Tuberkuloza

1

TUBERKULOZATUBERKULOZAzarazna bolest uzrokovana M. zarazna bolest uzrokovana M. tuberculosis koja u prvom redu pogadja tuberculosis koja u prvom redu pogadja bronhopulmonalni sistem, ali i sve druge bronhopulmonalni sistem, ali i sve druge organeorgane

karakteristike:karakteristike:posebni imunološki procesiposebni imunološki procesihroničan tokhroničan tokuticaj socio-ekonomskih faktorauticaj socio-ekonomskih faktoraepidemijsko širenjeepidemijsko širenje

2

GLOBALNA EPIDEMIOLOGIJA I GLOBALNA EPIDEMIOLOGIJA I RAŠIRENOSTRAŠIRENOST

skoro 1/3 svetske populacije ( dve milijarde ljudi)- skoro 1/3 svetske populacije ( dve milijarde ljudi)- inficirano M. tuberculosisinficirano M. tuberculosisviše od 8 miliona ljudi godišnje razvije aktivnu više od 8 miliona ljudi godišnje razvije aktivnu tuberkulozu ,a oko 2 miliona umiretuberkulozu ,a oko 2 miliona umireviše od 90% svih obolelih i umrlih, je u zemljama u više od 90% svih obolelih i umrlih, je u zemljama u razvoju, razvoju, 75% obolelih pripada ekonomski najproduktivnijim 75% obolelih pripada ekonomski najproduktivnijim dobnim grupama (15-54 godine)dobnim grupama (15-54 godine)koninfekcija sa virusom humane imunodeficijencije koninfekcija sa virusom humane imunodeficijencije

(HIV) značajno povećava rizik od razvoja tuberkuloze.(HIV) značajno povećava rizik od razvoja tuberkuloze.multirezistencijamultirezistencija

3

RAZLOZI ZA GLOBALNU RAZLOZI ZA GLOBALNU PROŠIRENOSTPROŠIRENOST

Nemogućnost sprovoNemogućnost sprovodjenja djenja programa za programa za suzbijanje TBsuzbijanje TBMigracijeMigracijeSiromaštvoSiromaštvoPojava rezistentnih sojeva na ATLPojava rezistentnih sojeva na ATLInfekcija multirezistentnim sojevima BTInfekcija multirezistentnim sojevima BTNedostatak novih ATLNedostatak novih ATLNedostatak efikasnije vakcineNedostatak efikasnije vakcineŠiroka primena imunosupresivne terapijeŠiroka primena imunosupresivne terapijeUticaj pandemije Uticaj pandemije AIDS-aAIDS-a

4

KRETANJE TUBRKULOZE U KRETANJE TUBRKULOZE U NAŠOJ ZEMLJINAŠOJ ZEMLJI

1901.god. 800 umrlih na 100.000 stanovnika1901.god. 800 umrlih na 100.000 stanovnikaod 1950.god. obavezna vakcinacija, rana Dg, od 1950.god. obavezna vakcinacija, rana Dg, primena ATL rezultirale su smanjenjem primena ATL rezultirale su smanjenjem morbiditeta i mortaliteta koji se registrovao od 60-morbiditeta i mortaliteta koji se registrovao od 60-tih do sredine 90-tih godinatih do sredine 90-tih godina1975.god. incidenca u Srbiji 90,6 1975.god. incidenca u Srbiji 90,6 , , a 1990.godini a 1990.godini 41/100.000 stanovnika41/100.000 stanovnikaOd 1996.god. raste broj novoobolelih, pomera se Od 1996.god. raste broj novoobolelih, pomera se oboljevanje ka mlađem životnom dobu, raste broj oboljevanje ka mlađem životnom dobu, raste broj obolelih od ekstenzivnih oblika plućne obolelih od ekstenzivnih oblika plućne tuberkuloze i vanplućne tuberkulozetuberkuloze i vanplućne tuberkuloze

5

MIKOBAKTERIJEMIKOBAKTERIJE

M.tuberculosis kompleksM.tuberculosis kompleks

M.tuberculosis (>95% sluM.tuberculosis (>95% slučajeva)čajeva)

M.bovisM.bovis

M.africanumM.africanum

OportunističkeOportunističke

M.avium kompl.(M.avium i M.intracelM.avium kompl.(M.avium i M.intracelulareulare.).)

M.kansasi, M.xenopi, M.scrofulaceumM.kansasi, M.xenopi, M.scrofulaceum

6

M. TUBERCULOSISM. TUBERCULOSIS

InfektivnostInfektivnost (sposobnost razmnožavanja u (sposobnost razmnožavanja u organizmu čoveka) organizmu čoveka) - - velikavelika

PatogenostPatogenost (sposobnost bacila da posle zaraze (sposobnost bacila da posle zaraze izazove bolest) izazove bolest) – – malamala,, jer oboli svega 10% jer oboli svega 10% inficiranihinficiranih

VirulencijaVirulencija varira od soja do soja. Rizik od varira od soja do soja. Rizik od oboljevanja najveći neposredno posle infekcije, oboljevanja najveći neposredno posle infekcije, vremenom eksponencijalno opadavremenom eksponencijalno opada

ImunogenostImunogenost (sposobnost indukovanja specifičnog (sposobnost indukovanja specifičnog i nesp.imuniteta) je znatna, bacil je antigenski i nesp.imuniteta) je znatna, bacil je antigenski stabilanstabilan

RReinfekcijaeinfekcija (ponovna zaraza osobe koja poseduje (ponovna zaraza osobe koja poseduje specifični imunitet) specifični imunitet) kod 1kod 155 -50%-50%obolelihobolelih

7

INFEKCIJA INFEKCIJA BOVINIM TIPOM BACILA BOVINIM TIPOM BACILA

Preko zaraženog mlekaPreko zaraženog mleka

Bacili penetriraju u gastrointestinalnu Bacili penetriraju u gastrointestinalnu mukozu, limfno tkivo ili orofaringsmukozu, limfno tkivo ili orofarings

Mere zaštite: Mere zaštite:

Pasterizacija mlekaPasterizacija mleka

Program kontrole tuberkuloze govedaProgram kontrole tuberkuloze goveda

8

INFEKCIJE IZAZVANE INFEKCIJE IZAZVANE OPORTUNISTIČKIM BAKTERIJAMAOPORTUNISTIČKIM BAKTERIJAMA

MikobakteriozeMikobakterioze

Retko izazivaju bolestRetko izazivaju bolest

Slabo pozitivna tuberkulinska probaSlabo pozitivna tuberkulinska proba

U pacijenata sa HIV infekcijomU pacijenata sa HIV infekcijom

9

IZVOR ZARAZEIZVOR ZARAZE

Oboleli od TB (ređe životinje, ptice)Oboleli od TB (ređe životinje, ptice)Pluća najčešće mesto porekla bacila TB, Pluća najčešće mesto porekla bacila TB, (ređe urin, (ređe urin, urogenitalni sekret, feces, lezije na koži, kolikvirane limurogenitalni sekret, feces, lezije na koži, kolikvirane limfne žfne žlezdelezde, , kostikosti))

Zatvorena kazeozna lezija promera 2Zatvorena kazeozna lezija promera 2 cm ima cm ima 100 -1000 bacila, dok kaverna iste veličine sadrži 100 -1000 bacila, dok kaverna iste veličine sadrži

preko 100 miliona bacilapreko 100 miliona bacilaNajzarazniji direktno pozitivni bolesniciNajzarazniji direktno pozitivni bolesnici

(preko 50 000 bacila /ml)(preko 50 000 bacila /ml)Oboleli od hronične tuberkuloze (rezistentni bacili)Oboleli od hronične tuberkuloze (rezistentni bacili)

10

PPUT ŠIRENJA ZARAZE UT ŠIRENJA ZARAZE

Aerogeni 98% slučajeva, Aerogeni 98% slučajeva, retko GIT, koža, retko GIT, koža, sluznice ili transplacetarnosluznice ili transplacetarno

Kašljem se izbacuje više od 3000 kapljica, koliko i Kašljem se izbacuje više od 3000 kapljica, koliko i tokom 5 minuta govora tokom 5 minuta govora

