Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2
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DERIVACION BILIODIGESTIVA Y TUMORES DE LA VIA BILIAR
DRA. EVELYN MAIRENY SERRANO HENRIQUEZRESIDENTE DE TERCER AÑO DE CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL NACIONAL ROSALES
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DIRIVACIONES BILIODIGESTIVAS
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CONSISTE EN LA ANASTOMOSIS DE LA VIA BILIAR CON EL TUBO DIGESTIVO
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PRINCIPIOS BASICOS
• NUNCA UNA ANASTOMOSIS DEBE QUEDAR A TENSIÓN.
• SIEMPRE DEBE SUTURARSE SOBRE PARED DE LA VIA BILIAR SANA.
• LA ANASTOMOSIS DEBE ASEGURAR QUE EL PARENQUIMA HAPATICO QUEDE DRENANADO.
• MATERIAL ABSORBIBLE.
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TIPOS
• COLEDOCO-DUODENO ANASTOMOSIS• HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS• COLECISTO-YEYUNO ANASTOMOSIS
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COLEDOCO-DUODENO ANASTOMOSIS
INDICACIONES:• ESTENOSIS DEL COLEDOCO DISTAL•ESTENOSIS PAPILAR•COLEDOCOLITIASIS RECURRENTE•CALCULO DISTAL IMPACTADO•LITIASIS INTRAHEPATICA•DIVERTICULOS DUODENALES
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CRITERIOS
• COLEDOCO DILATADO• POSIBILDAD DE CONFECIONAR UN
ESTOMA DE AL MENOS 2 CM.
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TECNICAS
• FLÖRCKEN
• FINSTERER
• JURASZ
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TECNICA
• ANASTOMOSIS ENTRE LA PARED DEL COLEDOCO SUPRADUODENAL Y EL DUODENO
• MANIOBRA DE KOCHER AMPLIA• COLEDOCOTOMIA LONGITUDINAL DE AL MENOS 2
CMS Y HEMOSTASIA DE LOS BORDES• LA ANASTOMOSIS SE CONSTRUYE EN UN PLANO
CON MATERIAL ABSORBIBLE, CON PUTOS SEPARADOS O CONTINUOS
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• DIFERECIA ENTRE LAS TECNICAS ES EN EL TIPO DE INCISIÓN EN EL DUODENO Y COMO SE SUTURA ESTE AL COLEDOCO
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FLÖRCKEN
• LAS INCISIONES COLEDOCOSIANAS Y DUODENAL SON LONGITUDINALES A LA VISCERA Y SE SUTURAN UNIENDO CADA EXTREMO DE UNA A LA PARTE MEDIA DE LA OTRA
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JURASZ
• EL DUODENO SE INCIDE EN FORMA TRANSVERSA Y SE SUTURA CADA EXTREMO CON SU CONTRAPARTE
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FINSTERER
• EL DUODENO SE INCIDE EN FORMA LONGITUDINAL PERO SE UNE A LA INCISION COLEDOCIANA A LA MANERA DE JURASZ
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HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS
INDICACIONES:•RESECCION DE TUMORAL•HEPATECTOMIA CON RESECCION DE VIA BILIAR EXTRAHEPATICA•LESIONES QUIRURGICAS Y ESTENOSIS POSTQUIRURGICA
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TECNICA• MOVILIZACIÓN DEL HIGADO Y SUS ADHERENCIA• SECCIÓN DEL LIGAMENTO REDONDO• SECCIÓN DEL LIGAMENTO FALCIFORME• LIBERACION DE LA REGIÓN SUBHEPATICADE DERECHA A
IZQUIERDA Y DE ANTERIOR A POSTERIOR• IDENTIFICACIÓN DE LA VIA BILIAR.
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• Y DE ROUX• ASA DESFUCIONALIZADA DE YEYUNO DE 40-50 CM.• TRANSMESOCOLICA• SUTURAS ABSORBIBLES, PUNTOS SEPARADOS,
SUTURANDO PRIMERO LA PARED POSTERIOR Y LUEGO LA PARED ANTERIOR
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COLECISTO-YEYUNO ANASTOMOSIS
• ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVA EN PRESENCIA DE COLANGITIS
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TUMORES DE LA VIA BILIAR
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POR LA CLASIFICACIÓN ANATOMICA
• DE LA VIA BILIAR ACCESORIA: TUMOR DE LA VESICULA BILAR
• DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL: TUMOR DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA TUMOR DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA
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TUMOR DE VESICULA BILIAR
• CARCER DE VESICULA BILIAR ES DE 0.2-1.5 LAS COLECISTECTOMIA, COMO HALLAZGO INCIDENTAL.
