TUMORES MALIGNOS DE

HIGADOJOSE MANUEL CORREA

INTERNO MEDICINA USC

RADIOLOGIA

CLINICA DE OCCIDENTE – CALI VALLE / 1/09/2016

ANATOMIA HEPATICA

FUNCIONES HEPATICAS

Descompone y almacena muchos de los nutrientes que el intestino absorbe.

Algunos nutrientes tienen que cambiarse (metabolizarse) en el hígado antes

de usarse como fuente de energía.

• Produce la mayoría de los factores de coagulación.

• Segrega bilis a los intestinos para ayudar a absorber los nutrientes

(especialmente grasas)

• Descompone alcohol, medicamentos, y desechos tóxicos en la sangre, que

luego salen del cuerpo a través de la orina y las heces fecales

GENERALIDADES

El cáncer se origina cuando las células en el cuerpo comienzan a crecer en

forma descontrolada.

Se denomina como cáncer de hígado a aquellos que se originan del hígado.

Es un tipo de cáncer frecuente en la población mundial.

Estrecha relación con cirrosis hepática.

Primera causa es el hepatocarcinoma. Aunque la mayoría de tumores malignos

EN el hígado son las metástasis.

TIPOS DE CÁNCER

PRIMARIO EN HIGADO.

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Forma mas común de ca hepático en adultos.

Dos formas de crecimiento: tumor único que aumenta de tamaño y se

disemina en estados avanzados de la enfermedad. O crecimiento difuso

en hígado en forma de manchas generalmente mas en pacientes con cirrosis.

De los subtipos de ca. Hepatocelular, es muy importante reconoce que el

fibrolamelar representa 1% de todos los ca, con mas frecuencia en

mujmenores de 335 años, de mejor pronostico que los otros subtipos.

COLANGIOCARCINOMA INTRAHEPÁTICO

Alrededor del 10% al 20% de los cánceres originados en el hígado son

colangiocarcinomas intrahepáticos.

ANGIOSARCOMA Y HEMANGIOSARCOMA

son tipos de cáncer poco comunes que se originan en las células que revisten

los vasos sanguíneos del hígado.

Exposición a cloruro de vinilo o al dióxido de torio (Thorotrast), arsénico o

radio.

De crecimiento rápido, ya cuando se detecta, se han propagadotanto que no

se pueden extirpar.

La quimio o radioterapia pueden frenar su evolución pero en si son muy

difíciles de tratar

CARCINOMA HEPATOCELULAR VARIEDAD

FIBROLAMELAR

Descripto por primera vez en 1958 por Edmonson.

De etiología desconocida.

En la inmunohistoquímica expresa marcadores de hepatocitos y células de los

conductos biliares, siendo rara la de alfafetoproteína

Si hay metástasis , presentan supervivencias a cinco años < 15%, con una

media de 12 a 14 meses.

representa menos de 1% de todos los casos de carcinoma hepatocelular.

CARCINOMA HEPATOCELULAR VARIEDAD

FIBROLAMELAR

Mas frecuente en adolescentes y jóvenes.

Se evidencia generalmente una lesión única y de

gran tamaño.

No se asocia a cirrosis, rodeada por una capsula

fibrosa.

Alta capacidad de metástasis linfáticas

regionales.

Dx incidental o por formas muy avanzadas de la

enfermedad.

Pese a lo anterio su pronostico es mejor que el

del hepatocelular habitual.

En esta variante, las células tienen abundante citoplasma eosinófilo y granular,

núcleos redondeados, frecuentemente con inclusiones y nucléolo prominente.

lo más característico es la disposición del colágeno el cual es abundante y forma

láminas paralelas, “lamelar”, entre las trabéculas o los nidos de las células

hepatocitarias tumorales

HEPATOBLASTOMA

Cáncer de hígado poco común que se origina en niños, generalmente menor a

4 años.

Las células del tumor son similares a las células fetales del hígado.

Alrededor de dos de cada tres niños con estos tumores son tratados

exitosamente con cirugía y quimioterapia, su pronostico empeora si hay

metástasis.

Resulta por trastorno ocurridos durante la organogénesis

EPIDEMIOLOGIA

Para el año 2016, en los Estados Unidos según acs:

Aproximadamente 39,230 nuevos casos (28,410 en hombres y 10,820 en

mujeres)

Aproximadamente 27,170 personas (18,280 hombres y 8,890 mujeres) morirán

a causa de estos cánceres.

más común en África subsahariana y en el sureste de Asia

Más de 700,000 personas son diagnosticadas con este cáncer cada año en el

mundo.

representa más de 600,000 muertes cada año.

