UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD CLÍNICA MEDICA II

TUBERCULOSIS

Br. Angélica Parra5to Año “A”

Masculino de 34 años, procedente de la localidad

ANTECEDENTES: DM tipo 2 / HTA desde hace 3 años, en tto con hipoglicemiantes orales y Enalapril 20 mg/dia

EA Desde hace 2 meses, caracterizada por alza térmica no cuantificada a predominio nocturno, tos seca la cual progresa hace 2 semanas a húmeda productiva y presenta un episodio de hemoptisis.

EXAMEN FUNCIONAL: Pérdida de peso aproximadamente 7kg con EA

EXAMEN FISICO PA 100/60mmHg, FC 110, FR 24 T 38,5. Peso 63 Talla 1,72Pulmonar: disminución de la expansión torácica, crepitantes bilaterales a predominio derecho, FV aumentado. Resto sin alteraciones aparentes

LAB HB 11, CB 5500

RX DE TORAXImagen de cavitación apical derecha, con nivel hidroaéreo e infiltrados pulmonares bilaterales

CASO CLINICO

o Cuadros sistémicos con compromiso del estado general

o Fiebre de origen desconocido

o Tos y expectoración de causa no precisada

o Expectoración con sangre o hemoptisis

o Neumopatías aguda (cuadro más agudo y sombras radiológicas más fugaces, ceden espontanea o bajo tto antibiótico general)

o Cáncer broncogénico (imágenes con más tendencia a ser unicentricas limitadas a un solo pulmón)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

¿QUÉ EXAMENES REALIZAR?

Es una enfermedad infectocontagiosa crónica, prevenible y curable, producida por una bacteria llamada Mycobacterum tuberculosis o Bacilo de Koch (BK), el cual afecta preferiblemente a los pulmones, produciendo TUBERCULOSIS PULMONAR, aunque también posee afinidad por otros tejidos del cuerpo donde va a desarrolar TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.

TUBERCULOSIS

o Familia Mycobacteriaceaeo Orden actinomycetoso Complejo Micobacteria

tuberculosiso M. tuberculosiso M. Bovis.o M. Africanum.o M. Microti.

AGENTES ETIOLÓGICOS:

MECANISMO DE TRANSMISIÓN

Gotitas de salivaContacto Intimo

Ingestión de lecheEntrada

Transmisión

Salida

Huésped

ZONAS ENDÉMICAS

o Nutrición: carencia proteicao Alcoholismo.o Enfermedades debilitantes: VIH

positive, diabetes, enfermedades de los ganglios linfáticos, silicosis

o Tratamientos con inmunosupresores

o Edad (lactante , adulto > escolar)o Exclusión social (hacinamiento,

bajo nivel SE).o Promiscuidado Cáncer.o Tabaco

FACTORES DE RIESGO:

ANTECEDENTES: DM tipo 2 / HTA desde hace 3 años, en tto con

hipoglicemiantes orales y Enalapril 20 mg/dia

MANIFESTACIONES CLINICAS

EA Desde hace 2 meses, caracterizada por alza térmica no

cuantificada a predominio nocturno, tos seca la cual progresa hace 2 semanas a húmeda productiva y presenta un episodio

de hemoptisis. EXAMEN FUNCIONAL: Pérdida de peso aproximadamente

7kg con EA

CLASIFICACIÓN DE LAS TUBERCULOSIS

Pulmonar Extrapulmonar

Primaria Post - Primaria Ganglionar, Pleural,

Genitourinaria, Osteoarticular,

Meníngea, Digestiva, Miliar

Infección inicialNiños

Campos medios e inferiores pulmonaresLesiones de

Ghon

5 años despuésSegmentos

Apical y posterior del

lóbulo superior Cavernas

RX DE TORAX: Imagen de cavitación apical derecha, con nivel hidroaéreo e infiltrados pulmonares bilaterales

TUBERCULOSIS GANGLIONAR **: M. bovis o Pocos síntomas sistémicos o Tendencia a la fistulizacióno Se confirma por biopsia punción aspiración

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR:

TUBERCULOSIS MILIAR O DISEMINADA:

o Edades extremas de la vidao Consiste en la siembra

hematógena de bacilos tuberculosos.

o Las lesiones consisten en granulomas amarillentos a 1 a 2 mm de diámetro.

o Triada de la muerte: fiebre elevada, disnea extrema, cianosis

TUBERCULOSIS GASTROIINTESTINAL :o Por diseminación hematógena o por ingestión

de esputo o de la leche de vaca no pasteurizada.

o El ileón terminal y el ciegoo Dolor abdominal, obstrucción intestinal,

hematoquezia, tumoración abdominal palpable.o Granulomas tuberculoideos hepáticos o Diagnóstico por Biopsia

PERITONITIS TUBERCULOSA:o Aparece después de una siembra

directa de Bacilos de Koch procedentes de órganos intraabdominales.

o Produce dolores abdominales inespecíficos, ascitis y fiebre.

