TUBERCULOSE - Sociedade Mineira de Pediatria - … · 2017-06-19 · Coinfecção TB e HIV ......
Transcript of TUBERCULOSE - Sociedade Mineira de Pediatria - … · 2017-06-19 · Coinfecção TB e HIV ......
SIMPÓSIO - AVANÇOS EM INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA - UFMG
Profª. Claudete Araújo Cardoso
Departamento Materno Infantil
Universidade Federal Fluminense
INFECCOES EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS -
UMA NOVA ERA DE INFECCOES
TUBERCULOSE
Junho de 2017
INFECCOES EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS -UMA NOVA ERA DE INFECCOES
TUBERCULOSE
I. Epidemiologia
II. Tuberculose doença
III. Tuberculose X Imunossupressão
Situação atual da tuberculoseem crianças no mundo
Em 2015 foram:
• 1 milhão de novos casos de TB em crianças
(10% dos casos no mundo)
• 210.000 mortes associadas com a TB em crianças
– 170.000 não infectadas pelo HIV
– 40.000 infectadas pelo HIV
Tuberculose no mundo
• 1/3 da população mundial é infectada
– 1 a cada 10 ficarão doentes
– 1 doente não tratado infecta 10 a 15 pessoas/ano
80%
http://www.who.int/features/factfiles/tb_facts/en/index2.html
Distribuição dos casos de tuberculose, Brasil
Total de
casos
15 anos ou + anos
Menores de15 anos
Pulmonar
Extrapulmonar
Pulmonar
Extrapulmonar
BK +
BK sem confirmação
BK +
BK sem confirmação
95%
5%
80%
20%
85%
15%
65%
35%
20%
80%
Manual de Recomendações para o
Controle da Tuberculose no Brasil – MS 2011
INFECCOES EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS -UMA NOVA ERA DE INFECCOES
TUBERCULOSE
I. Epidemiologia da TB
II. Tuberculose doença
III. Tuberculose X Imunossupressão
Desafios no diagnóstico de TB em crianças imunossuprimidas
- Quadros atípicos dependendo do grau de imunosupressão
- Formas extrapulmonares da doença
- Pior evolução clínica da TB
Marais et al. Int J Tuberc Dis 2004; 8 (4):392-402.
Primo-infecção
ResoluçãoComplexo primário
(de Ranke)
Infecção latente
Reativação endógena
Re-infecção exógena
Imunidade
inadequada (5%)
TB pós-primária
Boa
Imunidade
(95%)
Inalação
MultiplicaçãoX
Resposta Imunológica
Alvéolos
TB
primária
Pulmonar (75%)
Extra-pulmonar
(25%)
Marais et al. Int J Tuberc Dis 2004; 8 (4):392-402.
Primo-infecção
ResoluçãoComplexo primário
(de Ranke)
Infecção latente
Reativação endógena
Re-infecção exógena
Imunidade
inadequada (5%)
TB pós-primária
Boa
Imunidade
(95%)
Inalação
MultiplicaçãoX
Resposta Imunológica
Alvéolos
TB
primária
Pulmonar (75%)
Extra-pulmonar
(25%)
Marais et al. Int J Tuberc Dis 2004; 8 (4):392-402.
A tuberculose tem comportamento semelhante em todos os pacientes?
Criança diagnóstico definitivo Criança HIV –
Diag. presuntivo
Adolescente HIV +
SaudávelAdolescente diag. presuntivo
Adolescente HIV –TB extrapulmonar
Adolescente HIV +TB extrapulmonar
Adolesce HIV –TB pulmonar
A evolução clínica da TB depende de:
Idade do pacienteForma de apresentação da TB
Grau de imunossupressão
Risco de pior desfecho clínico da TB:
- Infecção primária antes dos 2 anos de idade
- Doença imunossupressora de base
Marais et al. Int J Tuberc Dis 2004; 8 (4):392-402.
