TÜBÜLER FONKSİYON TESTLERİNİN...
Transcript of TÜBÜLER FONKSİYON TESTLERİNİN...
TÜBÜLER FONKSİYON TESTLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Belde KASAP DEMİR
SUNUM PLANI:
Tübüler Yapılar
Tübüler Fonksiyonlar
Tübüler Fonksiyon Testleri ve Değerlendirilmesi Tübüler Konsantrasyon Gücünün Değerlendirilmesi
Tübüler Solüt Atılımı ve Emiliminin Değerlendirilmesi
Tübübler Asidifikasyon Gücünün Değerlendirilmesi
Tübüler Proteinürinin Değerlendirilmesi
TÜBÜLER YAPILAR
Proksimal tübül S1-S2-S3
Henle kulbu İnen ince segment-çıkan ince segment-çıkan kalın segment
Distal tübül Düz kısım-kıvrıntılı kısım
Toplayıcı kanallar Kortikal-iç ve dış medüller toplayıcı kanallar
*Değişik kalınlıkta bazal laminaya sahip basit epitel hücrelerinden oluşur. *Epitel hücreleri aktif transport ve pasif difüzyondan sorumludur.
PROKSİMAL TÜBÜL HÜCRELERİ
S1: Pars convoluta bölgesinin 1/2 veya 2/3’lük kısmını kapsar. Uzun mikrovillüsler
ve bol mitokondri içerir.
S2: Pars convoluta’nın geri kalan kısmını ve pars recta’nın ilk kısmını oluşturur. Kısa mikrovillüsler ve bol
mitokondri içerir.
S3: Pars recta’nın geri kalan kısmını oluşturur. Uzun mikrovillüsler ve az sayıda
mitokondri içerir.
Tip-I: kısa kulplu nefronların inen ince kısmında yer alır.
Tip-II: uzun kulplu nefronların inen ince kısmının başlangıç bölgesinde yer alır (outer
medulla).
Tip III: uzun kulplu nefronların inen ince kısmının distal
bölgesinde yer alır (inner medulla).
Tip IV: uzun kulplu nefronların ince kısımlarının dönen kısmı ve
assandan bölümünü oluşturu.
HENLE İNCE KULPU EPİTEL HÜCRELERİ
JUGSTAGLOMERÜLER APARAT Jugstaglomerüler hücreler:
Afferent arteriolün stoplazmasında 10-40 nm’lik renin içeren veziküller içeren hücreleridir.
Macula densa: Dilate distal kıvrımlı tübül hücreleridir.
Lacis hücreleri (Goormaghtigh hücreleri, polar yastık hücreleri):Macula densa ve mezengium arasında yer alan hücrelerdir.
JGA’nın Görevi: Tübüloglomerüler feed-back mekanizmasını sağlamak
Toplayıcı kanal
Proksimal TubulSolütlerin % 60-70’i reabsorbe edilir.
Reabsorbsiyon vasa recta’daki Na ve onkotik basınca bağlıdır.
Solütler: Na, K, HCO3, Ca, P, glukoz, AA, peptitler, küçük proteinler
Distal kıvrımlı ve kortikal toplayıcı kanalFiltre edilen sodyumun
% 5-10‘u reabsorbe edilir.
Aldosterona duyarlı alan
İntestisyel ozmolarite
artar
Vazopressin varlığında su
reabsorbsiyonu
Vazopressin varlığında üre
reabsorbsiyonu
Henle kulpu
Vazopressine duyarlı alan
Su
İntestisyel ozmolarite artar Filtre edilen
sodyumun % 20-25’i reabsorbe
edilir.
TÜBÜLER FONKSİYONLAR Tübüler fonksiyonlarda zamanla matürasyon görülür.
(2 yaş sonunda erişkin düzeyine gelir) Su ve Na tutulması (% 65 proksimal tübül, % 25 Henle, kalanı
distal tübül ve toplayıcı sistemde) K tutulması (primer olarak proksimal tübül) Cl emilimi (%60 proksimal tübül) Fosfat emilimi (%90 proksimal tübül) Glukoz ve Aminoasit emilimi (%100 proksimal tübül) Ca emilimi (%75 proksimal tübül) HCO3 emilimi (%85 proksimal tübül) İdrarın konsantre edilmesi (distal tübül) İdrar asidifikasyonu (distal tübül)
TÜBÜLER FONKSİYONLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Tübüler fonksiyonların ayrıntılı incelemesi rutin olarak yapılmaz.