o La paracentesis reporta: Líquido rico en proteínas, Leucocitosis, con abundantes linfocitos, En ocasiones predominan los neutrófilos. ADA +

MENINGITIS TUBERCULOSA: (15%)o Niños pequeños y desnutridos o También en adultos con VIH.o Cefalea, trastornos mentales, motores

y de pares craneales.o De forma aguda: confusión mental,

letargo, alteración del sensorio y rigidez de nuca.

o LCR: Leucocitosis a predominio de linfocitos, Proteínas de 1 a 8 gr/dl, Glucosa disminuida.

o ADA +

TUBERCULOSIS OSTEOARTCULAR: (10%)

o Las articulaciones que más se afectan son: Columna “Mal de Pott” últimas vertebras dorsales y primeras vértebras lumbares, caderas y rodillas.

o Signos articulares inflamatorios, con dolor e impotencia funcional

 

TUBERCULOSIS PLEURAL: 1ºo Cuadro sistémico con fiebre y dolor pleuralo Liquido pleural de aspecto pajizo o a veces serohemático:

o Proteínas mayor de 50% del plasma.o Glucosa normal o baja.o pH < 7,2.o 500-2500 leuc/ml a predominio de mononucleares.o ADA (Adenosindeaminasa) >40UI/lt.

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA: (15%)

o 5-30 años post infeccióno Representa el 15% de los

casos.o Suele deberse a siembra

hidatógena que sigue a la primoinfección.

o Polaquiuria, disuria, hematuria, piuria

o Pielografía: calcificaciones

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS (Clinica, Bacteriológica, radiología, Tuberculina)

CLÍNICA:Sintomático Respiratorio: todo consultante de primera vez, de 15 años o más, quien consulta por cualquier causa en un establecimiento de salud y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar:

Tos, expectoración y/o hemoptisis de 2 o más semanas de evolución.

BACILOSCOPIA DE ESPUTO (Específico)Examen microscópico directo para determinar la presencia

de BAAR.

Tinción Ziehl-Neelsen

Tos seca la cual progresa hace 2

semanas a húmeda productiva y presenta

un episodio de hemoptisis

BACTERIOLÓGICO: (específico)Cultivo: Demostración al cultivo del bacilo de KochMedios basados en agar o sangre, a 37˚C, el crecimiento es lento y tarda de 4 a 8 semanas en desarrollarse. Anaerobios estrictos. Co2 al 5% Lowenstein-Jensen

“Colonias rugosas, en coliflor, color crema”SEROLÓGICO

o ELISA (90% sensible y 100% específica)o PCRo ADA: Enzima derivada del metabolismo de

las purinas, producidas por los linfocitos activados.

TUBERCULINA: (poco sensible y poco especifica)

Reacción positiva: No enfermedad, indica infección.

RADIOLÓGICA: o “Infiltrados acido-nodosos”o Sombras redondeadas de diversos tamaños y bordes, lóbulos

superioreso Cavidades ubicadas en la parte alta de los pulmones rodeadas de

lesiones infiltrativas y de nódulos “cavernas tuberculosas” o Destrucción de parénquima pulmonar e intentos de cicatrización

que se expresan por fibrosis localizadas, retracciones, induraciones y calcificaciones.

o Adenopatías a nivel mediastinico con distintos grados de cicatrización o calcificación.

RX DE TORAX: Imagen de cavitación apical derecha, con nivel hidroaéreo e infiltrados pulmonares bilaterales

Drogas de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Estreptomicina y

Pirazinamida.

La Isoniacida o Profármaco: altera síntesis de los ácidos micólicos de la

pared de M. tuberculosiso Hepatotóxicoo RAM: neuritis periférica

TRATAMIENTO TUBERCULOSIS

La Rifampicina o Bactericida, buena acción en estado de

latenciao Baja toxicidado Cierto grado de hepatotoxicidado Afecta concentración sérica de

anticonceptivos, anticoagulantes, corticoides y ciertos antirretrovirales

o RAM: fiebre, prurito, urticaria, vasculitis cutánea, trombocitopenia, tiñe la orina, sudor y lágrimas de color naranja-rojo

.

Estreptomicina o Aminoglucósidoo Se asocia con trastornos auditivo- vestibulares

y renales (precaución al administrar en pacientes con trastornos renales)

o Al diagnosticar un caso de tuberculosis debe iniciarse el tratamiento totalmente supervisado lo más pronto posible, es decir, el enfermo recibirá los medicamentos bajo observación directa del personal de salud del establecimiento, una vez al día y de forma simultánea.

  Etambutol o Puede causar neuritis óptica, relacionada

con la dosis y la duración del tratamiento. o Enfermo para que comunique

inmediatamente cualquier disminución de la agudeza visual o dificultad para distinguir los colores rojo y verde.

o Debido a la dificultad de monitorizar la agudeza visual no se recomienda utilizar etambutol para el tratamiento de la tuberculosis infantil.

