METASTASIS TUMOR KE TUMOR : PERTIMBANGAN PEMERIKSAAN

PATOLOGI DAN PENCITRAAN NEUROLOGIS

Patricia Moody1, Kevin Murtagh2, Sarat Piduru2, Steven Brem3 , Reed Murtagh2, Arnyn

M Rojjani1,4,5

Abstrak : Fenomena metastasis tumor ke tumor yang telah dilaporkan dalam literature

pada lebih dari satu abad. Akan tetapi, fenomena ini menyisakan secara wajar suatu hal

yang luar biasa, dengan kurang dari 100 kasus dideskripsikan selama waktu tersebut.

Hampir beberapa tumor jinak maupun tumor ganas dapat menjadi penerima, tetapi

meningioma telah diimplikasikan sebagai neoplasma intracranial yang paling umum

menjadi tempat tujuan metastasis. Neoplasma donor paling sering berasal dari karsinoma

paru dan karsinoma mammae, meskipun jarang kasus – kasus metastasis dari tumor

primer yang telah dilaporkan. Kami melaporkan disini terdapat tiga contoh kasus

metastasis yang jarang terjadi. Seri kasus ini melaporkan pertama kali yang

didokumentasinkan misalnya adenokarsinoma rectal. Selain itu, kami melaporkan dua

kasus metastasis adenokarsinoma prostat ke meningioma; saat ini hanya tiga kasus yang

telah dipublikasikan. Pengertian “ metastasis tumor ke tumor “ dan “tumor tumbukan”

ditujukan sebagai rincian patologis. Keterbatasan teknik pencitraan radiologis standar

seperti CT scan standar dan MRI standar, yang tidak bisa memungkinkan identifikasi

keberadaan metastasis dalam meningioma dibandingkan dengan metode pencitraan

neurologis dengan dasar fisiologi, seperti perfusi MR dan strectoskopi MR, yang menjadi

lebih berguna dalam studi histologi diferensiasi tumor non invasif.

Kata Kunci : Metatasis Tumor ke tumor, meningioma, adenokarcinoma, pencitraan

neurologis, patologi.

1

Pendahuluan

Fenomena metastasis tumor ke tumor telah dideskripsikan dalam literatur pada

beberapa tahun sejak Fried mempublikasikan dokumentasi kasus pertama dari metastasis

karsinoma bronkogenik ke meningioma pada tahun 1930 [1, 2]. Akan tetapi, hal ini secara

wajar menyisakan sesuatu yang luar biasa dengan lebih sedikit dari 100 kasus yang telah

dideskripsikan. Hampir beberapa tumor jinak dan tumor ganas dapat menjadi penerima,

tetapi meningioma telah diimplikasikan / disebutkan sebagai neoplasam intracranial yang

paling umum menjadi tempat metastasis.[2,4] Literatur yang mendalam mencari hasil

dokumentasi 84 kasus dari fenomena tumor dalam tumor ini, dimana donor neoplasma

yang paling sering adalah berasal dari karsinoma mammae, diikuti karsinoma paru .[2,3,5].

Sisi primer yang kurang umum yang dihasilkan seperti metastasis yang telah dilaporkan,

tetapi tidak terbatas pada ginjal dan jarang pada prostat maupun organ genitourinaria lain.

Kami menampilkan tiga kasus adenokarsinoma, metastasis ke meningioma intracranial,

dengan tinjauan yang ada pada literatur.

Laporan Kasus

Kasus 1

Laki – laki 77 tahun keluhan awal dengan buang air besar yang tidak teratur, perdarahan

rectal dan didiagnosis melalui colonoscopy dan biopsy dengan adenokarsinoma rectal

berdiferensiasi buruk. Pada saat mendiagnosis, aktifitas metastasis jauh dari penyakit ini

didapatkan negatif. Kemudian pasien menjalani reseksi anterior bawah dan secara

patologis menunjukkan adenokarsinoma berdiferensiasi sedang menginvasi menuju

lapisan serosa. Batas distal dari sampel pembedahan dan sebanyak 15 / 25 nodus

limfonodi menunjukkan keseluruhannya positif adanya metastasis adenokarsinoma.

