Tuberculosis Guías SIVIGILA INS Ministerio de Salud
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2015
MANUEL SEBASTIÁN PÁEZ
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Justificación
Es evidente el grave problema de la TB en el mundo y en nuestro país, y ello está relacionado con tres aspectos fundamentales para manejar la situación tuberculosa:
• 1. Incapacidad para identificar los enfermos (búsqueda y diagnóstico).
• 2. Incapacidad para incluirlos bajo tratamiento, una vez identificados (registro, información y notificación).
• 3. Incapacidad para mantenerlos bajo tratamiento, una vez incluidos (no adherencia).
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M. tuberculosis
No produce toxinasmás tiempo icDiferentes AgsCapacidad de crecimiento
dependiente de oxigeno
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DEFINICIONES
Tuberculosis
TB PULMONARSINTOMATICO RESPIRATORIO
TB EXTRAPULMONAR
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Exposición Infección
TB primaria
Contención y persistencia
Reactivación
TB latente Extra pulmonar/
Miliar
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
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Epidemiología
• 300 millones de persona se infectarán de TB
• Aparecerán 90 millones de casos nuevos, de los cuales 81%aparecerá en Asia y África, 17% en Latinoamérica y solo 2% en lospaíses industrializados.
• Las muertes por TB corresponden al 25% de la mortalidad evitable enlos países en vías de desarrollo, y 75% de los casos de TB, en estospaíses, ocurre en la población económicamente productiva
1/3
1900M
2 a 5%50x
TB mata más adultos cada año que cualquierotra enfermedad infecciosa, más que elSIDA, la diarrea, la malaria y otrasenfermedades tropicales combinadas
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2015
EPIDEMIOLOGÍA
8,3M
122/100mil
0.5M
2.9M
1.1M0.6M
0.5M
2,4M
1.1M
0.5M
37%C – VIH 75% del mundo
países de altos ingresos
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EPIDEMIOLOGÍA
En los últimos años incidencia constante: entre 24 y 26 casos por 100.000 habitantes
2011:Incidencia: 24,5111.708 casos de TB10.731 nuevos (8573 pulmonares y 2158 extrapulmonares)977 previamente tratados (572 recaídas, 97 fracasos y 308 abandonos recuperados).
6 a 7% <15 años
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SIVIGILA
73,8% (7785 casos) confirmado por laboratorio,24,6% (2600 casos) por clínica 1,6 % (169 casos) por nexo epidemiológico
89,8% (9480 casos) casos nuevos4,1 % (433 casos) como recaída3,4% (361 casos) con tratamiento después de perdida al seguimiento, el 2,1 % (219 casos) como otros pacientes previamente tratados y 0,4 % (46 casos) como fracaso
10.554 casos
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DEFINICIÓN DEL EVENTO
Bacteriológico Histopatológico Clínico
Epidemiológico Radiológico
VARIOS CRITERIOS
El criterio bacteriológico o histopatológico positivo, es por sí solo, suficiente para el diagnóstico de tuberculosis.
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2015
DEFINICIÓN DEL EVENTO
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Criterio clínico
TB pulmonar TB asociada a VIH TB infantil
TB EXTRAPULMONAR
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DEFINICIÓN DE CASO: TB
NIÑOS: tos persistente >21D, fiebre persistente (FOD) perdida o no ganancia adecuada de peso en
los tres meses precedentes a la aparición de los síntomas constitucionales [inapetencia, sudoración
esp nocturna, disminución de actividad]
INMUNOCOMPROMETIDOS: si se presenta al menos uno de los siguientes síntomas: Tos de cualquier
duración, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso.
Ante la presencia de los anteriores síntomas se debe iniciar de inmediato lasacciones que permitan confirmar o descartar el caso (pruebas de laboratorio,aplicación de ayudas diagnósticas y evaluación del cuadro clínico)
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TB PULMONAR
• 80%-85%
• Compromete la vida de paciente
• Elevado potencial de contagio
• El médico debe sospechar!
