid raste sporo, a simptomi traju godinama, pre dijagnostikovanja i definitivnog terapijskog postupka. Oko 20% karnoida se nalazi u glavnim bronhima, od 70 do 75% je u lobarnim, a od 5 do 10% je lokalizovano periferno. Retka je lokalizacija u predelu karine traheje ili na samoj karini. Multipla ili multicentrina forma bronhijalnog karcinoida je veoma retka. Veina karcinoida raste iz submukoznog sloja bronha u dva oblika: u vidu endobronhijalnog polipa, koji raste du lumena bronha, sa karakteristikama infiltrativne neoplazme, koja je manjim delom endobronhijalna i znatno veom povrinom ekstrabronhijalna fenomen "sante leda". U okviru klinikih manifestacija mogu se utvrditi endokrini poremeaji meu kojima su najei: karcinoidni sindrom (2-3% bolesnika) i veoma retko Cushingov sindrom i akromegalija. Kod tipinog karcinoida prognoza je veoma dobra, ak i kada se otkriju lokalne metastaze u limfnim vorovima. Prisustvo metastaza u limfnim vorovima kod tipinog karcinoida bronha je retka pojava (5-10%). Prognoza kod atipinog bronhijalnog karcinoida je ne- povoljnija nego kod tipinog, a tumor metastazira kod vie od 70% bolesnika. Proseno preivljavanje posle operacije je neto due od 2 godine.

Tumor je dugo oznaavan kao cilindrom i kao takav je poznat i danas. Najee je lokalizovan u traheji i glavnim bronhima, a vodi poreklo iz elija izvodnih kanala (ductus intercalatus) bronhijalnih lezda. Pojava primarnog tumora u perifernim delovima plua je izuzetno retka. Predstavlja 10 do 15% svih tumora bronhijalnih lezda. Kod ena je est i najee se javlja u petoj deceniji ivota. U odnosu na bronhijalni karcinoid, adenoid-cistini karcinom je znatno maligniji. Adenoid-cistini karcinom raste u zidu traheje ili bronha i veoma brzo ga probija, irei se submukozno i ekstrabronhijalno u okolno tkivo i lokalne limfne vorove. Metastaze se, pre svega, mogu pojaviti u pluima i jetri. Oko 2/3 tumora je lokalizovano u predelu bifurkacije traheje i u njenoj donjoj treini, a 1/3 je u proksimalnim delovima lobarnih bronha, pa esto postoje vizing, stridor i promuklost. Tumori lokalizovani u traheji se dijagnostikuju kasno jer se dugotrajna simptomatologija tumai pogreno, kao bronhijalna astma. Karakteristini simptomi zapoinju da se javljaju tek kada tumor zatvori skoro 70 do 75% lumena traheje. Prognoza kod adenoid-cistinog karcinoma zavisi od radikalnosti koja se ostvari prilikom resekcije. Radikalna resekcija tumora prua ansu za dui period preivljavanja (slika 141). Mukoepidermoidni karcinom Mukoepidermoidni karcinom je veoma redak tumor koji ini samo od 2 do 3% svih tumora bronhijalnih lezda. Tumor se moe

Slika XIV-141. Adenoid-cistini karcinom. Distalno od tumo- ra bronhiektazije

Adenoid-cistini karcinom

pojaviti u svakom ivotnom dobu, od ranog detinjstva do kasne starosti, ali je najei u etvrtoj i petoj deceniji ivota. Podjednako esto obolevaju mukarci i ene. Lokalizovan je najee u proksimalnim delovima lobarnih bronha, a retko u traheji. U odnosu na stepen maligniteta postoje dve forme mukoepidermoidnog tumora: tumori niskog i tumori visokog stepenamaligniteta.

Prognoza zavisi od stepena maligniteta i mogunosti da se tumor hirurki radikalno ukloni. Adenom bronhijalnih lezda i pleomorfni adenom Ovi tumori se dijagnostikuju veoma retko, a karakteristian je rast u lumenu bronha u vidu polipa.