Kijanjem se stvara milion kapljicaKijanjem se stvara milion kapljica

U mračnim prostorijama BT mogu da prežive više U mračnim prostorijama BT mogu da prežive više godinagodina

Uništavaju ih sunčeva svetlost, toplota, antiseptici Uništavaju ih sunčeva svetlost, toplota, antiseptici i dezificijensii dezificijensi

11

Verovatnoća da nastane oboljenje zavisi od bacilarnog Verovatnoća da nastane oboljenje zavisi od bacilarnog opterećenja (od broja udahnutih bacila i dužine opterećenja (od broja udahnutih bacila i dužine ekspozicije)ekspozicije)Procenat inficiranih medju članovima domaćinstva je Procenat inficiranih medju članovima domaćinstva je 20%20%Inficiranost bliskih prijatelja je 4%Inficiranost bliskih prijatelja je 4%Drugi kontakti (radno mesto škola) 0.3%Drugi kontakti (radno mesto škola) 0.3%Bolesnik koji je započeo lečenje nije opasan izvor zaraze Bolesnik koji je započeo lečenje nije opasan izvor zaraze pa izolacija nije neophodnapa izolacija nije neophodnaIzuzetak su mala deca i imunodeficijentne osobe iz Izuzetak su mala deca i imunodeficijentne osobe iz kontakta i oboleli od multirezistentne tuberkulozekontakta i oboleli od multirezistentne tuberkuloze

PPUT ŠIRENJA ZARAZEUT ŠIRENJA ZARAZE

12

OTPORNOST PREMA OTPORNOST PREMA TUBERKULOZI TUBERKULOZI

UzrastUzrast – prva godina smrtnost 15 %, – prva godina smrtnost 15 %, pubertet , starostpubertet , starost

PolPol - posle puberteta veći procenat žena - posle puberteta veći procenat žena

IshranaIshrana – gladovanje, pothranjenost – gladovanje, pothranjenost

Nasleđe Nasleđe

Uticaj okolineUticaj okoline

ImunitetImunitet

13

IMUNITETIMUNITETZaštitu od tuberkuloze vrše:Zaštitu od tuberkuloze vrše:

Nespecifična odbrana organizmaNespecifična odbrana organizmaSpecifični imunitet posredovan ćelijamaSpecifični imunitet posredovan ćelijama

Stečeni imunitet: posledica savladane Stečeni imunitet: posledica savladane infekcije ili BCG vakcinacijeinfekcije ili BCG vakcinacije

14

IMUNITETIMUNITETNespecifični mehanizmi odbrane (NMONespecifični mehanizmi odbrane (NMO))

nazofaringealna barijeranazofaringealna barijera

mukocilijarni aparatmukocilijarni aparat

limfaticke strukturelimfaticke strukture

AM-alveolarni makrofag (ingestijaAM-alveolarni makrofag (ingestija i uništavanje BT) i uništavanje BT)

AM su nespecifično aktivirani različitim inhalacionimAM su nespecifično aktivirani različitim inhalacionim

agensima, agensima,

AM su specifično aktivirani CD4 (Th1) limfocitima, kojiAM su specifično aktivirani CD4 (Th1) limfocitima, koji

produkuju citokine (IFN-gama i TNF-alfa glavni)produkuju citokine (IFN-gama i TNF-alfa glavni)

15

IMUNITETIMUNITET

Specifični mehanizmi odbraneSpecifični mehanizmi odbrane UslovljenUslovljeni sui su različitim genetskim faktorima i različitim genetskim faktorima i

faktorima spoljašnje sredine faktorima spoljašnje sredine

Ćelijama posredovani imunitetĆelijama posredovani imunitet (CMI) korista (CMI) koristan n odgovor domaćina u kome najvažniju ulogu imaju odgovor domaćina u kome najvažniju ulogu imaju AM i T-LyAM i T-Ly, a izaziva , a izaziva kkasni tip preosetljivostiasni tip preosetljivosti, , kojikoji igra ključnu ulogu u procesu kazeozne igra ključnu ulogu u procesu kazeozne nekroze i formiranju granulomanekroze i formiranju granuloma posredstvom posredstvom citotoksićnih T ćelijacitotoksićnih T ćelija

16

BBCCG vakcinacijaG vakcinacija

Preventivna meraPreventivna mera - o - obavezna u 64 zemljebavezna u 64 zemlje, , preporučena u još 118 preporučena u još 118 zemalja zemalja ddaje se iaje se i..d. u deltoidni predeo leve ruked. u deltoidni predeo leve ruke

na rodjenjuna rodjenju do navršene prve godine bez predhodnog tuberkulinskog testiranjado navršene prve godine bez predhodnog tuberkulinskog testiranja do navršene 10 god. uz predhodni testdo navršene 10 god. uz predhodni test oosobe iz kontakta (porodičnog, profesionalno izložena lica)sobe iz kontakta (porodičnog, profesionalno izložena lica)

Kontraindikacije na rođenju mala TM, prevremeno rođena deca, Kontraindikacije na rođenju mala TM, prevremeno rođena deca, ikterus, teške malformacije, HIV infekcija, druga stanja praćena ikterus, teške malformacije, HIV infekcija, druga stanja praćena imunodeficijencijomimunodeficijencijomEfikasna kod teških hematogenih oblika TB (milijarna tb, meningitis, Efikasna kod teških hematogenih oblika TB (milijarna tb, meningitis, 86% zaštite) a kod plućne tuberkuloze kod 50%, zaštita traje 15-20 86% zaštite) a kod plućne tuberkuloze kod 50%, zaštita traje 15-20 godina godina Dokaz da je imunizacija uspešno obavljena je vakcinalni ožiljak Dokaz da je imunizacija uspešno obavljena je vakcinalni ožiljak promera 3 i više mmpromera 3 i više mm

17

RRAZVOJ TUBERKULOZEAZVOJ TUBERKULOZE I - početni stadijumI - početni stadijum

Inhalirani bacili dospevaju do alveolaInhalirani bacili dospevaju do alveola

Ingestija BT od strane AM, koji potom luče Ingestija BT od strane AM, koji potom luče hemotaksičke faktore privlače makrofage I druge hemotaksičke faktore privlače makrofage I druge fagocitefagocite

Većina BT biva fagocitovana od strane AM I tako Većina BT biva fagocitovana od strane AM I tako se sprečava prodor bacila u plućni parenhimse sprečava prodor bacila u plućni parenhim

AM nisu kod svih ljudi jednake potentnosti, što je AM nisu kod svih ljudi jednake potentnosti, što je genetski uslovljeno, tako dgenetski uslovljeno, tako daa mnogi AM bivaju mnogi AM bivaju uništeni od strane bacilauništeni od strane bacila,, koji se razmnožavaju u koji se razmnožavaju u njihovoj citopazminjihovoj citopazmi

18

RRAZVOJ TUBERKULOZEAZVOJ TUBERKULOZE II - stadijum simbiozeII - stadijum simbioze

Ukoliko AM ne može u potpunosti da uništi Ukoliko AM ne može u potpunosti da uništi inhalirane bacile, oni se u toku 7-21 dana inhalirane bacile, oni se u toku 7-21 dana intracelularno multipliciraju i dok ne dođe do intracelularno multipliciraju i dok ne dođe do prskanja AMprskanja AM

Oslobođeni bacili zatim bivaju fagocitovani od Oslobođeni bacili zatim bivaju fagocitovani od strane drugih AM ili neaktiviranih MF koji su strane drugih AM ili neaktiviranih MF koji su dospeli iz cirkulacije pod uticajem hemotaksičdospeli iz cirkulacije pod uticajem hemotaksičnih nih faktorfaktoraa

19

RRAZVOJ TUBERKULOZEAZVOJ TUBERKULOZE IIIII stadijum-inicijalne kazeozne nekrozeI stadijum-inicijalne kazeozne nekroze

Imuni odgovor se razvija 4-8 nedelja od početka infekcije što Imuni odgovor se razvija 4-8 nedelja od početka infekcije što se poklapa sa tuberkulinskom konverzijomse poklapa sa tuberkulinskom konverzijomUmnožavanje bacila je inhibisano imunim odgovorom, broj Umnožavanje bacila je inhibisano imunim odgovorom, broj bacila je stacionaran bacila je stacionaran U ovom stadijumu dolazi do eksudativnog tuberkuloznog U ovom stadijumu dolazi do eksudativnog tuberkuloznog zapaljenja,koje evoluira u ognjište zapaljenja,koje evoluira u ognjište kazeozne nekroze kazeozne nekrozeOva reakcija domaćina koji uništenjem sopstvenog tkiva Ova reakcija domaćina koji uništenjem sopstvenog tkiva sprečava multiplikaciju bacila je rekacija kasne preosetljvosti.sprečava multiplikaciju bacila je rekacija kasne preosetljvosti.Kazeozna nekroza je produkt citotoksičnih T ćelija, TNF alfa, Kazeozna nekroza je produkt citotoksičnih T ćelija, TNF alfa, raspadnih produkata makrofaga i drugih uginulih ćelija.raspadnih produkata makrofaga i drugih uginulih ćelija.