Setelah operasi, pasien diterapi dengan kemoterapi adjuvant dan radiasi.

Sekitar satu tahun kemudian, pasien kembali datang ke klinik saluran pencernaan

mengeluh adanya massa di tempurung kepalanya, dengan kehilangan memori jangka

pendeknya dan kesulitan berbicara. Pencitraan MRI dari otak menunjukkan lesi – lesi

multipel intracranial. Lesi bertingkat extra axial yang luas dalam region pterional kiri

2

yang diobservasi. Lesi ini memiliki karakteristik meningioma dan menciptakan efek

massa di atas lobus temporalis dan fisurra Silvii. Lesi bertingkat intrakranial yang berupa

kistik atau hemoragik juga terlihat pada lobus temporal kiri hanya anteromedial pada lesi

yang tercatat sebelumnya (Gambar 1A). Lesi ekstraaksial sekunder pada vertex dicatat

pada beberapa karakteristik meningioma. Akan tetapi, lesi ini merusak kortek dan muncul

menjadi sumbatan pada sinus sagitalis superior yang dicurigai sebagai metastasis. Paling

tidak terdapat tiga lesi bertingkat lain yang berbentuk cincin subsentimeter yang terlihat

berserakan melewati kedua hemisfer dan dipikirkan sebagai gambaran metastasis.

Pada craniotomi temporal frontal kiri ditunjukkan dengan reseksi pada dua lesi yang jelas

dalam lobus temporal kiri. Pemeriksaan patologi pasca pembedahan menunjukkan bahwa

lesi ekstraaksial dalam region pterional adalah nyata berupa meningioma dan lesi

intraaksial dalam lobus temporal kiri adalah metastasis dari adenocarsinoma. Dalam

potongan dari meningioma, terdapat metastasis adenokarsinoma yang jelas. Tumor ini

secara langsung bermetastasis ke meningioma tanpa melibatkan jaringan otak dan

menunjukkan tumor yang padat seperti pulau – pulau dari adenokarsinoma yang

terisolasi, seluruhnya dikelilingi oleh menigioma. (Gambar 1B). Metastasis

adenokarsinoma memiliki karakteristik histologi dan imunohistokimia pada cytokeratin

20 dan Cdx 2 yang menginformasikan asal colorectal (Gambar 1 C dan 1D). Pasien

memiliki sedikit rangkaian peristiwa pasca operasi dan dikirim ke bagian onkologi untuk

memulai kemoterapi.

Kasus 2

Laki – laki 58 tahun dengan riwayat metastasis kanker prostat (Gleason 8) didiagnosis

pada bulan November, 2006, melibatkan beberapa area, termasuk tulang belakang dan

ektremitas bawah sebelah kanan, ditunjukkan 18 bulan kemudian keluhan hilangnya

sensasi dan kelemahan yang progresif pada ibu jari kaki dan tungkai kiri. Sebelumnya dia

diobati dengan radiasi dan kemoterapi, dan dilaporkan bahwa gejala – gejala ini hilang

setelah dilakukan pengobatan. Dia mencatat bahwa kelemahan dirasakan memberat dari

arah kaudal naik ke atas sampai lutut dan dia merasa mulai menyeret tungkainya.

Pemeriksaan fisik yang ditemukan terdapat hasil yang bermakna pada kekuatan 4 / 5

3

dengan dorsofleksi sendi kaki kiri dan kekuatan 3 / 5 dengan sendi telapak kaki kiri

dalam keadaan flexi. Dia juga memperlihatkan gaya berjalan sedikit melangkah tinggi ke

depan ( high steppage ) pada sisi kiri.

Pada pemeriksaan MRI dengan kontras pada bulan Agustus 2008 menunjukkan

metastasis tulang yang difus dengan tidak ada bukti adanya lesi pada medulla spinalis

atau penekanan di daerah epidural. Pada pemeriksaan MRI dengan kontras pada otaknya

menampakkan dasar duramater, lesi ukuran 2,4 x 2,6 cm yang berlokasi di area korteks

motorik primer pada region frontal kanan dengan jumlah edema vasogenik yang

bermakna (Gambar 1E). Temuan radiologis lebih konsisten dengan meningioma dari

pada metastasis adenokarsinoma prostat. Setelah itu dia menjalani kraniotomi frontal

kanan dan reseksi pada tumor.