LOS ESQUEMAS UTILIZADOS SON LOS SIGUIENTES:

Para enfermos de 15 años o más edad se dará el Régimen de tratamiento Nro. 1

CURACIÓN Baciloscopia al final del tratamiento: Negativa

Masculino de 34 años, procedente de la localidad

FASE DROGAS Y DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN

PRIMERA(Intensiva)

Ethambutol 1200mgIsoniacida 300 mg

Rifampicina 600mgPirazinamida 2gm

5 días por semana

Lunes a viernes

10 semanasTotal: 50 tomas

SEGUNDA(Mantenimiento)

Isoniacida 300 mgRifampicina 600mg

3 veces por semanaLunes

Miércoles viernes

18 semanas Total: 54 tomas

En menores de 15 años el Régimen Nro. 2.

En las formas graves de TB y formas pulmonares con Bk ó cultivo (+), se agrega un cuarto medicamento antituberculoso durante los

2 primeros meses de tto:•Estreptomicina:15 mg/kg/día (rango: 12-18).

•Ethambutol: 15 mg/kg/día (rango: 15-20)

FASE DROGAS Y DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN

PRIMERA(Intensiva)

Isoniacida 5mg x Kg (max 300mg)

Rifampicina 10mg x Kg(max 600mg)

Pirazinamida 25mg x kg (max 1500mg)

5 dias por semanaLunes a viernes

10 semanasTotal: 50 tomas

SEGUNDA(Mantenimiento)

Isoniacida 10mg x Kg (max 300mg)

Rifampicina 10mg x Kg(max 600mg)

3 veces por semanaLunes

Miércoles viernes

18 semanas Total: 54 tomas

RETRATAMIENTOLuego del fracaso del Régimen Nro. 1, se aplicará el Régimen Nro. 3.

o Se debe hospitalizar al paciente al inicio del Tto hasta completar la fase intensiva o antes al negativizarse el esputo.

o Se solicitará cultivo y prueba de sensibilidad a todo paciente antes de iniciar este esquema.

o Se realizará baciloscopia y cultivo control mensual hasta concluir el tto.

o Se debe evaluar cuidadosamente los riesgos de abandono.

FASE DROGAS Y DOSIS FRECUENCIA DURACIÓN

PRIMERA(Intensiva)

Estreptomicina 1grEthambutol 1200mg

Protionamida o Ethinamida 750mgPirazinamida 2gm

7 dias por semana

12 semanas(3 meses)

Total: 50 tomas

SEGUNDA(Mantenimiento)

Ethambutol 1200mgProtionamida o

Ethinamida 750mg

5 veces por semana

Lunes a viernes

56 semanas (14 meses)

Total: 280 tomas

o Evitar el contagio, a través de la eliminación de fuentes de infección (dx precoz y tto correcto).

o Educación a la población sobre el mecanismo de transmisión.

o Todo Recién nacido sano debe ser vacunado con BCG

o Todo sintomático respiratorio debe ser registrado como tal, y hacerle 2 exámenes de BK.

o Toda persona con criterios de caso establecido por la Norma Nacional debe recibir el tratamiento lo mas pronto posible.

o Educar sobre las medidas higiénicas al paciente y sus familares.

o Debe evaluarse a todos los contactos.

MEDIDAS PREVENTIVAS

INDICACIONES o Contactos de 0 a 4 años, con o sin BCG y sin TBC

o Contactos de 5 a 15 años no vacunados con PPD positiva sin TBC

o DM, silicosis, desnutrición

o Tto prolongado con glucocorticoides

o Tto inmunosupresores

o Recomendaciones: excluir enfermedad tuberosa actual, excluir casos que hayan cumplido tto antituberculoso, contraindicado en pacientes con hepatópatias y RAM a la isoniacida.

QUIMIOPROFILAXIS

ISONIACIDA 5 mg/kg/día durante 1 año (Máximo: 300 mg diarios): Autoadministrada, Entrega quincenal , Evitar

resistencia a la Isoniacida (Descartar TBC activa)

A todos se les debe realizar la prueba de PPD o tuberculina.

Conducta a seguir en niños < de 4años contactos de enfermos con tuberculosis pulmonar bacilífera

Niños de 0-4 años con o sin BCG

Evaluación Clínica, Radiológica y PPD

Para descartar enfermedad tuberculosa

Enfermedad Tuberculosa

Tratamiento

No enfermo

Quimioprofilaxis

ESTUDIO DE CONTACTOS

Conducta a seguir población > 5 añosContactos de enfermos con tuberculosis pulmonar

bacilífera.

COContacto Intradomiciliario

>15 años5 a 14 años

BCGSin

cicatrizCon

cicatrizAplicar

PPD

<9Aplicar

BCG

>10 Examen clínico y

bacteriológico

NegativoQUIMIOPROFILA

XISPositivo

Tratamiento

Interrogatorio de Síntomas

Asintomático Sintomático

Examen clínico y

bacteriológico

PositivoTratamiento

NegativoQUIMIOPROFILA

XIS