Laporan Kasus CHF

Laporan Kasus CHFOlehAjeng Tri septianiIdentitas pasienNama:Tn. NGUsia:68 TahunAlamat:Sidoarjo, JatimTanggal MRS:27/03/2015AnamnesisKeluhan Utama : Sesak nafas dan perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang diantar oleh keluarga ke UGD jam 11.50 dengan keluhan sesak. Keluarga pasien mengatakan sesak sejak 8 hari yang lalu dan semakin memberat. Sesak dirasakan bila pasien berjalan agak jauh dan menghilang saat istirahat. Menurut pasien perut dirasakan semakin membesar, sebah dan nafsu makan berkurang. Pasien dapat tidur dengan posisi detengah duduk. Nyeri dada, jantung berdebar, batuk dan pilek di sangkal. BAB normal, BAK normal.Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat darah tinggi (+) tidak terkontrol, riwayat kencing manis, sakit jantung dan ginjal disangkal.Riwayat Penyakit keluarga : Bapak pasien menderita darah tinggi, dan tidak ada riwayat penyakit jantung dikeluarga.Riwayat Pengobatan : Tidak rutin kontrol darah tinggi.Riwayat Psikososial : Nafsu makan semakin menurun, pasien suka makan makanan gurih dan bersantanRiwayat Alergi : Tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan.

Pemeriksaan fisikKeadaan Umum : CM, tampak sesakTekanan darah : 120/70 mmHgNadi: 100 x/menit regulerPernapasan : 30 x/menitSuhu: 36 CStatus generalisataKepala : Normocephal (+)Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Reflek cahaya (+/+), Pupil (isokor)Hidung: NormonasiTelinga: NormotiaMulut: Sianosis (- ), Stomatitis angulari (- )Leher: JVP

ParuInspeksi : Normochest (+), dada Simetris , Retraksi Dinding Dada (- ), Bagian Dada Yang Tertinggal Saat Inspirasi (- ), Scar (- ), Caput medusa (-), Spider nevi (-)Palpasi : Vokal Fremitus ka = ki, nyeri tekan (-/-)Perkusi : Redup pada bagian basal paruAuskultasi : Pernafasan vesikuler ( +/+ ), ronkhi basah basal (+/+), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Ictus cordis terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea aksilaris anterior sinistraPerkusi : Batas kanan jantung ICS 4 linea axilaris anterior dextra , Batas atas kiri jantung ICS 2 linea midclavikularis sinistra, batas bawah kiri jantung sulit ditentukanAuskultasi : Bunyi Jantung I & II Murni Reguler (+), Mur-mur (-), Gallop (- )

AbdomenIspeksi : Perut tampak membesar (+)Auskultasi : Bising usus normal 4 kuadran abdomen Palpasi : Abdomen Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-), ginjal teraba membesar (-)Perkusi : TimpaniTest Ascites: Shiffting Dulness (+), Undulasi (+ )

Ekstremitas :Atas : akral hangat (+/+), RCT < 2 detik, udem (-/-)Bawah : akral hangat (+/+), RCT < 2 detik, udem (+/+)

Pemeriksaan penunjangPemeriksaanHasilSatuanNilai rujukanHb11.7mg/dL12.5 15.5Leukosit9.1rb/L5 10Ht36%37 47Trombosit236rb/L150 400GDS122mg/dL70 200SGOT27mg/dL< 37SGPT18mg/dL< 42Urea33mg/dL10 50 Kreatinin0.6mg/dL0.5 0.95 EKG : sinur rythm dengan LVH

Resume Laki-laki usia 68 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 8 hari yang lalu dan semakin memberat. Sesak dirasakan memberat bila berjalan agak jauh dan membaik dengan istirahat. Asiteas (+), anoreksia (+), orthopnea (+). Riwayat darah tinggi (+) tidak rutin kontrol. Pemeriksaan fisik : tampak sesak, TD : 120/70 mmHg, RR 30 x/m, iktus kordis ICS VI linea aksilaris sinistra, asites (+), udem ekstremitas (+/+)Lab : Hb 11.7 mg/dL, Ht 36 %, SGOT 27 mg/dL, SGPT 18 mg/dL, Ur 33 mg/dL, Cr 0.6 mg/dLEKG : sinus rythm dengan LVH

Assessment Dyspnea e.c CHF gr IIICongestive Heart FailureGagal jantung kongestif (CHF; Congestive Heart Failure) atau dekompensasio kordis adalah ketidakmampuan jantung untuk menghasilkan curah jantung yang memadai guna memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.Etiologi Gagal jantung kiri

Gagal jantung kanankor pulmonalepenyakit katup pulmonal Penyakit katup trikuspid

Klasifikasi gagal jantung (NYHA)Kelas ITidak ada batasan aktivitas fisikKelas IISedikit batasan pada aktivitas fisik (rasa lelah, dispnue)Kelas IIIBatasan aktivitas bermakna (nyaman saat istirahat namun sedikit aktivitas menimbulkan gejala)Kelas IVGejala saat beristirahatPatofisiologi

Gejala klinis

Kriteria FraminghamKriteria mayorParoksismal nocturnal dyspneaDistensi vena pada leherRalesKardiomegali (ukuran peningkatan jantung pada radiografi dada)Edema paru akutS3 ( Suara jantung ketiga )Peningkatan tekanan vena sentral (>16 cmH2O di atrium kanan)HepatojugularrefluksBerat badan>4.5 kgdalam 5 hari di tanggapan terhadap pengobatanKriteria minorBilateral ankle edemaBatuk nokturnalDyspneapada aktivitas biasaHepatomegaliEfusi pleuraPenurunan kapasitas vital oleh sepertiga dari maksimum terekamTakikardia (denyut jantung> 120 denyut / menit.)Diagnosis CHF membutuhkan adanya minimal 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor