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Qualitätskontrolle außerhalb zulässiger Grenzen – Chance oder Ärgernis?
Nürnberg, Köln, Hamburg, 2018
Peter Ackermann, Bio-Rad Laboratories
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Zur Beurteilung der Präzision des Tests
Zur Beurteilung der Richtigkeit
Zur Beurteilung der Kalibration
Weil es Probleme mit dem Testsystem gibt
Weil es der Hersteller verlangt
Weil Regularien Kontrollen erfordern
Ja, aus all diesen Gründen, …
=> aber in erster Linie, um die Richtigkeit der Patientenergebnisse sicher zustellen, denn diese Ergebnissewerden für Diagnose und Therapie benötigt.
Warum werden Qualitätskontrollen benötigt?
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Fehler im Labor
InkorrekteProbe
Ungeeignete Probe
Qualität der Probe
Inkorrekte Identifikation
Transport Probenvor-behandlung
turn-around
time
Befund-überstellung
Inkorrekte Daten-eingabe
Probenverwechselung
Interferenzen
Gerätefehler
Analytik
7 – 13 %
Postanalytik
19 – 47 %
Präanalytik
46 – 68 %
modif. Kalra J. Clin Biochem 2004;37:1052–62
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• Interne Qualitätskontrolle– Erfassung von systematischen Fehlern
– Erfassung von zufälligen Fehlern
– Freigabe von Patientenwerten, wenn interne Qualitätskontrolle innerhalb der zulässigen Fehlergrenzen
• Externe Qualitätskontrolle– Ringversuche
– Vergleichbarkeit von Ergebnissen der Laboratorien
Interne & externe Qualitätssicherung
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Zielwertder Kontrolle
Obere GrenzeKontrolle
Untere GrenzeKontrolle
systematischer Fehler= Unrichtigkeit
zufälliger Fehler= Unpräzision Gesamtfehler
n
ii xx
n 1
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1
Gesamtfehler....
Gesamtfehler: Maß für die Streuung der Messwerte um den wahren Wert der Messgröße (interne QK: Zielwert der Kontrollprobe) – Quadratischer Mittelwert der Messabweichung
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Meine Kontrollwerte stimmen nicht
mehr!!!
Was kann ich tun? Wie kann ich Fehler in meinem System
erkennen?
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• Kontrollmessung wenn möglich mit neuem Fläschchen wiederholen
• Gibt es aktualisierte Zielwerte des Kontrollherstellers (eInsert)?
• Mehrere Analyte oder Level betroffen?
• Sind Patientenergebnisse betroffen?
• Sind ein oder mehrere Geräte betroffen?
• Systematischer oder zufälliger Fehler?
– Trend oder Shift?
Was ist allgemein zu beachten...
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Maß: Richtigkeit
Kenngröße: Abweichung vom Zielwert, Mittelwert (in eine Richtung)
Abweichung als Trend oder Shift (meisteinzelner dominierender Fehler)
Systematischer Fehler
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• Plötzlicher Änderung Lichtquelle (Photometer)
• Änderung Reagenzformulierung
• Reagenzchargen-Wechsel
• Wartung
• Plötzliche Änderung der Inkubationstemperatur
• Verschleppung
• Kalibration / Kalibratorchargen-Wechsel
Systematischer Fehler: Plötzlicher Shift
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• Verschlechterung Lichtquelle (Photometer)
• Anreicherung von Fremdkörpern in Probe/Reagenz/Elektroden
• Reagenzalterung
• Alterung Kontrollmaterial
• Graduelle Verschlechterung der Kalibrationsleistung
Systematischer Fehler: Allmählicher Trend
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Maß: Präzision (Streuung, Wiederholungsbedingungen)
Kenngröße: Standardabweichung, Variationskoeffizient
Jegliche Abweichung vom erwartetenWert (in beide Richtungen)
Zufälliger Fehler
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• Benutzerfehler (kann durch standardisierten Arbeitsablauf minimiert werden)
• Fehlerhafte Reagenzpreparation
• Falsche/schlechte Lagerung des Reagenzes
• Luftblasen
• Schwankung Stromzufuhr
Zufälliger Fehler
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Instrument
ReagenzLabor-
Umgebung
KalibrationKontrolle
Kontrollwertestimmen nicht
mehr
Mögliche Fehlerquellen – Was ist speziell zu beachten...
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• Barcodeerkennung von Reagenz nicht aktiv –Verfall von Reagenzien wird nicht erkannt
• Aktualisierung von Testversionen wurde nicht durchgeführt
• Angleichung von Testsystemen baugleicher und
verschiedener Hersteller (Faktorisierung), z.T. versteckte
Faktoren
• Korrelationsfaktoren, z.B. Slope und Offset, C1 und C0,
Intercept A und B usw
Instrument
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• Meist mehrere Analyte der Kontrolle und Patienten sichtbar betroffen (grober Effekt)
• Fehlermeldungen am Gerät
• Wann war die letzte Wartung
• Hilfe durch Techniker
• Möglichst Backupgerät
Instrument
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Magnesium – Urin
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Magnesium – Urin
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Kunde berichteteine zu niedrigeWiederfindung in Bio-Rad UrineChemistry Control (bis – 28%)
Kunde berichteteine zu niedrigeWiederfindung in Bio-Rad UrineChemistry Control (bis – 28%)
Einsatz neuerMagnesium Reagenz-Lot
Einsatz neuerMagnesium Reagenz-Lot
Prüfung durchReagenzherstellerergibt, dass der Grund einebestimmteMagnesium Reagenz-Lot ist –diese wurde fürdie Urin-Applikationzurückgerufen
Prüfung durchReagenzherstellerergibt, dass der Grund einebestimmteMagnesium Reagenz-Lot ist –diese wurde fürdie Urin-Applikationzurückgerufen
Magnesium – Urin
19Miller WG et al. Clin Chem 2011;57:493-501
Insgesamt 1.483 Chargenwechsel:Insgesamt 1.483 Chargenwechsel:
876 (59,1 %)
nicht-signifikante
Abweichungen
876 (59,1 %)
nicht-signifikante
Abweichungen
607 (40,9 %)
signifikante
Abweichungen
607 (40,9 %)
signifikante
Abweichungen
in QC und Patientenwerten.