Leenje karcinoida bronha i tumora bronhijalnih lezdaPrimenjuju se endoskopska ablacija ili resekcija tumora, hemoterapija, zrana terapija i hirurka resekcija. Endoskopska ablacija ili resekcija tumora i lokalna zrana terapija su naputene zbog fatalnih komplikacija (krvarenja) i estih recidiva. Meutim, kod akutne opstrukcije velikih disajnih puteva opravdana je primena krioresekcije i laserske resekcije tumora.

Hemoterapija je od koristi kod metastatskog bronhijalnog karcinoida, ali su efekti slabi. Zrana terapija je indikovana jedino kod adenoidcistinog karcinoma. Hirurka resekcija je terapija izbora kod svih karcinoida bronha i tumora bronhijalnih lezda. Cilj hirurke terapije je da se tumor i okolni limfni vorovi potpuno uklone. Osnovni princip hirurkog leenja je da se sauva to je mogue vea funkcionalna povrina plunog parenhima. Primenjuju se klasine resekcione metode i bronhoplastine resekcije - najee sleeve lobektomija (slike 142 i 143). Adjuvantna hemoterapija ili radioterapija su od male koristi kod atipinog karcinoida, adenoid-cistinog karcinoma ili mukoepidermoidnog karcinoma.Retki primarni maligni tumori plua U retke primarne maligne tumore plua se svrstavaju: sar- komi mekih tkiva, karcinosarkomi, blastomi,primarni limfomi plua, maligni melanomi i maligni teratomi (slike 144 i 145).

Rezultati hirurkog leenja tipinog karcinoida bronha i benignih tumora bronhijalnih lezda su odlini. Prisustvo metastaza u regionalnim limfnim vorovima kod tipinog karcinoida uglavnom ne utie bitnije na du- gorone, dobre rezultate primenjene resekcije. Kod atipinog karcinoida bronha, adenoidcistinog karcinoma i mukoepidermoidnog karcinoma rezultati hirurke resekcije zavise od biolokog karaktera tumora i prisustva metastaza u regionalnim limfnim vorovima.Najee se sreu sarkomi. Veinom su lokalizovani periferno. Metoda izbora u leenju je resekcija, a moe se primeniti i hemoterapija. Zrana terapija ima mali znaaj, osim za limfome. ivotna prognoza obolelih od retkih malignih tumora plua nije povoljna. Hirurko leenje plunih metastaza ekstratorakalnih tumora plua Plune metastaze ekstratorakalnih malignih tumora dobro rea- guju na hirurko leenje i treba ih operisati u odsustvu ekstrapulmonalnih metastaza. Povoljna ivotna prognoza se ostvaruje kod oko jedne treine bolesnika sa resektabilnim metastazama. Indikacije za operaciju se odnose na solitarne, multiple, unilateralne i bilateralne plune metastaze, ak i na recidiv metastaza. Klinike manifestacije plunih metastaza su oskudne i nespecifine. Veina bolesnika je bez simptoma, a mogu se pojaviti bol, kaalj, iskaljavanje, hemoptizije, oteano disanje, malaksa- lost i lako zamaranje. Kod endobronhijalne i endotrahealne lokalizacije metastaza se sreu simptomi i znaci endoluminalne opstrukcije. Dijagnostika metastaza je radiografijom grudnog

koa, najee prilikom redovnih kontrola. One se prikazuju kao solitarne ili multiple, jasno ograniene krune senke ili kao difuzne nodularne promene. Nalaz na CT-u je znatno precizniji od stan- dardne radiografije jer se mogu otkriti metastatske lezije malih dimenzija (manje od 5mm) (slika 146).

rezistentnim na hemoterapiju (slika 147).

