Tto falla cardiaca cronica
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TRATAMIENTO FALLA CARDIACA CRÓNICAGermán Eduardo Puerta
Medicina Interna
Medidas generales
La asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de desarrollar de falla cardíaca de novo
no tiene relación directa.
El riesgo más bajo con alcohol modesta de consumo (hasta 7 bebidas / semana).
la ingesta de alcohol mayor pueden
desencadenar el desarrollo de la
miocardiopatía tóxica.
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
La recomendació actual es la
abstención completa del alcohol.
Medidas generalesUna relación inversa entre la actividad física y el riesgo de falla cardiaca ha sido reportado.
Las dosis de actividad física en exceso sobre la pauta recomendada de niveles mínimos pueden ser requeridos para mayor reducción en el riesgo de falla cardiaca.
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
Medidas generales
En viajes tomar en consideración cambio
clima, altitud, mediación,
dispositivos, dieta.
Valoración de trastornos del
sueño, peso, vida sexual
Depresión y disfunción
cognitiva son frecuentes,
involucrar familia y cuidadores.
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
Retraso o prevención de enfermedad
Tratar los factores de riesgo retrasa el inicio de falla cardiaca
DM2 empaglifozina (inhibidor selectivo y reversible del cotransportador de sodio y
glucosa 2 (SGLT2)), podría ser considerada en paciente con DM@2 para retraso de
aparición de IC
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
Tratar la hipertensión arterial
SPRINT no diabéticos > 75 años o HTA de alto riesgo esmejor
TAS<120mmHg que <140mmHg Reduce
•riesgo de enfermedad cardiovascular
•Muerte
•hospitalización por falla
Retraso o prevención de enfermedad
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
Aunque dejar de fumar no se ha demostrado para reducir la riesgo de desarrollar falla cardiaca
Las asociaciones epidemiológicas con el desarrollo de enfermedad cardiovascular sugieren que este tipo de asesoramiento, sería beneficioso.
Retraso o prevención de enfermedad
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
Estatinasretrasan inicio
de IC,
No antiagregantes
IECAs, ARA II, b-bloqueadores
Intervención coronaria
percutánea en IAMCEST
Retraso o prevención de enfermedad
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
Objetivo del tratamiento
Reducir la mortalidad
Por cualquier razón
Causas cardiovasculares
Mejorar la capacidad funcional
Prevenir la hospitalización
por falla cardiaca descompensada
Mejorar estado clínico y calidad
de vida
FEVI reducida
FEVI conservada
Pacientes con falla cardiaca
de fracción de eyección
reducida y síntomas
Terapia con IECA*ARAII y betabloqueador
(debe ser titulada a dosis máximas con evidencia)
Aún con síntomas y FEVI<=35%
Adicione un inhibidor de mineralocorticoides
(debe ser titulada a dosis máximas con evidencia)
Con una hospitalization por falla cardiaca en los
ultimos 6 meses o con un elevado peptide natriuretico
(BNP . 250 pg/ml o NTproBNP . 500 pg/ml en hombres
y 750 pg/ml en mujeres)
Diuréticos
mejoran los
síntomas de
congestión
FEVI<=35% a
pesar de
manejo medico
óptimo o
historia de
síntomas
TV/FV,
implante de IC
Aún con síntomas y FEVI<=35%
Tolera IECA o ARA II Ritmo sinusal QRS>=130msg Ritmo sinusal Fc>=70 lpm
Reemplace por inhibidor del
receptor de neprilisina
Evaluó necesidad de terapia
de cardioresincronizaciónIvabradina
Por encima de estos tratamientos puede
considerar combinar si está indicado
Síntomas resistente al manejo?
Considere digosxina o hidralazina + dinitrato de
isosorbide
O
Dispositivo de aistencia venricular izquierda
O
Trasplante cardiaco
No requiere acciones adicionales
considere disminuir dosis de
diurético
Tratamientos farmacológicos indicados en pacientes con insuficiencia sintomática (NYHA clase II-IV) HFrEF
Disminuyen morbi-
mortalidad
Titularse hasta dosis máximas
toleradas
Inclusive en disfunción sistólica
asintomática
IECAs
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
ARA IIEn intolerantes a IECAs
Candesartán ha demostrado reducir moratilidad cardiovascular.
Valsartán mostró un efecto sobre la hospitalización por IC (Pero no en las hospitalizaciones por todas las causas) en pacientes con HFrEF que ya reciben IECA de base.
IECAs+ARA II? Ha sido revisado por la agencia Europea de medicamentos
La combinación de IECA / ARA debe restringirse a los pacientes sintomáticos con HFrEF que recibieron un beta-bloqueador que no son capaces de tolerar un ARM, y debe ser usada bajo una estricta supervisión.
