Tumores de Esofago

Dr. med. Héctor J. Maldonado GarzaServicio de Gastroenterologia.

CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES BENIGNOS

• -La mayoría de estos tumores son pequeños (asintomáticos ) y no epiteliales.

• 0,5 % a 8 % de la población según los estudios de necropsia

• 1% de todos las neoplasias del esófago • Se originan en las estructuras de la

pared del esófago y hay una gran variedad histológica de tumores

EPITELIO papilomapolipos adematososseudopolipos inflamatorios

FIBRAS MUSCULARES LISAS

leiomiomas (mas frecuentes ) rabdomiomas 1/3 sup .

TEJIDO CONECTIVO polipos fibrovasculares hemangiomas tumores de celulas granulosas GIST

SISTEMA NERVIOSO coristomas ; quistes enteroidesbroncogénicos

Anatomia Patologica

Sintomas

• En este tipo de tumores puede no haber sintomas por mucho tiempo.

• Disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitacion.

Papiloma de células escamosasTumores de células granulosas

Pólipos fibrovascularesPólipos fibromatosos

inflamatorios

TUMORES INTRALUMINALES

PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

PATOGENIA DESCONOCIDA. RELACIOMADO CON ERGE Y VPH

Incidencia: 0.01 a 0.04%

Pequeños, blancos o rosados, sésiles o polipoides, con un núcleo

central de tejido conectivo vascular, cubierto de epitelio escamoso

estratificado.

Síntomas tardíos por crecimiento

lento

Tratamiento: Disfagia e

imposibilidad de excluir

malignidad.Extirpación

endoscópica o quirúrgica.

PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

TUMORES DE CÉLULAS GRANULOSAS

SE CREE QUE SE ORIGINA DE LAS CÉLULAS DE SCHWANN

1/3 inferior del esófago

Consiste en una gran cantidad de células poligonales que contienen numerosos gránulos eosinofílicos.

Tx: Seguimiento endoscópico,

polipectomía o extirpación quirúrgica

Dx: Biopsia endoscópicaUSG: Estructura hipoecoica en la

submucosa

TUMORES DE CÉLULAS GRANULOSAS

PÓLIPOS FIBROVASCULARESMezcla de tejido fibrovascular,

células adiposas y estroma, cubiertos de manera uniforme por epitelio escamoso. (No epitelial).

1/3 superior del esófago, cerca del

cricofaríngeo

Tratamiento: Resección endoscópica, resección

quirúrgica (>2 cm); si es de tamaño considerable es

necesario llevar a cabo una esofagostomía.

PÓLIPOS FIBROVASCULARES

PÓLIPOS FIBROMATOSOS INFLAMATORIOS

Seudopólipos inflamatorios o

Granulomas eosinofílicos

Raros, 1 en 300,000 piezas quirúrgicas

Dx: Biopsia endoscópica

Se desarrollan cerca de la unión gastroesofágica. Se

relacionan con la ERGE, pero se cree que hay más factores

involucrados.

Historia:

• A partir de 1983 se define con el término GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors) un subgrupo de tumores del mesénquima gastrointestinal que no presentaban diferenciación neural ni muscular, y que representaban un 2% del total de los tumores del tracto digestivo 

Oncología, 2004; 27 (4):237-241

Tumores estromales gastrointestinales (GIST)

• Se desarrollan en el tejido mesenquimal de la pared del tubo digestivo.

• El origen de estos tumores parece ser las células intersticiales de Cajal que se encuentran en el plexo mioentérico.

Oncología, 2004; 27 (4):237-241

Epidemiologia:

Hombre = Mujer (55-65 años)

Drugs Today, 2006;42(Supl.IV/A):1-10.

Localización:

Síntomas:

• Asintomáticos (10% a 30%) – Incidentales.

• Sangrado (estómago/intestino delgado) - 26%

• Dolor y dispepsia 14%Curr Opin Gastroenterol. 2004;20:89-94Eur J Cancer. 2002;38(Suppl.5):S37-8.

Oncología, 2004; 27 (4):237-241

Tratamiento:

•Si no es resecable:

Inhibidores de cinasas de tirosina•Mesilato de imitanib•Sunitinib

Curr Opin Gastroenterol. 2004;20:89-94.

Cáncer de Esofago

• El concepto clásico del carcinoma del esófago podía resumirse así:

• Enfermedad habitualmente avanzada.• Diagnóstico siempre tardío.• Modalidades terapéuticas con elevada

morbimortalidad.• Sobrevida muy mala.

Cáncer de Esofago

• El concepto actual, ofrece algunos cambios :

• Hubo cambios epidemiológicos.• Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces

(debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias).

• Mejor estadificación preoperatoria.• Menor morbimortalidad quirúrgica.• Mejores recursos paliativos (stent).• Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

Cáncer de Esófago. Anatomía patológica.

• Carcinoma Epidermoide.

• Adenocarcinoma.– Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. – La incidencia de esta histología esta en aumento.

• Otros– Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).– Sarcomas.– Linfoma.– Melanoma.

Cáncer de Esófago

• Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.

Incidencia y cambios epidemiológicos

• El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100 casos por 100.000 habitantes año y una marcada variación en la distribución geográfica, pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgo.

– Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / año. En este grupo se encuentra nuestro país, así como la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.

Cáncer de Esofago

• Clasificación de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo epidermoide.

• En las últimas décadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiología, con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma.

– Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %.

