Bente Bilstad

Plastikk-og håndkirurgisk poliklinikk

September 2016

Trykksår

Forekomst

• 30 000 pasienter får trykksår hvert år i

Norge, dvs.50% av et standard årskull

• 60 000 personer dør av komplikasjoner til

trykksår hvert år i USA-dvs.1 av 5000

innbyggere, altså nærmere 100 døde pr.år

i Norge, , 4 x antall trafikkdøde

NIFS 2008

Trykksår

En lokal skade i huden forårsaket av en

stans i blodtilfilførselen til området, oftest

forårsaket av trykk, skjærekrefter

el.friksjon, el. en kombinasjon av disse

faktorene

Dealey 2004

Utvikling av sår

Trykk/drag/ødem Opphevelse av

Trykk/drag/ødem

Reperfusjon

Dannelser av reaktive

oksygenradikaler

Inflammasjon Økt behov for

oksygen Reaktivt stress

•Iskemi

•hypoxi

•ascidose

Sår

Langøen 2010

Langøen 2010

Trykksår kategoriseres etter hvor

langt ned i hudlagene/vevet

skaden går.

De ulike kategoriene 1-4

• Grad 1- hudrødme, forsvinner ikke ved trykk

• Grad 2- epitelskade,-blemmer, sprekker

el.hudavskrapninger

• Grad 3- fullhudskade u/dyp sårhule ned i subcutis.

Ofte underminering

• Grad 4- fullhudskade m/dyp sårhule

og vevsneksrose inn til underliggende ben,

sene eller fascie

Trykkspor - rødme som går vekk

http://www.epuap.org

Trykksår kategori 1 - rødme

som ikke går vekk

http://www.epuap.org

Trykksår kategori 2 – overfladisk hudskade / hudavskrapning

Trykksår kategori 2 starter ofte som

hudavskrapning på setet, eller som væske- eller

blodfylt blemme på hælene.

Hudavskrapning Hematom

http://www.epuap.org

Trykksår kategori 3 – fullhudsskade ned til underhud / subcutis

Trykksår på setet. Stor forskjell i alvorlighetsgrad!!

NB! Legg merke til cyanotisk hud på bilder til høyre.

Fibrinbelagt Cyanotisk hud Cyanotisk hud. Infisert

sår?

www.saar.dk, www.hudlegekontoret.dk,

www.saarheling.dk, www.epuap.org

Trykksår kategori 4 - vevsdød ned til

underliggende ben, sene eller

muskelfascier

Ved blottlagt beinvev er det pr. definisjon en

osteomyelitt!

Sår på sete Sår på hæl, kort

avstand inn til beinvev

www.hospitalsenhedmidt.dk, www.epuap.org

Sår på hæl med

blottlagt beinvev

Ikke kategoriserbart trykksår

• Ikke mulig å fastsette trykksårets egentlige dybde fordi sårbunn er

dekket av dødt vev/nekrose

• Stabil sårskorpe på hælene (tørr, fast, intakt uten rødme eller

fluktuasjon) fungerer som «kroppens naturlige» (biologiske) plaster og

bør derfor ikke fjernes

http://www.epuap.org

«Bare litt rød hud……..»

Subcutis/underhuden er mindre motstandsdyktig mot trykk og

forskyvning enn epidermis /overhuden og dermis/lærhuden. Dette er

årsaken til at trykksår er større i dybden enn på overflaten («krater»)

Samme pasient – bilder tatt med 1 dags mellomrom………..

Begynnende trykksår selv om det ikke er

hull på huden!!

Utsatte områder

• Trykk fra underlaget

møter bein

• Over alle beinfremspring

• Obs haken!

Risikopasienter

• Nedsatt bevegelighet, sengeliggende el.rullestol

• Nedsatt sirkulasjon

• Feilernærte, spes.kalori/ proteinmangel

• Inkontinente for urin/avføring

• Høy alder,demens

• Vekttap

• Ekstremt magre/overvektige

Risikopasienter forts.

• Bevisstløshet(narkose),anemi,dehydrering,hypotoni,ventrikkelsonde,kateter

• Statistisk høyest risiko for pasienter med fraktur i proximale femur,multippel sklerose og tverrsnittslesjoner

• Ødem

• Spasmer

• Arteriosklerose

• Kroniske sykdommer,for eksempel DIA

• Røyking

• Deformiteter for eksempel som følge av reumatoid artritt

Risikofaktorer Ytre faktorer:

Trykk = Vanligste faktor. Økt trykk i vev

-> kapillærene klemmes sammen -

>iskemi.

Skaden = Mest utbredt nært bein, i

subcutant vev og muskler. Lett å

feilberegne skadeomfanget.

Forskyvning = Forskyvning av dypere

vev i forhold til huden.

