TUMORES MALIGNOS DEL PÁNCREAS Dr. Aldo Azael Garza Galindo Departamento de Medicina Interna...
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TUMORES MALIGNOS TUMORES MALIGNOS DEL PDEL PÁNCREASÁNCREAS
Dr. Aldo Azael Garza GalindoDr. Aldo Azael Garza Galindo
Departamento de Medicina Departamento de Medicina InternaInterna
Servicio de GastroenterologíaServicio de Gastroenterología
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO
conceptosconceptos Tumor maligno digestivo con mayor Tumor maligno digestivo con mayor
letalidadletalidad FrecuenteFrecuente Pacientes de edad avanzada, mas frecuente Pacientes de edad avanzada, mas frecuente
en hombresen hombres Casi siempre detectado en etapas avanzadasCasi siempre detectado en etapas avanzadas Tipo histologico mas frecuente: Tipo histologico mas frecuente:
adenocarcinomaadenocarcinoma Origen en sistema ductal 85%-90%Origen en sistema ductal 85%-90%
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Tumores Malignos del Tracto Tumores Malignos del Tracto DigestivoDigestivo
Hospital Universitario UANL Ene ’00 – Jul ´04Hospital Universitario UANL Ene ’00 – Jul ´04
n=55823 %
22%
9 % 8 %6 %7 %
4%
10%
11%n
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICOhistopatologiahistopatologia
ADENOCARCINOMA
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO
factores de riesgofactores de riesgo Factores de riesgoFactores de riesgo
Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica AdquiridaAdquirida HereditariaHereditaria OtrasOtras
AutoinmuneAutoinmune Metabolicas (ej. fibrosis quistica)Metabolicas (ej. fibrosis quistica)
Alcoholismo / tabaquismoAlcoholismo / tabaquismo Historia familiarHistoria familiar
Dos familiares de primer gradoDos familiares de primer grado Otros sindromes geneticosOtros sindromes geneticos
Sindrome de Peutz-JeghersSindrome de Peutz-Jeghers Poliposis Adenomatosa FamiliarPoliposis Adenomatosa Familiar
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO
factores asociadosfactores asociados Asociación a diabetes mellitusAsociación a diabetes mellitus
Reciente diagnósticoReciente diagnóstico Aparición tardíaAparición tardía Pacientes sin historia familiar para Pacientes sin historia familiar para
diabetesdiabetes Descompensacion reciente en su controlDescompensacion reciente en su control
Asociacion a depresiónAsociacion a depresión DietaDieta
Alta en grasas o proteinas de origen Alta en grasas o proteinas de origen animalanimal
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO
cabezacabeza
60%-70%
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO
cuerpocuerpo
5%-10%
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO
colacola
10%-15%
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICOcuadro clinicocuadro clinico
Cuadro clínicoCuadro clínico Dolor persistente y progresivo en Dolor persistente y progresivo en
epigastrio / abdomen superiorepigastrio / abdomen superior Pérdida de peso moderada a severa Pérdida de peso moderada a severa
(>7-8 kg o 10% de peso corporal)(>7-8 kg o 10% de peso corporal) IctericiaIctericia
Cabeza de pancreasCabeza de pancreas DispepsiaDispepsia
ICTERICIA CON ICTERICIA CON DILATACION DE VIAS DILATACION DE VIAS
BILIARESBILIARES
43%
22%
18%
6%
11%Ca Pancreas
Otros Ca
Litiasis
Diversos
No Obstruccion
n= 147
Gastroint Endosc 2001. 53; 4
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICOexamen fisicoexamen fisico
GENERALGENERAL Caquexia, ictericiaCaquexia, ictericia