Slika XIV-146. Difuzne metastaze, obostrano vidljive na CT-u Poseban znaaj u dijagnostici se pridaje PET skenu jer se mogu otkriti pozitivni metastatski fokusi u pluima i u medijastinalnim limfnim vorovima ije dimenzije ne prelaze 4-5 mm. Bronhoskopija je uvek indikovana jer treba raunati na mogunost endobronhijalne lokalizacije metastaza. Klinika dijagnoza plunih metastaza nije teka kada postoje- dokazana primarna lezija i podatak o prethodnom leenju. Problem nastaje u sluajevima krune senke u pluima, bez primarnog tumora druge lokalizacije i kod pojave veeg broja nodu- larnih senki. Kod svih solitarnih i multiplih plunih lezija treba insistirati na patohistolokoj dijagnozi kad god je to mogue. Leenje. Procena i indikacije za hirurko leenje obuhvataju primarni tumor i metastatske lezije. Treba obratiti panju na lokalni status primarnog tumora i njegov histoloki tip, prirodu, bioloko ponaanje i stadijum razvoja bolesti. Indikacije za operaciju su dobro opte stanje bolesnika i zadovoljavajua kardiopulmonalna funkcija, mogunost da se uini radikalna resekcija metastaze, lokalna kontrola primarnog tumora, podatak da nema multiorganskih metastaza, procena da ne postoji mogunost efikasnijeg leenja hemoterapijom u odnosu na resekciju i mali operativni rizik.

Najee se indikacija za operaciju plunih metastaza postavlja kod osteogenih sarkoma, sarkoma mekih tkiva, kolorektalnih karcinoma, karcinoma dojke, neoplazme testisa, ginekolokih neoplazmi, karcinoma bubrega, karcinoma skvamoznih elija i tumora kod dece. Incizije i hirurka tehnika. Izbor hirurkog pristupa zavisi od broja, veliine i lokalizacije metastaza. Treba uzeti u obzir injenicu da je broj naenih metastaza za vreme operacije esto vei nego to se pretpostavljalo pre operacije. U hirurkom pristupu plunim metastazama primenjuju se posterolateralna torakotomija, medijalna sternotomija, bilateralna simultana i sukcesivna torakotomija i video-asistirana torakoskopska hirurgija (VATS). Primenjuju se ekonomine resekcije kao to su klinasta, tangencijalna, atipina i resekcija segmenta ili enukleacija laserom nove generacije. Veoma retko se indikuje lobektomija, a pneu- monektomija se izbegava. Prognoza. U prognostike faktore spadaju: histoloki tip i bioloko ponaanje primarnog tumora, stadijum bolesti, duina intervala bez bolesti, broj i rasprostranjenost metastaza, vreme dupliranja tumora, resektabilnost, obim resekcije, broj histolo- ki potvrenih metastaza i zahvaenost limfnih vorova. Bolesnici sa resektabilnim promenama, sa intervalom bez bolesti duim od 12 do 36 meseci, sa ukupnim brojem lezija manjim od 4 ili solitarnim metastazama, ive due.

Benigni tumori pluaBenigni tumori plua su retke neoplazme. Veina se otkriva na radiografiji kao solitarna pluna lezija. Multipli benigni tumori su ekstremno retki. Grupa benignih tumora je veoma heterogena. To se vidi, izmeu osta- log, iz njihove klasifikacije koja nije precizna i koja se stalno menja. Poreklo pojedinih tumora jo uvek nije poznato, a saznanja u vezi njihove ultrastrukture menjaju ranija shvatanja o biolokom ponaanju lezija i dugoronoj prognozi. Klinike manifestacije. Benigni tumori mogu da rastu endobronhijalno ili su u parenhimu. Na pojavu klinikih simptoma i znakova uticaj imaju veliina i lokalizacija tumora u odnosu na disajne puteve. Tumor koji je malih dimenzija i u plunom tkivu periferno ne izaziva simptome. Tumore u traheji, glavnim bronhima ili na uima lobarnih bronha prate poremeaji disanja usled bronhijalne opstrukcije ili sekundarnog pneumonitisa. Klinikom slikom dominiraju kaalj, dispneja i retko hemoptizije. Od stepena opstrukcije zavisi po- java lokalizovanog wheezinga, stridora ili atelektaze. Poremeaj u mehanikom uklanjanju sekreta prati pojava recidivirajuih bronhitisa, bronhiektazija ili apscesa plua. Kliniki nalaz indikuje primenu drugih dijagnostikih postupaka, posebno bronhoskopije.