Terdapat dua gambaran histologi secara morfologi pada daerah yang jelas; epitel,

komponen kelenjar dengan nucleus yang lebih besar dan nucleoli yang lebih menonjol

(Gambar 1F dan 1G) dan area kedua dengan pola sinsial dan secara fokal bentuk pola

berputar. Pemeriksaan pada imunohistokimia menunjukkan cytoeratin Cam 5.2 PSA

secara langsung positif dan komponen PSAP immunoreaktif adenokarsinoma

dimasukkan dalam meningioma klasik (Gambar 1H).

Kasus 3

Seorang pria 57 tahun dengan riwayat karsinoma prostat, Gleason 8, didiagnosis pada

bulan Agustus 2006 dengan hasil pemindaian tulang positif pada daerah vertebra thorakal

sama halnya yang ditunjukkan pada calvaria tiga tahun kemudian pada opini kedua

mengenai perawatannya. Pada waktu terdiagnosis, dia memilih menolak rekomendasi

biopsi untuk mengevaluasi kemungkinan adanya metastasis dan diobati dengan terapi

hormonal. Dia mengeluh adanya onset baru rasa pusing, kehilangan konsentrasi selama

mengendarai mobil dan saat percakapan, dan kelemahan pada telapak tangan kanan.

Pada pemeriksaan MRI menggambarkan massa yang luas sebesar 6 cm pada frontal kiri

yang mengandung darah berbatasan pada penonjolan area dari hiperstosis calvaria. Baik

komponen intraaksial dan ekstraksial teridentifikasi. Tumor menciptakan efek mass

4

dengan dikelilingi edema vasogenik (Gambar 1). Lesi yang dirasakan baik dari

metastasis tumor atau meningioma. Setelah itu dia menjalani craniotomy frontal kiri

dengan reseksi tumor total secara penuh dengan duraplasti dan cranioplasti. Pemeriksaan

histopatologis tumor ini menunjukkan temuan yang serupa pada yang dilaporkan pada

kasus sebelumnya dengan metastasis karsinoma prostat dikelilingi area dari meningioma

(Gambar 1J). Penanda sebelumnya yang positif untuk CAM 5.2 dan PSA bercampur

baur dalam meningioma (Gambar 1K dan 1 L).

Gambar 1A Potongan coronal T1 MRI dengan kontras menunjukkan peninggian dari

meningioma pterional, dengan tanda ekor dural secara superior dan lesi metastasis

melibatkan bagian anteromedial dari tumor. Meskipun secara radiografi tumor tumbukan

5

terlihat. B. Bagian yang ditandai H dan E mengilustrasikan metastasis adenokarsinoma

yang dikelilingi seluruhnya oleh meningioma yang terlihat. Pembesaran 200x C.

Imunohistokimia pada Cytokeratin 20 mendukung tumor ini berasal dari colorectal pada

komponen metastasis yang dijelaskan sebagai area yang padat dan pulau – pulau tumor

immunoreaktif. Cytokeratin 20 bagian immunoreaktif. Pembesaran asal 200x. D.

Immunihistokimia dari Cdx 2 mengonfirmasikan asal tumor dan menjelaskan area padat

dan pulau – pulau dari tumor immunoreaktif. Cdx-2 bagian imunorekatif. Pembesaran

asal 200x. E. MRI menunjukkan masa di frontal kiri seluas 6 cm yang mengandung

batasan darah pada area penonjolan hyperostosis calvaria. Baik komponen – komponen

ekstraaksial dan intraaksial teridentifikasi. Tumor menciptakan efek massa dengan

dikelilingi edema vasogenik. F dan G. Bagian golongan H & E mengilustrasikan dua

area yang jelas secara morfologi; komponen epitel kelenjar ( tanda panah hitam ) dan area

kedua dengan pola sinsial dan menjelasakan secara baik adanya badan psamomma ( tanda

panah putih ) teridentifikasi. Pada pembesaran yang lebih besar nucleus besar dan

penonjolan nucleoli dari adenokarsinoma prostat jelas terlihat. Gambar sisipan

menunjukkan bentuk menigotelial yang baik yang terlihat preparat hapus. (Perbesaran