CABEZA / CUELLOCABEZA / CUELLO Ictericia escleralIctericia escleral
ABDOMENABDOMEN Dolor a la palpacionDolor a la palpacion Masa palpableMasa palpable Signo de CourvoisierSigno de Courvoisier AscitisAscitis LinfadenopatiaLinfadenopatia
InguinalInguinal PIELPIEL
IctericiaIctericia PruritoPrurito Huellas de rascadoHuellas de rascado
TUMOR PANCREÁTICOTUMOR PANCREÁTICO
TUMORES PANCRETUMORES PANCREÁTICOSÁTICOS
SólidosSólidos MalignosMalignos
AdenocarcinomaAdenocarcinoma
BenignosBenignos
QuísticosQuísticos BenignosBenignos
MalignosMalignos
TumoresTumoresNeuroendocrinosNeuroendocrinos 5%5%
AdenocarcinomaAdenocarcinoma 90-95%90-95%
Tumores PancreáticosTumores Pancreáticossolidossolidos
TUMORES PANCRETUMORES PANCREÁTICOSÁTICOS
SólidosSólidos MalignosMalignos
AdenocarcinomaAdenocarcinoma NeuroendocrinosNeuroendocrinos Solido-Solido-
pseudopapilarpseudopapilar LinfomasLinfomas MetastásicosMetastásicos
BenignosBenignos AdenomasAdenomas
QuísticosQuísticos BenignosBenignos
MalignosMalignos
TUMORES PANCRETUMORES PANCREÁTICOSÁTICOSquisticosquisticos
““TUMORES” PANCRETUMORES” PANCREÁTICOSÁTICOSquisticosquisticos
LESIONES QUISTICAS DEL LESIONES QUISTICAS DEL PPÁNCREASÁNCREAS
NO NEOPLASICASNO NEOPLASICAS Pseudoquistes pancreaticosPseudoquistes pancreaticos
NEOPLASICASNEOPLASICAS CistadenomasCistadenomas
SerososSerosos MucinososMucinosos
TUMORES QUISTICOS DEL TUMORES QUISTICOS DEL PPÁNCREASÁNCREAS
CISTADENOMAS SEROSOSCISTADENOMAS SEROSOS Benignos purosBenignos puros Microquisticos, contenido Microquisticos, contenido
serososeroso Segundo quistico en Segundo quistico en
frecuenciafrecuencia Cicatriz o calcificacion Cicatriz o calcificacion
centralcentral Cuerpo / cola de pancreas Cuerpo / cola de pancreas
50%-70%50%-70% Mujeres (80%)Mujeres (80%) Edad promedio 60 añosEdad promedio 60 años Pueden vigilarse si no danPueden vigilarse si no dan
sintomassintomas
ESTUDIOS DE IMAGEN EN ESTUDIOS DE IMAGEN EN ENFERMEDADES PANCREENFERMEDADES PANCREÁTICASÁTICAS
lesiones qulesiones quísticas del páncreasísticas del páncreas
CISTADENOMA SEROSO
TUMORES QUISTICOS DEL TUMORES QUISTICOS DEL PPÁNCREASÁNCREAS
CISTADENOMAS CISTADENOMAS MUCINOSOSMUCINOSOS Quistico mas frecuente 40%-50%Quistico mas frecuente 40%-50% Contenido mucinosoContenido mucinoso Medianos a grandesMedianos a grandes Mas frecuentes en cuerpo / cola Mas frecuentes en cuerpo / cola
de pancreas (66%)de pancreas (66%) Riesgo de malignidad Riesgo de malignidad
proporcional a dimensionesproporcional a dimensiones Mas frecuentes en mujeres Mas frecuentes en mujeres
(>85%)(>85%) Edad promedio 55 añosEdad promedio 55 años Malignizacion: Malignizacion:
CISTADENOCARCINOMACISTADENOCARCINOMAMUCINOSOMUCINOSO
TUMORES QUISTICOS DEL TUMORES QUISTICOS DEL PPÁNCREASÁNCREAS
TUMOR MUCINOSO TUMOR MUCINOSO PAPILAR PAPILAR INTRADUCTALINTRADUCTAL PremalignosPremalignos Medianos a grandesMedianos a grandes En aumentoEn aumento Relacion Relacion
hombre:mujer 1:1hombre:mujer 1:1 Edad promedio 65 Edad promedio 65
añosaños Sintomaticos 75%Sintomaticos 75%
TUMORES PANCRETUMORES PANCREÁTICOSÁTICOS
SólidosSólidos MalignosMalignos
AdenocarcinomaAdenocarcinoma NeuroendocrinosNeuroendocrinos Solido-Solido-
pseudopapilarpseudopapilar LinfomasLinfomas MetastásicosMetastásicos
BenignosBenignos AdenomasAdenomas
QuísticosQuísticos BenignosBenignos
Cistadenoma SerosoCistadenoma Seroso PseudoquistesPseudoquistes
MalignosMalignos CistadenocarcinomCistadenocarcinom