Glavne indikacije za operaciju su jednaSlika XIV-147. Ekstirpirani metastatski pluni tumori ili vie metastaza kalizovanih u pluima unilateralno ili bilateralno, posebno kada se radi o lezijama

Rano otkrivanje tumora prua veu mogunost za primenu potednih operativnih zahvata. Dijagnostika i leenje. U dijagnostikovanju benignih tumora primenjuju se iste metode kao i kod drugih bronhopulmonalnih neoplazmi. Najvei broj takvih lezija se otkriva radiografijom plua.

Slika XIV-148a i 148b. Jasno ogranien tumor iznad dijafragme desno - prisutne kalcifikacije - popcorn lezija (PA) i tumorispred srca desno, sa strukturom koja karakte- rie hamartom (CT)

Pored standardnih radiolokih metoda primenjuju se CT grudnog koa i, retko, MR grudnog koa (slike 148a i 148b). Tanu dijagnozu kod benignih tumora mogue je postaviti tek posle hirurke ekstirpacije lezije. Ona se moe uiniti na klasian nain putem torakotomije ili VATS resekcijom. Rezultati hirurkog leenja benignih tumora su odli- ni. Periferni benigni tumori se ekstirpiraju klinastom resekcijom, ali u zavisnosti od njihove veliine, lokalizacije i odnosa prema bronhima. Kod centralno lokalizovanih tumora i definitivnih promena u distalnom delu plua primenjuje se resekcija tumora i bolesnog plua.

HamartomHamartom je najei benigni tumor plua (7780% svih benignih tumora) (slika 149). Oko 90% hamartoma se otkriva kao solitarna pluna lezija. Veoma retko su u vidu multiplih lezija, kao to je sluaj kod cistinog plunog hamartoma. Hamartomi predstavljaju od 4 do 8% svih solitarnih tumorskih lezija plua. Mogu da se jave u svakom ivotnom dobu, ali su najei izmeu 30. i 60. godine ivota. Smatra se da su 2 do 3 puta ei kod mukaraca nego kod ena. Rastu sporo. Radiografski tumor je dobro ogranien, lobuliran je ili sferian. Uobiajena dimenzija tumora je od 1 cm do 2 cm u dijametru, ali mogu da budu i znatno vei (od 5 do 6 cm). Kalcifikacije postoje kod 10 do 30% tumora.

Prisustvo kalcifikacija daje tumoru karakteristian izgled na radiografiji ili CT snimku, oznaen kao popcorn (kukuruzna kokica). Endobronhijalni hamartomi malih dimenzija ne mogu se otkriti standarnim radiografijama. U tom sluaju je korisna bronhoskopija (slika 150). Zbog karakteristinog izgleda hamartoma za postavljanje dijagnoze mogu biti dovoljni standardna radiografija, tomografija i CT nalaz. Kada je dijagnoza hamartoma pouzdana, ne mora se pristupiti odmah operaciji, ali je bolesnika neophodno kontrolisati. Meutim, kada se uoi progresivan rast ranije dokazanog hamartoma, preporuuje se operacija, posebno ako se pojave opstrukcija i druge plune komplikacije. Recidivi posle uklanjanja hamartoma praktino ne postoje.Drugi benigni tumori plua

Benigni tumori epitelijalnog, mezenhimalnog ili limfoidnog porekla su veoma retki. Mogu da budu lokalizovani u parenhimu periferno ili su endobronhijalno. Periferni tumori su bez simptoma, a endobronhijalne prati simptomatologija iritacije ili opstrukcije. Meu ovim tumorima su fibrom, lipom i leiomiom.

Slika XIV-149 i 150. Makroskopski izgled hamartoma na pre- seku (levo). Hamartom uklonjen bronhoskopski (desno)