TuberculosisAn out patient approach

เรยบเรยงและน ำเสนอโดย

นศ.พ.ปฏญญา ยทธชาวทย

นศ.พ.ยศดนย นาเมองจนทร

อำจำรยทปรกษำ

รศ.อนฆพงษ พนธมณ

Class’s Road map

ศกษาเอกสาร TB กอนเขาเรยน

บรรยาย 20 นาท แบงกลม Discussion 3 case 6 กลมยอย

น าเสนอขอมลกลมยอย

สรปโดยอาจารย

Table of contents

Introduction

Tuberculosis suspect

Disease classification and registration

Drug regimens

S/E and how to manage

F/U the Treatment

Referral system

Recording and reporting form

Cohort

DOTS

Introduction

วณโรคและการแพรเชอ ความส าคญในระดบโลกและในรบดบประเทศ

มาตรการควบคมโรค และยทธวธในการหยดวณโรค

สาเหตของวณโรคและการแพรกระจายเชอ

Mycobacterium Tuberculosis

สภาพปญหาของวณโรค

ท วโลก

1/3 ของประชากรท วโลก ตดเชอวณโรค

Prevalence 16-20 ลำนคน

Incidence 8.4 ลำนคน

95% อยในประเทศก าลงพฒนา

เสยชวต 1.9 ลำนคน/ป

ประเทศไทย

30% ตดเชอวณโรค

พบเปนเชอฉวยโอกาสทพบมากทสดในผปวยเอดส

และผตดเชอทมอาการถง 25.5%

พบปญหาเชอดอยาเพยงบางกลม

การควบคมวณโรค

การรกษาอยางมประสทธภาพ (Treatment is the best prevention)

การฉด BCG vaccine ปองกนไมใหผตดเชอปวย

การรกษารวมกบโรคเอดสอยางเหมาะสมลดการตาย

การรกษาสขภาพใหแขงแรง

ไมแพรเชอ โดยปดปากและจมกทกครงทไอ จาม

TB REACH !!

ยทธวธในการควบคมวณโรคStop TB Strategy <StropTB.org>

ในป พ.ศ. 2548 องคการอนามยโลก ไดเสนอกลยทธและการด าเนนการ ซงมกรอบแนวคดขยาย

กวางขนและมเนอหาเพมขน ประกอบดวย

Pursue quality DOTS expansion and enhancement

Address TB/HIV, MRD - TB and other challenges

Contribute to health system strengthening

Engage all care providers

Empower people with TB and communities

Enable and promoting research

Tuberculosis suspects

อาการและอาการแสดงทท าใหสงสย Pulmonary/Extra-pulmonary TB

เมอสงสย TB ในผปวยแลวเราท าอยางไร

การเกบเสมหะทถกตอง

ผปวยทมอาการนาสงสยเปนวณโรคTuberculosis Suspects

Pulmonary Tuberculosis : P

ไอเรอรงเกน 2 สปดาห

เสมหะ สขาวขน เขยว บางคร งมเลอดปน

ไข เจบหนาอก หายใจหอบ ออนเพลย

เบออาหาร น าหนกลด

Extrapulmonary Tuberculosis : EP

ไข น าหนกลด

อาการอนๆจะขนกบอวยวะทเปนโรค

เมอสงสยวาผปวย....

อาจเปนวณโรคปอด

ตรวจเสมหะ 3 คร งเปนอยางนอย

ใชเวลา 2-3 วน

สงเสมหะไปตรวจเรวทสด

ภายใน 7 วน (โดยเกบไวในตเยนทไมใชชองแชแขง)