Sintomático respiratorio + Malestar general + Fiebre de aumento progresivo + Perdida
de peso + Anorexia + Sudoración nocturna + dolor torácico+ hemoptisis + anormalidades
a la auscultaciónRx Tórax Tuberculina
BaciloscopiaSeriada de
EsputoCultivo
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2015
CASO CONFIRMADO DE TB PULMONAR
Confirmadopor Lab
ConfirmadoClínicamente
Confirmadopor Nexo
epidemiologico
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TUBERCULINA/PPD/MANTOUX
48-72h
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2015
TUBERCULINA/PPD/MANTOUX
¿Cuándo está indicada la PPD?
Cuándo su resultado implique el tratamiento o no tratamiento del paciente
Prevención de no infectados (BCG)
Prevención de enfermedad en ya
infectados TBL
Diagnóstico de TB activa
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TUBERCULINA/PPD/MANTOUX
S E
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ACCIONES DE LABORATORIO
1) Estudio bacteriológico baciloscopia seriada de esputo.
Sí no: consulta Día siguiente Al entregar #2
Recolectar en el momento de despertarse!
¿Si vive lejos? 3x el mismo día
Si sale muestra de saliva explicar y repetir
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• Niños, enfermos psiquiátricos o ancianos inducción de esputo o lavado gástrico
Lavado gástrico
SNG
ASPIRAR: antes de despertar el paciente
FTS 10% 2cc /10cc de muestra
Pasar 50cc de AD y aspirar nuevamente,
poner aspirado en el mismo recipiente
Toma de muestra de esputo inducido
Repetir 3 noches
10 minutos SSNManiobras?Recolección
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Cultivo
Sintomático respiratorio, B #2
N
Muestra de esputo inducido, lavado gástrico, lavado bronco
alveolar, de casos con síntomas o signos respiratorios.
En menores de 15 años con sospechas
de TB
Caso sospechoso de TB extrapulmonar
VIH+ o Inmunocomprometidos Población de alto riesgo
Muestra depende de la sospecha!
LCR, pleural, pericárdico, ascítico, sinovial, Bx, orina, liquido seminal, flujo menstrual, materia
fecal, sangre
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Baciloscopia
Cultivo
• (-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados
• (+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados
• (++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados
• (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados
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ASOCIADA A VIH
TB TÍPICA
• primera etapa mientras elindividuo esta solamenteinfectado por el virus y nohay una disminuciónimportante de su inmunidadcelular, de tal manera que laforma de la tuberculosis quese produce es la clásica
TB ATÍPICAS
• Disminución de sus linfocitosCD4 por debajo de 200células/mm3
• Predominan las manifestacionessistémicas, la fiebre, lapostración y la pérdida de peso
• Compromisos multiviscerales
• Rx puede ser negativa
• Dx difícil!
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INFANTIL
Complejoprimariosimple
febrículas, sudoración vespertina, pérdida del apetito, irritabilidad,desinterés en las actividades diarias, aplanamiento de la curva podoestatural y variable compromiso del estado general, fácilmenteatribuibles a una infección viral, pero de curso más prolongado.
TuberculosisPostprimarias
TB de tipoadulto
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TB EXTRAPULMONAR
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Se requerirá de la toma de muestras de secreciones, líquidoscorporales o biopsia de los tejidos, por lo cual se recomienda practicarsiempre los estudios histopatológicos y los cultivos de las biopsiastomadas para asegurar un diagnóstico correcto.
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Tuberculosis pleural
Líquido pleural serofibrinoso, exudado
Proteínas en líquido >3 g por
litro
Relación de proteína
líquido/proteína sangre
> 0.5,
Deshidrogenasa láctica (LDH) aumentada,
superior a 250 unidades
Relación LDH en líquido
pleural/LDH en sangre
>0.6.
Fiebre, dolor, cuadro crónico de astenia, pérdida de peso y ocasionalmente disnea, dependiendo del derrame.
ADA S/E>90%
<30 U >60 U
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TBC Ganglionar
El procedimiento diagnóstico de elección es la biopsia ganglionar que mostrará la lesión granulomatosa, que aunado al cultivo de la biopsia dará una especificidad de 95%.