Ancak aşağıdaki durumlardan şüphelenildiğinde renal tübüler fonksiyonlar ayrıntılı olarak araştırılır: renal bikarbonat kaybı
idrar asidifikasyon defekti
idrar konsantrasyon yeteneğinin olmaması
Renal fonksiyonları değerlendirmede kullanılan laboratuvar testleri
Glomerülerfonksiyonlar
Tübüler fonksiyonlar Hormonalfonksiyonlar
BUN (kan üre azotu)Serum kreatininiKreatinin klirensiİnülin klirensi
Sıvı metabolizmasıİdrar dansitesiİdrar osmolalitesiMaksimum idrar konsantrasyon kapasitesi
Elektrolit metabolizmasıSerum elektrolitleriİdrar elektrolitleriFraksiyone solüt atılımı
Asit-baz metabolizmasıİdrar pHİdrarda titre edilebilir asit ekskresyonuİdrar-kan pCO2Normal serum HCO3 varlığında fraksiyonelHCO3 ekskresyonu
EPO senteziHematokritRetikülosit sayısı
D-vitSerum [1,25 (OH)2D3Serum Ca+2
Sıvı Metabolizması Böbreğin konsantrasyon gücü
BÖBREĞİN İDRARI KONSANTRE ETME GÜCÜNÜN DEĞERLENDİRİLMESİ
İdrar dansitesi ve osmolalitesi bu fonksiyonu gösteren en önemli laboratuvar parametreleridir.
İdrar osmolalitesi idrar dansitesinden daha doğru sonuç vermektedir.
Ağır proteinüri, glukozuri, radiokontrast madde alınmış olması idrar dansitesini yanlış olarak yükseltir.
Böbrekler tarafından plazma osmotik basıncı dar sınırlar içinde tutulur 280-295 mOsm/L
Osmolalite: 1 kg sudaki partikül sayısı Böbreğin kapasitesi ve ihtiyaca göre 50 ila 1200 mOsm/kg-su arasında olabilir. Bir gecelik susuzluğu takiben osmolalite >870 mOsm/kg-su olmalıdır.
Dansite (Spesifik gravite, yoğunluk, d): Bir solüsyonun birim haciminin suya göre ağırlığı ya da yoğunluğu (Referans distile sudur (d=1000). Böbreğin dilüe-konsantre etme yeteneğini gösterir.
Osmolalite ile d arasındaki ilişki:***idrar osmolalitesi= (d-1000) x 40 Osm: 40 mOsm/kg-su iken d: 1001 Osm: 800 mOsm/kg-su iken d: 1020
Bowman kapsülündeki idararın dansitesi 1007-1010’dur. d<1020 (12 saatlik açlık sonrası):
Konsantrasyon kapasitesinde bozukluğu, DI
d<1007: KBY
d>1035: Daha yoğun bir madde ile kontaminasyon, Ağır proteinüri (her 330 mg/dL protein için d 1 artar) Ağır glukozüri (her 270 mg/dL glukoz için d 1 artar) LMW dekstran Mannitol IV kontrast madde
BÖBREĞİN KONSANTRASYON GÜCÜ
ETKENLER:
KARŞIT-AKIM SİSTEMİ
ÜRE
VAZOPRESSİN
VAZOPRESSİN-RESEPTÖR-AQP2 İLİŞKİSİ
BÖBREĞİN KONSANTRASYON GÜCÜ
İdrarı konsantre etme gücü İlk 2 yılda artar (max. düzey 14-18 yaş)
Yenidoğan dönemindeki yetersizliğin nedeni: immatürite vazopressine yanıtsızlık medulladaki hiperosmolaritenin yetersizliği
Maksimum Uosm (mosm/kg H2O)
Yenidoğan 543501-2 hf 619816-12 ay 8641481-3 y 7501330Erişkin 8251285
Konsantrasyon defekti beraberinde poliüri ±polidipsi ile olur.
Poliüri : Yenidoğanda >6mL/kg/sa Çocukta >4mL/kg/sa
Polidipsi: >2L/m2/g
Sabah ilk idrar osmolalitesi >800 mOsm/kg su bulunursa daha ileri bir teste ihtiyaç kalmaz.