100x dan 400x). H. Komponen metastasis adenokarsinoma pada tumor merupakan

antibodi immunoreaktif prostat yang spesifik. Pemeriksaan immunohistokimia pada

PSAP. Pad perbesaran 200x. I. MRI menunjukkan dasar duramater, lesi dengan ukuran

2,4 x 2,6 cm berlokasi pada area cortex frontal kanan dengan beberapa edema vasogenik.

Lesi ini menunjukkan beberapa heterogenitas dengan area tersendiri yang jelas dalam

tumor yang dibedakan dari tumor sekitarnya yang lebih luas. J. Bagian H&E

mengilustrasikan metastasis adenokarsinoma prostat ( tanda panah tebal ) pada

meningioma. Perbesaran asal 200x, K dan L. Komponen adenokarsinoma prostat pada

tumor menunjukkan reaksi cytokeratin Cam5.2 yang jelas. Pemeriksaan imunohistokimia

pada Cytokeratin 5.2. perbesaran asal 100x dan 200x.

6

Pembahasan

Semua laporan kasus disusun dan ditampilkan pada Table 1. Tidak ada kasus metastasis

adenokarsinoma rectal pada meningioma yang teridentifikasi pada pencarian kami dalam

literature, dan hanya terdapat tiga kasus sebelumnya dari adenikarsinoma prostat yang

dilaporkan.

Tabel 1. Rangkuman dari metastasis tumor ke tumor yang dilaporkan dalam literature

Sisi primer # dari

kasus

Referensi

Paru

Mammae

Renal

Kulit

Prostat

Colon

Colorectal

Ovarium/cervix

Neuroendokrin

Kelenjar saliva

Perut

11

52

7

2

5

1

1

2

1

1

1

21;8;22;23;24;25;1;26;6;14;27

28;29;16;30;3;31;32;33;34;35;36;37;38;39;40;41;42;43;

44;15;45;46;47;18

48;49;50;51;17;3;52

9;8

53;54;55 dan dua kasus yang dilaporkan pada seri ini

56

Satu kasus dilaporkan pada seri ini

57;58

59

60

61

Pengertian istilah “ metastasis tumor ke tumor “ dan “ tumor tumbukan” sering

dibingungkan satu dengan yang lain dan penggunaan literature yang tidak benar. Tumor

tumbukan diidentifikasi sebagai dua neoplasma yang berdampingan yang menyerang satu

sama lain. Metastasis tumor ke tumor telah terbukti lebih sulit untuk diidentifikasi,

dengan beberapa kreteria tujuan yang sama untuk memenuhi golongan pengkasifikasian.

Hal ini termasuk a) focus metastasis paling tidak sebagian harus dikitari oleh bagian yang

jinak., secara histologis jaringan tumor tuan rumah yang jelas terlihat; dan b) keberadaan

7

karsinoma primer harus dibuktikan dan disesuaikan dengan metastasis (6,7). Selain itu,

Takei dan Powell (8) menegaskan kepentingan dari epicenter tumor metastasis ketika

mengevaluasi terhadap tumor ke tumor yang sebenarnya. Ketiga kasus kami memenuhi

kriteria tersebut.

Banyak perdebatan telah mengakibatkan banyak persoalan mengapa meningioma

merupakan tumor susunan saraf pusat yang paling sering terjadi pada perhentian dari

metastasis. Beberapa tambahan kejadian pada kejadian yang kebetulan ketika yang lain

lebih mendekati teori (3,5). Peningkatan frekuensi telah dihipotesiskan untuk

menghubungkan pada karakteristik klinis dan biologis pada meningioma, seperti kejadian

yang lebih tinggi di antara neoplasma intrakranial, tingkat pertumbuhan yang lambat,