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Tuberculosis genitourinaria
Disuria, hematuria y el diagnóstico descansa en observar frecuentes infecciones urinarias abacterianas, por lo cual debe sospechar y hacer cultivos en orina para el bacilo tuberculoso.
Dx Tardío Puede ser forma grave de TB
Predominan los síntomas locales, sistémicos infrecuentes
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TB OSTEOARTICULAR, enf de Pott
Manifestaciones locales: dolor local y limitación motriz, y el hallazgo radiológico de una masa periespinal con destrucción del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnóstico de Pott.
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TB DE SNC =Meningitis/Tuberculoma
La forma meningea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o de una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo.
LCR: muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario.
Bciloscopia positiva en <10% cultivo similar
ADA >9U en LCR S/E >80%
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TB ABDOMINALEl 15% tiene TB pulmonar concomitante con manifestacionessistémicas de fiebre, astenia y pérdida de peso
• Dolor abdominal crónico, y posteriormente ascitis que puede ser libreo tabicada; en etapas más avanzadas se pueden presentar diarreasque alternan con constipación y obstrucción intestinal
• Líquido Peritoneal: exudado linfocitario, pero con baja identificación,no mayor de 3% a la baciloscopia y menor de 30% al cultivo,
Casi siempre es necesaria la laparoscopia con biopsia peritoneal, que mostrará la lesión granulomatosa específica en 100%
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Pericarditis Tuberculosa
• >10% de la TB extrapulmonar
• Casi siempre producto de extensión de focos vecinos
• Localización peligrosa por el compromiso secundario del músculo cardíaco; el cuadro clínico con derrame mostrará dolor y disnea y, ocasionalmente, signos de taponamiento cardíaco
• Ecocardiogramaderrame pericárdico
• Sí es posible, liquido exudado linfocitario ADA >96u/L +Cultivo
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Tuberculosis hematógena
• Fiebre sola o acompañada de disnea,sepsis, meningitis y síndrome deinsuficiencia respiratoria aguda.
• Siembra hematógena suele ocurrirtemprano en la fase posprimaria,generalmente en infantes (TB primariamasiva progresiva), o en ancianos yadultos debilitados (VIH) por reactivaciónde un foco latente en cualquier órgano, alromperse a un vaso sanguíneo sembrarámuchos.
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ORIENTACIÓN DE LA ACCIÓN
Acciones individuales
• Confirmar o descartar, aislamiento (separar confirmados de sospechosos), educar sobre uso de pañuelos o tapabocas
• Casos confirmados: notificar, inscripción en programa de control, inicio de Tto, asesoría tamizaje VIH, pruebas de susceptibilidad a fármacos antiTB, información y registro para seguimiento, visita familiar del paciente inasistente
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Acciones Colectivas
• Investigación epidemiológica de campo: identificar y evaluar de manera sistemática las personas que han estado expuestas a casos confirmados de TB
•Busca identificar, intervenir y prevenir casos nuevos
•Reconstruir cadena de transmisión epidemiológica y hacer identificación de posibles brotes
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2015
Acciones de información, educación y Comunicación.
• Medidas de control social: vincular a la comunidad en las acciones de prevención, control y vigilancia en salud pública en tuberculosis.
• Actividades de movilización social y empoderamiento a la comunidad
• Actividades de sensibilización
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2015
TRATAMIENTO DE TB
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CLASIFICACIÓN DEL CASO
Cura: caso con baciloscopia inicial positiva que terminó el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el número de dosis establecidas.
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Principios fármaco-biológicos del tratamiento
Todas las formas de TB se pueden curar, si se conocen y respetan cuatro condiciones esenciales
que deben tener los tratamientos:
Ser asociados
Prolongados SupervisadosFacilitados.
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FARMACOS
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2015
REGIMENES RECOMENDADOS
H+R+Z+E X2m H+Rx4m=6m
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2015
Y la TB latente???
Sin Riesgo• H x6m
• + Vitamina B6 (prevenir neuropatía periférica)
Inmunocomprometidos, VIH+ o Rxanormal
• Hasta 9-12m
Niños
• 9 meses
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