SU KISITLAMA TESTİ Bazal serum Na ve osm N olduğu halde idrar osm<300 mOsm/kg-su
olan olgularda yapılmalıdır. Öncesinde hazırlık gerekmez. Test sabahı su almadan hafif bir kahvaltı yapar. Ardından mesanesini boşaltır. Saatlik idrar ve serum Na ve osmolalite ölçülür. İnfantlarda 4 saat, çocuklarda 7 saat sürdürülmelidir. Aşağıdaki durumlarda test durdurulmalıdır:
İdrar osm >800 mOsm/kg Vücut ağırlığında %2-5 kayıp Serum osm >290 mOsm/kg Plazma osmolalitesi>305mOsm/kg. Plazma Na>148 mmol/L*
Osm >800 mOsm/kg-su olursa Hem santral hem nefrojenik DI dışlanır. Primer polidipsi tanısı konur.
Osm >300 mO/kg-su olmazsa İntranazal DDAVP (10µg intranazal veya 0,5 µg/m² IM,SC) verilir. 4 saat sonra idrar osmolalitesine bakılır. Osmolalite >%50 artarsa santral DI Osmolalite <%50 artarsa nefrojenik DI
Osm 300-800 mOsm/kg-su olursa Primer polidipsi Parsiyel santral DI Parsiyel nefrojenik DI
Su kısıtlaması sonrası osmolalite bakmak aslında indirekt bir yöntemdir. Bakılabiliyorsa vasopressin ölçümü daha uygun olacaktır.
Copeptin (C-terminal pro-AVP) ölçümü daha kolaydır. Copeptin parsiyel DI tanısında kullanılabilir.
Vasopressin İdrar osmolalitesiNormal ↑ ↑
Primer polidipsi ↑ ↑
Santral Dİ Artmaz ArtmazNefrojenik Dİ ↑ Artmaz
Elektrolit Metabolizması İdrar solüt ekskresyonu
İdrar solüt ekskresyonu Etkileyen faktörler
Diyet içeriği GİS emilimi Dağılım hacmi Hidrasyon durumu Ekstrarenal kayıp Yaş
KAN
Na+
S
LÜMEN
TÜBÜLER BAZAL
MEMBRANBAZOLATERAL MEMBRAN
GLUKOZ
AA
FOSFAT
LAKTAT
Cl-
PROKSİMAL TÜBÜL
HCO3-
İdrar solüt ekskresyonu Nasıl ifade edilebilir?
mg (mmol)/kg (m2)/gün
Solüt / kreatinin (mg/mg, mmol/mmol)
FEX
Spot idrardabakılabilir
Reabsorbsiyon kapasitesini gösterir.
İdrar solüt ekskresyonu FEX
Filtre edilen solütün idrarla atılan yüzdesi
İdrar örneği ile eş zamanlı kan örneği de alınmalı
En iyi sonuçlar 24 saat biriktirilen idrar ile
FEX = (UX/PX) x (PCr/UCr) x 100
FENa
Fraksiyonel sodyum
ekskresyonu
Atılan NaFiltre edilen Na
Proksimal tübül
Kollektör kanallar
Henle kulbu
Proksimal tübül boyunca
Tip-A interkale hücreler
Distal tübül ve kollektör tübül
hücreleri
Prinsipal hücreler
FUROSEMİD
AMİLORİD
TİAZİD
Distal tübül
%65-70
%5
%25
%2
SODYUMUN YOLCULUĞU
FENa
Diyetteki tuz miktarına bağlı: %0.3 – 1.6
Diüretikler sonucu değiştirir.
Genellikle prerenal/renal azotemi ayrımında kullanılır.
ABY ayırımı Prerenal: <%1 Renal: >%2
Prerenal Renal
İdrar dansitesi >1.020 <1.010
İdrar osmolalitesi >500 <350
İdrar / plazma osmolalitesi >1.3 <1.3
İdrar sodyumu (mEq/L) <20 >20
FENa <1% >2%
FEüre <%35 >%50
Renal Failure Index (RFI) <1% >1%
BUN/serum kr >20 <20
RFI:(UNax100)/UCr/SCr
Prerenal ve Renal BY Ayrımı
FEK
İdrar [K], kollektör kanallardaki sekresyonuna bağlıdır.
Bu da mineralokortikoid etki ve distal nefrona ulaşan Na ile ilişkilidir.
Normali %10-15 (BY’de >%100 olabilir).
FEK renal K tutulumunu değerlendirmek için yeterli değil.
Distal tübüle ulaşan su miktarını ve osmolaliteyi dikkate almaz.
