TUBERCULOSISPAULINA ARIAS- JORGE BOBADILLA- VICTOR ORREGO

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8.7 millones de casos nuevos

1,4 millones de muertes

13% co-infeccion con HIV

430000 muertes si hay co-infeccion

310000 MDR TB al año

La co-infección con HIV mostrara diferentes expresiones según los niveles de CD4

> 200 CD4 > 75 CD4

Infección latente El screening y tratamiento • grupos en los a la prevalencia de la infección latente es alta• el riego de reactivación es más alto. • con ambos factores

Reacción de tuberculina o ensayo con interferón gamma• El test en piel de tuberculina es menos costoso. • Este es tan sensible como el ensayo con interferón gamma pero

menos especifico.

Tuberculosis activa• La microscopia y cultivo del esputo + test de susceptibilidad• interferón gamma y test de tuberculina.

• QuantiFERON®-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT);• T-SPOT®.TB test (T-Spot)

• PCR TB, examen histopatológico.• XpertMTB/RIF el cual detecta complejo de M tuberculosis• Prueba de nitrato reductasa (Griess)• método de susceptibilidad a drogas por observación microscópica

(MODS), el método genotípico Genotype MTBDR plus®

FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL PROGRAMA DE CONTROL DE TBC

TUBERCULOSIS▪ Enfermedad transmisible, endémica de presencia mundial

▪ Daño se manifiesta en infección, morbilidad y muerte

▪ Afecta a los grupos sociales más pobres y vulnerables

▪ Un número cada vez mayor de personas contraen tuberculosis debido a que su sistema inmunitario se ve comprometido con medicamentos inmunosupresores, abuso de drogas o el SIDA.

▪ Enfermedad de notificación obligatoria

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Erradicar la infección por Mycobacterium tuberculosis

2. Evitar la aparición de la fármaco resistencia

3. Prevenir recaídas de la enfermedad

TUBERCULOSIS▪ TBC se confirma por baciloscopia o cultivo

▪ La tuberculosis puede ser pulmonar o extrapulmonar

▪ Caso nuevo o vírgen a tratamiento (VT): Aquel nunca tratado

▪ Caso antes tratado (AT): Aquel que ha recibido medicamentos antituberculosos por un mes o más en el pasado

▪ Recaída: Presentan una TBC despúes de haber egresado como curados confirmados (CC) o tratamiento terminado (TT)

NORMAS DE PREVENCIÓN TUBERCULOSIS

▪ VACUNACIÓN BCG: Obligatoria en Chile. Incorporada en el PNI

▪ PROFILAXIS:

- En pacientes portadores de VIH, patologias inmunosupresoras o casos clínicos especiales

- Se realiza en forma autoadministrada con ISONIAZIDA (5 mg/kg sin exceder los 300 mg), en una sola toma diaria de lunes a domingo, por un periódo de 6 meses

- En pacientes con VIH la quimioprofilaxis es por 9 meses

ESQUEMAS DE TRATAMIENTOSe distinguen:

A) Fase inicial: Con la administración diaria de las dosis

B) Fase de continuación: Con dosis intermitentes administradas tres veces por semana

Se debe completar el número de dosis en cada fase del tratamiento. La duración del tratamiento en meses o semanas, es solo referencial

CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO

▪ Gratuito

▪ Administración preferentemente en forma ambulatoria

▪ Estrictamente supervisada

▪ Los fármacos se administran todos juntos.

▪ Las dosis no se fraccionan

DROGAS ANTITUBERCULOSAS Se clasifican en 2 grupos en función de su eficacia,

potencia y efectos secundarios:

a) De primera línea: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol. Se utilizan en pacientes nuevos, recaídas y abandonos. Presentan buena tolerancia

b) De segunda línea: Moxifloxacino, Cicloserina, Etionamida, Kanamicina. Se utilizan en pacientes resistentes a fármacos ATB

DROGAS ANTITUBERCULOSAS

ESQUEMAS PARA ENFERMOS DE 45-65 KG DE PESO. EN ENFERMOS DE PESOS INFERIORES A 45 KG O SUPERIORES A 65 KG DEBERÁN AJUSTARSE LAS DOSIS

POR KG DE PESO

Drogas ( mg) Presentación

Isoniazida Comp 100 mg

Rifampicina Caps. 150 mg

Pirazinamida Comp. 500 mg

Etambutol Comp. 200 mg

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

ESQUEMA PRIMARIO▪Se utiliza en casos nuevos o vírgenes a tratamiento (VT) y en casos antes tratado (AT) ya sean recaídas o abandonos reingresados, pero no en los fracasos de tratamiento, en formas de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, con o sin confirmación bacteriológica