แปลผล

Sputum Collection

ลกษณะการเกบเสมหะ

Spot sputum : เสมหะทเกบทนทในวนทผปวยมาตรวจ

Early morning sputum หรอ Collected sputum : เกบในตอนเชาหลงตนนอน

การตรวจเสมหะ 3 ครง

Spot วนแรก + Collected sputum + Spot วนท 2

Spot วนแรก + Collected sputum วนท 2 + Collected sputum วนท 3

เทคนคทพงคานงถงในการเกบเสมหะสงตรวจ

1. ผปวยบวนปากดวยน าสะอาดกอนเกบเสมหะ ในกรณ Spot sputum

2. เกบเสมหะในทมอากาศถายเทสะดวก ไมควรขากเกบเสมหะในหองน า

3. ไมควรมผอนอยในบรเวณเกบเสมหะ

4. กอนขากเสมหะใหหายใจลกๆ กล นใจนงสกพก แลวขากเสมหะออกจากสวนลกในหลอดลม

5. ถาเกบไดน าลาย ควรใหผปวยดมน าอนแลวรอสกคร เพอขากเสมหะใหม

6. บวนเสมหะทไดในตลบ แลวปดฝาใหแนน

7. หากมอาการไอเลอดออก ควรแจงใหเจาหนาททราบกอนเกบเสมหะ

Disease classification and registration

เกณฑการวนจฉย และการจ าแนกผปวย Pulmonary TB เปน Smear +,-

การขนทะเบยนผปวยเปนกลมๆ : New, relapse , Tx after failure , Tx after default ,

transfer in , ect.

Investigation

Sputum AFB

CXRSputum culture

การจาแนกประเภทและการขนทะเบยนผปวยDisease Classification and Registration

Type Direct smear CXR C/S

Smear บวก

(M+)

+ ve ≥ 2 คร ง - -

+ ve 1 คร ง + ve -

+ ve 1 คร ง - + ve 1 คร ง

Smear ลบ

(M-)

- ve ≥ 3 คร ง + ve -

- ve ≥ 3 คร ง - + ve

Pulmonary Tuberculosis

TB pleura, Lymph nodes, Bone&joint, Genito-urinary, Intestine&Peritoneum, Meninges, Skin, Pericardium

ผปวยทมผลเพาะเชอ (Culture) ขนเปน M. tuberculosis

1 ครง จากต าแหนงวณโรคนอกปอด

ผปวยทมผลตรวจทาง Histology และ/หรอ มลกษณะคลนกทเขาไดกบวณโรคและการตดสนใจของแพทยทใหการรกษาดวยยาวณโรค

Extrapulmonary Tuberculosis

การขนทะเบยนผปวยRegistration

แบงผปวยเปน 6 ประเภทคอ

1. ใหม (New)

2. กลบเปนซ า (Relapse)

3. รกษาซ าภายหลงลมเหลว (Treatment after failure)

4. รกษาซ าภายหลงขาดยา (Treatment after default)

5. รบโอน (Transfer in)

6. อน ๆ (Others)

Registration

1. ใหม (New)

- ผปวยทไมเคยปวยเปนวณโรคมา

กอน

- ผปวยทเคยไดรบการรกษาวณ

โรคไมเกน 1 เดอน และยงไมได

รบการขนทะเบยนรกษา

2. กลบเปนซ า (Relapse)

- ผปวยทเคยรกษาวณโรค และไดรบการ

วนจฉยวาหายแลว หรอรบการรกษาครบ

แลว ตอมากลบเปนโรคอก โดยมผลตรวจ

เสมหะเปนบวก (อาจเปน Direct

smear และ/หรอ Culture

positive กได)

3. รกษาซ าภายหลงลมเหลว (Treatment after failure)

ผปวยวณโรคเสมหะบวกรายใหม (New M+) ทไดรบการรกษาดวยสตรยา

Category 1 แตผลเสมหะเมอขนเดอนท 5 หรอหลงจากนน ยงเปนบวก

(remained positive) หรอกลบเปนบวก (became

positive)

ผปวยวณโรคเสมหะลบ (M-) หรอผปวยวณโรคนอกปอด ไดรบการรกษาแตผลการตรวจเสมหะเมอสนสดเดอนท 2 เปนบวก

ผปวยทใหการรกษาระบบยารกษาซ า (Retreatment regimen) หลงจากลมเหลวตอระบบยาทรกษามากอน

4. รกษาซ าภายหลงขาดยา (Treatment after default)

ผปวยวณโรคกลบมารกษาอกภายหลงขาดยาอยางนอย 2 เดอนตดตอกน

5. รบโอน (Transfer in)

ผปวยทรบโอนมาจากสถานพยาบาลอน โดยทไดรบการขนทะเบยนแลวและไดรบยาเปนระยะเวลา

หนง

6. อน ๆ (Others) ผปวยวณโรคทไมสามารถจดกลมเขาในกลมผปวยดงกลาวขางตน ตวอยางเชน

Bacteriological negative relapse (M-C-)

ผปวยทไดรบยารกษาวณโรคจากคลนกมากกวา 1 เดอน โดยทยงไมเคยขนทะเบยนรกษาในระบบ

NTP (National Tuberculosis Control Program)