Proksimal tübül
Kollektör kanallar
Proksimal tübül boyunca
Tip-A interkale hücreler
Distal tübül ve kollektör tübül
hücreleri
Principal hücreler
AMİLORİD
ALDOSTERON
POTASYUMUN YOLCULUĞU
Transtübüler K gradienti (TTKG) Aldosteron etkisi
Toplayıcı kanalda lüminal K /peritübüler K TTKG = (UK x Posm) / (PK x Uosm)
TTKG distal nefrona yeterli Na geldiğinde ölçülmelidir (UNa>25mmol/L)
Hiperkalemide <4.1 (çocuklarda) hipoaldosteronizm <4.9 (infantlarda) hipoaldosteronizm
Hipokalemide >2 aldosteron suprese edilemiyor
Ca Geri emilimi:
%70 proksimal tübül %20 Henle çıkan kulpu %5-10 kollektör kanallar
Değerlendirildiği durumlar: Taş ve nefrokalsinozis araştırması Hiperkalsemi /Hipokalsemi Normokalsemik hiperkalsiüri Paratiroid fonksiyon değerlendirmesi Kalsiyuma duyarlı reseptör fonksiyonları
Ca Ca geri emilimini arttıran durumlar:
PTH Kalsitonin Vit D Tiazidler Volüm azalması
Ca atılımını arttıran durumlar: Volüm artışı Artmış Na alımı Mannitol, furosemid
Ca En uygun ölçüm 24 saatlik idrardaki ölçüm
Buna en yakın ölçüm sabah ikinci idrarda bakılan Ca/Kr oranıdır.
Hiperkalsiüri >4-5 mg/kg/G Ca/Kr (mg/mg)
0-6 ay >0.8 7-12 ay >0.6 24 ay >0.2
Fosfat Geri emilimi:
%60-70 S1 + S2
% 15-20 S3
%5-10 distal tübül
Fosfat N serum P düzeylerinde bile renal P tutulumu anormal olabilir.
Tübüler geri emilim kapasitesinin TRP ile değerlendirilmesi daha uygundur.
TmP/GFR, renal tübüler P tutulumunun en iyi göstergesidir.
TmP/GFR, P’un hangi serum değerinden itibaren idrara geçtiğini gösteren eşik değeridir.
TmP/GFR, formül ile hesaplanabilir ya da nomogramdan değerlendirilebilir.
Tübüler geri emilim Tübüler sekresyona uğramayan solütler Filtre edilen solütün proksimal tübülden geri emilim yüzdesi
TRX = 1 – FEX= Filtre edilen X – Atılan X
TmX = Maksimum tubuler X geri emilimi= GFR x PX – UV x UX= GFR x PX (Fosfor için ve UX=0 iken)
TmP/GFR = serum eşik P değeri= TRP x PP= 1 - (UP x PCr) / (PP x UCr) x PX
Fosfat
Fosfatüri Erişkin 10-15 mg/kg/g Küçük çocuk 20-25 mg/kg/g TPR >%80-85 TmP/GFR
Yenidoğan 6.9 2-15 y 3.6-7.6 mg/dL 6 y 3.2
↑TmP/GFR Hipoparatiroidi Psödohipoparatiroidi
↓ TmP/GFR Hiperparatiroidi VitaminDeksikliği
KANLÜMEN
TÜBÜLER BAZAL
MEMBRANBAZOLATERAL MEMBRAN
Na+
PARASELLÜLER YOL
Cl- K+
Mg+2Ca+2
HENLE ÇIKAN KULPU
Hipomagnezemi varlığındaFEMg>%5 ise renal kayıpMg
İdrar Cl düzeyi
Genellikle Na ile paralel hareket eder.
Metabolik alkaloz ayırımında kullanılır.
