Tumores endocrinos del pancreas

Javier Humberto Riveros Vega

Fellow II de Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

Tumores Endocrinos del Páncreas

Introducción• Son tumores raros

• Presentación clínica depende si son o no funcionales

• Pueden ser esporádicos o heredados

• La Cromogranina A es el mejor marcador dx, de estadificación y seguimiento

• Terapia inicial se enfoca al síndrome hormonal

• Cirugía es la única modalidad terapéutica

Metz D, Jensen R. Gastroenterology 2008;135:1469–1492

Epidemiología

• 0,5% a 1,5% de autopsias

• Funcionales o sintomáticos < 1 en 1000

• 1% – 2% de las neoplasias pancreáticas

• Tumores no funcionales tienen el doble de frecuencia

• NF > insulinoma > gastrinoma > glucagonoma > VIPomas / somatostatinomas

Panzuto F. Endocr Relat Cancer 2005;12:1083–1092

Epidemiología

• Cuatro desórdenes hereditarios se relacionan con TEP

• Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1

• Enfermedad de Von Hippel – Lindau: 10% - 17%

• Enfermedad de Recklinghausen: 0 – 10%

• Esclerosis Tuberosa: 1%

Alexakis N. Pancreatology 2004;4:417–435

Epidemiología

NEM tipo 1 (80%-100%)

Gastrinomas 50% - 60%

Insulinomas 20%

Glucagonomas 20% – 25%

VIPomas 3% - 5%

Alexakis N. Pancreatology 2004;4:417–435

Clasificación

TEP

No funcionantes (neurotensina, grelina,

enolasa, cromograninas)

Funcionantes (>70%)

Kloppel G. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:507–517

Clasificación


Clasificación

OMS

Tumores bien diferenciados

Carcinoma bien diferenciado

Carcinoma mal diferenciado

• Histología• Tamaño• Índices de proliferación

Kloppel G. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:507–517

Patogénesis Molecular

• NEM tipo 1: Cromosoma 11q13 (menina)

• TEP esporádicos: heterogeneidad del locus en 20% - 29% y mutación 27% - 39%

• Alteraciones de p16/MTS1, DP64/SMAD4

• Amplificación de HER-2

• Pérdida de un gen supresor en el cromosoma 1

Capurso G. Endocr Relat Cancer 2006;13:541–558

Biología Tumoral y Pronóstico

Insulinomas Glucaconomas

VIPomasGastrinomasSomastotinomas

GRFomas

Hoffmann KM. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:675–697

Biología Tumoral y Pronóstico

• Insulinomas son malignos en 5% - 15%• TEP 50% - 90%• Metástasis a ganglios regionales• Cromogranina A: S: 60% - 100%

Hoffmann KM. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:675–697

NEM tipo 1

• Autosómica dominante

• Hiperparatiroidismo primario en menor de 40 años

• Tumores de hipófisis (prolactinomas)

• Tumor de páncreas no funcional

• Gastrinoma es el más común funcional seguido del insulinoma

Norton JA. Curr ProblSurg. 1994;31(2):77–156

NEM tipo 1

Krampitz G, Norton J. Current Problems in Surgery. 2013(50): 509–545

Insulinoma

• 0,7 – 4 por millón / año• Hiperinsulinismo 1927• Hipoglicemia severa• Síntomas que mejoran con el aporte de

glucosa• Hiperinsulinemia


Insulinoma

• 1,5 veces más frecuentes en mujeres• Edad media: 50 años• 90% esporádicos• 10% asociados a NEM 1


Insulinoma: Localización

Esporádicos: Solitarios y pequeñosNEM1: Múltiples

NortonJA. Surgery:Basic Science and Clinical Evidence. 2nded.NewYork: Springer;2008:1254

Insulinoma• 90% benignos• 5%-10% malignos• Resección de la lesión completa cura el

