Tuberculosis (Tb) Abdominal y rectal - Actualización...
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Dr. Héctor Enríquez Blanco
Cirujano colorrectal
Director médico
Laboratorio de fisiología anorrectal
Unidad de motilidad y medicina conductual
Centro Gastrointestinal S.A.
Tuberculosis (Tb)
Abdominal y rectal
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DEFINICION
La tuberculosis (TB)
Es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria
Mycobacterium tuberculosis
Suele atacar principalmente los pulmones, pero puede
invadir cualquier órgano, en el TGI el intestino delgado y
colon son los mas afectados
Se transmite a través del aire, de persona a persona
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• La tuberculosis es la segunda causa mundial de
mortalidad, después del sida, causada por un agente
infeccioso.
• En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de
tuberculosis y 1,3 millones murieron por esta causa.
• 95% de las muertes ocurren en países de ingresos
bajos y es una de las tres causas principales de muerte
en las mujeres entre los 15 y los 44 años.
• Es la causa principal de muerte de las personas
infectadas por el VIH, causa el 20% de las defunciones
en este grupo.
• La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en
casi todos los países estudiados.
• La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un
45% entre 1990 y 2012.
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• Es más común en ciertos países asiáticos, India y
Latinoamérica, también se reporta en EUA y UK, por la
migración de poblaciones y el hacinamiento.
• Existe una reducción en la prevalencia de la forma
pulmonar y un aumento de la extrapulmonar de 7.7%
al 13.2%.
• En autopsias 70% de los casos de tb
pulmonar tienen tuberculosis intestinal
• Debe tenerse siempre en mente, frente a cuadros de
obstrucción intestinal, supuestos carcinomas,
perforaciones intestinales u otras condiciones
abdominales
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Factores de riesgo
Una vez la persona es infectada con M. Tuberculosis, la
posibilidad de desarrollar Tb es alta si la persona:
HIV/SIDA
Ha sido recientemente infectado con TB bacteria
(en los dos últimos años) (Contactos)
Tratamiento inadecuado por infección Tb previa
Problemas de Salud como: diabetes, desnutrición
Abuso de alcohol o drogadicción
Medicamentos utilizados para Tratamiento de Artritis,
Enfermedad deCrohn, Psoriasis
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TUBERCULOSIS
Síntomas Tuberculosis
Tos más de 3 semanas de
duración
Dolor en el pecho
Tos con esputo sanguinolento
Debilidad o Fatiga
Pérdida de peso
Anorexia
chills
Fiebre
Sudoración nocturna
Tuberculosis intestinal
Inespecíficos
Dolor abdominal
Sintomas similar a E. de
Crohn
Diarrea
Anorexia y fiebre
Ascitis
Masa abdominal
Linfadenitis
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Vía de ingreso de la bacteria
• Ingesta del esputo infectado
• Ingesta de leche contaminada
• Vía hematógena o linfática
• Contaminación de órganos adyacentes
El porcentaje de pacientes con tb abdominal que tienen historia de
tuberculosis pulmonar va 14-80%.
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COMPLICACIONES
• La obstrucción es una complicación común ( 30%)
• Es intermitente y crónica
• Fistulas fecales espontáneas
• Perforación 55%
• Medio de contraste: disminución del lumen del íleon
terminal y un ciego no distensible deformado, con o
sin fistulas entéricas.
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Hallazgos en Tuberculosis abdominal
ASCITIS 100 %
PERDIDA DE PESO 81 %
DEBILIDAD 81 %
MASAS ABDOMINALES 72 %
DOLOR ABDOMINAL 72 %
DISTENCION ABDOMINAL 63 %
ANOREXIA 45 %
SUDORACION NOCTURNA 36 %
ELEVACION DE CA 125 55 %
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Presentación endoscópica
Ulcerativa: 60% existe una respuesta inmune reducida y consiste
en una colitis difusa, con úlceras transversales e hipertrofia de la
mucosa circundante
Hipertrófica: 10% (masas ulcero-hipertróficas) existe un sistema
inmune adaptado y se manifiesta por estenosis inflamatorias,
cicatrices y pólipos o masas, friables y necróticas que se
confunden con malignidad
Mixta: 30%: engrosamientos segmentarios y saltatorios
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Hallazgos endoscópicos
• El diagnóstico se hace con la apariencia endoscópica de las lesiones y los
hallazgos histológicos.