20

Oko kazeoznog centra mogu postojati :Oko kazeoznog centra mogu postojati : Neaktivirani ( nezreli) makrofagi u kojima se bacili Neaktivirani ( nezreli) makrofagi u kojima se bacili

umnožavaju intracelularno (imunosuprimirane osobe)umnožavaju intracelularno (imunosuprimirane osobe) Aktivirani makrofagi ( IFN gama i drugim limfokinima iz Aktivirani makrofagi ( IFN gama i drugim limfokinima iz

T ćelija ) koji uništavaju bacile - T ćelija ) koji uništavaju bacile - broj aktiviranih broj aktiviranih makrofaga odredjuje dalji tok bolestimakrofaga odredjuje dalji tok bolesti

Neki AM se transformišu u epiteloidne ili džinovske ćelije Neki AM se transformišu u epiteloidne ili džinovske ćelije (Langhansove ćelije) stvarajući (Langhansove ćelije) stvarajući SPECIFIČNI SPECIFIČNI GRANULOMGRANULOMOkolo tuberkuloma se stvara granulaciono tkivo koje Okolo tuberkuloma se stvara granulaciono tkivo koje urasta u ognjište nekroze stvarajući ožiljno tkivo.urasta u ognjište nekroze stvarajući ožiljno tkivo.

IV - stadijum granulomaIV - stadijum granuloma

21

V stadijumV stadijumstadijum oštećenja tkivastadijum oštećenja tkiva

Nepovoljan tok bolesti, uvećanje i likvefakcija ognjišta Nepovoljan tok bolesti, uvećanje i likvefakcija ognjišta kazeozne nekroze.kazeozne nekroze.Bacili se razmnožavaju ekstracelularno, jer tečni kazeum Bacili se razmnožavaju ekstracelularno, jer tečni kazeum predstavlja pogodan teren za umnožavanje bacila.predstavlja pogodan teren za umnožavanje bacila.U tečnom kazeumu makrofage ne mogu da prežive pa U tečnom kazeumu makrofage ne mogu da prežive pa izostaje njihova uloga u kontroli ekstracelularnog izostaje njihova uloga u kontroli ekstracelularnog umnožavanja bacila unutar kaverneumnožavanja bacila unutar kaverneU ovim uslovima oU ovim uslovima organizam je senzibilisan na veliki broj rganizam je senzibilisan na veliki broj Ag produkata koji potiču od BTAg produkata koji potiču od BT, a , a reakcija kasne reakcija kasne preosetljivosti - postaje štetna I dovodi do destrukcije preosetljivosti - postaje štetna I dovodi do destrukcije tkiva i stvaranja tkiva i stvaranja KAVERNEKAVERNE

22

TTUBERKULINSKA OSETLJIVOSTUBERKULINSKA OSETLJIVOST

Uspostavlja se nakon senzibilizacijeUspostavlja se nakon senzibilizacije na tuberkuloproteine BT i nastaje na tuberkuloproteine BT i nastaje ako je organizamako je organizam : :

Inficiran sa M.tbInficiran sa M.tbcc (spontani reaktori) (spontani reaktori)Posle BPosle BCCG vakcinacije (živa atenuisana G vakcinacije (živa atenuisana vkc. sa M.bovis)vkc. sa M.bovis)Inficiran oprtunističkim mikobakterijamaInficiran oprtunističkim mikobakterijama

Za uspostavljanje tuberkulinske osetljivosti Za uspostavljanje tuberkulinske osetljivosti potrebno je 3-8 nedeljapotrebno je 3-8 nedelja

23

TTUBERKULINSKA OSETLJIVOSTUBERKULINSKA OSETLJIVOST

Robert Koh 1891.god. ukazao na postojanje Robert Koh 1891.god. ukazao na postojanje specifične osetljivosti posle infekcije bacilom TBspecifične osetljivosti posle infekcije bacilom TB

Postojanje tub.osetljivosti ukazuje da su u Postojanje tub.osetljivosti ukazuje da su u organizmu prisutni bacili, živi ili metabolički organizmu prisutni bacili, živi ili metabolički inaktivni (perzisteri) inaktivni (perzisteri)

Ukoliko bacili uginu, preosetljivost se gasiUkoliko bacili uginu, preosetljivost se gasi

Tub.osetljivost nije merilo imuniteta, postoje i Tub.osetljivost nije merilo imuniteta, postoje i lažno negativne reakcije iako je otpornost lažno negativne reakcije iako je otpornost očuvana (febrilna stanja, infekcije,neke bolesti, očuvana (febrilna stanja, infekcije,neke bolesti, starost suprimiraju tub.osetljivoststarost suprimiraju tub.osetljivost))

24

TTUBERKULINSKE PROBEUBERKULINSKE PROBE

Alt tuberkulin R.Koh 1895.god. isparavanjem Alt tuberkulin R.Koh 1895.god. isparavanjem kulture humanog tipa bacila tuberkulozekulture humanog tipa bacila tuberkuloze

Proba po Mantux-u standard SZOProba po Mantux-u standard SZO

0,1ml rastvora PPD-3 IJ, intradermalno0,1ml rastvora PPD-3 IJ, intradermalno,, gornja trećina leve podlaktice na liniji izmedju gornja trećina leve podlaktice na liniji izmedju dorzalne i volarne stranedorzalne i volarne strane

25

INTENZITET TUBERKULINSKE REAKCIJE INTENZITET TUBERKULINSKE REAKCIJE

(interpretacija tuberkul.testa)(interpretacija tuberkul.testa)

Test se čita posle 72 sataTest se čita posle 72 sata

NEREAKTORI infiltrat 0 - 5mmNEREAKTORI infiltrat 0 - 5mm

SLABI REAKTORI 6 - 9mmSLABI REAKTORI 6 - 9mm

UMERENI 10 -14mmUMERENI 10 -14mm

JAKI REAKTORI 15mm i višeJAKI REAKTORI 15mm i više

Negativna probaNegativna proba ne isključuje infekciju, ne isključuje infekciju, prealergijska fazprealergijska faza (od 2 do 8 nedelje)a (od 2 do 8 nedelje) ili lažno ili lažno neg. ponoviti test posle 7 dananeg. ponoviti test posle 7 dana

26

SVRHA PRIMENE TUBERKULINSKE SVRHA PRIMENE TUBERKULINSKE PROBEPROBE

Otkrivanje već inficiranih osoba (tuberkulinski Otkrivanje već inficiranih osoba (tuberkulinski reaktori)reaktori)Otkrivanje sveže inficiranih, konverzija reakcije Otkrivanje sveže inficiranih, konverzija reakcije unutar 2 meseca. Povećanje reakcije veće od unutar 2 meseca. Povećanje reakcije veće od 10mm kod mlađih od 35 godina ili 15 mm kod 10mm kod mlađih od 35 godina ili 15 mm kod starijih od 35 god.starijih od 35 god.U cilju imunizacije BU cilju imunizacije BCCG vakcinomG vakcinomU epidemiološke svrhe, za određivanje U epidemiološke svrhe, za određivanje tuberkulinskog indeksa (broj pozitivnih reaktora tuberkulinskog indeksa (broj pozitivnih reaktora na 100 ispitivanih)na 100 ispitivanih)