▪La Fase Diaria considera la administración de 14 comprimidos hasta completar 50 dosis

▪La segunda etapa es una fase trisemanal que considera la administración de 10 comprimidos hasta completar 48 dosis

▪El esquema primario referencialmente tiene una duración de 6 meses

▪El esquema primario será indicado por el médico de atención primaria, excepto en los pacientes en que la TBC sea diagnosticada a nivel intrahospitalario

ESQUEMA PRIMARIO

CASOS NUEVOS (VT) y ANTES TRATADOS (AT) DE TUBERCULOSIS PULMONAR O EXTRAPULMONAR*

FÁRMACO (mg)

FASE DIARIA 50 dosis

(2 meses-10 semanas)

FASE TRISEMANAL 48 dosis

(4 meses-16 semanas)

Isoniacida 300 600

Rifampicina 600 600 Pirazinamida 1.500

Etambutol 800

* Para enfermos de 45-65 Kg. de peso. En pacientes con pesos inferiores a 45 Kg. o superiores a 65 Kg. deberán ajustarse las dosis por kilo de peso, sin sobrepasar las dosis máximas diarias o trisemanales

ESQUEMAS ESPECIALES

Se utilizan en casos VT o AT cuyo estudio de susceptibilidad arroje resistencia a alguna droga de primera línea y en situaciones clínicas especiales en las que no puede usarse algún fármaco del esquema primario por toxicidad.

ESQUEMA SECUNDARIO(CON ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO)

Drogas ( mg) Fase diaria25 dosis(1 mes)

Fase diaria25 dosis(1 mes)

Fase bisemanal56 dosis

(7 meses)

Isoniacida 300 300 800

Rifampicina 600 600 600

Pirazinamida 1500 1500 -

Etambutol 1200 1200 2400

Estreptomicina 750 - -

Los antes tratados (AT): Recaídas y abandonos recuperados recibirán el tratamiento primario reforzado en n° de drogas y dosis

Duración del Tratamiento: Nueve meses

ESQUEMAS ESPECIALES

ESQUEMAS EN SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con VIH/SIDA y MENINGITIS TBC: Se emplea

el esquema primario , el cual se prolonga a nueve meses en base a extender a 7 meses la fase intermitente.

b) Inmunodeprimidos y embarazadas: Se utiliza el mismo esquema normado. En embarazadas evitar el uso de ESTREPTOMICINA

c) Insuficiencia hepática descompensada: Esquema especial por 12 meses con Estreptomicina y sin Isoniazida ni Pirazinamida

d) Insuficiencia renal: Esquema primario ajustando dosis. Vigilar el nivel de acido úrico que puede aumentar con Pirazinamida

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

CON DOSIS FIJAS COMBINADAS

TERAPIA COMBINADA CON DOSIS FIJAS PARA LA TUBERCULOSIS

OBJETIVOS

MEJORAR ADHERENCIA A TERAPIAPREVENIR FÁRMACO-RESISTENCIA

TRATAMIENTO CON DOSIS FIJAS COMBINADAS

▪ Se ha demostrado que el uso de Dosis Fijas Combinadas (DFC) facilita la prescripción y administración de los medicamentos y pueden limitar el riesgo de tuberculosis fármaco resistente.

▪ No se presentan mayores RAM que con las presentaciones habituales.

ESQUEMA PRIMARIO CON DOSIS FIJAS COMBINADAS *

Fase Contenido del comprimido (mg) Número de comprimidos

Dosis

Diaria Rifampicina 150mg, Isoniacida 75mg, Pirazinamida 400mg y Etambutol 275mg

4 50 dosis

Trisemanal Rifampicina 150mg; Isoniacida 150mg 4 48 dosis

* Para enfermos de 45-65 Kg. de peso.

ESQUEMA TERAPÉUTICOFASE DIARIA:

4 COMPRIMIDOS DFC1

X 50 DOSIS

ESQUEMA TERAPÉUTICOFASE INTERMITENTE TRISEMANAL:

4 COMPRIMIDOS DFC2 X 48 DOSIS

¿QUIÉNES PUEDEN USARLAS?

▪ Pacientes VT o AT con Esquema Primario

▪ TBC pulmonar o extra pulmonar, con o sin confirmación bacteriológica.

▪ Mayores de 15 años que pesen entre 45 y 65 Kg.▪ Pesos menores o mayores requieren ajuste de

dosis.

¿QUIÉNES NO PUEDEN USARLAS?▪ Niños

▪ Pacientes que por su peso requieren ajuste de dosis

▪ Pacientes con condiciones clínicas que requieren Esquemas Especiales

▪ Pacientes con alergia conocida a algún medicamento del esquema primario.

