TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX DE LA MALADIE D ’ ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES
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TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX DE LA MALADIE D’ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTÉES
Dr Michel BENOIT
Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale – Pole des Neurosciences Cliniques
CHU de Nice
DIU Alzheimer Nice 31.01.13
CAS N° 1
Monsieur J, 75 ans, diagnostic de démence probable il y a environ 6 mois, actuellement à un stade modéré (le MMSE a été évalué il y a 3 mois à 17 sur 30).
Son autonomie fonctionnelle est légèrement diminuée (ADL 5/6). Il est institutionnalisé depuis six mois. Il est divorcé, n’a plus aucune famille proche, il était VRP. Une tendance à une mauvaise alimentation et à des erreurs au niveau du traitement de sa BPCO ont fait opter pour un passage en EHPAD à l’occasion d’une décompensation bronchitique.
Le motif d’adressage aux urgences sont des passages à l’acte agressifs au moment du coucher depuis quelques jours. Il s’oppose à la prise des médicaments, à prendre ses repas dans la salle à manger depuis trois semaines.
Son traitement à l’entrée qu’il prend depuis quelques mois est le suivant : donepezil 10 mg/jour ; diazépam 10 mg matin; et tiapride 300 mg par jour.
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PRÉSENTATION
• Chronologie d’apparition des troubles: – existence d’une personnalité pré-morbide rigide,
autoritaire– Ne se sent pas malade et avait refusé des aides
à domicile. – L’opposition aux stimulations s’accompagnait
d’agressivité verbale, surtout le soir– Notion de tension
• quand il n’a pas de nouvelles régulières de sa fille• Quand on rentre à l’improviste dans sa chambre• N’aime pas trop qu’on le touche
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PRÉSENTATION
Le score total du NPI était de 49 sur 144 avec comme items cliniquement significatifs (score >= 4): agressivité-oppositionAnxiétéApathieIrritabilitécomportements moteurs aberrants.
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PRISE EN CHARGE– Inciter et former l’équipe à l’évaluation répétée, avec
transmissions formalisées et partagées– Prise en charge non médicamenteuse
• Ne pas donner d’ordres, s’écarter lors des moments d’irritabilité
• Valoriser les moments de calme et les efforts pour participer aux activités, favoriser les interactions avec les personnes appréciées
• Adapter la communication à son comportement,• lui laisser le choix de l’horaire de la prise
médicamenteuse ou alimentaire. – Prise en charge pharmacologique:
• Diminution progressive du diazépam• Eviter neuroleptiques • Introduction de mémantine• Discussion de traitement sérotoninergique selon l’état
thymique6
CAS N°2
• Madame I., 91 ans, est adressée en Cs gérontologique par l’EHPAD où elle vit depuis 2 ans pour des états répétés d’agitation avec opposition, avec propos persécutifs et idées délirantes de vol, hallucinations visuelles (« des intrus pénètrent dans sa chambre la nuit et font des actes inommables ».
• ATCD, examen: – Bon état général, amaigrissement ancien– 2 grossesses, diabète devenu insulino-requérant, pas
d’interventions chirurgicales– DMLA sévère– Chutes récentes, avec fracture d’un poignet en cours de
consolidation– Maladie d’Alzheimer probable, non bilantée– TTT: Zocor, Insuline, Ibuprofène, Kardégic
• Biographie: – Enfance à Madagascar, dans milieu colonial très aisé– Ancienne surveillante-chef à l’hôpital, mariée à un militaire,
nombreux voyages et déménagements– Mari DCD de K de prostate il y a 15 ans, enfants dans le Nord
de la France 8
• Entretien: – Refuse que l’auxiliaire assiste à l’entretien– Très désobligeante vis à vis du personnel de l’EHPAD
et des résidents, qu’elle traite avec dédain ou qu’elle insulte. Un seul contact hebdomadaire avec un prêtre, ne participe à aucune activité, s’isole ou est agressive verbalement.
– Dit que cette vie est humiliante, ne mérite pas d’être vécue. « Attend la mort comme une délivrance »
• Son médecin traitant lui a prescrit il y a 3 semaines un traitement par Haldol (15 gouttes 2 à 3 fois/j) et un hypnotique (zolpidem 10 mg/j). Le traitement parait peu efficace, et les troubles sont plus marqués le soir et la nuit.
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1. Que rechercher à l’entretien?2. Quel(s) syndrome(s) relevez-vous en
priorité?3. Quelle serait votre ordonnance?4. Quelles informations donnez-vous à la
patiente et à l’EHPAD? Envisagez-vous un changement de lieu de vie?
5. Quelles consignes donner au personnel de l’EHPAD?
6. Que proposer comme prise en charge complémentaire? 10
QUE RECOMMANDER?
Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées: prise en charge des troubles du comportement perturbateurs
(HAS 2009)
ABC DOMAINES SYMPTOMATIQUES CLÉS DE LA M. D’ALZHEIMER
ADL
Behaviour Cognition12
FRÉQUENCE TPC (TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX) (COHORTE REAL-FR)
10,5
5,7
36,9
44,3
4,5
47,9
10,2
28,3
14,7
20,5
24,7
7,8
44,342,7
46,3
9,8
63,5
13,3
25,0
29,8
24,3
32,8
13,5 12,9
0
10
20
30
40
50
60
70
délire
hallu
cinat
ions
agita
tion
dépr
essio
n
anxié
té
euph
orie
apat
hie
désin
hibitio
n
irrita
bilité
com
p. M
ot. A
berr.
som
meil
appé
tit
MMSE21-30
MMSE 11-20
Benoit et col, Presse Med, 2003
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DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Une évaluation structurée et personnalisée est préconisée Degré d’urgence Interrogatoire (patients / entourage) et
examen Recherche cause somatique Recherche facteurs iatrogènes Compléter l’enquête étiologique
(capacités sensorielles, environnement ….)
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SOURCES D’INFORMATION
• Patient– Entretien– Observation de son comportement (seul et en
interaction avec les autres) et à différents moment de la prise en charge
• Entourage– Aidants naturels– Aidants professionnels -> Outils d’évaluation
pour les troubles persistants 16
SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS
• Il est recommandé de favoriser la transmission des informations
• Règles à respecter– Information du patient – Informations utiles à la prise en charge
seulement– Transmission qu’entre personnes
participant à la prise en charge
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SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS
A domicile: Coordonnateur de prise en charge: Médecin
traitant Cahier de liaison
Recommandations professionnelles: Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées. Mars2008. HAS
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SYNTHÈSE ET TRANSMISSION DES INFORMATIONS
En EHPAD: Médecin coordonnateur ou soignant référent Il est recommandé que le dossier du résident 2
comporte 2 types d’informations: les atcds somatiques, psychiatriques, biographie,
parcours de soins les troubles rencontrés et les réponses apportées
Les bonnes pratiques de soins en EHPAD. DGS, DGAS, SFGG. Octobre 2007
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OUTILS D’ÉVALUATION En cas de troubles persistants depuis plusieurs
jours, il est recommandé d’utiliser un outil tel que l’Inventaire Neuro Psychiatrique (NPI)
NPI: Inventaires des 12 symptômes les plus fréquents (Fréquence, Sévérité, Retentissement des symptômes sur l’entourage)
A domicile: NPI ou NPI-Réduit
En établissement: NPI-ES
Objectifs de cette évaluation: caractérisation précise, recherche de lien entre les symptômes
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ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE
Origine multifactorielle
-Liés à l’environnement-Propres à la personne-Propres à la maladie
Somatiques
Psychiatriques
F. déclenchants
F. prédisposants
F. personnalité
F. relationnels
Environnement
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Les TPC dans les démences: où agir ?
Dysfonctionnement cérébral
Retentissement affectif
Mal A
lzheim
er
TPC
Troubles cognitifs
Personnalité
Histoire individuelle
Environnement actuel
Relations interindividuelles
MédicamentsTr. Métaboliques
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Evaluationcomportementale
IAChE / Mémantine
Traitement non pharmacologique
Traitement psychotrope
QUEL PLAN DE TRAITEMENT DES TPC ?
Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96
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TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
Traitements spécifiques de la maladie d ’Alzheimer
Les antidépresseurs Les antipsychotiques Les anxiolytiques Les hypnotiques Les thymorégulateurs
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SCHÉMA DE PRISE EN CHARGE D’UN TPC
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PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE
1. Soutenir l’aidant (Soutien psychologique, formation,
mise en place d’un réseau de soutien)
2. Aménager l’environnement (spatial et temporel)
3. Encourager les attitudes de soins
appropriées
4. Privilégier les approches
psychothérapeutiques et socio-
thérapeutiques1.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:241-52
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2. INTERVENTIONS ENVIRONNEMENT
environnement physique lutte contre déambulation, stress
environnement temporel emploi du temps stable et familier exposition à la lumière, activité physique et
augmentation de la température du corps Rééducation de l’orientation (ROT) Stimulation sensorielle aspects nutritionnels (perte de poids)
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ENVIRONNEMENT ET TECHNIQUES DE SOINS
Pour les patients à domicile : Favoriser les attitudes de bientraitance (1) Former, encourager et soutenir les aidants
Pour les patients en institution : La prise en charge des TPC relève du projet
d ’établissement (1, 2) Participation de l’aidant dans l’aide à la prise en
charge et à la prise de décision (1, 3) Formation des équipes au savoir-faire et au
savoir-être (1)
1. Recommandations de bonne pratique - Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs. HAS Mai 2009.2. .Brocker P et al. Les symptômes psychologiques et comportementaux de la démence : description et prise en charge. La Revue de Gériatrie 2005;30:241-523.Robert PH et al. Grouping for behavioral and psychological symptoms in dementia: clinical and biological aspects. Consensus paper of the EuropeanAlzheimer disease consortium. European Psychiatry 2005;20:490-64.Benoit M. et al. Concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. La Revue de Gériatrie 2006;31:689-96
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TECHNIQUES DE SOINS
• Exemples d’attitudes de communication– Eviter les différentes sources de distraction lors
de la communication– Attirer l’attention du patient– Utiliser des phrases courtes– Eviter de transmettre plusieurs messages à la
fois– Utiliser des gestes pour transmettre des
messages– Répéter les messages– Préférer les questions fermées– Lui laisser du temps pour qu’il s’exprime– Eviter d’être familier….