27

KLASIFIKACIJA TUBERKULOZEKLASIFIKACIJA TUBERKULOZE

I PRIMARNA TUBERKULOZAA BENIGNI OBLICI

B MALIGNI OBLICI

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZAA HEMATOGENI OBLICI

B BRONHOGENI OBLICIB BRONHOGENI OBLICI

2828

I PRIMARNA TUBERKULOZAA BENIGNI OBLICI:1.Latentni, praćeni lakim simptomima

2.Manifestni oblici

a/ oblik praćen ac.poremećajem opšteg stanja (Typhobacilosae)

b/ oblik praćen nodoznim eritemom

c/ oblik praćen sa keratocon.flictelinosa

B MALIGNI OBLICI:1. Prim.tb sa ekskaviranim prim. afektom-prim.kaverna

2. Oblik sa tumorozno uvećanim lim.žlezdama

3. Kazeozna pneumonija i kazeozna bronhopneumonija

4. Milijarni oblici

5. Pleuralni oblici

6. Primarna tb kod odojčadi i odraslih

29

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZAA HEMATOGENI OBLICI:

1. Opšta milijarna tuberkuloza (tb.miliaris generalisata)a/ acutni ili tifoidni oblik

b/ subakutni oblik

2. Akutna milijarna tuberkuloza pluća (tb miliaris pulm. acuta)a/ asfiktični oblik

b/ kataralni oblik

c/ pleuralni oblik

3. Prelazni hronični apiretični oblici (tb.miliaris chr. et apyretica)a/ tuberculosis miliaris discreta

b/ tuberculosis miliaris migrans

c/ hladna granulia (Granulie froide)

4. Fibrozni i ulcerofibrozni oblici hematogenog poreklaa/ tuberculosis fibrosa densa

b/ tb.fibrosa diffusa cum emphysemate

c/ phtisis ulcerofibrosa

30

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZAB BRONHOGENI OBLICIB BRONHOGENI OBLICI::

1. Akutni bronhogeni oblici tuberkuloze:a/ pneumonia caseosab/ bronhopneumonia caseosa (Phtisis galopans)

2. Hronična ftiza:a/ početni oblici postprimarne hr.ftizeb/ odmakli oblici postprimarne hr.ftize

phtisis fibrocaseosa extensiva s.cavernosaphtisis fibrocaseosa cavernosa postpleuriticaphtisiss fibr.cas.cav. confirmata (progresiva)phtisis desperata

c/ Fibrozni i abortivni oblici bronhogenog porekla:tuberculosis pulmonum cirrhoticatuberculosis fibrocaseosa secundaria fibrosa tuberkulosis abortiva

d/ Tuberkulom plućae/ Kliničko-radiografske manifest. atipične postprim. Bronh.tb

31

I PRIMARNA TUBERKULOZAI PRIMARNA TUBERKULOZA

BT u toku prve infekcije mogu doći u organizam:

Inhalacijom (98%)

preko digestivnog trakta, usta ili intestinalni trakt kao mesto primarnog afekta

preko kože

transplacentarno

Pri prvom kontaktu sa BT, na mestu ulaska stvara se primarno ognjište-primarni afekt, koji je uvek praćen

limfangitisom i limfadenitisom, što zajedno čini primarni kompleks - Gonovo ognjište

32


PRIMARNI AFEKT ILI PRIMARNO OGNJIŠTE

Lokalizovano u dobro ventilisanim delovima pluća

Baza gornjeg ili vrh donjeg režnja desno, subpleuralno, ređe centralno

Najčešće jedno ognjište, ređe dva ili više kada može biti obostrano

Retka dupla lokalizacija, u plućima i usnoj duplji ili crevima

Najčešće ima tendenciju izlečenjaNajčešće ima tendenciju izlečenja

33

A - Benigna - kratak i lakši tok sa brzim izlečenjeminfekcija lokalizovana samo na primarni kompleks. Primarni afekt se obično zaleči pre nego promene u l.žl.

B - Maligne - najčešće se završavaju širenjem procesaperkontinuitatem

limfogeno

hematogeno

intrakanalikutarno


34

BENIGNA PRIMARNA TUBERKULOZABENIGNA PRIMARNA TUBERKULOZA

Kada je infekcija lokalizovana na primarni afekt i reg.lim.žl.

Na osnovu simptomatologije nekomplikovana prim.tb se deliNa osnovu simptomatologije nekomplikovana prim.tb se deli

LatentniOligo ili asimptomatski (kod 80-90% primoinfekcija)Nema kliničkih ni Rtg znakova infekcije, potvrda poz. Mx,

Manifestni obliciOblik sa akutno nastalim opštim simptomimaOblik sa eritema nodozum-ENOblik sa keratokonjunktivitis fliktelinosa

35

BENIGNA PRIMARNA TUBERKULOZABENIGNA PRIMARNA TUBERKULOZA

Tifobaciloza - kod dece i mladih osobapraćen akutnim porem.opšteg stanjatemperatura 39-40ºC, malaksalost, gubitak apetitatemp.najlešće po tipu kontinuečesto je slezina uvećana zbog čega je nazivaju

tifobaciloza

Oblik praćen sa nodoznim eritemom (EN)povišena temperatura (39-40ºC), malaksalost, bolovi

u zglobovima, posle 7-8 dana ENtemperatura prestaje 10-12 dana posle pojave EN, a

EN se povlači posle 2-3 nedelje

MANIFESTNI OBLICI

36

MALIGNA PRIMARNA TUBERKULOZAPRIMARNA TUBERKULOZA

Nastaje ako je čitavo prim.ognjište zahvaćeno kazeoznom nekrozom potom kolikvira i sadržaj se isprazni kroz bronh

– aspiracija, sufokacija

– bronhogeni put širenja → kazeozna pneumonija ili bronhopneumonija

Klinička slika dominiraju opšti i funkcionalni tuberkulotoksični simptomi

Rö nalaz prstenasta senka lokalizovana na mestu prim.afekta i uvećana limfna žlezda po čemu se razlikuje od kaverne nastale u postprimarnoj fazi

Bakteriološki nalaz najčešće pozitivan

B 1. PRIMARNA KAVERNA

37


Znatno uvećanje većeg broja žlezda

Viđa se kod odojčadi, dece posle preležalih infektivnih bolesti (morbile, pertusis), kod odraslih sa teš. imunodefic.

uvećane su sve žlezde duž traheobronhijalnog stabla

postoji afekcija medijast. pleure (pl.medijast. circumscripta)

Rtg nalaz najvažniji u dijagnostici-vidi se više polukružnih jasno ograničenih senki uz medijastinalnu senku srca i krv.sudova

Klinička slika– temperatura intermitentnog tipa– dete bledo, znoji se, adinamično– tečki napadi kašlja, inspiratorni stridor, gušenje– poremećaji od starne vagusa i simpatikusa

B 2. OBLIK SA TUMOROZNO UVEĆANIM LIMF. ŽL.

38


Viđa se kod odojčeta i male dece, do 2 god. starostiZahvaćeno plućno tkivo se pretvara u kazeozni blok, a postoji i reakcija regionalnih i udaljenih limfnih žlezda. Kazeozne mase se prazne, nastaju kaverne

Klinička slikavisoka t 39ºC profuzno znojenje, bledilo, anoreksija,kašalj i iskašljavanje gnojavog ili rđastog-sukrvičavog sput.KS-leukocitoza

Sputum pozitivan tek krajem druge nedeljeRtg nalaz:

Znaci homogene intenzivne pneumon. infiltracijePoliciklične senke povećanih medijastin. i hilarnih limf.žl.

Smrt nastupa posle 6-8 nedelja

B 3. KAZEOZNA PNEUMONIJA

39


Kao i kazeozna pneumonija spada u maligne oblike primarne tuberkulozeViđa se kod dece sa malnutricijom, koja su neotporna a nalaze se u bliskom kontaktu sa obolelib od TB

Klinička slika - simptomi blaži nego kod kazeozne pneum.Sputum - pozitivanRtg nalaz:

Difuzna, obostrana mrljasta zasenčenja, znaci bronhopneumoničnih infiltracijaPoliciklične senke povećanih medijastin. i hilarnih limf.žl.

