Troubles de l’hypertension durant la grossesse
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Troubles de l’hypertension durant la grossesse
Christie Louis, RN WHNP-BC International Medical Response
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Objectif
• Etre capable de définir et distinguer les différences entre les troubles hypertensifs de la grossesse
• Etre capable d’identifier les signes et symptômes de pré-éclampsie et d’éclampsie
• Etre capable de prendre en charge et de traiter les troubles hypertensifs de la grossesse
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Hypertension
◆Hypertension : quand la pression artérielle, la force du sang coulant dans les veines, est trop élevée de manière permanente
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Troubles hypertensifs de la grossesse
◆Hypertension chronique ◆Hypertension gravidique ◆Hypertension chronique avec superposition
d’hypertension gestationnelle ◆Pré-Eclampsie/ Eclampsie ◆Syndrome HELLP
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Pouvez-vous deviner
Quel est le taux de mortalité lié à l’hypertension, la pré-éclampsie et l’éclampsie?
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Risque de mortalité maternel à Haïti • Il a été montré que la prévalence de pré-éclampsie/éclampsie causée
par l’hypertension cause 37,5% des morts maternelles à Haïti
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Hypertension chronique • Se définit comme une
hypertension présente avant la grossesse ou avant la 20e semaine de gestation, ou qui persiste plus longtemps que la période de postpartum
• Le développement d’une pré-éclampsie et d’une éclampsie plus tard dans la grossesse est le risque majeur d’une hypertension chronique
• Modérée : pression systolique de 140-159 ou pression diastolique de 90-109 mm hg
• Sevère: pression systolique >160 ou pression diastolique >110 mm Hg
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Hypertension gravidique
◆ Hypertension qui se développe pour la première fois après 20 semaines de gestation en l’absence de protéinurie (présence excessive de protéines dans l’urine)
◆Presque 50% des femmes ayant de l’hypertension gravidique développent une pré-éclampsie et environ 10% des crises de convulsions éclampsiques ont lieu avant une protéinurie déclarée
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Pré-éclampsie
• Hypertension accompagnée de protéinurie après 20 semaines de grossesse
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Eclampsie
◆C’est la présence additionnelle de convulsions généralisées ou d’épilepsie tonico-clonique chez les femmes ayant de la pré-éclampsie
◆Restriction douce, fournir de l’oxygène, maintenir l’ouverture des voies respiratoires et obtenir l’accès à une intraveineuse
◆Initier l’administration de sulfate Mg si ce n’est pas déjà le cas. Si c’est déjà en cours, 2mg de plus peuvent être administrés
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PHYSIOPATHOLOGIE
Le constat physiopathologique lors d’une pré-éclampsie et d’une hypertension gravidique est le Vasospasme maternel
❖ Changements vasculaires : dans les vaisseaux utérins, la diminution de la musculature des artérioles spiralées conduit au développement d’un système à haut débit, faible résistance et faible pression.
❖ Hémostatique : Augmentation de l’activation des plaquettes avec une augmentation des niveaux de fibronectine dans l’endothélium et une baisse des niveaux d’antithrombine III et d’alpa-2 antiplasmine. La détérioration de l’endothélium augmente les chances de vasospasme.
❖ Prostanoïdes : la prostacycline(PGI2) (vasodilatateur et diminue l’agrégation des plaquettesand ) et la thromboxane (TXA2) (vasoconstricte) augmentent toutes les deux pendant la grossesse, la balance étant en faveur de la PGI2. Lors d’une pré-éclampsie, la balance penche vers la TXA2, ce qui cause une vasoconstriction
❖ Facteurs dérivés de l’endothélium : l’oxyde nitrique (vasodilator) baisse, causant une vasocontriction
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Prise en charge
• Suivre de près la pression artérielle • Vérifier que le foetus se développe normalement
et dans de bonnes conditions • Si la pression artérielle systolique est de 150-160
ou diastolique de 100-110, des médicaments contre l’hypertension sont recommandés
• Methlydopa, alpha et beta bloquant combinés Labetalol, et beta bloquants calciques
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Médicaments contre l’hypertension Nifedipine Labetalol Hydralazine Methylodopa
Mode d’action Bloquant des voies calciques causant la dilatation des petites artères
Combinaison d’alpha et bêta bloquants
Vasodilatateur Agoniste alpha-adrénergique
Voie d’administration
Orale Orale, IV Orale, IV Orale
Dosage pour contrôler l’hypertension chronique
30-120mg/chaque jour
Oral 200-1200mg/par jour divisés en 2-3 doses IV pendant 1 minute: 10-20mg
Oral: 30-120mg/jour libération prolongée 50-300mg/j divisés en 2-4 doses IV: 5 mg lentement
Oral: 250mg BID
Dosage pour contrôler l’hypertension sévère
10-30 mg par voie orale, répéter après 45 min si nécessaire
20mg IV, puis 20-80 mg q20-30 mins, jusqu’à 300mg ou infusion constante d 1 2 / i
5mg, IV ou IM, puis 5-10mg q20-40 min; ou infusion constante de 0.5-10 /h
Non recommandé
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Evaluation laboratoire
CBC Profil de coagulation
Plaquettes
Fonctions hépatiques
Etudes du
foetus
Etudes rénales Sérum Créatinine, Acide urique, 24 HR urine, protéine urinaire totale
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Syndrome HELLP
▪ Hemolyse ▪ Elevation des enzymes hépatique ▪ Low platelets (plaquettes faibles)
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Complications Pré-éclampsia sévère/HELLP/Eclampsie ▪ Rupture du placenta ▪ Insuffisance rénale ▪ Hématome hépatique sub-capsulaire ▪ Naissance prématurée ▪ Décès de la mère ou du foetus ▪ RCIU (retard de croissance intra-utérin)