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
ARA II
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Betabloqueadores
Disminuyen morbi-mortalidad en sintomáticos
Complementarios con IECAs, se pueden iniciar juntos dosis hasta máxima tolerada
Útiles en FA con RV rápida
Disfunción diastólica asintomática e IM
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Antagonistas receptor Mineralocorticoide
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Disminuyen morbi-
mortalidad
En todos los sintomáticos
con FEVI <35%
Cuidado con función renal y potasio
Diuréticos
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Reducen signos y síntomas de congestion
No se ha estudiado efectos en morbi-mortalidad en grandes ensayos
Diuréticos de asa generan diuresis más intensa y corta que tiazidas,pero se pueden sumar (para edema resistente)
Pacientes pueden aprender a usarlos basados en el control de los síntomas y signos de congestión y mediciones de peso diario.
inhibidor de los receptores de angiotensina neprilisina
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
Disminuye morbi-mortalidad
Actúa sobre el eje RAA y sistema de endopeptidasa neutral
Inhibir neprilisina disminuye degradación de péptidos natriuréticos, bradikinina y otros:BNP y ANP circulantes, se unen a receptores, aumentan GMPc: mejora diuresis, natriuresis, relajación miocárdica y antiremodelación
inhibidor de los receptores de angiotensina neprilisina
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BNP y ANP inhiben secresión de renina y aldosterona
Bloqueo del recpetor AT 1 específico disminuye vasoconstricción, retención de agua y sodio e hipertrofia miocárdica
PARADIGM-HF Mejor que enalapril?Hipotensión, angioedema, acumulación amieloide
inhibidor de los receptores de angiotensina neprilisina
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Inhibidor del canal If
• Disminuye FC a nivel del nodo sinusal, solo se debe usar en pacientes con ritmo sinusal
Disminuye morbi-mortalidad
Usar en FEVI <35% sintomáticos con una FC>70 lpm que ha estado hospitalizado en 12 mesesprevios por falla cardiaca recibiendo a dosisóptimas IECA/ARAII, b-bloqueador y MRA
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Hidralazina + dinitrato de isosorbide
Sumado a terapia convencional disminuye morbi-mortalidad en
NYHA III-IV en Afrodescendientes
Tal vez en quienes no toleran IeCAs ni ARA II
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Puede considerarse en pacientes sintomáticos en ritmo sinusal para reducir riesgo de hospitalización
En FA puede ser útil para controlar respuesta ventricular rápidaMeta 70-90 lpm, inclusive 110.
Cuidado en mujeres, ancianos, falla renal
Digoxina y otros digitálicos
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• Puede considerarse en pacientes ya recibiendomanejo óptimo
• Sintomáticos
• Preparaciones útiles que contienen al menos 85% de ácido eicosapentanoico y docosahexaenoico en forma de ésteres etílicos.
Ácidos grasos poniinsaturados n-3
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• Estatinas: no mejoran pronóstico.
• Uso en caso de otras razones válidas
• Anticoagulantes/antiagregantes: No son útiles a menosque haya Dx de FA.
• Antiagregantes solo si hay enfermedad coronaria
• Inhibidores de Renina: No se recomienda el aliskirenocomo alternativa de manejo
Beneficio no demostrado
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Calcioantagonistas No dihidropiridínicos
Dihidropiridínicos: sólo hay evidencia de seguridad con amlodipino y felidipino (uso por otra causa)
Potencialmente perjudiciales
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016
FEVI preservada
• Generalmente se ha incluido FEVI rangointermedio en este grupo para efectos terapéuticos
• Reciben medicamentos con evidencia en FEVI reducida pero por otras razones, como HTA, FA, enfermedad coronaria.
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128
FEVI preservada
Usualmente sus causas de muerte son por enfermedades no cardiovasculares. Realizar tamizajes! Y tratar
No evidencia de fármacos que disminuyan morbimortalidad
Pueden usarse para manjeo de síntomas! En aquellos ancianos, con pobre calidad de vida, muy sintomáticos
Diuréticos disminuyen congestión
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128
FEVI preservada
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128
Pueden reducir hospitalización por
falla:
En ritmo sinusal hay algo de evidencia para
nebivolol, digoxina, esprinolactona y
candesartan
En relacion a mortalidad:
En ancianos solo nebivolol ha
demostrado dsiminuir morbimortalidad
FEVI preservada
Tratar la FA con anticoagulación si lo requiere, no hay datosde respuesta ventricular ideal
tratar HTA
diabetes inicialmente con metformina, aunque empaglifozina también es de considerer
Isquemia miocárdica con revascularización mejora síntomas (anecdótico)
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128