Chronic case ไดแก ผปวยทเมอสนสดการรกษาซ าแลว เสมหะยงคงพบเชอ

Drug regimens

Drugs in TB treatment

First line drugs

1. Isoniazid (H) 100 mg/tab

2. Rifampicin (R) 300 mg/tab

3. Pyrazinamide (Z) 400 mg/tab

4. Ethambutol (E) 500 mg/tab

5. Streptomycin (S) 1000 mg/tab

Second line drugs

1. Kanamycin (K)2. Ofloxacin (O)3. Ethionamide (ETO)4. Cycloserine (CS)5. Para-aminosalicyclic

acid (PAS)

Drug regimens

4 Categories

CategoryInitial phase

(Intensive phase)Continuation phase

(Maintenance phase)

1 2(3)HRZE(S) 4HR

2 2HRZES / 1(2)HRZE 5HRE

3 2HRZ 4HR

4 Reserved drug, or Second line, or INH alone

Category 1 : 2(3)HRZE(S) / 4HR

1. New M+

2. Seriously ill

1. Pulmonary TB (M-)

2. Extrapulmonary TB

3. HIV coinfection

3. Meningitis, Disseminated, Spinal disease with neurological

complication : increase continuation phase to 7 mo

(2HRZE/7HR)

Note: if Sputum AFB +ve at the end of 2nd mo, hold drugs for 2-3 d

then take Sputum C/S and extend initial phase to 3 mo (3HRZE)

then step to continuation phase

Category 2 : 2HRZES /

1(2)HRZE / 5HRE

1. Relapse

2. Treatment after failure (non – MDR TB)

3. Treatment after default (in some cases)

Note: if Sputum AFB +ve at the end of 3rd mo, hold drugs for 2-3 d

then take Sputum C/S and extend initial phase to 4 mo

(2HRZES/2HRZE)

Take Sputum AFB again at the end of Continuation phase

- If -ve = Cure

- If +ve = Failure > registration as Other(Chronic) and tx with

Reserved drug

Category 3 : 2HRZ / 4HR

1. Pulmonary TB with Sputum AFB -ve x 3 times, CXR is likely TB,

failure treatment with ATB, and Doctor’s decision to treat as TB

2. Extrapulmonary TB with mild symptoms eg. TB Lymph nodes

Consider not use E in initial phase if

- Pul TB with non-cavity lesion, sputum AFB -ve x2 times, no HIV

- No drug resistance

- Primary pulmonary TB in children

Category 4 : Reserved drug, or Second line, or

INH alone

Failure case

Chronic case

Dose α body weight

- Do not increase dose if pt got weights during treatment

- Do not use E in children that cannot evaluate color

blindness

- Do not use S in pregnant women

- Using S in elderly (>60y) must not exceed 750 mg

S/E and how to manage

TB drugs side effects

Drugs Side effects

Isoniazid

Peripheral neuritis, CNS toxicityHepatotoxicityOthers : rash, fever, arthralgia, frozen shoulder, eosinophilia, thrombocytopenia

Rifampicin

GI : N/V, HepatotoxicityFlu-like syndromesHypersensitivityOthers : rash, fever, eosinophilia, thrombocytopenia

Pyrazinamide

HepatotoxicityHyperuricemia, ArthralgiaOthers : Flushing, Photosensitivty, N/V, fever

EthambutolOptic neuritis (Green – red blindness and Visual field defect)Hyperuricemia

Streptomycin

Irreversible OtotoxicityNephrotoxicity

Management in drug S/E

Major S/E : stop drugs immediately

Minor S/E : symptomatic treatment, do not stop TB drugs

Major side effects Drugs

Dizziness Streptomycin

Deafness Streptomycin

Visual impairment Ethambutol

Jaundice Most

Skin reactions : SJS, Exfoliativedermatitis

Most

Shock and purpura Rifampicin

Minor side effects Managements

itchy CPM

Rash CPM, Calamine, 0.1% TAcream

Arthralgia Paracetamol

Dyspepsia Antacids

Peripheral neuropathy

B6 100mg/d

Flu-like syndromes Paracetamol

N/V, Diarrhea, Anorexia

Domperidone

F/U the Treatment

Follow up of Treatment by

Sputum exam

Collect 2 specimens : Collected sputum + Spot sputum

Category 1

แสดงถงประสทธภาพของการ

ตดวงจรการแพรเชอ

ประเมนวารกษาลมเหลว

หรอไม (Failure)

ประเมนวาหายขาด

หรอไม (Cure)

