TUMORI MALIGNI DELLO STOMACO Classificazione e Prevalenza ADENOCARCINOMA 90% LINFOMA 5%...
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TUMORI MALIGNI DELLO STOMACOClassificazione e Prevalenza
• ADENOCARCINOMA 90%
• LINFOMA 5%• LEIOMIOSARCOMA / FIBROSARCOMA 2%• CARCINOIDE < 1% • TUMORE STROMALE (GIST) < 1%• METASTASI < 1%• ALTRO < 1%
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA
Adenocarcinoma di tipo: “intestinale” (sec.
Lauren, 1965) “espansivo” (sec. Ming, 1977)
Adenocarcinoma di tipo: “diffuso” (sec. Lauren, 1965)
“infiltrativo” (sec. Ming, 1977)
Early gastric cancer
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA(sec. Lauren, 1965)
Adenocarcinoma di tipo “intestinale”
Lesione organizzata in strutture di tipo ghiandolare ben differenziate, simili a quelle che normalmente costituiscono la mucosa gastrica
Preceduto da precancerosi
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA(sec. Lauren, 1965)
Adenocarcinoma di tipo “intestinale”
• più frequente • età avanzata (>40 anni)• prevalente localizzazione
antrale/cardiale• prognosi migliore• aree ad elevato rischio
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA (sec. Lauren, 1965)
Adenocarcinoma di tipo “diffuso”
Lesione costituita da cellule aggregate o singole che infiltrano la parete gastrica, anche negli strati profondi, senza organizzazione in strutture definite
Non preceduto da precancerosi
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA(sec. Lauren, 1965)
Adenocarcinoma di tipo “diffuso”
• meno frequente• età giovanile• non localizzazione prevalente• prognosi peggiore • prevalenza sovrapponibile in
tutto il mondo
CARATTERISTICHEANATOMO- PATOLOGICHE
Classificazione morfologica (Borrmann, 1926)
• Adenocarcinoma in fase avanzata:
– Tipo I Polipoide– Tipo II Ulcerato– Tipo III Ulcerato - infiltrante– Tipo IV Infiltrante (Linite plastica)
CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA Early gastric cancer
Entità anatomo-clinica caratterizzata da una neoplasia localizzata nella mucosa e sottomucosa, senza infiltrazione della muscolaris propria
EARLY GASTRIC CANCER
EGC pre e post EMREGC pre e post EMR
EARLY GASTRIC CANCER
CARATTERISTICHEANATOMO- PATOLOGICHE
Early gastric cancer
Prevalenza : Europa –USA = 10-20% Giappone = 50%
Interessamento linfonodale presente nel 5% - 20% dei casi
Sopravvivenza a 5 anni superiore al 90%, dopo asportazione
CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHE
Classificazione Morfologica(Borrmann, 1926)
• Adenocarcinoma in fase “early”
– Tipo I Lesione rilevata
– Tipo II Lesione piatta
– Tipo III Lesione escavata
PROGNOSI Fattori legati alla neoplasia
• Tipo istologico - tipo “intestinale” = migliore - tipo “diffuso” = peggiore (alterazioni genetiche e/o del contenuto di DNA)
• Localizzazione antro = migliore
• Profondità di invasione della mucosa metastasi linfonodali e a distanza
Mucosectomia endoscopica
ADENOCARCINOMA INTESTINALE EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza variabile nelle diverse aree geografiche
• Elevata:
– Giappone (70 / 100.000 / anno - maschi)
– Cina
– Colombia - Perù
– Finlandia
– Cecoslovacchia - Polonia
ADENOCARCINOMA INTESTINALE EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza variabile nelle diverse aree geografiche
• Ridotta:
– America del Nord
– Europa Occidentale
– Australia / Nuova Zelanda
– Israele
ADENOCARCINOMA INTESTINALE EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza geografica in ItaliaMaschi : 35 / 100.000 / anno
Femmine : 25 / 100.000 / anno
Italia centro – nord prevalenza doppia rispetto Italia sud e isole
Regioni a maggior prevalenza : San Marino (80 / 100.000 / anno) Toscana Emilia-Romagna Lombardia orientale