▪ Pacientes que presenten RAM

▪ Pacientes con resistencia a H o R (requiere esquema especial)

TRATAMIENTO DE LA TBC-MDR▪ La Tuberculosis Multi-Drogo-Resistente (TB-MDR) se define

como aquella que presenta resistencia simultánea a la Isoniazida y a la Rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos más eficaces.

▪ Para el tratamiento de la TB-MDR se utiliza un Esquema Normado de Retratamiento.

▪ La indicación del Esquema de Retratamiento de la TB-MDR y sus variaciones corresponde al Médico Broncopulmonar del Nivel Secundario y será ratificada por el Comité MDR del Nivel Central.

ESQUEMA NORMADO DE RETRATAMIENTO

▪ Debe ser utilizado sólo en aquellos casos en los que el estudio de susceptibilidad confirme que el paciente presenta una TB-MDR.

▪ Consiste en la asociación de tres fármacos de uso excepcional, no empleados en el esquema primario: Kanamicina (K), Etionamida (Et) y Moxifloxacino (M), además de dos fármacos de primera línea para los cuales existe baja probabilidad de resistencia adquirida: Etambutol (E) y Pirazinamida (Z).

▪ Estos medicamentos se administrarán diariamente por toda la duración del tratamiento (lunes a viernes) bajo supervisión directa del personal de salud.

ESQUEMA NORMADO DE RETRATAMIENTO*

FÁRMACOS (mg)

FASE INICIAL

FASE CONTINUACION

Kanamicina 750** -

Etionamida 750 750 Moxifloxacina 400 400 Pirazinamida 1.500 1500

Etambutol 800 800

*Para enfermos de 45-65 Kg. de peso. **500 mg en pacientes de más de 50 años.

REACCIONES ADVERSAS A LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS

▪ Hepatotoxicidad y reacciones alérgicas las más importantes

▪ No olvidar que los medicamentos presentan el riesgo de producir reacciones adversas

▪ Son menos frecuentes con las DFC

REACCIONES ADVERSAS A LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS (RAM)

▪ En caso de RAM suspender todos los medicamentos, referir al broncopulmonar de nivel secundario.

▪ Utilizar esquemas alternativos

▪ Si la RAM es con fármacos con DFC se debe pasar al uso de fármacos convencionales

▪ Notificar la RAM al Instituto de Salud Publica

Isoniacida Pirazinamida Rifampicina Etambutol

Hepatitis Hepatitis Ictericia por interferencia con el metabolismo de la bilirrubina

Neuritis Óptica

Polineuropatía periférica

Dolores articulares y gota

Hepatitis con elevación de las transaminasas

Reacciones alérgicas

Reacciones alérgicas Reacciones Inmunológicas: reacciones alérgicas, síndrome gripal o febril con artralgias, alteraciones hematológicas ( trombocitopenia)

IMPORTANTE: Tiñe la orina de color rojo y es inductor Enzimático ↦Dismunuye los niveles plasmaticos de otros medicamentos

EFECTOS NO DESEADOS DE DROGAS ATB

CONDUCTA FRENTE A LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

a) Identificar la droga causante. Si no ser posible suspender todos los medicamentos y referir

b) Para identificar la droga responsable aumentar en forma paulatina de la dosis durante 3 días. En fase de descarte no deben darse 2 o más drogas simultáneamente

c) En caso de hepatitis no emplear la Pirazinamida

CUANDO TOMAR MEDIDAS INMEDIATAS

1. Cuándo se producen molestias gastrointestinales como inapetencia, distensión abdominal, nauseas y vómitos

2. En caso de ictericia: Piel y/o escleras amarillas

3. En caso de manifestaciones de hipersensibilidad y reactividad cutánea como prurito, ó eritema cutáneo luego de la terapia

4. En caso de aparición de signos o síntomas sugerentes de efecto tóxico o de intolerancia a alguno de los medicamentos como: hormigueos, sensación de calor, falta de fuerzas en las extremidades, artralgias, aumento del volumen de las articulaciones. escalofríos, dolores osteomusculares, sensación febril 2 a 4 horas después de tomar la Rifampicina.