Bolja reakcija na primenu ATL

B 3. KAZEOZNA BRONHOPNEUMONIJA

40


Nastaje hematogenim i/ili limfogenim širenjem

– bacili iz limf. sudova odlaze u ductus thoracicus pa u desno srce i u pluća, nastaje milijarna tub. pluća

– ako bacili iz plućnih ognjišta prodru u plućne vene, odlaze u levo srce pa u sistemsku cirkulaciju i nastaje generalizovana milijarna tuberkuloza

30-35% dece obolele u prvoj godini umire od milijarne tb pluća i tbc meningitisa ako se blagovremeno ne započne terapija

B 4 . AKUTNA MILIJARNA TUBERKULOZA

41

KOMLIKACIJE PRIMARNE KOMLIKACIJE PRIMARNE TUBERKULOZETUBERKULOZE

Prema vremenu javljanja:

Rane

– generalizovana milijarna TB

– tuberkulozni meningitis

Kasne– pleuritis– osteoartikularna tb

– superficijalni limfadenitis

– genitourinarna tb

42

II POSTPRIMARNA TUBERKULOZA

Patogeneza

Postprimarna tuberkuloza može nastati:

Reaktivacijom stare primarne lezije (endogena reinfekcija)

Progresijom primarne lezije-kod prim.infekcije posle pubert.

Hematogenim širenjem

Egzogenom superinfekcijom

43

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA A HEMATOGENI OBLICI A 1 Tuberculosis miliaris

Posledica prodora velikog broja bacila tuberkuloze u cirkulaciju i slabe imunološke odbrane organizmaOsnovna lezija u plućima je tuberkul, veličine 1-2mm, kao zrna prosa “milles seeds”Milijarni čvorići mogu biti: – produktivni (epiteoidne i i džinovske ćelije oko

centralne kzeozne nekroze)– eksudativni (jače izraženo perivaskularno zapaljenje)– mešoviti

Incidenca u korelaciji sa ukupnom stopom oboljevanja1-3% ukupnog broja obolelih

44

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA A HEMATOGENI OBLICI A 2 Tuberculosis miliaris generalisata

AA A Akutni - tifoidni oblik – nastaje obično posle preležale akutne infekcije– dominiraju simptomi i znaci poremećaja opšteg

stanja (umor, malaksalost, bledilo)– zatim se naglo razvija teška klinička slika sa

febrilnošću, znojenjem, dispneom, cijanozom, otežanim gutanjem, meningitisom.

– Rtg nalaz - znaci milijarne tbc pluća- milijarni čvorići od vrha do baze pluća.

Pod ATL - radiološka regresija za 3-6 meseci

45

B Subakutni oblik Blaži klinički tok Prodromalni stadijum nekoliko nedelja ili meseciZnaci od strane respiratornog sistema oskudniFizikalni nalaz na plućima oskudanRTG pluća: milijarni čvorići krupniji, nejednake veličine (često pleuritis i ekstrapulmonalna rasejanja- oči, kosti, zglobovi, urogenitalni organi).

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA A HEMATOGENI OBLICI

A 2 Tuberculosis miliaris generalisata

46

Dominiraju respiratorni simptomiAsfiktični, perakutni oblik, završava se za nekoliko dana sa znacima ARDS

Kataralni oblik, dominiraju kašalj i ekspektoracija. Auskultacijski nalaz bronhitični

Pleuralni, pored milijarnih rasejanja u plućima postoji i pleuritis, koji može biti bilateralan ili udružen sa perikarditisom i peritonitisom (polyserozitis)

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA A HEMATOGENI OBLICI A 2 Tuberculosis miliaris pulmonum acuta

47

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA A HEMATOGENI OBLICI A 3 Tuberculosis miliaris chronica et apiretica

Tuberculosis miliaris discreta, rasejanja oskudna, nastaju u različitim vremenskim intervalima, na Rtg vide se čvorići različite starosti

Tuberculosis miliaris migrans, simptomi blagi, potiču od različitih organa

Hladna granulija, karakteriše je dobro opšte stanje, blagi simptomi uz bogat Rtg nalaz

Rtg nalaz na plućima - zbog hronicnog toka u čvorićima je izražena produktivna komponemta, veći su od milijarnih čvorića pa liče na druge granulomatozne bolesti (alveolarnu karcinozu, sarkoidozu, pneumokonioze)

48

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA A HEMATOGENI OBLICI A 4 Fibrozni i ulcerozni oblici

Tuberculosis fibrosa densa, gusto rasejani produktivni čvorići pretežno u gornjim plućnim poljima

Tuberculosis fibrosa diffusa, rasejanja po čitavim plućima.

Nastaju iz tbc milij.discrete, hroničnim (sporim) tokom u zamasima i dugim fazama mirovanja u kojima ne dolazi do smirivanja bolesti

Phtisis ulcerofibrosa, nastaje iz dense i difuza. Epidemiološki-najznačajniji oblik jer dolazi do stvaranja kaverni, iskašljavanja. Bolesnici su direktno sputum pozitivni. Česta udruženost sa specifičnim laringitisom

49

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA B BRONHOGENI OBLICI

Najčešći oblici tuberkuloze kod odraslih

Nema elemenata primarne infekcije, već samo sekvele primoinfekcije

Nastaje:– Endogenom reaktivacijom– Egzogenom superinfekcijom– Progresijom primarne lezije, kao komplikacija primarne

tuberkuloze - viđa se kod imunodeficijentnih stanja

50


B 1 Akutni-kazeozni oblici– kazeozna pneumonija – kazeozna bronhopneumonija

B 2 Hronični-fibrokazeozni (Phtisis)– najčešći oblik tuberkuloze pluća, sporog

je toka i prognoza je uglavnom dobra

51

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA B BRONHOGENI OBLICI B 1 Akutni-kazeozni oblici

Javljaju se kao posledica pada imunitetaPatoanatomski dominira eksudacija sa kazeifikacijom bez proliferativnih i produktivnih reakcijastvaraju se kazeozni blokovi, dolazi do likvefakcije i daljeg bronhogenog širenja

Klinička slika: Počinje naglo visokom temperaturom i teškim

poremećajem opšteg stanja Bolest napreduje u jednom zamahu sve do smrti

52


B 1 Akutni-kazeozni oblici - Kazeozna pneumonija Počinje naglo sa slikom teškog infektivnog oboljenja

visokA temperatura respiratorni simptomi - kašalj, iskašljavanje, dispnea,

cijanozapromuklost, dijarea ukazuju na vanplućnu

diseminaciju

Rtg nalaz - slika masivne intenzivne infiltracije u jednom pluću, sa rasvetljenjima i diseminacijom u drugom pluću

Prognoza loša-smrt za 5-8 nedelja

Primena ATL daje slabe rezultate jer je penetracija lekova u kazeozne mase mala

53

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA B BRONHOGENI OBLICI B 1 Akutni-kazeozni oblici - Kazeozna bronhopneumonija

Bolest u jednom zamahu vodi smrtnom ishodu za nekoliko nedelja, zbog toga se naziva galopirajuća ftiza (Phtisis galopans)

Rtg nalaz - uočavaju se brojni manji infiltrati rasuti po plućima obostrano

Kod primene ATL prognoza je bolja nego kod kazeozne pneumonije jer je mogućnost penetracije lekova u manje bronhopneumonične infiltrate veća

54

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA B BRONHOGENI OBLICI B 2 Hronični oblici - Phtisis

U odnosu na evolutivnost specifičnog procesa razlikuju se tri oblika:

Početni – Phtisis fibrocaseosa incipiens - nema kaverni– incipijentna ognjišta

– okrugli infiltrat

– oblačasti infiltrat

– segmentne ili lobarne promene

Odmakli – Phtisis fibrocaseosa extensiva, masivnije promene sa kavernama

Fibrosklerotični - nastaje iz predhodnih

55


ZAJEDNIČKE KARAKTERISTIKE

Predilekciono mesto su vrhovi pluća (apikalni, posteriorni, apiko-posteriorni seg.gornjeg režnja) ili apikalni segment donjeg režnja

Kod 5-10% počinje atipično u srednjim i bazalnim plućnim poljima

Apikokaudalno širenje, najčešće kanalikularno

Tok bolesti je u zamasima

Kod nelečenih smrtnost je 50-60%

56


KLINIČKA SLIKA

simptomi nespecifični - znaci poremećaja opšteg stanja

respiratorni - kašalj suv, kasnije produktivan

pseudodigestivni (gubitak apetita, meteorizam, dijarea, mršavljenje)

pseudokardijalni (tahikardija, gušenje, zamor)

pseudoendokrini-slika Bazedovljeve bolesti (tahikardija,

mršavljenje, znojenje)