Reagenzchargen-Schwankungen
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• Korrekte Reagenz-Lagerung/-Handling/-Versand
• Haltbarkeit Reagenz: Barcodeerkennung aktiv – wird Verfall
erkannt?
• Anzahl noch verfügbarer Tests
Reagenz
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• Veränderung der Kontrollergebnisse nach Reagenzchargen-Wechsel
• Andere Reagenzcharge verfügbar?
• Patientenergebnisse betroffen?
• Reagenzchargenänderungen sollten nachvollziehbar dokumentiert werden
• Bei Problemparametern jede Reagenzkassette kalibrieren
• Reagenzchargenreservierung bei Problemparametern
Reagenz
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Kliniker ruft an – Werte zu hoch
Calc
ium
mg/
dl
6,30
13,3
In-Kit-Kontrolle 1
In-Kit-Kontrolle 2
Unabhängige Kontrolle,
flüssig
Patienten-Mittelwert
TageKalibration
Reale Laborsituation...
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• Rekonstitution ok?
• Haltbarkeit ok?
• Lagerung/Versand ok?
• Volumen ausreichend (Aliquots)?
• Korrekten Kalibrator/Kalibratorwerte verwendet?
• Veränderung der Kontrollergebnisse nach Kalibrator-
chargen-Wechsel
Kalibration
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• Stetiges absinken oder ansteigen der Kontrollergebnisse (Trend)
• Veränderung ist in allen Leveln und verschiedenen Kontrollfläschen zu sehen
• Kalibratorchargenänderungen sollten nachvollziehbar dokumentiert werden.
• Kalibratorchargenreservierung wenn möglich
• Datumsangabe zum Verfall
Kalibration
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• Progesteron, ng/ml
– Referenzbereiche:
• Follikelphase: <1,0 ng/ml
• Lutealphase: ≥ 10,0 ng/ml
• Postmenopause: <1,0 ng/ml
– Herstellerkontrolle: keine Möglichkeit im niedrigen Konzentrationsbereich zukontrollieren
– Entscheidender Bereich für die Erkennung einer gestörtenFrühschwangerschaft
Herstellerkontrolle Bio-Rad Immunoassay Control
Level 1 Level 2
7,50 18,0
Level 1 Level 2 Level 3
0,60 10,0 25,0
Klinisch relevante Konzentrationen
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Abweichung nach Kalibration
Kalibrationam 16.04.
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Abweichung nach Kalibration
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Kundeninformation des Geräteherstellers
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• Konzentrationsbereich befindet sich nah an der Meßgrenze
– kann zu Präzisionsproblemen führen
• Überprüfung der Meßbereiche der verwendeten Methode
• Verwendung von zusätzlichem Kontrolllevel
Qualitätskontrolle - Performance
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• Versandtemperatur speziell bei gebrauchsfertigen Kontrollen
• Lagertemperatur von ungeöffneten und geöffneten Fläschchen
• Lagerung und Haltbarkeit mit deren Ausnahmen auf der Gebrauchsanweisung berücksichtigen
• Besonders Temperatur bei Lagerung in Gefrierschränken beachten -20°C - 70°C , Lagerung nicht in selbstabtauenden Gefrierschränken
Qualitätskontrolle - Performance
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• Auflösen von lyophilisierten Kontrollen- Möglichst Vollpipetten, oder regelmäßiges auswiegen auf
Analysenwaage
• Wasserqualität (interne Aquadest Anlage?), immer kleinen Vorrat an gekauftem Aquadest wenn möglich
• Auftauen von tiefgefrorenen, gebrauchsfertigen Kontrollen- Nicht im Wasserbad, nicht in den Händen
Qualitätskontrolle - Handling
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• Tiefgefrorene Aliquots (mindestens 300 µL)
• Kontrollen unbedingt auf Raumtemperatur kommen lassen
• Portionieren von Kontrollmaterial – pipettieren ?,
abkippen, Restmaterial wieder in Kühlschrank bei 2°C-8°C
• Haltbarkeit ungeöffnet und geöffnet, bei geringem Verbrauch
Datum aufs Fläschchen schreiben
Qualitätskontrolle - Handling
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• Kontrollenreste - das Totvolumen nicht zurückkippen
- Wiederholungen kommen teurer
• Bakterielle Verschmutzung der Kontrolle – Glucose wird abgebaut in der klin. Chemie Kontrolle
• Zielwert , Einheit, Methode kontrollieren
Qualitätskontrolle - Handling
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• Wasserqualität
• Stromzufuhr (Schwankungen, Unterbrechungen)
• Feuchtigkeit• Umgebungstemperaturen, Extremtemp.
Sommer-Winter - Klimaanlage
Laborumgebung
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Ziel der Qualitätskontrolle:intern & extern
– Sicherung gleichbleibender Qualität der Messergebnisse für klinische Entscheidungen in Diagnose und Therapie
– Schutz des Patienten vor falschen Ergebnissen und unnötigen Untersuchungen
– Vergleichbarkeit der Messergebnisse verschiedener Messverfahren und Laboratorien