Ekstrasellüler sıvı azaldığında: İdrar Cl düşük İdrara HCO3 ile Na geçebilir
METABOLİK ALKALOZİdrar kloru
< 10 mEq/L > 20 mEq/LKLOR YANITLI
• Gastrik kayıplar (Kusma/NG aspirasyon)• Diüretikler (Loop veya tiazid)• Klor kaybettirici diyare • Klorsüz formüla• Kistik fibroz • Hiperkapni sonrası
KLOR DİRENÇLİ• Yüksek kan basıncı
– Adrenal adenom veya hiperplazi– Glukokortikoid remediable aldosteronizm – Renovasküler hastalıklar– Renin salgılayan tümör– 17-α Hidroksilaz eksikliği– 11-β Hidroksilaz eksikliği – Cushing Sendromu– 11-β-OH steroid dehidrogenaz eksikliği– Licorice alımı– Liddle Sendromu
• Normal kan basıncı– Gitelman sendromu– Bartter Sendromu– Baz verilmesi
Ürik asit 24 saatlik atılım
2-15 yaş: 520 147 mg/m2/g
FEÜA Preterm %61 Term %38 Büyük çocuk %7-12
GFR’ye göre ÜA atılımı (ÜA/GFR) Uüa x (Pcr/Ucr) >2 yaş: <0.56 olmalı
Ürik asit
Hiperürisemi + ABY Hipoürisemi
ÜA/GFR ÜA/GFR
>0.56Primer hiperürisemi
<0.56ABY’ne sekonder
<0.56AllopurinolKsantinüri
>0.56Renal ürat kaybı
Glukoz titrasyon testi
Ölçülen fonksiyon Glukozun tübüler geri emilimi
İndikasyon Renal glukozürilerin tanısal sınıflaması
Dayanak GFR sabitken
filtre edilen glukoz plazma düzeyi
Glu (mg/mL)
Plazma kons. (mg/dL)
Plazma eşiği
Filte edilen (mg/mL)
Atılan (mg/mL)
Geri emilen
(mg/mL) TmG
Glukoz titrasyon testi
Uygulama
Giderek artan konsantrasyonda glukoz infüzyonu
Seri idrar ve kan örnekleri
Plazma eşik noktası belirlenir
Normalde 180 mg/dL
TmG = 260-350 mg/dk/1.73 m2
213±73 mg/dk/1.73 m2 (2.5-24 hafta)
362±96 mg/dk/1.73 m2 (1.5-13 yaş)
TmG/GFR = 2.5 mg/mL (sütçocuğu, çocuk, erişkin)
GFR’ye göre düzeltilince yaşın önemi kalmıyor.
Glu (mg/mL)
Plazma kons. (mg/dL)
Plazma eşiği
Filte edilen (mg/mL)
Atılan (mg/mL)
Geri emilen
(mg/mL) TmG
Sitrat atılımı İdrar ile sitrat atılımı yaş ile değişmez.
6.3 mg/kg/g civarındadır.
Hipositratüri (sitrat/kr) Kızlarda: <300 mg/g kreatinin Erkeklerde: <128 mg/g kreatinin
Hipositratüri dRTA’da gözlenir. (Asidozu dengelemek için sağlam proksimal tübüllerden sitrat emilimi ↑) Taş oluşumuna yatkınlık sağlar.
İdrar aminoasit analizi Glukoz ve fosfat için olduğu gibi her aa için max. reabsorbsiyon
kapasitesi vardır.
Analiz için hem idrar hem plasma değerlendirilmelidir.
Aminoasitelere özel transport defektlerinde belli aa veya aa grupları idrarla atılır.
Jeneralize aa.üri + normal plazma konsantrasyonu proksimal tübüler defekt (Fanconi)
Asit-Baz MetabolizmasıBöbreğin Asidifikasyon Gücü
İdrar pH’sı Normalde 5-6.5 (4.5-8) arasındadır.
Uygun bir asidifikasyon ölçümü sabahki 2. idrarın pH’sı olabilir.
Vücut asit yükü ile karşılaşınca idrar pH’sı düşer.
RTA’larda idrar alkalidir.
pH<5.5 dRTA’yı dışlar
Tübüler segmentlerin dengeye katkıları Proksimal tübül:
Filtre edilen büyük oranda geri emilir (%80). oluşturulur ve salgılanır.
Henle kulbu çıkan kalın kol: Filtre edilen ’ın kalan bir bölümü geri emilir (%10-15).
Distal kıvrımlı tübül ve kollektör kanallar: Filtre edilen ’ın az bir bölümü geri emilir (Tip-A interkale hc). sekrete edilip, titre edilebilen asit oluşur (Tip-A interkale hc) salgılanır (Tip-B interkale hc).HCO3
-
HCO3-
HCO3-
HCO3-
NH4+
H+
İdrar asidifikasyonu İdrarın asidifikasyonu 2 yolla sağlanır:
1. Proksimal tübülden bikarbonat geri emilimi2. Distal nefrondan proton salınımı
• Sorun idrara H+ ekskresyon yetersizliği
Distal renal tubuler asidoz (tip I)• Sorun HCO3
- geri emilimi için eşik düşük
Proksimal renal tubuler asidoz (tip II)
Proksimal tübülden bikarbonat geri emilimi
Renal HCO3 eşiği İdrar pH’sının 6.5-7.0 olduğu serum HCO3 değeridir.
HCO3’ün önemli miktarda idrara geçmeye başladığı nokta
Renal HCO3 eşiği İnfantlarda 20-22 mmol/L Çocuklarda 22-24 mmol/L Adölesanlarda >24 mmol/L
Bikarbonat titrasyon testi• İdrar pH’sı <5.8 olduğunda bakılır.