Referral system

Referral System

Referral System

Recording and reporting form

Recording / Reporting form /

Register

1. บตรประวตการรกษา : Tuberculosis treatment card or TB card (TB01)

2. DOT card (TB02)

3. ทะเบยนผปวยวณโรค : TB register (TB03)

4. ทะเบยนบนทกผลการชนสตรเสมหะ : Tuberculosis Laboratory Register (TB04)

5. แบบฟอรมการสงตรวจหาเชอวณโรค (TB05)

6. Culture/Sensitivity (TB06) ประเทศไทยไมไดใช

7. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของการคนหาผปวยวณโรคใหม และกลบเปนซ าทขนทะเบยนรกษา 0-3 เดอน ทผานมา (TB07)

8. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของผลการรกษาเมอสนสดการรกษาระยะเขมขนของผปวยใหม และรกษาซ าทขนทะเบยน 6 - 9 เดอนทผานมา (TB07/1)

9. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของผลการรกษาวณโรคของผปวยทขนทะเบยนรกษา 12 - 15 เดอนทผานมา (TB08)

10. แบบฟอรมการสงตอผปวยวณโรค (TB09)

11. สมดก ากบการสงตอผปวยวณโรค (TB10)

12. แบบรายงานรอบ 3 เดอน การด าเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสในชวง 3 - 6 เดอน ทผานมา (TB-HIV 01)

TB card (TB01)

DOT card (TB02)

Cohort study

Cohort analysis

Cohort = กลมผปวยทขนทะเบยนในรอบ 3 เดอน

1 ป ม 4 cohort โดยแบงเปนชวงดงน

- Cohort 1 : 1 ต.ค.- 31 ธ.ค.

- Cohort 2 : 1 ม.ค.- 31 ม.ค.

- Cohort 3 : 1 เม.ย.- 30 ม.ย.

- Cohort 4 : 1 ก.ค.- 30 ก.ย.

ด 4 กจกรรม

1. Case finding : คนหาผปวย, การกระจายของผปวยใหมตามเพศและอาย

2. Sputum conversion : ประสทธภาพของการรกษา, ความสม าเสมอของการรบประทานยา

3. Treatment outcome : ผลการรกษา

4. TB HIV

DOTS

Directly Observed Treatment

(DOT)

DOT หมายถง การรกษาวณโรคโดยใหมบคคลก ากบดแลผปวยกลนยาทกขนานตามขนาดครบทกมอ

DOTS หมายถง ยทธศาสตรใหม โดยม 5 องคประกอบ

1. พนธกจของรฐบาลและผบรหารสาธารณสขระดบตางๆ ด าเนนการอยางจรงจงและตอเนอง

2. การคนหาผปวยเนนการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศน ในรายทสงสยวาปวย

3. การรกษาดวยยาระยะส นมาตรฐาน และจดหายาใหพอเพยง

4. รบประทานภายใตการควบคมก ากบ (DOT)

5. ตองมระบบบนทกขอมลรายงานทถกตองเพอตดตามประเมนผลได

เหตทตองน า DOTS มาใชในไทย

1. ผปวยขาดยา กนยาไมครบ เลอกกนเฉพาะบางขนาน หยดยากอนก าหนด (มากกวารอยละ 50)

2. การรกษาลมเหลว เกดเชอดอยา (MDR-TB)

Organization of TB treatment

service

จ าเปนตองมเพอปองกน Non-compliance

1. มหนวยงานรบผดชอบแนนอน

2. มการขนทะเบยนผปวยวณโรค

3. ใหสขศกษาแกผปวยและครอบครว

4. การนดหมายและตดตอรบการรกษา

5. การเตรยมยาใหกนไดงายกนลม

6. มยาจายไมขาดแคลน, ตองปองกนไมใหขาดยาเพราะไมมเงนคายาหรอคาตรวจรกษา

7. ใหความสะดวกแกผปวย, ไมรอนาน, บรการประทบใจ

8. มระบบสงตอทมประสทธภาพ

แนวทางการดาเนนงาน DOT

ผปวยทจะใหกำรรกษำแบบ DOT

AFB +ve

- New

- Relapse, failure,

default

AFB –ve

- C/S +ve or -ve

บคคลทจะท ำหนำทให DOT• เชอถอได

• สะดวกในการเขาถงบรการ

• ไดรบความยอมรบจากผปวย

1. เจาหนาทหรอบคลากรรพ.

2. อสม.หรอผน าชมชน

3. สมาชกครอบครว

Group Discussion

Group discussion