Enfermedades Preneoplásicas

• Carcinoma Epidermoide– Lesiones Cáusticas.– Acalasia– Tilosis– Síndrome de Plummer- Vinson

• Adenocarcinoma– Esófago de Barret

Presentación Clínica del Cáncer de Esófago

• Existe un largo período asintomático.

• Trastornos deglutorios.• Disfagia Progresiva.• Pérdida de Peso.• Otros

– Hemoptisis y/o melena– Cambios en la voz por compromiso recurrencial.

Diagnóstico Cáncer de Esofago

• Examen Físico– Inespecífico al comienzo de la enfermedad.

– En la enfermedad Avanzada:• Sialorrea.• Adenopatias .• Cambios en la voz.• Signos de deterioro nutricional.

DiagnósticoCáncer de Esófago

• Métodos Complementarios– Tránsito Esófagico

• No permite diagnosticar lesiones tempranas.• Util para determinar altura y extensión de la

lesión.• No permite diagnóstico histológico.

ENDOSCOPIA.• Permite toma de biopsias para diagnóstico

hstloógico.

Tránsito Esófago

Cáncer Esófago

• SISTEMA TNM

– Tumor primario (T)

– Ganglios linfáticos regionales (N)

– Metástasis a distancia (M)

Estadificación del Cáncer de Esófago

Tumor primario (T)• TX: No puede evaluarse un tumor primario.

• T0: No hay evidencia de tumor primario. • Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa). • T1: Tumor invade la lámina propia o la

submucosa. • T2: Tumor invade la muscularis propia

• T3: Tumor invade la túnica adventicia

• T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfáticos regionales (N)

• NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales

• N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales

• N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia (M)

• MX: No puede evaluarse metástasis a distancia • M0: No hay metástasis a distancia • M1: Metástasis a distancia

– Tumores del esófago torácico inferior: • M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos • M1b: Otras metástasis distantes

– Tumores del esófago torácico medio: • M1a: No se aplica • M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras

metástasis distantes– Tumores del esófago torácico superior:

• M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales • M1b: Otras metástasis a distancia

• Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0.

Tumor Primario (T)

• Tis (intraepitelial) ..................... ….. 90 % de sobrevida a 5 años.

• Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a 5 años.

• Tumor submucoso……………. ...... 40-50 % de sobrevida a 5 años.

• T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5 años.

Cáncer de Esófago

• El número de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuación, con una franca caída de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total.– 1 - 4 ganglios + o < 10 % .... 30 % sobrevida a 5 años– > 4 ganglios + o > 10 % .... 10 % sobrevida a 5 años

• De una forma similar, Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio, como se explica a continuación, con un índice resultante que se correlaciona con la sobrevida.

N+ N total

NODE RATIO =

0 - < 0.1 mejor pronóstico

> 0.1 peor pronóstico

> 0.25 6 meses sobrevida

Estadios Cáncer de Esófago• Estadio 0 T0 N0 M0

• Estadio I T1 N0 M0

• Estadio II A: T2-3 N0 M0B: T1-2 N1 M0

• Estadio III T3 N1 O T4 N0-1• Estadio IV Cualquier T-N con M1

Estadificación Preoperatoria.

• Penetración ( T ) – Ecoendoscopía (EUS) – TAC

• Ganglios Linfáticos Regionales ( N ) – TAC – Ecoendoscopia (EUS)

• Metástasis a distancia (M) – TAC– Pet Scan

ECOENDOSCOPIA

PENETRACIÓN TUMORAL (T)

ADENOPATIAS REGIONALES (N)

Conducta según Estadificación

• MTS por TAC Tratamiento Paliativo

• No MTS por TAC EUS

• EUS – Si es N 0 Cirugía – Si es N 1 Cirugía o ¿Tto Combinado?

(Neoadyuvancia)

Margen de Resección

Cáncer de Esófago• Estadio 0 T0 N0 M0

• Estadio I T1 N0 M0

• Estadio II A: T2-3 N0 M0B: T1-2 N1 M0

• Estadio III T3 N1 O T4 N0-1• Estadio IV Cualquier T-N con M1

RESECABLES

Tratamiento paliativo del cancer de esófago.

¿Qué se debe paliar?

• Disfagia.

• Aspiración.– Por disfagia completa.– Por fístula esófago respiratoria.

• Dolor.

Tratamiento paliativo de la disfagia.Métodos.

• Cirugía • Dilatación esofágica• Intubación esofágica• Procedimientos con laser.• Radioterapia

– Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas.

– La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagia

• Quimioterapia– La quimioterapia ha producido respuesta parcial en

pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal

Cirugía.

• Resección esofágica paliativa.

• By pass esofágico.

Dilatación esofágica

• Bugías tipo Maloney.

• Bugías tipo Savary.

Intubación esofágica

• Stents Metálicos Expandibles– Cubiertos – No Cubiertos

• Stents Plásticos

Intubación esofágica

FrecuenteFrecuenteRaraRaraMigraciónMigración

RaroRaroFrecuenteFrecuenteCrecimiento Crecimiento tumoraltumoral

SiSiNoNoRemociónRemociónImposibleImposiblePosiblePosibleAlargamientoAlargamientoComunesComunesRarasRarasComplicacionesComplicacionesNecesariaNecesariaMinima o innec.Minima o innec.DilataciónDilataciónDificultosaDificultosaSencillaSencillaColocaciónColocación

Tubos plásticosTubos plásticosStents Stents expandiblesexpandibles

CIRUGIA CONTRAINDICACION