57

II PII POSTPRIMARNA TUBERKULOZAOSTPRIMARNA TUBERKULOZA B BRONHOGENI OBLICI B 2 Hronični oblici - TUBERKULOM PLUĆA

Protrahovan, blag klinički tok ili traje više godina bez simptoma

Predstavlja aktivni oblik tuberkuloze zbog produktivne kazeozne tkivne reakcije

Njegova evolucija može biti:

– stabilna (bez dinamike-promene Rtg nalaza)

– sa regresijom (smanjuje se i zamenjuje fibroznim tkivom)– sa progresijom i eskavacijom uz mogućnost diseminacije

Tuberkulom treba lečiti, ako ne dođe do regresije-operacija

58

DIJAGNOSTIKA TBCAnamneza:– epidemiološka anketa

– nedavno preležana akutna resp infekcija

– postojanje hroničnog oboljenja, sistemske bolesti, traume

Objektivni pregled - nalaz nespecifičan

- auskultatorni nalaz negativan ili čujni pukoti

- tahikardija

- lako uvećana jetra i slezina, abdomen osetljiv

Laboratirijske analize - nalaz nespecifičan (↑SE, transaminaze, alk.fosfataza)

Disajna funkcija (smanjen transfer faktor, por.ventilacije)

Mantux-normalna, slabo pozitivna ili negativna

59

DIJAGNOSTIKA TBC

Rtg osnov dijagnostike

Na početku nalaz može biti negativan ili se vidi “slika Na početku nalaz može biti negativan ili se vidi “slika mutnog stakla”mutnog stakla”

Promene postaju vidljve 6 nedelja posle diseminacije

Tipičana nalaz difuzne, obostrane simetrične senke promera 1-2mm

Ako se ne leči, promene se uvećavaju (promer preko 3mm) delimično konfluiraju “slika snežne mećave”,

60

DIJAGNOSTIKA TBCNalaz M.tuberculosis u sputumu direktnom mikroskopijom, u kulturi, u BAL-u. ispirku želuca, likvoru, pleuralnoj tečnosti

Nalaz kazeoznog granuloma u bioptatu

PCR

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA– Karcinoza– Sarkoidoza– Kardiogeni edem plućaKardiogeni edem pluća– Edem pluća kod uremije– Sistemske bolesti veziva– Plućne fibroze– Intersticijumska pneumonija

61

POSTTUBERKULOZNE SEKVELE

bulozna distrofija pluća

emfizem (postcikatriksni)

promene na disajnim putevima

deformantni bronhitis

bronhiektazije

ožiljne promene sa ili bez stenoze bronha

promene na krvnim sudovima

aneurizmatska proširenja-uzrok hemoptizija

promene na pleuri

62

TUBERKULOZNI PLEURITIS

Može biti manifestacija primarne i postprimarne TBU prim. tbc kod 8% obolelih, izliv je najčešće serofibrinoz.U postprimarnoj tbc viđa se u uzrastu od 25-45 god, ređe

kod starijih

Najčećše nastaje u sklopu reaktivacije ranije saniranih lezija, kod ranog infiltrata i početnih oblika fibrokazeozne ftize

Kod milijarne TB izliv je bilateralan

Parenhimske lezije prisutne kod 30-40% obolelih, kod 90% su jednostrane

63


Nastaje– per kontinuitatem usled rupture subpleuralnih

kazeoznih ognjišta– usled pražnjenja kazeozno izmenjenih lgl u

medijastinalni prostor– rupture paraspinalnog apscesa ili procesa sa

rebra– limfogeno iz limfnih žlezda susednih regija– hematogeno iz susednih ili udaljenih ognjišta

64


Kod 2-3 bolest nastaje naglo sa jakim bolovima u grudima i suvim kašljem uz poremećaj opšteg stanjaSa porastom količine izliva bol se smanjuje, ali se javlja dispnea

Kod postepenog početka klinička slika je nespecifična, dominira gubitam u TM uz subfebrilnost, malaksalost, znojenje. Kašalj i bol se javljaju kasnije

Klinička slika:

65


Anamneza, fizikalni pregled

Rtg pregled-standardna PA grafija, bočni snimak, laterali dekubitus

CT i MR retko su potrebne

Biopsija pleure

Laboratorijski, citološki i bakteriološki pregled EKSUDATA– proteini>3gr/dl;– niske vrednosti glikoze i pH<7,3 (RA,maligne bolesti)– povećane vrednosti ADA (adenozindeaminaze>30IU/l)– povećana vrednosti lizozoma u odnosu na serumske vrednosti– povećane vrednost INF-gama kod HIV poz i HIV negativnih– polimorfonukleari dom. prve dve nedelje, kasnije Ly (50-70%)

ako se nađe preko 70%Ly isključiti limfom

Dijagnoza:

75

TERAPIJA TUBERKULOZETERAPIJA TUBERKULOZE

1944.godine Waksman prona1944.godine Waksman pronašao Streptomicinšao Streptomicin

1961.godine pronađen Etambutol 1961.godine pronađen Etambutol

PASPAS

INH INH

RifampicinRifampicin

76

ATNTITUBERKULOTICI ATNTITUBERKULOTICI PRVOG REDAPRVOG REDA

Isoniazid (H)Isoniazid (H)

Rifampicin (R)Rifampicin (R)

Pirazinamid (Z)Pirazinamid (Z)

Streptomicin (S)Streptomicin (S)

Etambutol (E)Etambutol (E)

Tioacetazon (TH)Tioacetazon (TH)

77

Isoniazid (H)Isoniazid (H)tabl. 50, 100 i 300mg i amp.tabl. 50, 100 i 300mg i amp. 2ml 25mg/ml2ml 25mg/ml

hidralazid izonikotinske kiselinehidralazid izonikotinske kiseline

deluje deluje baktericidno na baktericidno na ćelije u deobi (intra i ekstracelularno)ćelije u deobi (intra i ekstracelularno)

DozeDoze: 5-10mg/kgTM max. 300mg/dnev.: 5-10mg/kgTM max. 300mg/dnev.

Neželjeni efekti:Neželjeni efekti: muka muka,, povraćanje, vrtoglavica, dizartrija povraćanje, vrtoglavica, dizartrija,, neuritis n.opticusa, konvulzije, psihoza neuritis n.opticusa, konvulzije, psihoza , , EPI napadi i komaEPI napadi i koma

KontraindikacijeKontraindikacije: aktivno oboljenje jetre, alergijske : aktivno oboljenje jetre, alergijske reakcijereakcije, , periferna polineuropatija periferna polineuropatija

78

Rifampicin (R)Rifampicin (R)ccaps. 150 i 300mgaps. 150 i 300mg

PolusinPolusintetski tetski derivat derivat rrifampinaifampina

sprečava sintezu RNK intra i ekstracelulsprečava sintezu RNK intra i ekstracelulnihnih MB MB

DozaDoza:10mg/kg, max.600mg dnev:10mg/kg, max.600mg dnevnono

Neželjeni efekti : Neželjeni efekti : hepatotoksičnhepatotoksičnostost,, nefrotoksičnostnefrotoksičnost

79

Pirazinamid (Z)Pirazinamid (Z)tabltabl.. 400 i 500mg 400 i 500mg

Sintetski analog nikotinamidaSintetski analog nikotinamidaDDeluje slabo baktericidneluje slabo baktericidnoo na intracel na intracelularneularne MB, MB, ima jaku sterilizacijsku aktivnost u kiseloj sredini ima jaku sterilizacijsku aktivnost u kiseloj sredini makrofaga I produkata amakrofaga I produkata akutnog kutnog zapalzapaljjenja enja (inicijalna faza Th)(inicijalna faza Th)

Doza: 20-30mg/kgTM max 1500mg dnevDoza: 20-30mg/kgTM max 1500mg dnevnono

Kontraindikacije: preosetljivost, teška oštećenja Kontraindikacije: preosetljivost, teška oštećenja jetrejetre. . Oprez kod gihta, isulin zavis.DM i trudnicaOprez kod gihta, isulin zavis.DM i trudnica

80

Streptomicin (S)Streptomicin (S)amp 1gamp 1g

Aminoglikozidni ATL sa baktericidAminoglikozidni ATL sa baktericidnim nim delovanjem na delovanjem na intracelularne MB u aerogenoj sredini-u kaverniintracelularne MB u aerogenoj sredini-u kaverni

Doze:Doze: TM<50kg TM<50kg -- 0,750,75 gg/dnevno/dnevno i.m. i.m.