FACTORES DE RIESGO

SEXO

RAZA

HEPATITIS VIRAL CRONICA (B O C)

CIRROSIS HEPATICA.

HIGADO GRASO EN AUSENCIA DE CONSUMO DE ALCOHOL.

CIRROCISW BILIAR PRIMARIA

ENF. GENETICAS QUE GENEREN CIRROCIS.

ALCOHOL

OBESIDAD

MENOS FRECUENTES

TIROSINEMIA

• DEFICIENCIA DE ANTITRIPSINA ALFA-1

• PORFIRIA CUTÁNEA TARDA

• ENFERMEDADES DEL ALMACENAMIENTO DEL GLUCÓGENO

• ENFERMEDAD DE WILSON

AFLATOXINAS.

CLORURO DE VINILO Y DIÓXIDO DE TORIO (THOROTRAST)

ESTEROIDES ANABÓLICOS

INFECCION POR ESQUISTOSOMISIS

TABACO

ETIOLOGIA

Alteraciones en el ADN

Mutación de los oncogenes

Anomalías en el el gen supresor de tumores.

Todas las causas de la cirrosis.

CUADRO CLINICO

• Pérdida de peso (sin tratar de bajar de peso)

• Pérdida de apetito

• Sensación de llenura tras comer poco

• Náuseas o vómitos

• Hepatomegalia.

• Esplenomegalia

• ascitis

• Picazón

• Ictericia

ESTUDIOS

Hemograma.

Funcion renal

Transaminasas

Fosfatasa alcalina

Glucoronil transferasa

Bilirrubinas

Tiempos de coagulación

Alfa feto proteína

AG para Hb o Hc

HepPar-1 es un ac monoclonal que

reacciona con un epítope de las

mitocondrias del hígado, produce

una tinción positiva en

aproximadamente el 90% de los

casos de HCC

El glipican-3 (GPC-3) es una

oncoproteína que se identifica en

la mayoría de los HCC.

La glutamina-sintetasa (GS) es el

resultado de la translocación

nuclear de la β-catenina y se

correlaciona con su activación en

los HCC.

IMAGENES

Ecografía

Tac – biopsia

RNM

Angiografía

Gammagrafía ósea

Laparoscopia

CLASIFICACION SEGUN TNM.

TUMORES POTENCIALMENTE

RESECABLES O TRATABLES POR

TRASPLANTE

PACIENTES CON UN ESTADO

FUNCIONAL OPTIMO, PERFIL

NUTRICIONAL ADECUADO.

ESTADIFICACION DE TNM EN 1 O 2,

INDIVIDUALIZANDO AL PACIENTE.

QUE NO TENGA CIRROSIS U OTRAS

PATOLOGIAS GRAVES ASOCIADAS.

TUMORES IRRESECABLES

CANCERES SIN EXTENCION PERO

QUE NO SE PUEDEN EXTIRMAR

COMPLETAMENTE POR CX.

COMPROMISO GENERALIZADO DE

HIGADO O CUANDO ESTA MUY

CERCA A VASOS O CONDUCTOS

BILIARES

INOPERABLES CON SOLO

ENFERMEDAD LOCAL

Cancer suficientemente pequeño,

paciente sin buenas condiciones

generales para llevar a cx.

Frecuente cuando el hígado esta

asociado a cirrosis en estadios muy

avanzados.

CÁNCERES AVANZADOS (CON

METÁSTASIS)

o. Éstos incluirán a los cánceres en

etapas IVA y en etapas IVB en el

sistema TNM.

Infiltración a ganglios u otros

órganos.

TRATAMIENTO

Cirugía (hepatectomía parcial o trasplante

hepático).

• Ablación del tumor

• Embolización del tumor

• Radioterapia

• Terapia dirigida

• Quimioterapia

TENER EN CUENTA PREVIO AL

TRATAMIENTO

• Su edad y expectativa de vida

• Cualquier otra afección médica grave que tenga

• La etapa (extensión) de su cáncer

• Si se puede o no extraer el cáncer con cirugía (resecar)

• La probabilidad de que ese tratamiento cure el cáncer (o sea útil de alguna

otra manera)

• Sus opiniones sobre los posibles efectos secundarios del tratamiento

CIRUGÍA PARA EL CÁNCER DE HÍGADO

considera en caso de un solo tumor que no ha crecido hacia los

vasos sanguíneos.

pacientes con buena función hepática.