hipervaskularisasi dan kandungan lipid dan kolagen yang tinggi (2,3,9–13). Semua

karakteristik ini menciptakan keuntungan, lingkungan yang tidak kompetitif yang

mendukung pertumbuhan tumor. Sebaliknya, perkiraan bahwa badan psamoma pada

meningioma memberikan beberapa derajat perlindungan dari penanaman metastasis,

telah diuraikan secara terperinci, tetapi hal ini tidak secara luas diterima secara perspektif [14]. Penelitian terbaru telah memfokuskan pada hubungan antara sel tumor meningitelial

dan sel tumor metastasis. Watanabe dkk [15], berpendapat bahwa ekspresi yang tinggi dari

penempelan molekul sel E-cadherin baik pada meningioma dan adenokarsinoma

mammae bisa berperan sangat menonjol pada penyebaran benih metastasis. Hal ini akan

menjelaskan mengapa karsinoma mammae merupakan neoplasma metastasis yang paling

sering dideskripsikan [3,15]. Molekul – molekul yang terlibat pada pengrusakan

penempelan sel dan pengaruh imunologi juga telah dipostulasikan untuk memebuat

kontribusi yang bermakna pada fenomena ini [3,16]

Penggolongan dari biologi tumor merupakan hal yang penting pada informasi prognosis

dan pengelolaan pasien yang tepat. Teknik pencitraan radiologi secara rutin seperti CT

scan dan MRI, tidak dapat dipercaya diluar keberadaan metastasis pada meningioma.

Pada CT scan, metastasis pada meningioma bisa muncul sebagai area hipodens atau

ketika dihubungkan dengan komponen nekrotik sebagai area hipodens. MRI

8

konvensional bisa menunjukkan karakteristik tanda yang atipikal yang memberi kesan

keberadaan tumor yang lain pada meningioma, seperti yang terlihat pada kasus ini [17].

Metode pencitraan neurologis yang berdasarkan fisiologi, seperti pada MR perfusi dan

MR spektroskopi, mungkin merupakan metode yang tidak invasif yang berguna dalam

mendiferensiasikan histologi tumor. Pencitraan MR perfusi mengandalkan pada

perbedaan hemodinamik pada mikrovaskularisasi untuk membedakan di antara tipe - tipe

jaringan yang unik. Jaringan – jaringan yang memiliki vaskularisasi tinggi dengan

kumpulan kapiler yang rapat, seperti pada meningioma, akan menunjukkan intensitas

tetesan tanda T2 yang lebih besar, dan oleh sebab itu volume darah serebral regional

( rCBV ) yang lebih besar. Selain itu, adenokarsinoma dikarenakan kandungan mucinnya

yang tinggi, memiliki celah kapiler yang lebih difus yang berhungungan dengan tanda

intenistas tetesan T2 yang lebih kecil dan rCBV [18]. Perbedaan ini bisa memfasilitasi

perbedaan di antara tipe jaringan sebelumnya pada beberapa intervensi pembedahan dan

dapat membantu pengelolaan pasien dengan benar.

Spektroskopi MR yang menyediakan komposisi metabolic untuk contoh jaringan

bersama – sama dengan pencitraan MR konvensional merubah proporsi dari diagnosis

kasus secara benar pada lesi intracranial yang tidak dapat ditentukan dengan hanya

pencitraan MR saja [19] Peningkatan pada rasio lipid / creatinin dan rasio alanin/creatinin

telah sanggup ungtuk membedakan metastasis dan meningioma dari tumor intracranial

yang lain, secara respektif. Derajat keganasan dari lesitelah dikaitkan dengan

meningkatnya rasio laktat / creatinin.[20] Observasi ini membuat MR spektroskopi berguna

dalam mengidentifikasi sel – sel metastasis dalam meningioma. Bahkan, temuan

histopatologi menyisakan hanya metode yang memungkinkan mendiagnosis kejadian

yang unik ini. Sebagai konsekuensinya, ketika mengevaluasi lesi yang dicurigai, ahli

patologi harus mengetahui sejumlah variasi meningioma, kemungkinan dari primer dari

keberadaannya yang belum diketahui asalnya, selain itu pada keberadaan dari riwayat

medisnya.

9