Türk Toraks Derneği

VII. Mesleki Gelişim Kursu

Akciğer Kanseri:

Tedavi

Dr. Metin GÖRGÜNERgorguner@atauni.edu.trAntalya, 13-16 Ocak 2010

SUNUM PLANI Tedavi

Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi

Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tedavi Endobronşiyal Tedavi

Sunumla ile ilgili 2 Sanal Olgu Örneği

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ

Olanak varsa otofloresan bronkoskopi ile tüm bronş sistemi araştırılmalıdır.

Noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği olmaması nedeniyle parankim koruyucu bir rezeksiyon (segmentektomi / wedge rezeksiyon) düşünülebilir.

Cerrahiyi tolere edemeyecek erken yüzeyel

tümörlerde Fotodinamik Tedavi (FDT) bir seçenektir. Bu hastalarda FDT’ye alternatif seçenekler: APC,

elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi’dir. Nd-YAG önerilmez, perforasyon riski yüksektir.

Evre 0 (in-situ karsinom)

Evre IA – IB (1) Önerilen tedavi tam rezeksiyon (lobektomi

veya daha geniş rezeksiyon)

KPR sınırlı ise, anatomik olmayan rezeksiyon

Mediastinal lenf bezi diseksiyonu (MLBD) Sistematik örnekleme ya da tam diseksiyon

Tam rezeksiyon (R0) yapıldıysa, postoperatif RT/KT önerilmez.

Evre IB’den itibaren adjuvan kemoterapi ?

Cerrahi sınır pozitif (R1) ise, tamamlayıcı cerrahi uygulanabilir.

R1 ve tamamlayıcı cerrahi uygulanamayan olgularda, postoperatif RT uygulanır.

Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda RT (50 – 60 Gy) önerilir.

Evre IA – IB (2)

Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.)

MLBD

Cerrahi sınır pozitif (R1) tamamlayıcı cerrahi cerrahi uygulanamayan olgularda postop

RT

Evre IIA – IIB (1)

Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez.

Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur.

Adjuvan kemoterapi artık önerilmektedir.

Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır .

Evre IIA – IIB (2)

Tam rezeksiyon Salt parietal plevra tutulumu; ekstraplevral rezeksiyon

Daha derin invazyonlarda “en blok’’ rezeksiyon

MLBD

Cerrahi sınır negatif postop RT gerek yoktur Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır

Adjuvan kemoterapi

Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0)

Tam rezeksiyon

MLBD

Cerrahi sınır negatif postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır

Adjuvan kemoterapi

Mediastinal plevra, yağ dokusu, ana bronş, diafragma invazyonu (T3N0M0)

Rezektabilite MRG ile değerlendirilmelidir.

N2/N3 hastalık, subklavian damar, vertebra invazyonu, Horner sendromu kötü prognostik faktör

Amaç tam rezeksiyon olmalıdır.

Mediastinoskopi ile N2-3 olmadığı gösterilmelidir.

Belirgin lokal invazyon olmayan, rezektabl kabul edilen N0-1 seçilmiş olgular doğrudan cerrahi tedaviye alınabilir.

Superior sulcus tümörü (1)

T3/4 N0-1 potansiyel rezektabl, performansı iyi olan olgularda; preoperatif torasik RT (40 – 45 Gy) veya eşzamanlı KT / RT (45 Gy) Cerrahi

Cerrahi düşünülmeyen olgularda; hastaya göre eş zamanlı KT + RT, ardışık KT + RT ya da sadece RT

Tam veya tam olmayan rezeksiyonlarda postoperatif RT’nin yararı olmadığı kabul edilir.

Superior sulcus tümörü (2)

Göğüs duvarı, mediastinal plevra, parietal perikard, diyafragma, mediastinal yağ dokusu ve ana bronş tutulumu nedeniyle T3 (N1) olgularda tercih edilecek tedavi, hastalığın cerrahi olarak tam rezeksiyonudur.

MLBD

Cerrahi sınır negatif postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır

Adjuvan KT

Evre IIIA (T3N1M0)

Preoperatif değerlendirme (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) veya torakotomi anında yapılan ‘’frozen’’ çalışmalarında N2 saptanmayan olgularda; primer tümörün rezeksiyonu ve MLBD ile operasyon tamamlanır.

Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve

KT uygulanmalıdır.

Evre IIIA (N2) (Preop ve Perop N0)

Preoperatif değerlendirmede (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) N saptanamayan ancak torakotomi anında yapılan “frozen’’ çalışmalarında N2 saptanan olgularda; tam rezeksiyon sağlanabilecekse operasyona devam edilir.

Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT uygulanmalıdır

Evre IIIA (N2) (Preop N0 ve Perop N2 pozitif)

N2 (Bulky olmayan) olgularda neoadjuvan KT ya da KT+RT uygulanmalıdır.

“Down stage’’ gözlenirse cerrahi uygulanması konusunda yaygın görüş birliği vardır.

Adjuvan kemoterapi “Down stage’’ olmayan olgularda cerrahinin yeri

tartışmalıdır ve pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır.

Tam olmayan rezeksiyonda adjuvan RT uygulanmalıdır.

Evre IIIA (N2) (Preop N2 pozitif)

“Bulky” N2; kısa çap > 2 cm, birden fazla bölgede ekstranodal invazyon

Sadece KT + RT kombine model tedavi uygulanır.

Evre IIIA (Bulky N2)

Rezeksiyon potansiyeli olan T4 N0-1 M0 (VCS, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner

arterin tutulumu)

2 – 3 kür platin-bazlı indüksiyon KT’si yapılır,

Yanıt varsa Cerrahi tekrar değerlendirilir,

Bu olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır.

Stabil ya da progresyon varsa, radikal torasik RT veya eş zamanlı kemoradyoterapi programına alınır.

Evre IIIB (Potansiyel Rezektabl / T4N0-1M0)

ECOG 0 – 1 Kemoradyoterapi Eş zamanlı tedavi ardışık tedaviye göre daha

etkili ama daha toksik Seçilmiş olgularda eş zamanlı KT+RT Sisplatin bazlı kombinasyon rejimleri

kullanılmalıdır.

KT uygulanmasını kabul etmeyen veya eşlik eden hastalığı nedeniyle KT uygulanamayan olgularda sadece RT uygulanabilir.

Evre IIIB

Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda kontrendikasyon yoksa plöredezis yapılmalıdır.

ECOG 0 – 1 olgularda ise KT + destek tedavi ECOG 2 – 4 olgularda yalnızca destek tedavi

Sıvısı az, PS iyi olgularda hemen KT’ye başlanabilir. (Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstrüksiyonu

gidermek amacıyla palyatif dozlarda eksternal torasik RT veya endobronşial girişimler düşünülebilir.)

KT Sisplatin bazlı kombine bir rejim olmalıdır.

Evre IV (Malign sıvı var)

ECOG 0 – 1, minimal kilo kaybı olan olgularda; standart tedavi yaklaşımı sisplatin bazlı kombine KT’dir.

KT performansın iyi olduğu dönemde verilmelidir. 2 kür KT ile objektif yanıt alınan ya da hayat kalitesi

bozulmayan stabil hastalıkta toplam 4 kür uygulanır.

Her KT sonrası tümör boyutu küçülen olgularda tedavi 6 küre tamamlanabilir.

Yeni ajan kombinasyonların birbirine üstünlüğü bulunmamaktadır.

Evre IV

KT sonrası progresyon gözlenen ve PS iyi olan olgularda 2. ya da 3. basamak KT önerilir.

Hedefe yönelik tedavi Tirozinkinaz inhibitörleri (Gefitinib, Erlotinib) Anti-EGFR antikorları (Cetuximab) VEGF-A blokerleri (Bevacizumab)

Evre IV (Progressif olgular)

Primer tümöre bağlı ağrı Disfaji Nefes darlığı Hemoptizi Superior sulkus tümörleri Total atelektazi Kemik ve beyin metastazı Spinal kord kompresyonu

Evre IV (Palyatif Radyoterapi)

Tek beyin ya da surrenal metastazı Başka organ metastazı yok T1-2 N0-1 KHDAK’li olgular

Seçilmiş olgularda önce metastaza sonra primer tümöre yönelik cerrahi yapılabilir.

Evre IV (İzole Organ Metastazları)

Biyolojik yaş (PS, eşlik eden hastalıklar)

Evre I – II, PS ve KPR iyi; Cerrahi yapılabilir

Evre IIIA – B, PS iyi, eşlik eden hastalık yok; KT+RT ?

Evre IIIA – B, PS kötü, eşlik eden hastalık var; RT ?

Evre IV; PS iyi, eşlik eden hastalık yok; platin bazlı kombinasyon veya tek ajan KT yapılabilir.

Yaşlı KHDAK’li olgularda tedavi

Tedaviyi Etkileyen FaktörlerKategori İlaçlar Faktörler

Klinik

Tüm ilaçlar 70 yaş altı olmak

70 -80 yaş arası ve iyi performansa sahip olmak

Tüm ilaçlar Performans durumu

PS 0-1 olmak

PS 2 toksisite riskini arttırmaktadır

EGFR TKIs Kadın cinsiyet

Sigara içmemek

Asya ırkından olmak

Bevacizumab Hemoptizi olmaması

Beyin metastazı olmaması

70 yaşın altında olmak

Histoloji EGFR TKIs Adenokarsinoma

Bevacizumab Hemoptizi riski nedeniyle skuamöz hücreli

olmamak

Pemetrexed Non- skuamöz hücreli (Adeno, Large)

Moleküler EGFR TKIs yanıt EGFR mutasyonu

EGFR TKIs direnç KRAS mutasyonu

Platin grubuna direnç ERCC1 / RRM1

Anti-anjiojenik ilaçlar (Bevacizumab) VEGF

Opere olgularda; İlk 2 yıl üç ayda bir, 3 yıl altı ayda bir, Sonra yılda bir izlem önerilir.   

İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer radyografisi ile hasta değerlendirilir.

Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır.

Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

İzlem

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ

Evre IA (IB?) KHAK’de PS iyi ise; Mediastinoskopiyi takiben cerrahi rezeksiyon ve adjuvan 4 kür KT önerilir.

KT sonrası, torasik RT tartışmalıdır.

Tam rezeke edilenlerde koruyucu kraniyal RT uygulanır.

KHAK’de erken evrede cerrahi

ECOG 0 – 1 olgular Eş zamanlı KT+RT RT erken dönemde KT’ye eklenmelidir.

ECOG > 2 olgular Ardışık KT+RT 4 kür KT sonra RT

Eş zamanlı tedavide en uygun rejim: Sisplatin + Etoposid

Tam yanıt varsa: koruyucu kraniyal RT (30 Gy/15 fr)

Sınırlı Hastalık

Standart KT rejimleri Sisplatin (veya Karboplatin) + Etoposid Siklofosfamid + Adriablastin + Vinkristin

(CAV)

Yanıt alınanlarda toplam 4 – 6 kür KT uygulanır.

Yüksek doz KT, idame tedavisi , alternan KT, konsolidasyon KT gibi uygulamaların standart tedaviye bir katkısı yoktur.

Yaygın Hastalık (1)

Tam yanıt varsa, sınırlı hastalıktaki gibi torasik RT ve koruyucu kraniyal RT düşünülebilir.

Lokal semptomlar varsa, toraksa palyatif dozlarda RT uygulanır.

Malign plevral sıvı KT; yanıt yoksa plöredezis

Yaygın Hastalık (2)

Yaş standart tedavi için kontrendikasyon değildir.