ADENOCARCINOMA INTESTINALE EPIDEMIOLOGIA Modificazioni della prevalenza di sede
negli ultimi 30 anni
Diminuzione della localizzazione gastrica (antro-corpo)
Aumento della localizzazione a livello della giunzione gastro - esofagea
(40% dei casi)
ADENOCARCINOMA EZIOLOGIA
– Fattori ambientali (tipo intestinale)
– Fattori genetici (tipo diffuso)
– Fattori di rischio (tipo intestinale)
Fattori ambientali e socio-economici >
Fattori genetici nell’eziologia dell’adenocarcinoma di tipo “intestinale”
FATTORI AMBIENTALIPrevalenza variabile nelle popolazioni
migranti
• I tassi di prevalenza tendono ad uguagliare quelli presenti nel nuovo paese di residenza
• Riduzione > 50% nei Giapponesi immigrati negli Stati Uniti
FATTORI AMBIENTALI
• Alimentazione• Infezione da Helicobacter pylori
• Fumo di sigaretta (rischio aumentato da 1.5 a 3 volte)
• Elevato consumo di alcool
• Esposizione a tossici ambientali
• Basso livello socio economico
FATTORI AMBIENTALIAlimentazione
• Aumentato rischio:
– Consumo di carni e pesci salati/affumicati
– Consumo eccessivo di sale
– Utilizzo di acque ad elevato contenuto di nitriti e/o nitrati
FATTORI AMBIENTALIOncogenesi intra-gastrica
Conversione dei nitrati ingeriti in nitriti e nitrosamine da parte della nitroreduttasi batterica, in presenza di ipocloridria e di proliferazione batterica gastrica
Gastrite atrofica multifocale / corpo-fondo
FATTORI AMBIENTALIAlimentazione
• Ridotto rischio:
– Consumo di verdure fresche
– Consumo di alimenti ricchi in vitamina A, C, E
– Uso della refrigerazione per conservazione
FATTORI AMBIENTALI Helicobacter pylori
Evoluzione da gastrite cronica superficiale ad atrofica con metaplasia
intestinale Incidenza di infezione e di adenocarcinoma gastrico
di tipo intestinale sovrapponibiliInfezione presente in
> 90% dei casi di adenocarcinoma gastrico di
tipo intestinale
FATTORI GENETICI
• Familiarità:
– Storia familiare di cancro gastrico
– Rischio aumentato di sviluppo di adenocarcinoma di tipo intestinale nei familiari di 1° grado dei pazienti con adenocarcinoma di tipo intestinale
– Ereditarietà per adenocarcinoma gastrico di tipo diffuso, a trasmissione autosomica dominante, legata alla mutazione del gene della E-caderina
FATTORI GENETICI
• Gruppo sanguigno di tipo “A”
• Correlazione con antigeni di istocompatibilità HLA (Human Leukocyte Antigen)
• Alterazioni genetiche ( aneuploidia DNA, mutazioni oncogeniche )
FATTORI DI RISCHIO Condizioni precancerose
• Gastrite cronica atrofica con metaplasia intestinale incompleta
• Gastroresezione
• Malattia di Menetrier
• Polipi adenomatosi
• Poliposi adenomatosa familiare
FATTORI DI RISCHIOLesioni precancerose
• Displasia epiteliale gastrica
– Classificazione
• Displasia di basso grado
• Displasia di alto grado
• Gastrite cronica atrofica
• Metaplasia intestinale
• Gastroresezione
• Malattia di Menetrier
• Polipi adenomatosi
• Poliposi adenomatosa familiare
Displasia epiteliale gastrica
Adenocarcinoma gastrico
CONDIZIONI PRECANCEROSEGastrite cronica atrofica
• Fattori eziologici ambientali comuni tra gastrite cronica atrofica e adenocarcinoma gastrico
• Elevata prevalenza di gastrite cronica atrofica in popolazioni ad elevata prevalenza di adenocarcinoma gastrico
• Rischio di adenocarcinoma gastrico aumentato di 25 volte nelle popolazioni con elevata prevalenza di gastrite cronica atrofica
• Sviluppo di adenocarcinoma nel 10% dei soggetti con gastrite cronica atrofica dopo 15 anni di follow-up
CONDIZIONI PRECANCEROSEMetaplasia intestinale
• ad un aumento di rischio di adenocarcinoma Solo la metaplasia intestinale di tipo III è associata gastrico