TM>50kgTM>50kg -- 1,01,0 g/dng/dnevnoevno i.m. i.m.

Neželjeni efektiNeželjeni efekti : : glavobolja, vrtoglavica, povraćanje, glavobolja, vrtoglavica, povraćanje, zujanje u ušima zujanje u ušima

Kontraindikacije:Kontraindikacije: oštećenje VIII oštećenje VIII kkranranijalnog ijalnog nerva, nerva, Myastenija gravis, preMyastenija gravis, presesetljivost, trudnoćatljivost, trudnoća

81

Etambutol (E) Etambutol (E) tabl. 400 mgtabl. 400 mg

sintetski analog 1,2 etandijaminasintetski analog 1,2 etandijamina

DozeDoze: 15-20mg/kg; : 15-20mg/kg;

u inicu inicijalnoj ijalnoj fazi 25mg/kgfazi 25mg/kg

Neželjeni efektiNeželjeni efekti: daltonizam: daltonizam

KontraindikacijeKontraindikacije: klirens kreatinina manji od : klirens kreatinina manji od 50ml/min, neuritis n.optici50ml/min, neuritis n.optici

82

Tioacetazon (TH)Tioacetazon (TH)tabl.tabl.

Tiosemikarbazon se dokazanim delovanjem na Tiosemikarbazon se dokazanim delovanjem na MBMB

DozaDoza: 2,5mg/kgTM dnevno, per os: 2,5mg/kgTM dnevno, per os

Neželjena dejstvaNeželjena dejstva: gubitak TM, mučnina, : gubitak TM, mučnina, povraćanje, simptomi od strane CNSpovraćanje, simptomi od strane CNS (smanjenje (smanjenje oštrine vida, mentalni poremećajioštrine vida, mentalni poremećaji))

KontraindikovanKontraindikovan kod HIV pozitivnih kod HIV pozitivnih

83

OSTALI LEKOVI I SREDSTVAOSTALI LEKOVI I SREDSTVA

PRIMENJUJU SE:PRIMENJUJU SE:

kada lečenje osnovnim ATL ne može da se kada lečenje osnovnim ATL ne može da se sprovede ilisprovede ili

kada nije efikasno, najčešće zbog rezistencijekada nije efikasno, najčešće zbog rezistencije

84

LEKOVI DRUGE LINIJELEKOVI DRUGE LINIJE

aminoglikozidi (amikacin, kanamicin)aminoglikozidi (amikacin, kanamicin)

kapreomicin kapreomicin

cikloserincikloserin

paraaminosalicilna kiselina PASparaaminosalicilna kiselina PAS

hinolonihinoloni

tioamiditioamidi

rifamicin (rifabutin, rifapentin)rifamicin (rifabutin, rifapentin)

85

DRUGI LEKOVI I SREDSTVADRUGI LEKOVI I SREDSTVA

acetamidi, klaritromicinacetamidi, klaritromicin

amoksicilin+klavulonska kiselinaamoksicilin+klavulonska kiselina

nitroimidazopirini, oksazolidinini,nitroimidazopirini, oksazolidinini,

fenotijazon, tuberaktinomicinfenotijazon, tuberaktinomicin

kortikosteroidi kortikosteroidi (pleuritis, perikard. mening.)(pleuritis, perikard. mening.)

hidrokortizonhidrokortizon (TB nadbubrežne žlezde) (TB nadbubrežne žlezde)

IMUNOSTIMULACIJA (M.Vaccinae)IMUNOSTIMULACIJA (M.Vaccinae)

HIRUHIRUŠŠKE METODEKE METODE

86

PRINCIPI LEČENJE TUBERKULOZEPRINCIPI LEČENJE TUBERKULOZE

kkorišćenje više lekovaorišćenje više lekova

loš odgovor-test rezistencije-promena Thloš odgovor-test rezistencije-promena Th

lekovi se uzimaju u jednoj dnevlekovi se uzimaju u jednoj dnevnoj noj dozidozi

neophodna je produžena hemioterapijaneophodna je produžena hemioterapija

kontrola bolesnika (DOTS)kontrola bolesnika (DOTS)

Važna orjentacija u pogleduVažna orjentacija u pogledu

lokalizacijelokalizacije (plućna ili vanplućna tb) (plućna ili vanplućna tb)

težinetežine ili ili kategorijekategorije lečenja kojoj bolesnik lečenja kojoj bolesnik pripadapripada

87

LOKALIZACIJA OBOLJENJALOKALIZACIJA OBOLJENJA

Plućna tuberkuloza – zahvata parenhim Plućna tuberkuloza – zahvata parenhim plućapluća

Vanplućna tuberkuloza- ekstrapulmonalna Vanplućna tuberkuloza- ekstrapulmonalna tuberkuloza ( EPTB) – tuberkuloza bilo kog tuberkuloza ( EPTB) – tuberkuloza bilo kog drugog organadrugog organa sem plućasem pluća

88

TEŽINA OBOLJENJATEŽINA OBOLJENJA

– Određuje se na osnovu bacilarnosti, proširenosti i Određuje se na osnovu bacilarnosti, proširenosti i anatomske lokalizacijeanatomske lokalizacije

TEŠKA TBTEŠKA TB mening. milijarna, perikarditis, mening. milijarna, perikarditis, peritonitis, bilateralni pleurit ili jednostrani sa peritonitis, bilateralni pleurit ili jednostrani sa većom količinom aksudata, tbc kičme, većom količinom aksudata, tbc kičme, urogenitalna tuberkulozaurogenitalna tuberkuloza

MANJE TEŠKIMANJE TEŠKI oblici spec.limfadenit, oblici spec.limfadenit, jednostrani pleuritis, tbc kože, kostiju osim tb jednostrani pleuritis, tbc kože, kostiju osim tb kičmekičme

89

DEFINICIJE SLUČAJEVADEFINICIJE SLUČAJEVA

Novi slučajNovi slučaj-- nikada nije lečen ili je lečen manje nikada nije lečen ili je lečen manje od mesec danaod mesec dana

Ponovna pojava boletiPonovna pojava boleti (recidiv ili relaps) bacili u (recidiv ili relaps) bacili u sputumu nasputumu nadjdju u se se posle završenog lečenja posle završenog lečenja jednom kurom HTjednom kurom HT

Neuspešno lečenNeuspešno lečen-bacili u sputumu 5 meseci i -bacili u sputumu 5 meseci i duže od početka Thduže od početka Th

Lečen posle prekidaLečen posle prekida (Th dva meseca posle (Th dva meseca posle prekida kod M+ ili M-)prekida kod M+ ili M-)

Hronično oboleliHronično oboleli ostao ili ponovo postao ostao ili ponovo postao pozitivan u toku lečenjapozitivan u toku lečenja

90

KATEGORIJE ZA LEČENJEKATEGORIJE ZA LEČENJE

I I Nova PTBNova PTB -- razmaz sputuma poz. (M+)razmaz sputuma poz. (M+)

Nova PTB (M-),zahvaćen veći deo parenhNova PTB (M-),zahvaćen veći deo parenhimaima

Novi slNovi slučajevi učajevi teških oblika vanplućne TBteških oblika vanplućne TB

II II RecidivRecidiv - razmaz sputuma pozitivan (M+) - razmaz sputuma pozitivan (M+)

Neuspešno lečenNeuspešno lečen

Lečenje posle prekidaLečenje posle prekida

III III Nova PTBNova PTB razmaz negativan (M-) razmaz negativan (M-)

Novi manje teški oblici vanplućne TBNovi manje teški oblici vanplućne TB

IV IV Hronični slučajeviHronični slučajevi (još uvek pozitivni posle (još uvek pozitivni posle

ponovnog lečenja pod nadzorom)ponovnog lečenja pod nadzorom)