a Mucinosoa Mucinoso Neoplasia mucinosa Neoplasia mucinosa
papilar intraductalpapilar intraductal
Benignos de Benignos de Potencial Potencial MalignoMaligno
Cistadenoma Cistadenoma MucinosoMucinoso
TUMORES DEL PTUMORES DEL PÁNCREASÁNCREASdiagnosticodiagnostico
Sospecha clinicaSospecha clinica EdadEdad SintomasSintomas IctericiaIctericia
Estudio de imagenEstudio de imagen IctericiaIctericia
Ecografia de abdomen superiorEcografia de abdomen superior No ictericiaNo ictericia
Tomografia Computarizada de AbdomenTomografia Computarizada de Abdomen LaboratoriosLaboratorios
DiabetesDiabetes HipoalbuminemiaHipoalbuminemia Alteracion en pruebas de funcion hepaticaAlteracion en pruebas de funcion hepatica Marcadores tumoralesMarcadores tumorales
CA 19-9CA 19-9
TUMORES DEL PTUMORES DEL PÁNCREASÁNCREASdiagnosticodiagnostico
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
ENDOSONOGRAFIA CON BIOPSIA ENDOSONOGRAFIA CON BIOPSIA POR AGUJA FINAPOR AGUJA FINA
EUS EN CARCINOMA EUS EN CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO
DetecciDeteccióón de lesiones pancren de lesiones pancreááticasticas EUSEUS 90-99%90-99% TACTAC 57-90%57-90%
DiagnDiagnóóstico por EUSstico por EUS Sensibilidad (lesiones malignas)Sensibilidad (lesiones malignas) 94%94% Especificidad (lesiones benignas)Especificidad (lesiones benignas) 71%71% ExactitudExactitud 92%92%
Wiersema et al. Am J Gastroenterol 2002
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICOlesioneslesiones del páncreas del páncreas
Solido vs quisticoSolido vs quistico Diagnostico Diagnostico
diferencial entre diferencial entre lesiones lesiones quisticasquisticas MorfologiaMorfologia Aspiracion de Aspiracion de
lesionlesion CitologiaCitologia Analisis del Analisis del
liquidoliquido
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICOestadificacionestadificacion
Estadio TEstadio T T1T1 Localizado a pancreas <2 cmLocalizado a pancreas <2 cm T2T2 Localizado a pancreas > 2cmLocalizado a pancreas > 2cm T3T3 Extension extrapancreatica sin invasion a Extension extrapancreatica sin invasion a
tronco celiacotronco celiaco o arteria mesenterica o arteria mesenterica superiorsuperior
T4T4 Invasion a tronco celiaco o arteria Invasion a tronco celiaco o arteria mesenterica superiormesenterica superior
Estadio NEstadio N N0N0 Sin metastasis ganglionaresSin metastasis ganglionares N1N1 Con metastasis ganglionaresCon metastasis ganglionares
Estadio MEstadio M M0M0 Sin metastasis a distanciaSin metastasis a distancia M1M1 Con metastasis a distanciaCon metastasis a distancia
ICTERICIA OBSTRUCTIVAICTERICIA OBSTRUCTIVAcancer de pancreascancer de pancreas
Limitaciones de CPRELimitaciones de CPRE Visualiza solo conductos (no parenquima)Visualiza solo conductos (no parenquima) Baja sensibilidad Dx para cancerBaja sensibilidad Dx para cancer Informacion incompleta en estadificacion de Informacion incompleta en estadificacion de
cancercancer Obliga a drenaje biliar debido a Obliga a drenaje biliar debido a
instrumentacion instrumentacion
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO
resumenresumen DiagnósticoDiagnóstico
Masa pancreáticaMasa pancreática Tomografía computarizadaTomografía computarizada Ultrasonido endoscópicoUltrasonido endoscópico Obstruccón ductal por colangiopancreatografía Obstruccón ductal por colangiopancreatografía
retrógrada endoscópicaretrógrada endoscópica Ocasionalmente visualizada en ecografía de Ocasionalmente visualizada en ecografía de