Entendendo o comportamento dos agentes infecciosos e a sua relação com o hospedeiro
Agente infeccioso
Hospedeiro
Doença
Epidemiologia
Virulência do
patógeno
Resposta imune
Tuberculose (Infecção latente e
ativa)
Transmissão
e fatores
de risco
Epidemiologia
Sinais e sintomas
Radiologia
MicrobiologiaEvidência de
infecção
✓
Diagnóstico de TB na infância
Lembrar:
Adulto com TB pulmonar
Criança com TB
Epidemiologia
Sinais e sintomas
Radiologia
MicrobiologiaEvidência de
infecção
✓
Diagnóstico de TB na infância
Tipos de TB
• TB pulmonar primária: mais comum em crianças
• TB pulmonar pós-primária: mais em adolescentes e adultos jovens
–Sintomas respiratórios: TOSSE com secreção
mucopurulenta, hemoptise
–Baciloscopia positiva
• TB miliar: forma grave e rara - aids, lactentes
• TB extrapulmonar: 25% dos casos infantis
◆ Pleura
◆ Gânglios periféricos
◆ Ossos
◆ Meninges
Paucibacilíferas
Marais et al. Int J Tuberc Dis 2004; 8 (4):392-402.
Diagnóstico de TB pulmonar pediátrica
➢ ≥ 40 pontos (dx provável):
permite iniciar o tratamento do
paciente
➢ 30 - 35 pontos (dx possível): início
do tratamento a critério clínico
➢ ≤ 25 pontos (dx pouco provável):
continuar a investigação
Manual de Recomendações para Controle da tuberculose. MS, 2011.
Epidemiologia
Sinais e sintomas
Radiologia
MicrobiologiaEvidência de
infecção
✓
ICF-SPZe Maria
Disseminação linfática
Linfangite
Linfonódioinfartado Disseminação
porcontiguidade
Pequenoderrame ouespessamentopleural
Nódulos deSimmons
Disseminaçãolinfohema-
togênica(via ducto, v.cava s.e câmaras direitas)
Disseminaçãohematogênica intracelular
InfiltradoInespecífico/ Cancro deinoculação
10.03.02
Complexo primário
ICF-SPZé Maria
Infiltradosprimários
Cavitaçãoprimária
Epituberculose(Síndrome do Lobo Médio)
TB pleuralprimária
TB miliarprimária(granulia)
TB primáriagânglio-hilarou gânglio-mediastinal
10.03.02
Tuberculose primária
10.03.01ICF-SPZé Maria
Lesõesnodularesexudativas(Disseminaçãocanalicular)
Pneumonia caseosa(disseminação gânglio-brônquica)
TB pleuralpós-primária(assoc. à pulm.)
Miliar pós-primária(nódulosgrosseiros ecoalescentes)
Processosretículo-nodulares(baixa imunidade)
Liquefaçãodo cáseo eformaçãode cavidade(disseminaçãop/contiguidade,imagens filhas,cisurites eretrações)
TB pós primária
Epidemiologia
Sinais e sintomas
Radiologia
MicrobiologiaEvidência de
infecção
✓
Prova Tuberculínica x IGRA
Qual seu significado dessas provas
(PT/IGRA)?
Infecção por micobactérias
Tuberculosa Infecção latente
Doença
Atípicas / BCG (apenas para a PT)
Uso da PT/IGRA em crianças
imunossuprimidas
• Ambos os métodos têm reduzida sensibilidade
em crianças imunossuprimidas, incluindo
crianças com TB grave.
• Têm um valor preditivo maior quando aplicados
a crianças com fatores de risco para TB latente.
Starke et al. Pediatrics 2014; 134:e1763-e1773.
• Baixa reação ou negativa:
– Tb miliar avançada
– Meningite tuberculose
– Hipotireoidismo
– Febre e doenças exantemáticas
– Drogas ou doenças imunossupressoras
– Administração vit. C
– Luz ultra violeta
– Trabalho de parto ou puerpério imediato
– Crianças e idosos
– Desidratação, desnutrição
– Níveis flutuantes: Tb serosas em geral
Influências na Prova Tuberculínica
Fatores relacionados ao hospedeiro
Interpretação da PT
• Considerar positividade:
– Vacinados < 2 anos PT 10 mm
– Vacinados > 2 anos, não vacinados ou
imunossupressão (HIV) PT 5 mm
• Considerar:
– Conversão incremento 10 mm
Manual de Recomendações para Controle da tuberculose. MS, 2011.