Sınırlı hastalık; ardışık KT+RT

Yaygın hastalık; kombine KT

En uygun KT rejimi; Karboplatin + Etoposid

Tam yanıt varsa; koruyucu kraniyal RT (30 Gy/15 fr)

Yaşlı hastalara yaklaşım

Tam ya da kısmi yanıt alınan olgularda sürekli tedavinin yararı gösterilememiştir.

(4 – 6 ay tedavi yeterli)

Relaps ya da refrakter olgularda 2. basamak KT uygulanmalıdır. <3 ay refrakter; >3 ay duyarlı Duyarlı olgularda aynı KT Refrakter olgularda farklı KT (CAV, Topotekan, İrinotekan)

KHAK’de Nüks

Yanıt alınan olgularda; İlk 2 yıl üç ayda bir, 3 yıl altı ayda bir, Sonra yılda bir izlem önerilir.   

İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer radyografisi ile hasta değerlendirilir.

Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır.

Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

İzlem

ENDOBRONŞİYAL TEDAVİ

Endobronşiyal tedavi yöntemleri Endotrakeal

Entübasyon Rijit Bronkoskopi Endobronşiyal Balon Dilatasyon Lazer Tedavisi Argon Plazma

Koagülasyon (APC)

Elektrokoter Kriyoterapi Stentler Fotodinamik Tedavi

(PDT) Brakiterapi

Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Basel: Karger, 2000: 187-96.

OLGU ÖRNEĞİ – 1

52 yaşında erken evrede yakalanmış KHDAK’li bir hasta

Sağ akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T1N1M0 (Evre IIA) olarak saptanan KPR’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 52 yaşındaki bir erkek hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi öncelikle düşünülmelidir ?

A. Fotodinamik tedavi B. İndüksiyon kemoterapisiC. Tam rezeksiyon (tercihen lobektomi + MLBD)D. KemoradyoterapiE. Radyoterapi

52 yaşında erken evrede yakalanmış KHDAK’li bir hasta

Sağ akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T1N1M0 (Evre IIA) olarak saptanan KPR’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 52 yaşındaki bir erkek hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi öncelikle düşünülmelidir ?

A. Fotodinamik tedavi B. İndüksiyon kemoterapisiC. Tam rezeksiyon (tercihen lobektomi + MLBD)D. KemoradyoterapiE. Radyoterapi

Aynı hasta şayet medikal inoperabl olsaydı ya da operasyonu kabul etmeseydi bu defa aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisinin öncelikle uygulanması gerekirdi?

A. Fotodinamik tedavi B. KemoterapiC. KemoradyoterapiD. RadyoterapiE. Destek tedavisi

Aynı hasta şayet medikal inoperabl olsaydı ya da operasyonu kabul etmeseydi bu defa aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisinin öncelikle uygulanması gerekirdi?

A. Fotodinamik tedavi B. KemoterapiC. KemoradyoterapiD. RadyoterapiE. Destek tedavisi

Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.)

MLBD

Adjuvan kemoterapi; yararı konusunda deliller var ancak, devam eden çalışmaların da sonuçlarını beklemekte yarar vardır.

Cerrahi sınır pozitif (R1) tamamlayıcı cerrahi cerrahi uygulanamayan olgularda postop RT

Evre IIA – IIB

Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez.

Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur.

Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır .

Evre IIA – IIB

Operasyon sonrası 4 kür adjuvant KT uygulaması yapılan bu hastanın bundan sonraki izlemi nasıl olmalıdır ?

A. Bu hastada izleme gerek yoktur.B. İlk yıl mutlaka aylık izlem yapılmalıdır.C. İlk yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca

altı ayda bir izlem yapılmalıdır.D. İlk 2 yıl altı ayda bir, sonraki yıllarda

yıllık izlem yapılmalıdır. E. İlk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl

boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır.

Operasyon sonrası 4 kür adjuvant KT uygulaması yapılan bu hastanın bundan sonraki izlemi nasıl olmalıdır ?