• Hallazgos: úlceras lineales o transversas, nódulos, válvula ileocecal deformada o
lesiones en ciego, estenosis y lesiones polipoideas que asemejan malignidad,
bandas fibrosas con cavidades irregulares y úlceras aftosas
• Cuando existe sospecha de tb hay que evaluar el íleon terminal aunque el ciego
tenga apariencia normal
• Área más frecuentemente afectada: REGION ILEOCECAL 90%
> densidad de tejido linfoideo
estasis fecal
pH neutral
transporte absortivo (Absorción de micobacterias)
• En resumen deformidad en el ciego, válvula ileocecal e íleon terminal,
ulceraciones con o sin nodularidad
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Imágenes endoscópicas
ulceraciones irregulares con o sin nodularidad
Deformidad en el ciego, válvula e íleon terminal, ulceraciones con márgenes irregulares y nodularidad
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Hallazgos endoscópicos
• La forma segmentaria de la tuberculosis colónica usualmente
involucra el colon ascendente, transverso y el sigmoides.
• Afectación multifocal 28-44%
• Raramente obstrucción, perforación libre, abscesos y hemorragia
severa, las cuales son indicaciones de cirugía.
• El hallazgo endoscópico más común es la presencia de úlceras
superficiales con márgenes irregulares y nodularidad,
• Lesiones tempranas aparecen como úlceras con engrosamiento de
la mucosa, mientras que lesiones de largo tiempo de evolución se
presentan como estenosis fibrótica y acortamientos del colon
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Diagnóstico• Pruebas de Mantoux +70%
• Neutropenia y linfocitosis relativa 32%
• Líquido ascítico: alto en contenido proteínico 2.5-7.5 gramos/dl y
predominio linfocitario 92% y celularidad de 100 a 2200/ml3.
• Cultivos positivos 69%
• Biopsias de lesiones ulcerativas
• Nódulos linfáticos mesentéricos
• Confirmación histológica: depende de la presencia de granulomas
caseosos o la presencia de BAAF.
• También es sospechosa la presencia de granulomas no caseosos que han
tenido tuberculosis activa pulmonar o extrapulmonar.
• La negatividad de Mantoux en paciente inmunocompetente sin BCG al
nacer y radiografía de tórax normal hace el diagnóstico improbable.
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El diagnóstico tuberculosis abdominal
• Requiere confirmación microbiológica e histológica: 60% dx histológico y < 50% microbiológico
• Los granulomas caseosos son considerados el hallazgopatognomónico del diagnóstico de tuberculosis pero son raros.
• Poca sensibilidad de las biopsias colónicas (lesiones submucosas) lesiones confluentes
• Las tinciones demuestran histológicamente granulomas múltiples no caseificantes con células gigantes y tinciones de Ziehl-Neelsen positivas, demostrando múltiples BAAR.
• Las células gigantes multinucleadas con presencia central de caseum
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Diagnóstico
• El método diagnóstico de elección es la colonoscopia con
biopsias de las úlceras marginales; es necesario > 6 biopsias
de lesiones crónicas (8 a 10 biopsias en promedio) y mandar 3
o 4 muestras para cultivo.
• Masa abdominal palpable: citología para aspiración con aguja
fina
• Análisis del líquido ascítico.
• Los métodos serológicos ELISA y otras técnicas pueden ayudar
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Sospecha
El cirujano debe sospechar siempre la
tuberculosis cuando se trata de una obstrucción
intestinal de origen desconocido
Cuando los hallazgos de una Rx tórax son
sugestivos de tuberculosis pulmonar
Cuando existía historia reciente o pasada de
tuberculosis pulmonar.
Los pacientes son operados por obstrucción
intestinal, perforación, apendicitis aguda, fistulas
colocutáneas, fistulas anales o peritonitis
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Rx abdomen simple
Obstrucción intestinal 60% producto de estrecheces del intestino delgado, obliteración de la válvula ileocecal, deformidad del ciego y colon ascendente, niveles líquidos y defectos de llenado.
Los estudios del intestino delgado muestran hallazgos anormales en el 50% y en el colon el 54%
Niveles líquidos 50%
Lesiones múltiples, separadas y segmentarias, manifestadas por estrecheces anulares con obstrucción en pico de loro o la apariencia de “Intestino de pollo” secundaria a hipersegmentación del bario, resultado de segmentos hipertónicos o hiponónicos.
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Enema de bario
Disturbios secretorios resultando en dilución, precipitación o floculación del bario.