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ETIOPATOGENIA
• IRRITACIÓN CRÓNICA POR LOS CALCULOS• INFECCIÓN CRONICA POR SALMONELLA TYPHI• VESICULA EN PORCELANA• NITROSAMINAS• POLIPOS DE LA VESICULA > 2 CM• OBESIDAD• ESTROGENOS
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INCIDENCIA
• ADENOCARCINOMA 99%• 2 A 3% DE TODOS LOS CARCINOMAS• 2 A 3 VECES MAS EN MUJERES
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TUMOR DE VESICULA BILIAR
• TUMOR PRIMARIO:
• T1: TUMOR QUE INVADE LA MUCOSA O LA CAPA MUSCULAR.
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• T2: TUMOR QUE INVADE EL TEJIDO CONJUNTIVO PERIMUSCULAR, SIN EXTENSIÓN MAS ALLA DE LA SEROSA O EN EL HIGADO.
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• T3: TUMOR QUE PERFORA LA SEROSA(PERITONEO VISCERAL) O INVADE DIRECTAMENTE UN ORGANO ADYACENTE O AMBOS (EXTENSIÓN EN EL HIGADO MENOR O IGUAL A 2 CM)
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• T4: TUMOR QUE SE EXTIENDE MAS DE 2 CM EN EL HIGADO Y/O DOS O MAS ORGANOS ADYACENTES(ESTOMAGO, DUODENO, COLON, PANCREAS, EPIPLONES, CONDUCTO BILIARES EXTRAHEPATICOS, CUALQUIER AFECTACIÓN HEPATICA)
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LINFÁNTICOS REGIONALES
•N.0 - No hay invasión linfática regional.•N.1 - Metástasis en los ganglios cístico, pericoledocianos y/o del hilio hepático.•N.2 - metástasis en los ganglios peripancreaticos, periduodenales, periportales, celiacos y/o mesentéricos superiores.
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METÁSTASIS A DISTANCIA (M)
•M.0 – No hay metástasis a distancia.
•M.1 - Hay metástasis a distancia.
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CLASIFICACIÓN TNM DE LA UICC.
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SIGNOS Y SINTOMAS
• ANOREXIA• ADELGAZAMIENTO• DOLOR ABDOMINAL• ICTERICIA• COURVOISIER-TERRIER
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DIAGNOSTICO
• LABORATORIO:
• FA/Bilirrubina altas en casos avanzados• Anemia y leucocitosis en casos avanzados• CEA mayor de 4 ng 93% especificidad Dx• Ca 19-9 mayor 20 U /ml 74.9% sensibilidad y 79.2%
especificidad
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DIAGNOSTICO
• ECOGRAFIA ABDOMINAL• TAC Y RMN (evalúan extensión a distancia)• ULTRASONAGRAFIA ENDOSCOPICA (estatificación local-regional y diagnostico diferencial
con lesiones benignas).
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TRATAMIENTO• CANCER LOCAL: COLECISTECTOMIA• CANCER MAS AVANZADO: COLECISTECTOMIA RADICAL• MUY AVANZADO: ENDOPROTESIS BILIARES VIA ENDOSCOPICA• RESPONDE MAL A QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA • SUPERVIVENCIA GLOBAL A 5 AÑOS MENOR AL 5%
![Page 48: Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f859d64a79597b198b4e54/html5/thumbnails/48.jpg)
TRATAMIENTO• Grado IColecistectomíaBx por congelación de nódulo sospechoso• Grado II-III-IVa Resección de vesícula, segmentos IV-V hepáticos,
disección linfática regional• Grado IVbGrado IVbTratamiento paliativo de acuerdo al caso
![Page 49: Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f859d64a79597b198b4e54/html5/thumbnails/49.jpg)
TRATAMIENTO
• MANEJO PALEATIVO• Alivio del dolor• Alivio de la ictericia(Stents biliares
transhepáticos, Percutáneos o endoprótesis biliares)
• Alivio de la obstrucción intestinal• Prolongación de la vida• Resección de los hallazgos macroscópicos.
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TUMOR DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA
• TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL
• TUMORES DEL TERCIO MEDIO
• TUMORES DEL TERCIO DISTAL
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TUMOR DE LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA
• Adenocarcinomas (95%).• Otros tipos: escamosos, leiomiosarcomas,
mucoepidermoide, carcinoide, cistoadenocarcinoma, rabdomiosarcoma y carcinoma de células granulosas.
• Localización:colédoco (33-40%).Conducto hepático común (30-32%).Bifurcación del conducto hepático (20%).Conducto cístico (4%).