A. Bu hastada izleme gerek yoktur.B. İlk yıl mutlaka aylık izlem yapılmalıdır.C. İlk yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca

altı ayda bir izlem yapılmalıdır.D. İlk 2 yıl altı ayda bir, sonraki yıllarda

yıllık izlem yapılmalıdır. E. İlk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl

boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır.

Opere olgularda; İlk 2 yıl üç ayda bir, 3 yıl altı ayda bir, Sonra yılda bir izlem önerilir.   

İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer radyografisi ile hasta değerlendirilir.

Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır.

Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

İzlem

OLGU ÖRNEĞİ – 2

65 yaşında preop N2 saptanan KHDAK’li Evre IIIA bir hasta

Sol akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T2N2M0 (Evre IIIA) olarak saptanan KPR’si ile PS’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 65 yaşındaki bir erkek hastanın toraks BT’sinde kısa çapı 2 cm’den büyük, birden fazla bölgede, ekstanodal invazyon gösteren LAP mevcut. Mediastinoskopisi pozitif olan hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi yapılmalıdır?

A. Sol torakotomi ile tam rezeksiyon + MLBDB. Tam olmayan rezeksiyonda adjuvant RTC. Neoaduvant KT sonrası cerrahi

değerlendirmeD. KT + RT kombine model tedaviE. Tek başına RT

65 yaşında preop N2 saptanan KHDAK’li Evre IIIA bir hasta

Sol akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T2N2M0 (Evre IIIA) olarak saptanan KPR’si ile PS’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 65 yaşındaki bir erkek hastanın toraks BT’sinde kısa çapı 2 cm’den büyük, birden fazla bölgede ekstanodal invazyon gösteren LAP mevcut. Mediastinoskopisi pozitif olan hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi yapılmalıdır?

A. Sol torakotomi ile tam rezeksiyon + MLBDB. Tam olmayan rezeksiyonda adjuvant RTC. Neoaduvant KT sonrası cerrahi

değerlendirmeD. KT + RT kombine model tedaviE. Tek başına RT

“Bulky” N2; kısa çap > 2 cm, birden fazla bölgede ekstranodal invazyon

Sadece KT + RT kombine model tedavi uygulanır.

Evre IIIA (Bulky N2)

Bu hastada KT + RT kombine model tedavi uygulamasına rağmen, izlem sırasında progresyon ile solda belirgin plevral sıvı ve atelektazi gelişiyor. Major dispnesi olan ve PS’si 4 olan hastaya bundan sonraki aşamada hangisi yapılmalıdır?

A. Hemen KT başlanmalıdır.B. Hedefe yönelik tedavi denenebilir.C. Plörodezis yapılmalıdır.D. Palyatif dozlarda RT yapılabilir.E. Endobronşiyal tedavi düşünülebilir.

Bu hastada KT + RT kombine model tedavi uygulamasına rağmen, izlem sırasında progresyon ile solda belirgin plevral sıvı ve atelektazi gelişiyor. Major dispnesi olan ve PS’si 3 olan hastaya bundan sonraki aşamada hangisi yapılmalıdır?

A. Hemen KT başlanmalıdır.B. Hedefe yönelik tedavi denenebilir.C. Plörodezis yapılmalıdır.D. Palyatif dozlarda RT yapılabilir.E. Endobronşiyal tedavi düşünülebilir.

Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda kontrendikasyon yoksa plöredezis yapılmalıdır.

ECOG 0 – 1 olgularda ise KT + destek tedavi ECOG 2 – 4 olgularda yalnızca destek tedavi

Sıvısı az, PS iyi olgularda hemen KT’ye başlanabilir. (Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstrüksiyonu

gidermek amacıyla palyatif dozlarda eksternal torasik RT veya endobronşial girişimler düşünülebilir.)

KT Sisplatin bazlı kombine bir rejim olmalıdır.

Evre IIIB (Malign sıvı var)