Válvula ileocecal obliterada, labios fibrosados y retraídos o preferentemente abierta, edematizada, agrandada, rígida, patulosa e incompetente al medio de contraste;
Angulo ileocecal ensanchado y deforme en “Cuello de ganso”
Ciego deformado, cicatrizado, contraído, retraído y puede tener apariencia de cono; ocasionalmente el ciego y colon ascendente fallan en visualizarse, situación llamada Signo de Stierlin,(vaciamiento rápido del medio de contraste, cuando se afecta el íleon terminal, debido a la irritabilidad persistente de la mucosa).
Estos defectos de llenado son indicativos de la forma hiperplasia, la cual puede llegar a producir imágenes en mordida de manzana o embudo, indistinguibles del cáncer de colon.
Pero al unirse a un angostamiento o estrechamiento del íleon terminal adyacente dan un defecto de sombrilla invertida conocido mejor como Signo de Fleischner
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Usg abdominal
Septaciones en el peritoneo ascítico
Combinación de engrosamiento
mesentérico de 15 mm y linfadenopatía
mesentérica
Engrosamiento pared abdominal
Ascitis
Hepatomegalia
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Ct-Scan
La TAC es esencial para la evaluación extraluminal, peritoneal, nodal y visceral y demuestra ganglios mesentéricos aumentados, engrosamiento y nodularidad del mesenterio, dando una apariencia estrellada o puede existir un agrandamiento de los nódulos mesentéricos con densidad central baja secundaria a necrosis; plastrones de epiplón, ascitis de alta densidad y engrosamiento del peritoneo.
La linfadenopatía abdominal es la manifestación más común de tuberculosis, son característicos los nódulos agrandados con centros hipodensos y anillos periféricos hiperdensos, conglomerados ganglionares mixtos o más de tres ganglios de tamaño normal. Los nódulos linfáticos con centros de densidad baja corresponden a necrosis caseosa, no son patognomónicos y pueden ser vistos también en tumores testiculares y linfomas.
Infiltración mesentérica desde bandas vasculares, engrosamiento y apariencia estrellada o aumento sutil de la densidad de la grasa mesentérica.
Engrosamiento mural de la región ileocecal de tipo concéntrico.
Nódulos alargados hipodensos en el mesenterio adyacente.
En el intestino delgado se pueden observar múltiples engrosamientos transmurales concéntricos
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Videolaparoscopía diagnóstica
El dx clínico preoperatorio es difícil
El diagnóstico final radica en un cultivo positivo o la biopsia.
La biopsia peritoneal es diagnóstica en el 88% de los caso
Investigación del líquido ascítico junto a coexistencia de tb en otros lugares, la presencia de necrosis caseosa o una imagen radiológica típica ayudan al dx
Procedimientos mínimamente invasivos como laparoscopia, endoscopia y biopsia percutánea deben ser usados para diagnosticar la tb intestinal y peritoneal como primer paso en el diagnóstico
Se deja la laparotomía solamente cuando las complicaciones se desarrollan o el diagnóstico permanece incierto.
Actualmente se recomienda la laparoscopia para análisis del tejido, examen del líquido, liberación de adherencias; desafortunadamente tiene mayor riesgo de lesionar órganos abdominales por las adherencias a la pared abdominal y proceso inflamatorio.
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Comportamiento de la enfermedad
En el abdomen la tuberculosis puede afectar el tracto intestinal, los nódulos linfáticos, peritoneo y las vísceras sólidas en varias combinaciones.
Afectación del intestino en el 69%, nódulos mesentéricos en el 32% y peritoneo en el 30%, con adherencias y ascitis en el 25%.
La mayoría de lesiones son de tipo constrictivo en el 59% (94% ID y 6% colon derecho).
Las estenosis son múltiples. Koening en 1892 describió la estrechez intestinal tuberculosa a la que muchos años después se llamó “Síndrome de Koening”, estas estrecheces no son largas y usualmente son menores de 3 cm
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Tb peritoneal
Tradicionalmente se ha divido en tres tipos:
1) Fría con ascitis libre o loculada
2) Plástica - seca con engrosamiento mesentérico,
ganglios linfáticos caseosos y adherencias fibrosas
3) Fija fibrótica con formación de plastrones de epiplón
sobre las asas intestinales.
En general se observa engrosamiento del peritoneo
en forma homogénea
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Procedimiento quirúrgico
Continua siendo un método diagnóstico y terapéutico (solo en 30%)
Se reserva para complicaciones como:obstrucción,
perforación,
formación de fístulas,
abscesos,
masa inflamatoria
sangrado masivo.