Epidemiologia
Sinais e sintomas
Radiologia
MicrobiologiaEvidência de
infecção
✓
Microbiologia - Paucibacilar
• Espécime clínico – 2 a 3 amostras– Escarro
– Lavado gástrico
– Escarro induzido
– Lavado broncoalveolar
• Baciloscopia– 10 a 15% de positividade
– Não específico
– Microscopia fluorescente• de 10% na sensibilidade
Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88
N Engl J Med 2012, 367:348-61
Microbiologia - Paucibacilar
• Espécime clínico – 2 a 3 amostras– Escarro
– Lavado gástrico
– Escarro induzido
– Lavado broncoalveolar
• Baciloscopia– 10 a 15% de positividade
– Não específico
– Microscopia fluorescente• de 10% na sensibilidade
Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88
N Engl J Med 2012, 367:348-61
Sempre solicitar cultura !!!
Microbiologia• Doença paucibacilar
– Dificulta diagnóstico
– Dificulta transmissão
– Facilita o tratamento
• Deve ser solicitado sempre que possível– Não aguardar resultado para iniciar tratamento
• Cças > 10 anos ou + de caverna ≅ adulto
• Escarro (normal ou induzido) / lavado gástrico/ lavado broncoalveolar
O que há de novo?
• Gene Xpert
– Técnica molecular (PCR real-time)
– Automatizada
– Detecta DNA M. tuberculosis
– Detecta também resistência a RMP
– Rapidez diagnóstica
• Aproximadamente 2 horas
– Pode ser realizado em todos os
espécimes clínicos
GeneXpert
Sistema Xpert MTB/RIF -Diagnóstico TB Pulmonar e Extrapulmonar em Adultos e Crianças
• Pacientes com baciloscopia positiva:* •Sensibilidade 88% (95% IC 84%-92%)•Especificidade 99% (95% IC 98%-99%
• Pacientes com baciloscopia negativa:** •Sensibilidade 68% (95% IC 61%-74%)•Especificidade 99% (95% IC 98%-99%)
•Pessoas vivendo com HIV: ***•Sensibilidade 79% (95% IC 70%-86%)
•Detecção de resistência à rifampicina ****•Sensibilidade 95% (95% IC 90%-97%)•Especificidade 98% ( 95% IC 97%-99%)
*2 estudos – 9008 participantes;**23 estudos : 7151 participantes;***7 estudos : 1789 participantes;****24 estudos : 2414 participantes;
Sistema Xpert MTB/RIF -Diagnóstico TB Pulmonar e Extrapulmonar em Adultos e Crianças
• Pacientes com baciloscopia positiva:* •Sensibilidade 88% (95% IC 84%-92%)•Especificidade 99% (95% IC 98%-99%
• Pacientes com baciloscopia negativa:** •Sensibilidade 68% (95% IC 61%-74%)•Especificidade 99% (95% IC 98%-99%)
•Pessoas vivendo com HIV: ***•Sensibilidade 79% (95% IC 70%-86%)
•Detecção de resistência à rifampicina ****•Sensibilidade 95% (95% IC 90%-97%)•Especificidade 98% ( 95% IC 97%-99%)
*2 estudos – 9008 participantes;**23 estudos : 7151 participantes;***7 estudos : 1789 participantes;****24 estudos : 2414 participantes;
INFECCOES EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS -UMA NOVA ERA DE INFECCOES
TUBERCULOSE
I. Epidemiologia da TB
II. Tuberculose doença
III. Tuberculose X Imunossupressão
Epidemiologia
Sinais e sintomas
Radiologia
MicrobiologiaEvidência de
infecção
✓
Diagnóstico de TB na infância
Coinfecção TB e HIV
• Uma estimativa de 1,8 milhões (17,3%) dos 10,4 milhões de pessoas que devenvolveram TBem 2015 eram infectados pelo HIV.