• La metaplasia intestinale è associata all’adenocarcinoma di tipo “intestinale”
• Non è dimostrata l’associazione con il tipo “diffuso” di carcinoma
Gastrite cronica atroficaPrevalente localizzazione antrale: - Secrezione cloridro-
peptica normale o elevata - Basso rischio di adenocarcinoma gastrico
Localizzazione multifocale (antro, corpo): - Secrezione cloridro-peptica normale o ridotta - Frequente associazione con adenocarcinoma gastrico
Prevalente localizzazione fundica: - Secrezione cloridro-peptica ridotta - Elevato rischio di adenocarcinoma gastrico
Gastrite cronica H. pylori-associata
Dieta – Fumo Autoanticorpi
Ipocloridria (pH<5)Colonizzazione
Batterica N-nitroso
composti Deficit di Vit. C
Gastrite cronica atrofica +
M.I. incompletaDanno genetico
Mutageni
N-nitroso composti
Displasia severa Adenocarcinoma
20 anni
CONDIZIONI PRECANCEROSEGastroresezione
• Sviluppo di adenocarcinoma del moncone gastrico nel % - 15% dei casi, a seconda delle casistiche
• Rischio più elevato in soggetti sottoposti a gastro-digiuno anastomosi termino-laterale (sec. Billroth II)
CONDIZIONI PRECANCEROSEGastroresezione
• Rischio più elevato a partire dal 10° - 15° anno dopo l’intervento
• Probabili fattori eziologici : - azione lesiva della bile che refluisce dall’ansa afferente nel moncone gastrico - persistenza di infezione da Helicobacter pylori
PREVENZIONEProfilassi primaria
• Abolizione degli alimenti conservati con nitriti
• Riduzione di cibi trattati con affumicatura
• Riduzione del sale nella dieta
• Introduzione di dieta ricca di vitamina A e C
• Eradicazione dell’infezione da Helicobacter pylori
PREVENZIONEProfilassi secondaria
• Screening di massa per individuare i soggetti portatori di condizioni precancerose
• Follow-up dei soggetti portatori di condizioni e lesioni precancerose
PROTOCOLLO DI FOLLOW-UP Timing dell’endoscopia
• Gastrite Cronica atrofica + M.I. (età < 60 anni)– 2 - 3 anni
• Ulcera gastrica benigna (dopo 1a endoscopia)– 3 - 6 mesi
• Polipi gastrici (dopo asportazione)– 2 anni
• Gastroresezione ( a 15 anni dall’intervento)– 2 anni
CONDIZIONI PRECANCEROSEGastrite cronica atrofica
• Prevalente localizzazione antrale: - Secrezione cloridro-peptica normale o aumentata
- Associazione frequente con malattia ulcerosa duodenale
- Associazione frequente con Helicobacter pylori
- Basso rischio di adenocarcinoma gastrico
CONDIZIONI PRECANCEROSEGastrite cronica atrofica
• Localizzazione multifocale (antro, corpo):
- Secrezione cloridro-peptica normale o ridotta
- Associazione frequente con infezione da Helicobacter pylori
- Frequente nelle aree ad elevata prevalenza di adenocarcinoma gastrico
CONDIZIONI PRECANCEROSEGastrite cronica atrofica
• Prevalente localizzazione fundica:
- Secrezione cloridro-peptica ridotta
- Associazione frequente con anemia perniciosa
- Eziologia autoimmune (anticorpi anti-cellule parietali gastriche)
- Elevato rischio di adenocarcinoma gastrico
CONDIZIONI PRECANCEROSE Gastrite cronica atrofica
La gastrite cronica atrofica multifocale ed a prevalente localizzazione fundica sono associate ad un più elevato rischio di adenocarcinoma
CONDIZIONI PRECANCEROSEMetaplasia intestinale
• Presenza nella mucosa gastrica di epitelio specializzato di tipo intestinale, con cellule caliciformi mucipare e pseudovilli
• Compare negli stadi avanzati di gastrite cronica atrofica
CONDIZIONI PRECANCEROSEMetaplasia intestinale
• Metaplasia intestinale completa (tipo I) Cellule goblet secernenti sialomucine Cellule colonnari assorbenti mature (non secernenti)
• Metaplasia intestinale incompleta (tipo II) Cellule goblet secernenti sialo e solfomucine Cellule colonnari secernenti mucine neutre