![Page 52: Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f859d64a79597b198b4e54/html5/thumbnails/52.jpg)
ETIOPATOGENIA
• HEPATOLITIASIS MULTIPLE• ENFERMEDAD DE CAROLI• COLANGITIS ESCLEROSANTE ASOCIADAS O NO A
COLITIS ULCEROSA• COLITIS ULCEROSA• FUMADOR• CONTRASTE RADIOLOGICOS
![Page 53: Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f859d64a79597b198b4e54/html5/thumbnails/53.jpg)
TUMORES VIA BILIAR EXTRAHEPATICA
T1: Tumor que invade la mucosa o la capa muscular.T1a: Tumor que invade la mucosa.T1b: Tumor que invade la capa muscular.
![Page 54: Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f859d64a79597b198b4e54/html5/thumbnails/54.jpg)
T2: Tumor que invade el tejido conjuntivo perimuscular.
![Page 55: Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f859d64a79597b198b4e54/html5/thumbnails/55.jpg)
T3: Tumor que invade estructuras adyacentes: hígado, páncreas, duodeno,vesícula biliar, colon, estómago.
![Page 56: Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f859d64a79597b198b4e54/html5/thumbnails/56.jpg)
ESTADIFICACIÓN
![Page 57: Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f859d64a79597b198b4e54/html5/thumbnails/57.jpg)
TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL
• LA MEJOR CLASIFICACIÓN DE ESTOS TUMORES ES LA DE KLATSKIN SISTEMATIZADO POR BISMUTH, QUIEN TOMA COMO CRITERIO LA UBICACIÓN Y EXTENSIÓN DEL TUMOR.
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CLASIFICACION DE KLATSKIN
• TIPO I: UBICADO DEBAJO DE LA CONVERGENCIA Y ENCIMA DEL CISTICO EN EL HEPATICO COMUN.
• TIPO II: TUMORES QUE TOMAN LA CONVERGENCIA.
• TIPO III: TOMAN UNO DE LOS DOS HEPATICOS III-A: CONDUCTO HEPATICO DERECHO. III-B: CONDUCTO HEPATICO IZQUIERDO.
• TIPO IV: TOMAN LOS DOS CONDUCTOS (derecho e izquierdo)
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CLASIFICACIÓN DE KLATSKIN
![Page 60: Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f859d64a79597b198b4e54/html5/thumbnails/60.jpg)
MANEJO
• TIPO I: HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS• TIPO II: HEPATO-YEYUNO ANASTOMOSIS
ARRIBA DE LA BIFURCACION DE LOS HEPATICOS• TIPO III:HEPATECTOMIA DEL LADO
CORRESPONDIENTE Y ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVA DEL LADO RESIDUAL SANO
• TIPO IV: HEPATECTOMIA CENTRAL Y DOBLE DERIVACION BILIODIGESTIVA
![Page 61: Tumores de La via Biliar y Derivacion Biliodigestiva2](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061303/54f859d64a79597b198b4e54/html5/thumbnails/61.jpg)
SI SON IRRESECABLES SE TIENEN DOS OPCIONES:
• COLOCACIÓN DE PROTESIS POR VIA ENDOSCOPIA Y POR VIA PERCUTANEA TRANSHEPATICA
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TUMORES DEL TERCIO MEDIO
• SON DE ABORDAJE MAS FACIL Y FACTIBLE RESECCIÓN.
• HEPATICO-YEYUNOSTOMIA• CUANDO EL TUMOR ES AVANZADO Y
PACIENTE FISIOLOGICAMENTE DETERIORADO, SE REALIZA DRENAJE EXTERNO O PROTESIS VIA ENDOSCOPICA.
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TUMORES DEL TERCIO DISTAL
• DENOMINADOS TUMORES PERIAMPULARES:TUMORES DEL TERCIO DISTAL DEL COLEDOCOTUMORES DE LA AMPOLLADUODENOCABEZA DEL PANCREAS PERIAMPULAR
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TUMORES DEL TERCIO DISTAL
• A LOS FACTIBLES DE RESECCIÓN SE PUEDE REALIZAR UNA PANCREATODUODENECTOMIA CEFALICA (WHIPPLE).
• SI ES IRRESECABLE DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA PROXIMAL PALIATIVA
• PACIENTE EN MALAS CONDICIONES, DRENAJE EXTERNO DE LA VIA BILIAR.
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TUMOR VIA BILIAR INTRAHEPATICA
• Colangicarcinoma intrahepático también llamado periférico, para diferenciarlo de los que ocurren en las vías biliares extrahepáticas.
• Puede ocurrir solo o en combinación con el Hepatocolangiocarcinoma.
• Multicéntrico, bilobular, no encapsulado.• La frecuencia de metástasis regionales ganglionares es elevada • 7ª y 8ª década de la vida
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ORIGEN
•Enfermedad fibroquística • Uso de esteroides anabólicos• Medios de contraste ( Thorotrast )
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MANIFESTACIONES
• Pérdida de peso • Masa • Dolor • Hepatomegalia• Ictericia
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tratamiento
• Hepatectomía , cuando se detecta oportunamente.
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GRACIAS