La resección de las lesiones obstructivas y anastomosis primaria es
el tratamiento de elección. Se combina con tx antituberculoso postoperatorio.
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Tratamiento médico
3 o 4 drogas por 9 a 12 meses (90% curación)
Estreptomicina o etambutol, rifampicina, pirazinamida, isoniacida.
Tx estándar incluye isoniazida a 300 mg/día, pirazinamida 15-30 mg al día y rifampicina 600 mg/día.
En tb colónica el manejo inicial es médico.
La obstrucción intestinal crónica usualmente responde a un manejo conservador; lesiones intestinales obstructivas de por sí quirúrgicas pueden tratarse medicamente (esperar > 6 semanas)
Después de 2 meses: reevaluar, si continúan los sx y sg clínicos y radiológicos se confirma la necesidad quirúrgica, usualmente el paciente termina en cirugía para corregir las complicaciones intestinales
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Tuberculosis anoperineal
Se origina por tragar las secreciones respiratorias conteniendo grandes
cantidades de bacilos de Koch. Es más frecuente en hombres (77% al
100%)
Bacon describió cuatro presentaciones: ulcerativa, verrucosa, lupoide y
miliar; de la cual la ulcerativa es la más común.
Debe sospecharse cuando recurre una fístula anal o un absceso, existe
tuberculosis pulmonar, al examen histológico se observan granulomas
epitelioides o necrosis caseosa, masas rectales ulceradas, estenosis
rectales o úlceras dolorosas atípicas
El diagnóstico final requiere un cultivo positivo de M. tuberculosis o la
detección de las reacciones en cadena de polimerasa para excluir
infecciones por Mycobacterium bovis o Mycobacterium avium .
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Tuberculosis rectal
Es una forma rara que presenta hematoquezia, diarrea, tenesmo, síntomas obstructivos rectales como estreñimiento y síntomas constitucionales.
Estenosis de altura variable con áreas focales de ulceración profunda de la mucosa y aumento del espacio presacro.
Los hallazgos proctoscópicos demuestran además de la estenosis, nodularidad con ulceraciones y múltiples úlceras.
Morfológicamente la mayoría de casos presentan estenosis severas en los últimos 10 cm del margen anal, estenosis cortas anulares y firmes con una superficie típica nodular.
La respuesta al tratamiento antituberculoso en estos pacientes es buena y la cirugía raramente se requiere, ya que responden a la dilatación endoscópica
La entidad debe sospecharse cuando existe previamente tb pulmonar o extra junto a sepsis anal persistente, recurrente o fístulas complejas.
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Tuberculosis y fistulas anales
Presentaciones atípicas como orificios múltiples, fístulas complejas, orificios grandes y altamente vascularizados.
Historia de síntomas de larga evolución
Sospechar siempre que exista cronicidad, recurrencia, persistencia y complejidad
Tratamiento: las fístulas anorrectales cicatrizan raramente con tratamiento antituberculoso; el estándar es la resección quirúrgica de la fistula tuberculosa, junto al tratamiento antituberculoso postoperatorio.
Todos los pacientes deben recibir drogas antituberculosas además de la cirugía, de lo contrario existe un retardo en la cicatrización en estos casos.
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Ulceras atípicas
y tuberculosis
Este tipo de úlceras se caracterizan por ser múltiples, laterales y por arriba de la línea dentada
Cuando se trata de úlceras atípicas, la escisión y cierre de una úlcera tuberculosa puede tener mala cicatrización en las primeras semanas postop
Al dar tx antituberculoso se completa la cicatrización en un periodo de dos semanas.
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Infecciones por Micobacterias atípicas
La infección del complejo Mycobacterium avium-intracellulare se observa en casos avanzados de VIH-SIDA,
Es provocada por dos microorganismos distintos: Mycobacterium avium y Mycobacterium intracellulare (MAI) que se encuentran en el agua y la tierra.
Pueden causar enfermedad pulmonar similar a la tb, pero prefieren el tracto gastrointestinal, especialmente cuando están asociados a inmunosupresión severa y conteos de CD4 < 100 células/mm3. L
La forma más frecuente es la afectación del ID y se presenta con fiebre, diarrea, malabsorción, sudores nocturnos, pérdida de peso, dolor abdominal, náusea y vómitos en porcentajes variables.