• Bu durumda serum HCO3 konsantrasyonu renal eşiğin altında demektir.
• Bazal olarak arteryel kanda HCO3, pH ve pCO2 ölçülür.
• Sonrasında 0.2-0.5mol/L solüsyon , serum HCO3‘ünü 2mmol/L/sa arttıracak şekilde infüze edilir.
• İdrar pH’sı 6-7olduğunda renal HCO3 eşiğine ulaşılmış olur.
• Bu esnada serum HCO3 ölçülür ve eşik tespit edilmiş olur.
FEHCO3
• FEHCO3= UHCO3/SHCO3x SCr/Ucr x100
• UHCO3 direkt ölçülemiyorsa Handerson-Hasselbacheşitliğine göre hesaplanabilir:
• pH: pK+log (HCO3-/0.03 x pCO2)
• pK:6.33‐0.5xlog √idrarNa+K(mol/L)
• Aşırı sıvı kaybı serum HCO3 eşiğini ↓ve FEHCO3’ü ↑.
Distal tübüle hidrojen sekresyonu
• Metabolik asidozu ya da dRTA şüphesi olan bir olguda distal nefronun proton sekresyon kapasitesinin ölçümü her zaman gereklidir.
Proksimal tübül
Kollektör kanallar
Proksimal tübül boyunca
Tip-A interkale hücreler
Distal tübül ve kollektör tübül
hücreleri
Principal hücreler
AMİLORİD
ALDOSTERON
DİSTAL NEFRONDAN H+ SEKRESYONU
Karbonik anhidraz
H2O
CO2
HCO3-HCO3-
H+
H+
İdrar-kan pCO2• Oluşan CO2 lümen içinde kalır, fazla
diffüze olamaz.
• UpCO2 devam eden proton sekresyonuile artar.
• Bu nedenle UpCO2 distal nefronunproton sekresyonunun önemli bir göstergesidir.
• Alkali idrar varlığında U-B pCO2 gizli kalmış distal nefron asidifikasyondefektlerini gösterir.
• Normalde U-BCO2 >20 mmHg’dir• dRTA’da ise <20 mmHg olur.
Distal nefron H sekresyon ölçüm testleriBikarbonat yükleme testi
Ölçülen fonksiyon Tübüler HCO3 emilimi ve distal H sekresyonu
İndikasyon RTA sınıflaması
Uygulama NaHCO3 infüzyonu Seri idrar ve kan örnekleri
FEHCO3 pCO2 (UpCO2 – BpCO2)
Normal: >20-30
HCO3
pH
H
H2CO3
CO2 H2O
PCO2
Toplayıcı kanal -intercalated hc
Asetazolamid testi
Furosemid testi
NH4Cl yükleme testi
H Na
• 75-150 mEq/m2 NH4Cl, şeker ve limon içeren sıvıya konarak ya da enterik kaplı kapsüller 1 saat içerisinde alınarak kullanılır.
• Bu dozda alınan NH4Cl, idrar pH’sını <7.33’e, serum HCO3’ını 16-18 mmol/L’ye indirecek hafif bir asidoza yol açar.
• Çocuklarda kullanımı önerilmiyor.
İdrar pH Net asit atılımıNormal <5.5 >70 mEq/dk/1.73 m2
Tip I RTA >5.5 >70 mEq/dk/1.73 m2
Tip II RTA <5.5 <70 mEq/dk/1.73 m2
Tip IV RTA <5.5 >70 mEq/dk/1.73 m2
NH4Cl yükleme testi:
Proksimal tübül
Henle kulbu
Distal tübül
Kollektör kanallar
Na+
Na+
Na+
Furosemid etkisi:
1 mg/kg furosemid 2 saat sonra pH
<%.2 olmalı
Proksimal tübül
Henle kulbu
Distal tübül
Kollektör kanallar
Na+
Na+
Na+
H+
K
Furosemid etkisi:
LÜMEN TÜBÜLER HÜCRE PERİTÜBÜLER KAPİLLER
PROKSİMAL TÜBÜLE H+ SEKRESYONU İLE NET H+ KAYBI YA DA NET HCO3
- KAZANCI OLMAZ!!!
NET ASİT ATILIMI
NET H+ KAYBI VE HCO3- KAZANCI OLABİLMESİ
İÇİN TÜBÜL LÜMENİNE SALINAN H+, HCO3-
DIŞINDA BİR MADDE İLE TAMPONLANMALIDIR.