95%• Resolución de los síntomas• NEM 1: recurrencia de la hipoglicemia

Norton JA. Curr Probl Surg. 1994;31(2):77–156

Insulinoma: Diagnóstico

Triada de Whipple

Ayuno nocturno

Síntomas

Glicemia Niveles de Insulina



Prueba standard supervisada en ayunas

• 72 horas en el Hospital

• Examen básico: memoria, cálculo y coordinación

• Catéter heparinizado

• Ingerir bebidas no calóricas

• Muestra de sangre cada 6 horas medición de glucosa e insulina

• Glicemia < 50 mg/dl se toma muestra cada hora




• Síntomas neuroglicopénicos

• Insulina, glucosa, péptido C y proinsulina

• Administra dextrosa

• Si el paciente es asintomático por 72 horas finaliza

• Glicemia < 40 mg/dl 85% de los casos





Incremento de insulina > 5uU/mL durante la hipoglicemia

Niveles elevados de proinsulina (euglicemia)

Proinsulina / Insulina > 25%Aumento de Péptido C > 1,7ng/mL

Insulinoma: Hipoglicemia Facticia• Administración clandestina de insulina exógena o

hipoglicemiantes

• Mujeres que tengan acceso a insulina o medicamentos

• Test en ayunas se hace hospitalizado

• Niveles urinarios de sulfonilureas

• Anticuerpos anti - insulina no son detectables en el insulinoma

Gorden P. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(10):2884–2887

Insulinoma: Hipoglicemia Facticia


Nesidioblastosis• Inmadurez de las células de los

islotes• Hipoglicemia hiperinsulínica• Menores de 18 meses• Pancreatectomía del 95%• Análogos de somatostatina

Grant CS Surg Oncol Clin N Am. 1998;7(4):819–844

Localización: estudios no invasivos

Localización del tumor primario

Evidencia de Metástasis

• TAC• RM

Lesiones hasta de 1 cm

TAC multidetector S 68,8%TAC espectral S 95,7%

RM S 71 – 95%> 6 cm S 100%

Boukhman MP. Arch Surg. 1999;134(8):818–822

Localización: estudios no invasivos


Localización: estudios invasivos

< 2cm Ultrasonografía Endoscópica

• Lesión Hipoecogénica• Bien delimitada• Rodeada de pancreas

Sensibilidad : 70 – 94%Cabeza 83 – 100%

Patel K. Curr OpinGastroenterol. 2008; 24(5):638–642


Arteriografía con Calcio

Actividad funcional del InsulinomaUtilidad el Calcio para la liberación de insulina

Útil para Insulinomas ocultos

Kato M. Surgery. 1997;122(6):1203–1211


Gluconato de Calcio0,025 mEq/Kg

Vena hepática derechaMide Insulina cada 30 – 60 segundos 2 veces es dx S: 88 al 100%

Chavan A. Eur Radiol. 2000;10(10):1582–1586

Localización


Insulinoma: Manejo Médico

• Carbohidratos de absorción lenta y comidas frecuentes

• Diazoxide: inh liberación de insulina

• Estimulación de receptores alfa – adrenérgicos

• Glicogenólisis

• Análogos de somatostatina: reducen secreción de insulina 40 – 60%

Gill GV,. Postgrad Med J. 1997;73 (864):640–641

Yao JC. Ann Surg Oncol. 2007;14(12): 3492–3500

Insulinoma: Manejo Quirúrgico

• Única terapia curativa• Palpación del páncreas• USE intraoperatoria: relación tumor con

ducto pancreático, biliar y porta• Pancreatectomía distal + esplenectomía:

vacunar para encapsulados

Mathur A. Surg Clin North Am. 2009;89(5):1105–1121

Síndrome de Zollinger - Ellison

• Gastrinoma

• Segundo TEP más común

• Incremento en la producción de ácido y úlceras

Tumor del páncreas

Hipersecreción ácidaÚlcera péptica intratable

Zollinger RMEE. Ann Surg. 1955;142(4):709–723


• Incidencia anual de 1 – 3 casos por millón • 0,1 – 1% de úlceras pépticas• Úlcera, diarrea o ERGE• 80% son esporádicos• 20% NEM 1