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TECHNIQUES DE SOINS
• Attitudes de soins– Rechercher les capacités restantes– Installer une routine adaptée à ses habitudes– Lui laisser la possibilité de faire ses choix– Simplifier le quotidien– Décliner les tâches en plusieurs étapes– Préserver l’intimité– Chercher des alternatives quand un soin peut
être à l’origine d’un trouble du comportement….
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Interventions portant sur la cognition
Stimulation cognitiveRééducation cognitiveRevalidation cognitiveAteliers mémoire
Interventions portant sur l’autonomie fonctionnelle
Stimulation par l’activité physiqueAssistance pragmatique graduée et renforcement positifAtelier d’ergothérapieCuisine
Interventions portant sur les comportements
Musique et/ou danseExercice physiqueThérapie par empathieAromathérapieStimulation multi sensorielleThérapie de présence simuléeMassageThérapie par réminiscenceLuminothérapieAnimations flash
Interventions portant sur la qualité de vie
Absence de sur-stimulation sensorielleRééducation de l’orientation (reality orientation therapy)Stimulation multi sensorielleActivités de détenteActivités individualisées adaptées
Prise en charge orthophonique
Maintien et adaptation des fonctions de communication du patient
EFFICACITÉ DES TNM (Thérapies non médicamenteuses): APA TASK FORCERéminiscence thérapie D
Thérapie de revalidation D
Reality orientation therapy D
Stimulation cognitive B
Autre traitement spécifique des démences C
Autre traitement non spécifique (ex: relaxation) B
Intervention psychologique auprès des aidants (Enseignement) D
Prise en charge comportementale et psycho-éducation A
Stimulation sensorielle (musique) B
Multisensoriel B
Programme d’activités structurées D
Exercices physiques D
Interactions sociales D
Modifications environnementales D
Education de l’équipe pour prendre en charge les TPC D
Ayalon, L., Gum, A. M., Feliciano, L., & Arean, P. A. (2006). Effectiveness of non pharmacological interventions for the management of neuropsychiatric symptoms in patients with dementia. Arch Intern Med, 166, 2182 - 2188.
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EXEMPLE: REMINISCENCE THERAPY
Evocation de souvenirs anciens autobiographiques Évocation d’évènements particuliers, expériences ou
activités passées de la vie. Différents supports : photographies, objets
personnels, musiques, vieux succès, journaux, enregistrements familiaux…
Objectifs : améliorer l’estime de soi du patient et stimuler les capacités psycho-scociales.
Modalités : soit de manière individuelle, soit en groupes de plusieurs patients, soit en groupes « familiaux » où participent le
patient et différents membres appartenant à son cercle 33
REVUE COCHRANE SUR REMINISCENCE(WOODS, SPECTOR, JONES, ORRELL & DAVIES, 2005) :
Efficacité significative sur la cognition (mémoire autobiographique symptomatologie dépressive des sujets y
compris 4 à 6 semaines après l’intervention. les troubles du comportement (limitée à la durée
de l’intervention) Réduction du stress de l’aidant Meilleure connaissance des soignants vis-à-vis
des patients
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MAIS DES LIMITES
Hétérogénéité des interventions : individuelles ou groupe ; incluant familles ou non.
Hétérogénéité au niveau de la sévérité de la détérioration cognitive des sujets inclus et des mesures d’efficacité.
Efficacité au-delà de l’intervention ?
INTÉRÊT DE STANDARDISATION ?
Groupe 6 à 8 patients nb de séances fixé à l’avance Hebdomadaire ou bi-hebdomadaire 1h à 1h30 Contenu
Tour de table autour d’une thématique avec support de documents
Répartition du temps de parole Recherche personnelle de supports avec ou sans
aide (tâches à domicile) Quid des évènements de vie négatifs?
Il est illusoire de penser qu’on peut améliorer la plupart des variables chez la majorité des patients avec UNE approche standardisée pour des troubles et une affection multifactoriels dans des environnements très hétérogènes
SAVOIR-ÊTRE ET SAVOIR-FAIRE !
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SAVOIR GÉRER
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ET DES STIMULATIONS AISÉMENT REPRODUCTIBLES ?
POINTS À AMÉLIORER DANS LES TNM
Adaptabilité : Choix individualisé de la stratégie à appliquer et laissé à l’appréciation de l’équipe
Standardisation des procédures d’intervention
Durée intervention = durée suivi ?
Les mesures de l’efficacité quels tests et échelles ? Points de vue multiples (patient, aidant, équipe)
SYNTHÈSE SUR TRAITEMENT TPC
Evaluation précise et répétée, ciblée
Connaître les biais, les contre-attitudes dans la prise en charge
Approche non pharmacologique Sur la relation individuelle Plannifiée
En synergie avec traitement médicamenteux qui a aussi « un rôle structurant de la prise en charge »
Les TPC sont le principal facteur pronostique du niveau d’adaptation à la vie quotidienne