91

REŽIMI LEČENJA TUBERKULOZEREŽIMI LEČENJA TUBERKULOZEKATEGKATEGORIJAORIJA TERAPIJSKI REŽIMITERAPIJSKI REŽIMI

INICIJALNA FAZA PRODUŽENA INICIJALNA FAZA PRODUŽENA FAZAFAZA

II 2 HRZS2 HRZS 4 HR 4 HR

2 HRZE2 HRZE 4 H3R34 H3R3

6 HE6 HE

IIII 2 HRZSE +1HRZE 2 HRZSE +1HRZE 5 HRE5 HRE

IIIIII 2 HRZ 2 HRZ 4 HR 4 HR

4 H3R34 H3R3

IVIV LEČENJE U SPECIJALIZOVANIM USTANOVAMALEČENJE U SPECIJALIZOVANIM USTANOVAMA

PREMA REZULTATIMA TESTA REZISTENCIJEPREMA REZULTATIMA TESTA REZISTENCIJE

92

LEČENJE U POSEBNIM PRILIKAMALEČENJE U POSEBNIM PRILIKAMA

Lečenje žena u trudnoćiLečenje žena u trudnoći llekovi I linije svi osim S ekovi I linije svi osim S ((ototoksičan za plodototoksičan za plod)), , etionamid i etionamid i

protionamidprotionamid ( (teratogeniteratogeni))

ŽenŽenee koje doje koje doje svi ATL, za novorođenče obavezna BSG i svi ATL, za novorođenče obavezna BSG i hemioprofilaksa hemioprofilaksa

(H)(H)

Bolesnici sa oštećenjem jetreBolesnici sa oštećenjem jetre izbegavati Z, preporučuju se režimi 2HRSE/6HE ili izbegavati Z, preporučuju se režimi 2HRSE/6HE ili

2HES/12HE2HES/12HE

93

BBolesnici sa renalnom insuficijencijom olesnici sa renalnom insuficijencijom

E i S E i S u manjim dozama u manjim dozama , ,

ttiioacetazon i PAS (pogoršava acidozu)oacetazon i PAS (pogoršava acidozu)

Bolesnici posle transplantacije organaBolesnici posle transplantacije organa problem primena problem primena imunosupres.Th i interakcija kortikisteroida i ATL (R imunosupres.Th i interakcija kortikisteroida i ATL (R ii ciklosporina)ciklosporina)

Lečenje HIV pozitivnihLečenje HIV pozitivnih

najmanje 9 meseci ili najmanje 5 meseci posle konverzije najmanje 9 meseci ili najmanje 5 meseci posle konverzije sputumasputuma

LEČENJE U POSEBNIM PRILIKAMALEČENJE U POSEBNIM PRILIKAMA

94

PRAĆENJE BOLESNIKAPRAĆENJE BOLESNIKA

Hospitalizacija Hospitalizacija u inicijalnoj fazi lečenjau inicijalnoj fazi lečenja

Bakteriološko praćenjeBakteriološko praćenje – pozitivan – pozitivan na BK na BK na na kraju inicijalne faze, nastavlja se ista terapijakraju inicijalne faze, nastavlja se ista terapija

PozitivanPozitivan na BK na BK posle 5 meseci smatra se posle 5 meseci smatra se neuspešno lečenim i sledi preregistrovanje iz I u II neuspešno lečenim i sledi preregistrovanje iz I u II kategoriju i započinje Th za II kategorijukategoriju i započinje Th za II kategoriju

95

ISHOD LEČENJAISHOD LEČENJA

IZLEČENJEIZLEČENJE (M-) posle završetka ili mesec dana (M-) posle završetka ili mesec dana pre završetka Thpre završetka Th

ZAVRŠENO LEČENJEZAVRŠENO LEČENJE, bez dokazanog izlečenja, bez dokazanog izlečenja

NEUSPEŠNO LEČENNEUSPEŠNO LEČEN, ostao ili ponovo postao , ostao ili ponovo postao (M+) u toku petog meseca lečenja ili kasnije(M+) u toku petog meseca lečenja ili kasnije

UMROUMRO

PREKINUTO LEČENJEPREKINUTO LEČENJE (prekid Th 2 meseca) (prekid Th 2 meseca)

96

LLEČENJE VANPLUĆNE EČENJE VANPLUĆNE TUBERKULOZETUBERKULOZE

Isti režimi kao kod plućne tuberkulozeIsti režimi kao kod plućne tuberkuloze

trajanje terapije-najčešće devetomesečni Th, trajanje terapije-najčešće devetomesečni Th, nekada je potrebno produžiti lečenjenekada je potrebno produžiti lečenje

kortikosteroidi I hiruške metode lečenja se kortikosteroidi I hiruške metode lečenja se primenjuju češće nego kod plućne tbprimenjuju češće nego kod plućne tb

97

RREZISTENTNA TUBERKULOZAEZISTENTNA TUBERKULOZA

Primarna rezistencijaPrimarna rezistencija, kod bolesnika koji n, kod bolesnika koji niikada kada nije primao ATLnije primao ATL

SekundarnaSekundarna-stečena rez-stečena rezistencijaistencija nastaje u toku nastaje u toku lečenjalečenja

MonorezistencijaMonorezistencija ( na 2 leka )( na 2 leka )

MultirezistencijaMultirezistencija ( na više lekova)( na više lekova)

98

REZISTENCIJA NA LEKOVEREZISTENCIJA NA LEKOVE

NISKA NISKA SREDNJA VISOKASREDNJA VISOKA

Rifampicin IsoniazidRifampicin Isoniazid TiacetazonTiacetazon

Streptomisin EtionamidStreptomisin Etionamid

Etambutol KapreomicinEtambutol Kapreomicin

Kanamicin ViomicinKanamicin Viomicin

PAS CikloserinPAS Cikloserin

99

LEČENJE REZISTENTNE LEČENJE REZISTENTNE TUBERKULOZETUBERKULOZE

INICIJALNA FAZAINICIJALNA FAZA PRODUŽNA FAZAPRODUŽNA FAZA

aminiglikozidaminiglikozid 3 mes3 mes etionamid etionamid 18 18 mes mes

etionamidetionamid 3 3 mes mes ofloksacinofloksacin 18 18 mes mes

pirazinamidpirazinamid 33 mes mes

ofloksacin 3ofloksacin 3 mes mes

100

GLOBALNA KONTROLA GLOBALNA KONTROLA DOTS STRATEGIJADOTS STRATEGIJA

kontinuirana politička podrškakontinuirana politička podrška

obezbeđen pristup kvalitetnoj mikroskopiji obezbeđen pristup kvalitetnoj mikroskopiji sputumasputuma

standardizovana karatkotrajna hemioterapija za standardizovana karatkotrajna hemioterapija za sve obolele od TB u uslovima pravilnog sve obolele od TB u uslovima pravilnog zbrinjavanja obolelihzbrinjavanja obolelih

redovna snabdevenost kvalitetnim lekovimaredovna snabdevenost kvalitetnim lekovima

sistem praćenja i izveštavanja koji omogućava sistem praćenja i izveštavanja koji omogućava procenu ishoda lečenja za sve pacijente procenu ishoda lečenja za sve pacijente

101

KRAJNI CILJEVI KRAJNI CILJEVI DOTS STRATEGIJEDOTS STRATEGIJE

SMANJENJESMANJENJE

mortaliteta, mortaliteta,

morbiditeta i morbiditeta i

transmisije bolestitransmisije bolesti

102

GLOBALNI CILJEVI GLOBALNI CILJEVI DOTS STRATEGIJEDOTS STRATEGIJE

izlečenje 85% novoregistrovanih TB izlečenje 85% novoregistrovanih TB pacijenata sa pozitivnim direktnim pacijenata sa pozitivnim direktnim razmazom sputuma razmazom sputuma

otkrivanje 70% od procenjenog broja otkrivanje 70% od procenjenog broja TB pacijenata sa pozitivnim direktnim TB pacijenata sa pozitivnim direktnim razmazom sputumarazmazom sputuma

Tuberkuloza

Health & Medicine

Transcript of Tuberkuloza