Friksjon = Hvis pasienten blir ’slept’ i

sengen. Øverste cellelaget skrapes

bort -> pasienten er mer utsatt for

skade.Oppstår lettere ved fuktig hud.

Tilstander som

gir økt risiko Akutte sykdomstilstander;

• Hypotensjon

• Sterke smerter

• Hjertesvikt

• Bruk av beroliggende

medikamenter.

• Sjokk -> til redusert

kapillærgjennomblødning i

huden og disponere for

decubitus.

• Undersøkelse og flytting av

risikopasient fra operasjon-

/undersøkelsesbord.

Oland 2001

Sykdommer som

gir økt risiko

• Diabetes

• Cancer

• Lever- og nyreskade

• Muskelatrofi

• Nevrologiske lidelser; MS, cerebral insult,

paraplegi.

• Lungesykdom

• Ryggmargsskade

Lindholm 2008

Forebygging

• Kvalifisert personale • Risikovurdering innen 4 timer etter innkomst • Iverksette tiltak straks, evaluere jevnlig! • Huden inspiseres daglig, må holdes ren og

smidig • Ny vurdering hvis tilstand endres • Dokumentering tilgjengelig for alle

behandlere/pleiere • Kontakt med ergoterapeut

Bjerke og Lunde, forelesning v/HSH, avd. HGSD. 11.03.10

Hudpleie-forebygging og

behandling • Unngå fuktighet med:

barrierekrem

hydrokolloid plate

semipermiabel film

absorberende bandasjer

inkontinenshjelpemidler

tørre klær

• Unngå uttørking og sprekkdannelse i huden:

vaskemidler med nøytral ph

vaskekrem

dusjoljer

barrierekremer

fuktighetskremer

sjeldnere vann og såpe

skylle såpen av huden!

Hvordan forebygge og

behandle trykksår

1) Trykkavlastning, 100%.

Ulike avlastninger kan være:

a) Leiring

Anbefales 30 graders sideleie -> trykket

fordeles utover hele kroppen.

«Det eneste du aldri skal legge

på et trykksår, er pasienten

selv….» Sir Ludvig Guttmann

b) Stillingsendring

• Gir avlastning av trykkpunkter.

• Tilstrebe posisjonsendring min. hv. 2 time.

• Aktuelt å sove på magen om natten?

• Ikke gli ned i stolen

• Hjertebrettet heves max 30 grader.

c) Forflytningsteknikk

• Bruk hjelpemidler riktig slik at huden og

muskulaturen ikke utsettes for ytterligere

drag/forskyvning.

d) Trykkavlastende madrasser

Overmadrass v/liten- middels risiko;

• Temperert følsomt skum

• Statisk luft

• Dynamisk luft ved dårlig allmenntilstand

Madrass v/høy risiko/oppstått decubitus;

• Statisk luft

• Dynamisk luft

Flyteseng kan benyttes i særlige tilfeller.

Skum madrasser kan redusere forekomsten av

decubitus hos risikopasienter, sammenlignet med

standard sykehus madrasser.

.

McInnes et al.2009

Hvordan ser madrassene ut?

• Temperatur følsomt skum

• Statisk luft

• Dynamisk luft

Hva sier forskningen?

• Skum madrasser som alternativ til vanlig sykehus madrass, kan redusere forekomst av trykksår hos risikopasienter.

• Trykkavlastende madrasser på operasjonsbord kan redusere forekomsten av postopr.trykksår.

McInnes et al. 2009

E) Andre trykkavlastende hjelpemidler

• Bandasjer; hydrokolloidplater,

semipermeabel film, absorberende

bandasjer, filt og silikonavlastninger.

• Hjelpemidler fylt med fiber, skum, gele og

luft.

2) Lokal behandling av trykksår

• Fjerne nekrose og sårvæske samt bevare et

fuktig sårmiljø.

• Skiftefrekvensen avhenger av grad,

sekretmengde, forurensing (urin/fæces),

inflammasjon, infeksjon og bandasje valg.

Utredning

• Ernæringsstatus

• Blodprøver (mtp.ernæring og infeksjon)

• Dyrkning fra sår hvis tegn til infeksjon

• Røntgen hvis mistanke om osteomyelitt

• Årsaksvurdering

Kategori 1

– Trykkavlastning

– Bandasje. Ex: Hydrokolloid, skumbandasje eller Polyurethanfilm

– Hudfilm. Ex: Cavilon

– Håndtering av evt. urin og fæces

– Dempe inflammasjon

Kategori 2

• Trykkavlastning

• Nekrosectomi

• Vaske m/ vann, tp. NaCl 0,9%,

Prontosan

• Hindre infeksjon i såret

• Hindre masserasjon (oppbløting)

• Zinkpasta 40% rundt sårkanten evt. Cavilon

• Skum bandasje

• Håndtering av evt. urin og fæces

Kategori 3

• Trykkavlastning

• Nekrosectomi

• Vaske m/ vann, tp. NaCl 0,9%,Prontosan

• Måling av sårvolum

• Zinkpasta 40% rundt sårkanten evt. Cavilon

• Bandasje. Ex: skumballer, hydrofiber, pasta, jod,

honning, hydrogel.