• 400.000 óbitos entre pessoas infectadas pelo HIV.
WHO, 2016 – Global Report Tuberculosis
• Brasil: 9,7% de coinfecção TB-HIV em 2012.Boletim Epidemiológico, 2013
Coinfecção TB e HIV
• Teste anti-HIV deve ser oferecido de rotina a todos os pacientes, incluindocrianças, com diagnóstico de TB.
MS, 2013 – Recomendações para o manejo da coinfecção HIV-TB
WHO, 2016 – Guidance for national tuberculosis programmes on themanagement of tuberculosis in children.
0,00
0,05
0,10
0,15
1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003
Inc
idê
nc
ia a
nu
al d
e T
B e
m c
as
os
de
AID
S
TB Pulmonar
TB Disseminada
Terapia antiretroviralMono Bi Tripla
Coinfecção TB/HIV – Brasil 1985/2003
Fonte: SINAN
Coinfecção: TB x HIV
Sinalização
Estimulação
BK
Macrófago Linfócito T (CD4)
HIV
Interações imunobiológicas entre TB e AIDS
Infecta oMacrófago
Multiplica-seDestrói oMacrófago
BK
LiberaTNF-alfa
Replicaçãodo HIV
Desenvolvimento da AIDS
Infecta oLinfócito
Replica-seDestrói oLinfócito
HIV
Deprime aImunidade
Multiplicaçãodo BK
Desenvolvimento da TB
Exposição
Infecção
Não
infecção
Permanece
infectado
História Natural
Risco 13x > pop. geral
em até 2 anos
Tb
primária
Tb
pós-primária
5% - não bloqueia
o complexo primário
5% - reativação
ou reinfecção
Infecção latente – resto da vida
Tuberculose - Fisiopatologia
- Pessoas vivendo com HIV que iniciam TARVC têm um risco maior de síndrome da reconstituição imune (SRI).
- O tempo mediano do início da TARVC e o diagnóstico de SRI variou de 8 dias a 16 semanas.
HIV-pos
com TB
latente
HIV-pos
com TB
ativa
HIV-neg
com TB
latente
HIV-neg
com TB
ativa
Transmit
e TB para
outros
Progressão
5-10%
por ano
Progressão
5-10%
durante a vida
Progressão Tb latente X Tb doença
Coinfecção: TB x HIV
PVHA 21 a 34 x > população geral
HIV e infecções secundárias
Correlação doença X Nível de CD4 (cel/mm3)
Sarcoma de Kaposi 500
Febre, Emagrecimento, Candidíase,
Tuberculose pulmonar 200 – 500
Pneumocistose, Criptococose,
Tuberculose extra pulmonar 200 – 50
Toxo, CMV, MAC < 50
Coinfecção: TB x HIV
Cambodia Early versus Late Introduction of ART (CAMELIA) Study
❖ Sobrevida baseada na introdução de TARV: 2 vs. 8 sem após introdução do tratamento da TB
❖ 34% menos mortes no grupo 2 semanas
Coinfecção: TB x HIV
• Paciente virgens de tratamento
– Iniciar RIPE imediatamente
– Entre 2 e 8 semanas iniciar TARV• CD4 < 200
• Sinais de imunossupressão
– perda peso > 10%
– candidíase
– prurigo
– diarreia crônica
– linfócitos totais <1.000
• Não iniciar concomitante RIPE e TARV
– 6 meses de esquema básico (meningo tb – 9m)
– Preferir 2 ITRN + efavirenz (nevirapina ou 3 ITRN)
– Associar Vit B6 (40mg/d)
Coinfecção: TB x HIV
Iniciar na 2ª sem
• Já em uso de ARV
– Se possível adequar ARV, manter RIPE
– Esquemas alternativos TB
• 12 meses (2SEHZ/10HE)
• Trocar Rifampicina por Rifabutina
– Outras opções ARV: RTV (+SQV); LPVr +RTV
– Observar
• Falhas nos esquemas: ARV e TB
• Efeitos colaterais / tóxicos (específicos/sinérgicos)
• Abandono (Importância do TDO)
Coinfecção: TB x HIV
• Paciente HIV + = PT anual
– PT + ( 5mm) ou contato domiciliar
• Afastar doença
• Realizar quimioprofilaxia (TILTB)
• Não repetir mais PT
– PT –
• Repetir anual
• Se início de ARV, repetir em 6 meses
– TILTB
• Isoniazida por 180 a 270 doses
Coinfecção: TB x HIV
Fighting TB and HIV
Nelson Mandela at 2004 International AIDS Conference
Image source: BBC News Online
(http://news.bbc.co.uk/1/hi/world/asia-pacific/3895525.stm)
“We can’t fight
AIDS unless we do
much more to fight
TB”.