BU AMAÇLA EN ÇOK 2 GRUP MADDE KULLANILIR:1. TİTRE EDİLEBİLİR ASİTLER2. AMONYUM
İdrar pH’sını 7.40’a ulaştırmak için gerekli alkali miktarını gösterir.
Net asit atılımı = TEA + NH4 –HCO3
NET ASİT ATILIMI
LÜMEN TÜBÜLER HÜCRE PERİTÜBÜLER KAPİLLER
NH3H+NH3
NH4+
NH4+
LÜMEN TÜBÜLER HÜCRE PERİTÜBÜLER KAPİLLER
NET ASİT SEKRESYONU
Proksimal tübül
Kollektör kanallar
Tip-A interkale hücreler
Distal tübül ve kollektör tübül
hücreleri
Principal hücreler
AMİLORİD
ALDOSTERON
DİSTAL NEFRONDAN NH4+ SEKRESYONU
NH4+
NH3--
H+
H+
İdrar amonyumunun ölçümü zordur.
Bunun yerine net idrar yükü (ürineranyon açığı) hesaplamak uygundur.
İdrar anyon gap = UNa+UK-UCl
Renal NH4+ yerine geçebilecek belirteçler
METABOLİK ASİDOZ
Artmış AG Normal AG (hiperkloremik)
(A- : fosfat, sulfat, organik asitler ve protein).
Na+
Cl-
HCO3-
A-
Na+
Cl-
HCO3-
A-
Na+Cl-
HCO3-
A-
Na+
Cl-
Normal
Hiperkloremik Normokloremik (AG↑)
Metabolik asidozAnyon açığı = Na+ - (Cl- + HCO3
-) Normal değer = 10 ± 4 mEq/L (12 ± 2)
METABOLİK ASİDOZ
Artmış AG Normal AG (hiperkloremik)• Laktik asidoz• Ketoasidoz• Üremi • Zehirlenmeler
• Metanol• Etilen glikol• Salisilat• Toluen• Paraldehit
• Doğumsal metabolik hast.
• Diyare• Üriner sistem diversiyonu• Amonyum klorür alımı•Tip II RTA
İdrar AG
•RTA •Tip I•Tip IV
( - ) ( + )
Cl-
NH4+
Na+
K+
Renal NH4+ yerine geçebilecek belirteçler
İdrar osmolar açığı NH4+ atılımının en iyi indirekt göstergesidir.
Üriner NH4+ atılımı = idrar osm açık /2
Üriner NH4+ atılımı = [Uosmolalite-Uosmolarite]/2
Üriner NH4+ atılımı = Uosm-[2x(Na+K)+(üre/2.8)+(gl/18)]
2
Hipovolemide distale gelen Na azalır Proton atılımı azalır
Hipervolemide Distale gelen Na artar. Proton atılımı artar.
Hipokalemide Amonyak (NH3) yapımı artar Tüm luminal protonlar tamponlanır
Hiperkalemide Amonyak (NH3) yapımı azalır Amonyum (NH4) yapımı ve net asit atılımı azalır.
Proksimal tübül
Henle kulbu
Distal tübül
Kollektör kanallar
Na+
Hipervolemi etkisi
Hipervolemi etkisiHipervolemi net asit
sekresyonunda ↑
RTA Ayrımı - ÖzetTip I RTA Tip II RTA Tip IV RTA
Plazma K+ ↓ ↓ ↑
Glukozüri - + -Aminoasidüri - + -İdrar anyon açığı + - +U-B pCO2 >20 mmHg <20mmHgFeHCO3 >%15 <%5 %5-15İdrar pH (asidozda) <5.5 >5.5 <5.5Net asit atılımı >70 mEq/dk/1.73 m2 <70 mEq/dk/1.73 m2 <70 mEq/dk/1.73 m2
Hipositratüri + - -Hiperkalsiüri + - -TRP >%60 <%60 >%60
Tübüler proteinüri
Tübüler proteinüri <40 kD proteinler (Albumin 67kD)
İdrar çubuğu Albumine duyarlı
SSA Düşük molekül ağırlıklı proteinleri de ölçer
Tübüler proteinüri
Tübülopatiler Herediter Fanconi sendromları Nefrotoksisite (aminoglikozid, ifosfamid, radyokontrast madde)
Belirteçler Retinol BP, 2-mikroglobulin*, 1-mikroglobulin
Protein elektroforezi Düşük molekül ağırlıklı protein bandı
Tübüler proteinüri
Normal idrar elektroforezi:
Albumin % 37.91-glob. % 27.32-glob. % 19.5-glob. % 8.8-glob. % 3.3
Dikkatiniz için Teşekkür Ederim…
Renin Salınımını Etkileyen Faktörler:
1. Distal tübüllerde bulunan macula densa hücrelerinin buradan geçen sıvı miktarına olan yanıtı,
2. Granüler jugstaglomerüler hücrelerin sekretuar aktivitesini etkileyen glomerüler arterioler basınç,
3. Jugstaglomerüler hücreler civarında sonlanan sempatik liflerin uyarılması.
1. Proteinüriİdrar proteinlerinin ölçümü İdrar çubuğu
Albumine duyarlı SSA
Düşük molekül ağırlıklı proteinleri de ölçer
Yalancı (+) idrar çubuğu Yalancı (+) SSADerişik idrarAlkali idrar (pH >8)Makroskobik hematüriPiyüriBakteriüriİdrarda uzun bekletmeGeç okumaKontaminasyon (ilaç, antiseptik)
Radyokontrast maddePenisilinSefalosporinSülfonamid
SON
Proksimal tübül
Distal tübül
Kollektör kanallar
Henle kulbu
Proksimal tübül boyunca
Tip-B interkale hücrelerde
Tip-A interkale hücrelerde
Distal tübül ve kollektör tübül hücrelerinde
Selektif emilim ve sekresyon
Selektif emilim
ultrafiltrasyon
Na+
Cl-Su
GlukozAminoasitlerProteinler
Askorbik asitHCO3
-
Su
kreatinin
DİSTAL KIVRINTILI TÜBÜL
PROKSİMAL KIVRINTILI TÜBÜL
KOLLEKTÖR KANALLAR
Kalın segment
İnce segmentVasa recta
ARTMIŞ OSMOLALİTE
Ters akım değişimi
ADH kontrollü su değişimi
NH4+
Eksikliği:
Genellikle sıvı kaybı ile birliktedir.
Azalmış GFR ve HCO3- filtrasyonu ile ilişkilidir.
Proksimal tübülden Na+ ve beraberinde HCO3-
emilimine neden olur.
Ayrıca aldosteron aracılı uyarım olur (Distal nefronda Na+ tutulumu, H+ ve K + atılımı).
Henle kulbu ve distal tübüllerde Cl- ilişkili Na+ emilimi bozularak distal nefrona Na+ taşınımı artar ve K+ ve H+ salınımı artar.
Cl-
Cl-
Ekstrasellüler sıvı volümünde ↓
↓ GFR reabsorbsiyonunda ↑
↑ ekskresyonu↑ NaHCO3 emilimi
↓
↑ yapımı ve ekskresyonu ↑ sekresyonu
↓ filtrasyonu
↓ sekresyonu
Alkaloza rağmen net asit ekskresyonu↑
eksikliği
Na+HCO3
-
HCO3- K+
K+
NH4 H+
HCO3-
↑ yapımı ve ekskresyonu ↑ sekresyonu
Alkaloza rağmen net asit ekskresyonu
K+
NH4 H+
eksikliği
HCO3- ↑
Ekstrasellüler sıvı volümünde ↓
↓ GFR reabsorbsiyonunda ↑
↑ ekskresyonu↑ NaHCO3 emilimi
↓
↑ yapımı ve ekskresyonu ↑ sekresyonu
↓ filtrasyonu
Alkaloza rağmen net asit ekskresyonu↑
Na+
HCO3- K+
K+
NH4 H+
HCO3-
↑ ekskresyonuH+
METABOLİK ASİDOZ
Artmış AG Normal AG (hiperkloremik)• Laktik asidoz• Ketoasidoz• Üremi • Zehirlenmeler
• Metanol• Etilen glikol• Salisilat• Toluen• Paraldehit
• Doğumsal metabolik hast.
• Diyare• Üriner sistem diversiyonu• Amonyum klorür alımı•Tip I RTA•Tip II RTA•Tip IV RTA
Oksalat atılımı Atılımı yaş ile azalır.
FEHCO3
• Miktarını bilmek tanı ve tedavi açısından önemlidir.• Normalde ve tip I RTA’da <%5
• Tip II (proksimal) RTA’da %15
• Tip IV RTA’da %5-15 arasındadır.
dRTA’da H+ sekresyonu bozuktur.
dRTA’da pH<5.5’e inemez.
Net asit atılımını da >70 yapamazlar.
pRTA’da idrar bikarbonatı düşük renal eşiğin altına düşünce istenen değerlere düşülür.
Tip-IV RTA’da idrar pH’sı uygun şekilde düşer ancak amonuym ve net asit atılımı bozuktur.