• Håndtering av evt. urin og fæces

Kategori 4

• Samme som ved grad 3

• Aktiv sondering av såret

• Måling av størrelse m/sonde

• Sårhulespyling

• Utelukke osteomyelitt eller behandle dette om

påvist

• Håndtering av evt. urin og fæces

Annet som er gunstig ved lokalbehandlingen:

– Skift v/behov, ikke for ofte

– Dokumenter utviklingen i en sårjournal, ta bilder

– Unngå nedkjøling av såret

– Tett oppfølging av få personer

– Pasienten oppfordres til å følge med selv

Tre spørsmål: 1. Har pasienter trykksår fra før?

2. Har pasienten behov for hjelp til stillingsendring i

stol og/eller seng?

3. Tror du det er sannsynlig at pasienten kan få

trykksår under innleggelsen?

Hvis ja på ett eller flere av disse spørsmålene har

pasienten trykksår-risiko

Mange typer screeninger

3) Sårrevisjon

Necrosectomi

• Nekroser skal alltid fjernes.

• Tørre nekroser kan fungere som forbinding,

revideres etter som de løsner.

• Hos diabetikere eller v/mistanke om

underliggende infeksjon skal nekrosectomi

utføres.

Mekanisk debridement

Et eksempel: underminering

Før nekrosectomi Etter necrosectomi

4) Vakum og larver

Vakum

• Kan vurderes v/ grad 3 og 4

• Brukes tidlig i forløpet

• Necroser fjernes før vakum bruk

• OBS v/ fistler til interne organer!!

Larver

Hvis gul nekrose og det er vanskelig med

debridering eller nekrosectomi, kan larver være

et alternativ

-> smertefritt, skånsomt og effektivt.

Ikke larver dersom fistler (sinuser).

5) Kirurgisk rekonstrusjon

• Direkte sutur

• Fjerning av beinfremspring

• Delhudstransplantasjon

• Fullhudstransplantasjon

• Lokale lapper. Ex: fasciokutan eller mykokutan

Disse alternativene har som oftest dårlige resultater

6) Andre faktorer som vil være med på å

bedre behandlingen er:

A) Røykeslutt • Røyking påvirker makro- og

mikrosirkulasjonen negativt.

• Karbonmonoksid bindes til

hemoglobinet.

• Fører til vasokonstriksjon->

vevshypoksi påvirker det

lokale vevet -> økt

mottagelighet for

infeksjoner.

• Røyk gir dårligere kosmetisk

resultat av sårtilhelingen.

• Røyking øker behovet for C-

vitamin med 40%.

B) Ernæring

• Vitamin A-

forsvarsmekanisme

og sårtilheling.

• Vitamin B og Tiamin-

karbohydrat og

energiomsetning i

kroppen.

• Vitamin C- sårtilheling

og forsvar mot

infeksjoner.

Andre næringsstoffer

• Jern- hemoglobin-> transporterer oksygen til såret. Oksygenet = grunnelement i dannelsen av kollagen, granulasjonsvev og epitelisering.

• Proteiner- dannelse av leukocytter, fibroblaster, kollagen og angiogenese.

• Karbohydrat- største energikilde.

• Zink- mangel gir red. cellevekst og proteindannelse.

c) Væsketilførsel

• Væsketilførsel- unngå

dehydrering.Vann-> viktig del av blod

og sirkulasjonen i kroppen.

• Sår som væsker-> øker risikoen for

dehydrering. Lite væske -> lavere

blodvolum -> dårligere transport av

oksygen og næringsstoffer til såret.

• 30 ml/kg/døgn væskeinntak

• Suppler evt. m/næringsdrikker,-Cubitan

Internasjonal STOPP trykksår

dagen

• Hvert år den tredje torsdagen i November i

Oslo. Utpekes av ulike sårpleieselskaper

• 17.november 2016

• http://www.epuap.org/stop-pressure-ulcer-

day/

Nyttige nettsteder

• http://huden.akademiskweb.com/

• http://www.saarbogen.dk/saarbogen/forside.asp

?MIId=10

• http://www.nifs-saar.no/ Her finner dere mange

lenker videre til andre nettsteder

• http://www.ewma.org/english/english.htm

• www.pasientsikkerhetsprogrammet.no

• www.epuap.org

Diskusjon