abdomen superiorabdomen superior Obtención de material para estudio microscópicoObtención de material para estudio microscópico
Biopsia por punción con aguja finaBiopsia por punción con aguja fina Guiada po TACGuiada po TAC Guiada por ultrasonido endoscópicoGuiada por ultrasonido endoscópico
Marcador tumoralMarcador tumoral Antígeno Ca 19-9Antígeno Ca 19-9
TUMORES PANCREÁTICOS TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOSMALIGNOStratamientotratamiento
PANCREATODUODENECTOMIA(PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE)
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO
TratamientoTratamiento Resección es único método con esperanza de Resección es único método con esperanza de
curacióncuración Ca cabeza de páncreasCa cabeza de páncreas
Pancreaticoduodenectomía (cirugía de Whipple)Pancreaticoduodenectomía (cirugía de Whipple) Ca cuerpo o colaCa cuerpo o cola
Pancreatectomía distalPancreatectomía distal Diagnostico histopatologico pre- o transoperatorioDiagnostico histopatologico pre- o transoperatorio Frecuentemente irresecables al momento de la Frecuentemente irresecables al momento de la
cirugía, especialmente si sólo estadificados por TACcirugía, especialmente si sólo estadificados por TAC Invasión arterial o venosaInvasión arterial o venosa Metástasis peritoneales o superficie hepáticaMetástasis peritoneales o superficie hepática
Quimioterapia y radiacionQuimioterapia y radiacion Efectividad minima en pronosticoEfectividad minima en pronostico Gemcitabina y radiacionGemcitabina y radiacion Incremento modesto en calidad de vidaIncremento modesto en calidad de vida
CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO
PronPronóóstico muy pobrestico muy pobre Sobrevida promedio 4-6 mesesSobrevida promedio 4-6 meses Cirugía de WhippleCirugía de Whipple
Sobrevida global a 5 añosSobrevida global a 5 años 3%3% Bordes libres y ganglios negativosBordes libres y ganglios negativos 25%25%
Stephens J et al. Am J Surg 1997Stephens J et al. Am J Surg 1997 Mortalidad de la cirugía de WhippleMortalidad de la cirugía de Whipple 4%-50%4%-50%
Como en la mayoría de las neoplasias Como en la mayoría de las neoplasias malignas, el pronóstico depende del malignas, el pronóstico depende del estadio en que se encuentre la estadio en que se encuentre la enfermedadenfermedad
TUMORES QUISTICOS DEL TUMORES QUISTICOS DEL PPÁNCREASÁNCREAS
EN GENERAL (CON RESPECTO A EN GENERAL (CON RESPECTO A ADENOCARCINOMA PANCREATICO)ADENOCARCINOMA PANCREATICO) Menos agresivos clinicamenteMenos agresivos clinicamente
Menos sintomas generalesMenos sintomas generales Diseminacion por invasion localDiseminacion por invasion local Menos metastasis a distanciaMenos metastasis a distancia
Mejor pronosticoMejor pronostico En promedio mas grandesEn promedio mas grandes Mas frecuentes en mujeresMas frecuentes en mujeres Edad ligeramente menor en promedioEdad ligeramente menor en promedio Mas frecuentes en cuerpo y cola de Mas frecuentes en cuerpo y cola de
pancreaspancreas Mayor posibilidad de reseccionMayor posibilidad de reseccion
Neurolisis del Plexo Neurolisis del Plexo Celiaco- guiada por USECeliaco- guiada por USE
Inyeccion con AF-Inyeccion con AF-guiada por USE guiada por USE
• CitoimplanteCitoimplante®®• Vectores de genes Vectores de genes
de Adenovirusde Adenovirus
• Ablacion c/RadiofrequenciaAblacion c/Radiofrequencia• CrioterapiaCrioterapia