• Metaplasia intestinale incompleta (tipo III) Cellule goblet secernenti sialo e solfomucine Cellule colonnari secernenti solfomucine
CONDIZIONI PRECANCEROSE Malattia di Menetrier
• Gastropatia ipertrofica associata a protido-dispersione ed ipoalbuminemia
• Prevalente localizzazione nel corpo - fondo dello stomaco
• Associazione con adenocarcinoma gastrico nel 10% dei casi
PROTOCOLLO DI FOLLOW-UP
• Gastropatia di Menetrier– 2 - 3 anni
• Displasia epiteliale gastrica– Basso grado 6 - 12 mesi– Alto grado Chirurgia
CLINICAStadio pre-neoplastico
• SINTOMI: Aspecifici (Dispepsia) o Assenti • SEGNI: Obiettività negativa• LABORATORIO: Normale• RISCONTRO DI CONDIZIONI O LESIONI
PRECANCEROSE
CLINICAStadio precoce
• SINTOMI: Aspecifici o Assenti• SEGNI: Obiettività negativa• LABORATORIO:
– Riduzione emoglobina– Sideropenia– Positività sangue nelle feci– Elevati livelli di CEA e/o CA 19-9
CLINICA Stadio tardivo
• SINTOMI:
– Dolore epigastrico, sazietà precoce, disfagia
– Nausea, vomito alimentare
– Melena / Ematemesi
CLINICA Stadio tardivo
• LABORATORIO:
– Anemia
– Sideropenia
– Positività sangue occulto nelle feci
– Incremento degli indici di flogosi
– Incremento degli indici di colestasi
– Elevati livelli di CEA e/o CA 19-9
CLINICA Stadio tardivo
• TECNICHE DI IMMAGINE:
- Invasione loco-regionale 90%
- Metastasi epatiche / polmonari 50%
- Metastasi peritoneali e ossee 10%
• ANTIGENE CARCINO-EMBRIONARIO (CEA):
- Non specifico
- Scarsa utilità diagnostica
- Utile nel follow-up
PROGNOSIStadiazione della neoplasia
• Classificazione TNM per stadiazione della neoplasia:
• T (T1-T4) Tumore primitivo : estensione locale della lesione
• N (N0-N3) Linfonodi loco-regionali : interessamento linfonodale
• M (M0-M1) Metastasi a distanza
PROGNOSIFattori legati al paziente
• Età (giovani e anziani = peggiori)
• Patologie associate
LINFOMA GASTRICO
• Maggiore frequenza nella popolazione maschile
• Maggiore frequenza dopo i 50 anni di età
• Alta e bassa malignità
• Sintomatologia sovrapponibile a quella dell’adenocarcinoma
• Associazione con infezione da Helicobacter pylori ( MALToma)
LINFOMA MALTMucosal-Associated Linfoid Tissue
• Linfoma di tipo B non-Hodgkin, a basso grado di malignità
• Prevalenza sovrapponibile nei due sessi
• Ruolo eziologico dell’Helicobacter pylori: massiva infiltrazione linfocitaria (iperplasia follicolare) della mucosa gastrica
• Assenza di tessuto linfatico organizato (MALT) nella mucosa gastrica normale
LINFOMA: CLASSIFICAZIONE
TIPO MACROSCOPICO
TIPO ISTOLOGICO
CLASSIFICAZIONE ANN HARBOR
Diffuso Reticolosarcoma Stadio I (solo stomaco)
Ulcerato Linfoma
linfocitico
Stadio II
(linfonodi regionali)
Polipoide Linfoma gigantocellulare
Stadio III
(linfonodi sovra e sottodiaframmatici)
Hodgkin
MALT-associato
Stadio IV (disseminato)
DIAGNOSTICA STRUMENTALEDiagnosi di lesione
• RADIOLOGIA CON DOPPIO MEZZO DI CONTRASTO
– Scarsa distensibilità della parete gastrica– Lesioni escavate irregolari ed asimettriche– Lesioni protrudenti irregolari– Irregolarità delle pliche gastriche
– Sensibilità diagnostica = 80%– Scarsa sensibilità per lesioni <10 mm.– Difficile diagnosi differenziale con ulcera peptica e
linfoma
DIAGNOSTICA STRUMENTALEDiagnosi di lesione
• ENDOSCOPIA
– Visione diretta della mucosa gastrica – Possibilità di prelievi bioptici mirati– Possibilità di citologia con Brushing
– Sensibilità diagnostica = 96% - 99%– Diagnosi di lesioni in fase “early”
STADIAZIONE DELLA MALATTIA
• ECOTOMOGRAFIA DELL’ADDOME
– Metastasi epatiche– Ascite– Linfonodi loco-regionali– Parete gastrica
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TAC)
– Infiltrazione loco-regionale
– Metastasi peritoneali
– Metastasi S.N.C.