5. En caso de equimosis, petequias, trastornos del equilibrio y trastornos de la visión.

RECOMENDACIONES

▪ Insuficiencia hepática descompensada: Se utiliza un esquema especial sin Rifampicina ni Priazinamida. Prolongación por 18 meses

▪ Insuficiencia Renal: Se utiliza Esquemas Primario ajustando dosis según corresponda, ajustando dosis según el grado de severidad de la insuficiencia renal (Etambutol)

▪ Reacciones Adversas a drogas: Adaptación de los esquemas según la droga responsable. La suspensión de la Rifampicina obliga a prolongar el esquema a 12 meses

▪ Embarazo: Evitar la Estreptomicina por ototoxicidad fetal y Pirazinamida por riesgo de ser teratógeno

TBC LATENTE

DEFINICIÓN▪ “Estado de viabilidad bacteriana persistente, con control

inmune, sin evidencia clínica de TBC activa”

FORMA MÁS FRECUENTE DE TBC

PATOGENIA

Inhalación M. tuberculosis

Replicación inmunológica

de bacilos viables

Contención inmunológica bacilos viables

Proceso infección latente

(asintomática)

Inhalación M. tuberculosis

Activación respuesta inmune innata

(macrófagos alveolares y granulocitos)

Combate infección

Eliminar baciloReplicación bacilos en macrófagos y ganglios linfáticos regionales

Diseminación linfática y hematógena (macrófagos o

extracelularmente granulomas)

EPIDEMIOLOGÍA5-15% pacientes con TBC latente

desarrollara TBC activa (>% inmunocomprometidos)

TBC latente portador de TBC en la comunidad

1/3 de la población mundial TBC latente

Mayores alternativas tratamiento y la expansión de este mejor calidad de vida y

menor riesgo de infección % es incierto

Bacterias Factores ambientales Huésped TBC activa

FACTORES DE RIESGO

Inmunosupresión

Largos periodos de exposición a

paciente con infección

Mala ventilación y pobre

exposición a luz UV al contacto con paciente

infectado

Reactivación >% nuevos casos de TBC activa

GRUPOS DE RIESGO▪ VIH

▪ Usuarios de I-FNT alfa y glucocorticoides

▪ Trasplantados

▪ IRC terminal

▪ Silicosis

▪ Prisioneros (hacinamiento)

▪ Usuarios de drogas ilícitas

▪ Vagabundos

▪ Inmigrantes

▪ Diabéticos

▪ Prueba cutánea tuberculina (-), con test (+)

▪ Personal servicio salud

▪ Estudiantes de medicina

GRUPOS DE RIESGO

DIAGNOSTICO▪ NO EXISTEN METODOS

DIAGNOSTICOS

▪ La prueba cutánea de la tuberculina (poca especificidad en vacunados BCG) y las IGRAs medir indirectamente la infección tuberculosa mediante detección de la memoria respuesta de las células T revela sólo la presencia de sensibilización huésped a antígenos de M. tuberculosis.

▪ TAC puede llegar a ser un método de imagen complementaria a la radiografía de tórax en la distinción de la infección tuberculosa latente de la enfermedad activa.

▪ No hay biomarcadores de inmunodiagnóstico hay un futuro creciente en desarrollo que podrían mejorar la capacidad de diagnóstico quimiocinas, factor de necrosis tumoral, interleuquinas, factores de crecimiento y receptores solubles.

TRATAMIENTO▪ El objetivo prevención de la progresión a la enfermedad clínica activa.

▪ La isoniazida administrada diariamente durante 6 a 12 meses ha sido el pilar del tratamiento, con una eficacia 60 a 90%.

▪ Isoniazida menor incidencia de TBC en paciente VIH con terapia antiretroviral

▪ OMS recomienda isoniazida 36 meses en paciente VIH que habite en lugar con alta incidencia de TBC.

▪ Otros esquemas:▪ Rifampicina diariamente durante 3 o 4 meses ▪ Isoniazida y rifampicina diariamente durante 3 meses▪ Isoniazida (900 mg) y rifapentina (900 mg) una vez por semana durante 12

semanas▪ Rifampicina* para las personas que puedan haber estado expuestas a una

cepa M. tuberculosis resistente a isoniazida.

CLINICA Y MONITORIZACIÓN▪ Manejo: Prueba de tuberculina en piel y/o IGRA, o ambos +

evaluación clínica y radiológica descartar la enfermedad de la tuberculosis activa.

▪ Hepatotoxicidad y hepatitis clínica son los eventos adversos graves asociados con las drogas que se utilizan actualmente para el tratamiento de la tuberculosis

▪ Abordar factores de riesgo concomitantes.

▪ La educación entre pares, asesoramiento, aumentar la confianza y mejorar la adherencia al tratamiento

REFERENCIAS▪ Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. Haileyesus

Getahun, M.D., Ph.D., M.P.H., Alberto Matteelli, M.D., Richard E. Chaisson, M.D., and Mario Raviglione, M.D. N Engl J Med 2015;372:2127-35. DOI: 10.1056/NEJMra1405427.

▪ Tuberculosis. Alimuddin Zumla, M.D., Ph.D., Mario Raviglione, M.D., Richard Hafner, M.D., and C. Fordham von Reyn, M.D. N Engl J Med 2013;368:745-55. DOI: 10.1056/NEJMra1200894