Siempre estadificar bien la lesión por imágenes previas.

Si el paciente tiene cirrosis definir cx según child-pugh.

Consecuencia: dejar un hígado insuficiente

Hemorragia incontrolable durante o post cirugía

Recidiva o recurrencia de cáncer hepatico

Hepatectomía parcial

TRASPLANTE DE HÍGADO

Mejor opción para personas con tumores pequeños y difíciles de extirpar.

Para tumores de menos de 5 cm o de 2 a 3 tumores que midan menos de 3cm.

Sólo

alrededor de 6,500 hígados están disponibles para trasplante cada año

Consecuencias: hemorragia, infección, coágulos sanguíneos.

Efectos secundarios de medicamentos para reducir el rechazo inmune.

Al diminuri la rta inmune, puede hacer mas rápido el crecimiento del cáncer.

ABLACIÓN DEL TUMOR PARA EL CÁNCER

HEPATICO

Destruccion del tumor sin extirparlo

En paciente con pocos tumores pequeños y cuando la cirugía no es buena

opción de tratamiento.

En relación a la cirugía, ofrece menos probabilidad de curar el cáncer.

Se puede utilizar en pacientes quienes esperan transplante hepático.

Se utiliza en tumores que midan menos de cm de diámetro. Y si miden de 3 -5

se puede hacer sinergia con embolizacion.

No es muy buena opción para tumores que se encuentran cerca a los vasos.

la ablación se hace al insertar una aguja o una sonda en el tumor a través de

la piel. La aguja o sonda es guiada hacia el lugar usando una ecografía o una

CT. Pero con mas exactitud es la cx.

Ablación por radiofrecuencia

En ese procedimiento se utilizan

ondas radiales de alta energía

como tratamiento.

Se introduce una sonda delgada

parecida a una aguja en el tumor ,

en su extremo pasara ondas

eléctricas de alta frecuencia a

través del extremo de la sonda,

calentando el tumor y destruyendo

las células cancerosas.

Ablación con etanol

(alcohol)

También se le conoce como

inyección percutánea de etanol

(PEI). En este procedimiento, se

inyecta alcohol concentrado

directamente en el tumor para

destruir las células cancerosas.

ELECTROPORACIÓN IRREVERSIBLE

Es lo ultimo en ablación tumoral.

Tecnica no térmica de ablación, hay

destrucción celular mediante pulsos

eléctricos cortos y de alto voltaje.

Se generan múltiples nanoporos en la

membrana celular, generando: daño

irreversible en los mecanismos de

homeostasis celular y apoptosis celular.

el único sistema de electroporación

irreversible comercializado se denomina

NanoKnife® y está fabricado por la

compañía Angiodynamics Inc.

TECNICA: Se da anestesia general y bloqueo muscular. El procedimiento puede ser realizado por cx abierta, laparoscópica o vía percutánea.

Realizar previamente tac o ecografía para estadificar la lesión y delimitarla.

Se colocan los electrodos en la lesión y con una distancia entre ellos de 1,5-2 cm.

Cada ciclo consiste en pulsos cortos de 90 ms, con alto voltagjede corriente continua a 90 amp, repetir cada ciclo cada 2 min.

La potencia total de cada par de electrodo oscila entre 1500 a 3000 voltios.

Realizar cada pulso eléctrico con el periodo refractario del corazón, asi evitar arritmias.

Terminado el procedimiento se debe realizar una prueba imagenologica y asi descartar posibles complicaciones. Tener en cuenta el control post intervención.

QUIMIO EMBOLIZACION PARA CÁNCER

HEPATICO

El hígado al tener dos fuentes sanguíneas, generalmente los hepatocitos se

alimentan de la vena porta, y las células cancerígenas de la sangre arterial.

La embolizacion busca bloquear el riego sanguíneo arterial y así poder

generar necrosis en el tejido cancerígeno, sin poner en riesgo el tejido sano.

Es una opción terapéutica para pacientes con tumores que no pueden

resecarse o los cuales son muy grandes y no se pueden someter a ablación.

En hígados muy atrofiados, este método puede no ser una buena elección ya

que puede reducir el suministro de sangre a tejido normal.

procedimiento

se anestesia al paciente.