STADIAZIONE DELLA MALATTIA
• RADIOLOGIA STANDARD DEL TORACE– Metastasi polmonari
• SCINTIGRAFIA OSSEA– Metastasi ossee
• ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA– Lesioni in fase precoce– Profondità di infiltrazione della lesione
TERAPIAChirurgia radicale
• Indicata in assenza di metastasi a distanza guarigione completa è possibile in meno del 50% dei casi
• Gastrectomia:
– Subtotale (60% dello stomaco): antro– Subtotale allargata (90% dello stomaco): corpo– Totale: corpo-fondo, linite plastica
• Asportazione dei linfonodi loco-regionali
TERAPIAChirurgia palliativa
• Sopravvivenza media di 8-12 mesi
• Indicata in caso di:
– Ostruzione,– Sanguinamento,– Dolore intrattabile
TERAPIAEndoscopia palliativa
• Neodimium-yag laser per lesioni vegetanti• Argoni Laser per lesioni sanguinanti• Inserzione di endoprotesi per lesioni ostruttive• Gastrostomia percutanea per mantenimento
della nutrizione• Minore morbidità, migliore tollerabilità
rispetto alla chirurgia palliativa
TERAPIAChemioterapia
• Recidiva neoplastica nel 30% di pazienti operati con successo è efficace nel ridurre la massa tumorale
• Risultati parziali nel 20%-50% dei casi a 6 mesi
• Risposta completa in meno del 10% dei casi
TERAPIAChemioterapia
• Coadiuvante: nel periodo post-operatorio per il
trattamento delle micrometastasi
• Neoadiuvante: nel periodo pre-operatorio per
ridurre il rischio di metastasi
FATTORI DI RISCHIOLesioni precancerose
• Displasia epiteliale gastrica
– Caratteristiche
• Atipia cellulare
• Anormale differenziazione cellulare
• Architettura mucosa alterata
CONDIZIONI PRECANCEROSE
Helicobacter pylori
Gastrite cronica superficiale
Gastrite cronica atrofica
Metaplasia intestinale
Displasia
Adenocarcinoma
PROGNOSI
Sopravvivenza a 5 anni del 5% - 15% nei pazienti dopo la prima diagnosi di adenocarcinoma
CONDIZIONI PRECANCEROSEGastrite cronica atrofica
• Processo flogistico cronico associato ad una progressiva riduzione della componente ghiandolare della mucosa gastrica
• Prevalenza più elevata di gastrite cronica atrofica nelle aree geografiche ad alta incidenza di adenocarcinoma gastrico
Early Gastric CacerEarly Gastric Cacer
Ca avanzatoCa avanzato
ADENOCARCINOMA INTESTINALE EPIDEMIOLOGIA
Italia
• Prima causa di morte tra i tumori dell’apparato digerente
• Più frequente nell’età avanzata ( >40 anni)
• Predilezione per il sesso maschile
(M/F = 2.5/1)
• Riduzione progressiva di incidenza e mortalità negli ultimi 30 anni