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Prévention
• Chez les femmes ayant un antécédent de pré-éclampsie lors d’une ou plusieurs grossesses précédentes et qui ont donné naissance à moins de34 semaines de grossesse – De l’aspirine à faible dose doit être administré dès
la fin du 1er trimestre
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Prise en charge de la mère <34 wks
• Prophylaxie anti-épileptique • Contrôle de la pression artérielle • Fonction cardio-pulmonaire maternelle
adéquate
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Prise en charge de pré-éclampsie sévère <34
• Si conditions maternelles/foetales stables, dans un environnement avec des services de réanimation néonatale adéquats
• Administrer des corticostéroïdes
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Observation initiale 24-48 heures
• Initier les corticostéroïdes néonatals • Surveillance des urines pendant 24h • Evaluation continue des symptômes de la
mère, pression artérielle, urine, analyses journalières en labo
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Prise en charge
• Accouchement planifié à 37 semaines de grossesse pour les femmes avec une pré-éclampsie sévère
• Importance de la pré-éclampsie dans la période de postpartum – 1/3 des crises d’épilepsie ont lieu postpartum – Eviter les anti-inflammatoires non-stéroïdiens
pendant la période de postpartum
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Traitement
• Sulfate de Magnesium – Les médicaments à haut risque demandent une
surveillance rapprochée – Dépression du système neuro-musculaire
périphérique • Le sulfate de magnesium pour la prophylaxie
épileptique est indiqué en cas de pré-éclampsie sévère. Ne doit pas être administré en l’absence de symptômes sévères
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Bolus de sulfate de magnésium
• Bolus 6gm/50ml – Pompe intraveineuse – Double vérification indépendante – Constantes vitales avant de commencer, incluant
les réflexes et les bruits de respiration – Surveillance foetale extérieure continue – Pression artérielle toutes les 5 minutes pendant le
bolus
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Entretien au sulfate de magnesium
• 20gm/500ml – Dosage 2-3gm/hr – Double vérification – Constantes vitales avant de commencer, réflexes
et bruits de respiration inclus – Surveillance foetale continue – Pression artérielle toutes les heures
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Sulfate de magnésium Postpartum
– Dosage 2-3gm/hr – Double vérification – Vital Signs prior to initiation including reflexes and
breath sounds – Constantes vitales avant de commencer, réflexes
et bruits de respiration inclus – Constantes vitales
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Toxicité du Magnésium Serum Concentration Manifestation
1.5-3 Concentration normale
4-6 Niveau thérapeutique
5-10 Changement sur l’électrocardiogramme
8-12 Perte des réflexes patellaires
9-12 Sensation de chaleur, sueurs
10-12 Somnolence ; troubles de l’élocution
15-17 Paralysie musculaire ; difficultés respiratoires
30 Arrêt cardiaque
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Antidote
• Gluconate de Calcium – A toujours avoir à portée si le patient est sous
magnésium – Administrer 1-2g IV
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Etude de cas
• Une femme de 29 en bonne santé G2P0101 est admise à la maternité à 28 semaines de grossesse se plaignant de forts maux de tête et d’une vision trouble. Sa pression artérielle est de 200 / 110 mmhg avec 2+ protéinurie sur l’analyse urinaire. Répéter la mesure de la tension quelques heures plus tard -> 160 / 110. Les études du labo montrent un hématocrite, un nombre de plaquettes et une transaminase hépatique normaux.
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Comment définir la pré-éclampsie?
La pré-éclampsie est définie comme une apparition nouvelle d’une hypertension significative et d’une protéinurie après 20 semaines de grossesse -taille correcte de brassard de mesure de tension - Position assise au repos pendant au moins 5 min
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Etude de cas
• Son analyse urinaire sur 24h révèle 1,2g de protéines. Cette patiente répond aux critères du diagnostic de pré-éclampsie. Quel type de pré-éclampsie a-t-elle?
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Etude de cas
• Une fois que le diagnostic de pré-éclampsie a été effectué, la patiente doit être classée dans une de ces catégories : modérée ou sévère
• La pré-éclampsie modérée inclue les femmes avec un diagnostic mais qui ne présentent pas de symptômes sévères
• La pré-éclampsie sévère comporte une ou plusieurs caractéristiques
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Etude de cas
• Cette patiente présente une pré-éclampsie sévère en raison de ses symptômes et des critères de tension artérielle. Devrait-elle être déclenchée ou peut-elle être prise en charge jusqu’au terme?
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Etude de cas
• L’accouchement est le seul traitement efficace
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Références • Errol R.Norwitz, John O. Schorge, Obstetrics and Gynecology at a Glance.
Retrieved from http://www.ataglanceseries.com/obgyn/cases/case10.asp
• Obstetrics and Gynecology 7th edition: Charles R.B Beckman, Frank W.Ling, William Herbert, Douglas Laube, Roger P. Smith, Robert Casanova, Alice Chuang, Alice R. Gorpfert, Nancy A. Hueppchen and Patrice M. Weiss. 2014 by Lippincott Williams & Wilkins, a Wolter Kluwer business Chapter 22
• PATH, Antihypertensive drugs for the management and treatment of hypertensive disorders of pregnancy. March 2014 article retrieved from www.path.org
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Contact
Christie Louis, RN WHNP-BC Praticien Santé des femmes International Medical Response