Se realiza profilaxis antibiótica con cefalosporina de 3ra gn y metronidazol.

Previo asepsia y antisepsia, se coloca un catéter en una arteria femoral a travez de un

pequeño corte en parte interna del muslo, se guía hasta la arteria hepática en el hígado.

Se inyecta un medio de contraste para evidenciar el procedimiento mediante angiografía.

Una vez se llega al sitio del tumor a través de las arterias nutricias, se explora

selectivamente las art a embolizar.

Tener en cuenta que 60 min antes de la exploración hay que realizar la preparaciond e la

suspensión.

La suspensión de las partículas con 37.5 mg de doxorubicina/ml max hasta 150mg de la

dosis total.

Se divide en tres partes iguales de 75 mg por vial de 2ml, se utilizaran 2 viales , uno con

partículas de 300-500um y otro con partículas de 500-700 um.

Ideal mente se debe intentar llegar a la dosis mas alta posible, siempre y cuando se tenga

en cuenta no sobrepasar los 45 mg m2 que causaría cardiotoxicidad.

QUIMIOEMBOLIZACIÓN INTRAARTERIAL

CONVENCIONAL (TACE)

Otro método: Por medio de una cánula de 18 G se puncionaban la arteria

femoral común derecha, la arteria femoral común izquierda o la arteria

braquial izquierda.

Luego por un introductor vascular de 5f, se introduce una guía hidrofilica, y

un catéter tipo pig tail para realizar la arteriografía de aorta abdominal.

Luego se cateteriza el tronco celiaco con un catéter vascular cobra 2 o simons

2, para llegar a la hepática.

Al realizar la arteriografía hepática y obtener un mapa de la circulación de la

lesión , en donde se navegara con un microcateter progreat de 2.72,9 f .

El tumor se trata con 50mg de adriamicina con una dilución 1:1 de lipiodol,

mas partículas de alcohol polivinilico de a 50 micras hasta conseguir la

oclusión total de la art nutricia.

TÉCNICA DE LA QUIMIOEMBOLIZACIÓN CON

PARTÍCULAS CARGADAS CON ADRIAMICINA.

Para caracterizar la arteria hepática se utiliza el mismo procedimiento anterior.

Las partículas de 100-500 micras, requieren de 60 min para cargarse de adriamicina antes

de realizar la quimioembolización.

Al cargarse las partículas se mezclan con la misma cantidad de contraste no iónico. El

tamaño de las partículas dependerán según el tamaño de la lesión y en vascularización.

Los tamaños utilizados son de 100 a 300 micras y de 300 a 500 micras, introduciendo

primeramente las de menor tamaño seguidas por las de mayor tamaño, distribuyéndose

homogéneamente.

Administrando máximo 150 mg de adriamicina por sesión, cargados en 2 viales de dc bead(4

ml en total). No administrar profilaxis antibiótica

BIBLIOGRAFIA

CANCER DE HIGADO/SOCIEDAD AMERICANA DE CANCER/EDICION 2014

Quimioembolización en el hepatocarcinoma. Análisis de supervivencia en 37

pacientes en el HCU Lozano Blesa.

Quimioembolización del hepatocarcinoma: partículas cargadasfrente a

quimioembolización convencional. M.D. Ferrer Puchol ∗, C. la Parra, E.

Esteban, M. Vano, M. Formen, A. Vera y O. Cosín.

Efectividad y seguridad de la electroporación irreversible en el tratamiento

de los cánceres de páncreas e hígado. Revisión sistemática. Santiago de

Compostela, marzo de 2014.

Malignant Hepatic Neoplasms: Part 1 NHepatocellular carcinoma: the roles of

liver biopsies and immunohistochemical studies and other important issues.

ENCEFALOPATÍA HIPERAMONIÉMICA Y HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR CINTIA

BERGER1, PABLO DIMANT1, LAURA HERMIDA1, FRANCISCO PAULIN1, MATÍAS

PEREYRA2, MARIANA TEJO2. MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 425-427

Quimioembolizacio´n de hepatocarcinoma mediante TACE-precisio´n:

resultados al 2.1 an˜o en un hospital general M. Garcı´a-Hidalgo Alonsoa, C.

Lanciego Pe´reza, G. De La Cruz Pe´rezb, J. Velasco Go´meza, J.M. Pinto

Varelaa y L. Garcı´a-Garcı´aa