Nelson Mandela,
International AIDS Conference,
Thailand, 14 July, 2004.
SIMPÓSIO - AVANÇOS EM INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA - UFMG
Profª. Claudete Araújo Cardoso
Departamento Materno Infantil
Universidade Federal Fluminense
INFECCOES EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS -
UMA NOVA ERA DE INFECCOES
CASOS CLÍNICOS
Junho de 2017
• Identificação: N.F.P., 14 anos, masculino, branco, brasileiro, 7ª série/1º grau, natural do Rio de Janeiro, reside em Niterói.
• Queixa principal: febre, tumefação cervical bilateral e emagrecimento
Caso 1
• História da doença atual:
Em 05/07/2016 a criança foi internada em hospital particular, onde permaneceu até 22/07/2016, por apresentar adenomegaliacervical bilateral.
Caso 1
• HPP:
• Com 6 meses de idade foi diagnosticado com pneumonia intersticial crônica, tratando atualmente com prednisona em dias alternados.
• H. Vacinal: BCG em 18/12/2001 (cicatriz > 3 mm), outras vacinas completas (SIC).
Caso 1
Pai, 49 anos, Militar, 2º grau completo, assintomático.
Irmã, 16 anos, estudante, cadeirante (esclerose múltipla), com pneumonia intersticial crônica.
• H. social: reside com os pais e a irmã em casa de alvenaria, 7 cômodos, 8 janelas. Possui convívio com animais de estimação.
Caso 1
• Exames realizados na internação:
• Broncoscopia em 14/07/2016: PCR (+) para M. tuberculosis no LBA.
• Em 14/07/2016 fez biópsia do linfonodo cervical, resultado : “linfadenite crônica pulmonar com necrose compatível com TB e numerosos BAAR na coloração de Ziehl-Neelsen.”
• Não realizou PPD.
Caso 1
• Caso índice desconhecido.
• Diagnóstico: TB Ganglionar e TB Pulmonar.
• Tratamento: iniciou RIPE em 16/07/2016, com boa evolução clínica.
Caso 1
• Identificação: E.F.P., 16 anos, feminino, branca, brasileira, 6º ano/1º grau, natural do Ceará, reside em Niterói.
• Queixa principal: encaminhada para investigar contato de TB (irmã do caso 1)
Caso 2
• História da doença atual:
• Adolescente sem sintomas relacionados a TB
• Mora com irmão que tem TB pulmonar e ganglionar
• Orientada para iniciar investigação de contato de TB
Caso 2
• HPP:
• Com 6 meses de idade foi diagnosticada com pneumonia intersticial crônica, tratando atualmente com azatioprina.
• H. Vacinal: BCG em 19/10/99 (cicatriz > 3 mm), outras vacinas completas (SIC).
Caso 2
• PPD: não reator em 08/08/16
• Raio x tórax: normal
• Caso índice: irmão mais novo.
• Diagnóstico: Tuberculose Latente.
Imunodepressão.
• Tratamento: iniciou INH em 15/08/2016, com boa evolução clínica. Recebeu 6 meses de INH.