Gibril F. Curr Gastroenterol Rep. 2004;6(6):454–463

ZES: Tamaño y Localización• 80% se encuentran en el triángulo del Gastrinoma

• 3 veces más frecuentes en el duodeno• Mayor proporción el

al primera porción

Cisco RM. Adv Surg. 2007;41:165–176

ZES: Tamaño y Localización


ZES: Tamaño y Localización

Norton JA. Ann Surg. 2003;237(5): 652

ZES: Metástasis

• Lento crecimiento

• 60 – 90% son malignos

• Metástasis: nodos linfáticos, hígado o a distancia

• Los pancreáticos son más agresivos: 50% metástasis a hígado

• Sin metástasis la sobrevida a 20 años es del 95%

• Metástasis hepáticas sobrevida a 10 años del 15%

NortonJA. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005;19(4):577–583

ZES: Metástasis

Norton JA. Ann Surg. 2004;240(5):766

ZES: Ganglios linfáticos

• Compromiso ganglionar en 50 – 80%• Duodenales tienen incidencia 70%• Pancreáticos 40%• Estudio SEER: no afecta la sobrevida• Riesgo de desarrollar metástasis hepáticas

Roland CL. J SurgOncol. 2011

ZES: Ganglios linfáticos

Krampitz GW. ArchSurg. 2012;147(9):825

ZES: Diagnóstico

• Concentración sérica en ayuno de gastrina

• Hipergastrinemia > 100 pg/mL

• Concentración de gastrina normal descarta el dx

• Retirar IBP por lo menos una semana antes

• Hipersecreción ácida: BAO > 15 meq/h / ph < 2

• Test de secretina

Norton JA. Surgery. 1987;102(6):958–966

Localización


ZES: Manejo médico

• IBP: inh de la secreción ácida• Medir BAO durante el tratamiento• Pantoprazol 80 mg bid

Maton PN. Gastroenterology. 1989;97(4):827–836

ZES: Manejo Quirúrgico

• NEM 1 son múltiples, duodenales y con compromiso ganglionar

• Indicado en tumores identificables > 2 cm

• Espóradico: todos deben ser sometidos a cirugía

• Enfermedad avanzada: considerar resección

Norton JA. Arch Surg. 2011;146(6):724–732

ZES: Algoritmo


TEP No Funcionanates

• 1 – 2 casos por millón año• Neurotensina, polipéptido pancreático,

cromogranina A• Insulina, gastrina o somatostatina • Cromogranina A eleva en el 60 – 100%• Efecto de masa

Jensen RT. Ann Oncol.1999 (10):170–176

TEP raros• 0,2 personas por millon por año

• Glucaconomas: dermatitis severa, queilitis, glositis, DM tipo 2, enf tromboembólica

• Glucagon > 500 pg/mL pero >1000 es patognomónico

• VIPoma: diarrea acuosa, hipokalemia, hipercalcemia y aclorhidria

• VIP > 200 pg/mL

• Somatostatinomas: esteatorrea, colelitiasis, DM tipo 2, achorhidria

• Somatostatina > 1000 pg/mL

Batcher E. Endocr Res. 2011;36(1):35–43

Glucagonomas• <1 % de los TEP

• Eritema necrolitico migratorio, Perdida de peso, hiperglicemia, Anemia

• Tamaño entre 5 y 10 cm

• 50 – 80% metástasis

• Pancreas > 97%

• Glucagon > 1000 pg/mL

• Octeotride

Öberg K. Semin Oncol, 2010 (37):594-618

Glucaconoma


Síndrome de Morrison Verner• Diarrea, hipokalemia y aclorhidria: sd de WDHA

• 80 – 90% pancreáticos

• Ganglioneuromas, intestinales bronquiales

• 30 – 80% con metastasis

• Pacientes 40 – 50 años

• VIP >70

• Tto: loperamida, clonidina

• Manejo quirúrgico


Somatostatinoma

• Inmunoreactividad para somatostatina

• 46 – 75% pancreáticos

• Tamaño de 5 cm en páncreas y 2 – 4 cm en el duodeno

• Edad 50 años

• Diarrea y esteatorrea 95%

• Hipoclorhidria 70%


VIPoma


Quimioterapia• Terapia con análogos de la somatostatina

• Inhibidores de la tirosina quinasa

• Terapia antiangiogénica

• Quimioembolización transarterial

• Capecitabine y temozolamida primera línea para TEP

• Everolimus y sunitinib

Jensen RT. N EnglJ Med. 2011;364(6):564–565

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