Caso 2
Fatores de risco para desenvolver TB risco para desenvolver TB doença▪ Lactentes e adolescentes pós-púberes
▪ Infecção recente (dentro os últimos 2 anos)
▪ Imunodeficiência (incluído HIV)
▪ Uso de drogas imunosupressoras (corticoides ou quimioterapia)
▪ Doenças e condições clínicas (doença de Hodgkin, linfoma, diabetes melito, insuficiência renal crônica e desnutrição).
Marais et al. Int J Tuberc Dis 2004; 8 (4):392-402.
TB em imunossuprimido
• PPD:
▪ É importante a solicitação de PPD nas crianças comunicantes de pacientes bacilíferos
▪ Crianças imunocomprometidas apresentam resposta menos intensa ao teste tuberculínico.
Resultado falso negativo do PPD:▪ Elevado em crianças imunossuprimidas (HIV)
▪ Fase inicial da TB
▪ Desnutrição (hipoproteinemia)
▪ Infecções bacterianas graves
▪ Infecções virais (sarampo, rubéola, parotidite, mononucleose, influenza)
▪ Terapêutica imunossupressora incluindo corticoterapia
▪ Aplicação incorreta do PPD
Manual de Recomendações para Controle da tuberculose. MS, 2011.
TB em imunossuprimido
• Tratamento da TB latente:
▪ Indicado em contatos intrafamiliares ou muito próximos de doentes bacilíferos
▪ Imunodeficiência congênita ou adquirida
▪ Terapêutica prolongada com corticoide (+ 15 dias)
▪ Doenças graves
▪ Outras terapêuticas imunossupressoras
Manual de Recomendações para Controle da tuberculose. MS, 2011.
TB em imunossuprimido
• Tratamento da ILTB:
▪ Isoniazida 5-10 mg/Kg/dia durante 6-9 meses
▪ Rifapentina semanalmente por 3 meses + Isoniazida
▪ Isoniazida 3-4 meses + Rifampicina
▪ Rifampicina 3-4 meses
Acompanhamento:
Baseia-se na gravidade do quadro e no curso do tratamento.
Avaliação clínica mensal até alta ambulatorial.
Manual de Recomendações para Controle da tuberculose. MS, 2011.
WHO, 2015
CDC, 2016.
Associação da BCG com Imunodeficiência
•Eventos adversos graves e disseminados: maioria relacionados à imunodeficiência
•Eventos loco-regionais: possivelmente relacionados
BCG Vaccines Patients with Primary Immunodeficiency Diagnosis, 2000Ministério da Saúde Manual e Normas de Vacinação, 2001
Mycobacterial diseases in primary immunodeficiencies, 2001WHO BCG Vaccine, 2004
Farhat C. L., et al Imunizações, 2008Ministério da Saúde. Manual de eventos adversos pós-vacinação, 2008
Tuberculosis vaccines, 2008Imunodeficiências Primárias, 2009
Os Dez Sinais de Alerta para Imunodeficiência Primária na Criança, 2009
O evento adverso pós vacina BCG frequentemente
é o primeiro sinal de imunodeficiência
BCGite
BCGite e principais Imunodeficiências associadas
• HIV
• SCID – Síndrome da Imunodeficiência
Combinada Grave
• Doença granulomatosa crônica
Reichenbach J. Mycobacterial diseases in primary immunodeficiencies. Clin Immunol, 2001
BCGite
Como investigar imunodeficiência?
BCGite
Como investigar imunodeficiência:
1. Hemograma completo
2. Dosagem de imunoglobulinas séricas (IgG, IgM, IgA e IgE)
3. Radiografias de cavum e tórax
4. Testes cutâneos de hipersensibilidade tardia
5. Teste de redução do NBT
6. Complemento hemolítico total (CH50)
7. Sorologia para HIV
BCGite
Dúvidas?
Agradecimentos
Grupo de Infectologia Pediátrica da UFMG
Grupo de Estudos em TB Pediátrica da UFF
Prof. Lee W. Riley (UC Berkeley)