Trouble Anxiété Généralisée Pr Ag Lilia Zaghdoudi Fekih.
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Trouble Anxiété Trouble Anxiété GénéraliséeGénéralisée
Pr Ag Lilia Zaghdoudi Fekih
IntroductionIntroductionL’anxiété fait partie du registre
émotionnel normal de l’être humain« Peur sans objet », crainte d’un
danger imprécis, d’un sentiment pénible d’attente
Le caractère pathologique doit être évalué à partir de critères diagnostiques aussi précis que possible
Il existe de véritables maladies de « l’anxiété »: persistance dans le temps, retentissement
Trouble Anxiété Généralisée: troubles anxieux (DSM IV)
Données Données épidémiologiquesépidémiologiquesToutes les études épidémiologiques
en population générale confirment la forte prévalence sur la vie: environ 4-6%
Prévalence 2 fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes
Fréquence élevée en médecine générale avec variation selon l’organisation des soins
Facteurs de risque: divorce, veuvage, chômage, séparation
Quand évoquer un TAG?Quand évoquer un TAG?Plusieurs types de situations
doivent alerter le praticien:-plaintes somatiques multiples et/ou
récurrentes, non expliquées totalement par une maladie organique
-demandes d’examens répétées qui ne rassurent pas le patient
-demandes de traitements répétées ou de prescriptions que l’on ne parvient pas à modifier
Quand évoquer un TAG?Quand évoquer un TAG?
-des réactions excessives à des évènements de vie
-des comportements que l’entourage ou que le patient décrivent comme anormaux et gênants sans forcement les rattacher eux-mêmes à l’anxiété
Une fois le TAG suspecté ⇛ chercher en détail les critères diagnostiques
CliniqueCliniquePrincipales caractéristiques: anxiété
et soucis excessifsLes soucis sont très proches des
préoccupations et des inquiétudes quotidiennes (travail, santé, famille…) ou d’activités banales (manquer le bus)
Cette inquiétude est par contre:-permanente-durable: au moins six mois
CliniqueClinique-incontrôlable-dirigée sur au moins deux thèmes différents Les domaines les plus fréquemment
concernés:-maladies, santé, risque d’accidents (soi même
ou ses proches)-argents, finances-travail ou école-problèmes familiaux, domestiques,
relationnels-Autres: rater un RDV, survenue d’une guerre,
mal transmettre une information importante, casser des objets
Critères diagnostiquesCritères diagnostiquesLes critères du DSM-IV sont
recommandés dans la pratique courante
Le sujet ayant un TAG présente pendant une durée de 6 mois au moins, une anxiété sévère/des soucis excessifs, incontrôlables, chroniques ave impression permanente de nervosité, tension et des symptômes physiques à l’origine d’une détresse importante
Critères diagnostiquesCritères diagnostiquesEn plus de l’anxiété/soucis
chroniques, 3 symptômes au moins sur les 6 des groupes tension motrice et hypervigilance sont requis pour le diagnostic:
1-tension motrice: fatigue, tension musculaire, agitation ou surexcitation
2-hypervigilance: difficultés de concentration, troubles du sommeil, irritabilité
Critères diagnostiquesCritères diagnostiques
3-troubles associés: mains froides humides, bouche sèche, sueurs, nausées ou diarrhée, pollakiurie, difficultés à avaler ou sensation de boule dans la gorge, tremblements, contractions, douleurs, endolorissement musculaire, syndrome du colon irritable, céphalées
Pour récapitulerPour récapitulerLes éléments qui doivent faire
évoquer la possibilité d’un TAG sont:
-La persistance des symptômes sur une durée longue
-Leur résistance aux traitements habituels
-Négativité des examens étiologiques différentiels
Diagnostic différentielDiagnostic différentielAnxiété normale: qui n’est pas perçue
comme une souffrance par le sujet qui a le sentiment de garder le contrôle des soucis, transitoire, à thème unique et sans retentissement sur le fonctionnement socio-professionnel
Anxiété due à la prise de café ou de médicaments anxiogènes, à l’abus de substances psychoactives dont l’alcool ou à leur sevrage
Anxiété secondaire à une maladie organique grave (cancer), à un évènement stressant ou à un trouble de l’adaptation
Diagnostic différentielDiagnostic différentielAnxiété liée à une affection
médicale générale: hyperthyroidie, phéochromocytome, hypoglycémie, hyperparathyroidie
Anxiété liée à un autre trouble anxieux: trouble panique, phobies, TOC, stress aigu
Anxiété liée à une dépression ou à un trouble psychotique, aux troubles somatoformes, à l’hypochondrie, à un trouble de la personnalité
Le diagnostic de TAG peut être difficile en raison de la comorbidité aux troubles cités: 9/10 association avec d’autres troubles psychopathologiques
En cas de facteur de comorbidité complexe ou de doute diagnostique, le recours au spécialiste est recommandé
EvolutionEvolutionIl s’agit d’un trouble chroniqueApparition au début de l’âge adulte:
18-35 ans puis augmentation importante de l’incidence avec l’âge
Le TAG apparait comme le trouble anxieux le plus fréquent chez le sujet âgé
Evolution sur de nombreuses années, fluctuante, à rechutes, aggravation en périodes de stress
Périodes de rémission possibles sur plusieurs mois ou plusieurs années
EvolutionEvolutionLe TAG se complique très souvent
d’autres troubles psychiatriques: dépression+++, agoraphobie, attaques de panique
Association fréquente avec une surconsommation de médicaments (chez 30%), de benzodiazépines++, d’alcool
Complications somatiques fréquentes
EthiopathogénieEthiopathogénieTempérament et environnement:
-Tempérament inné marqué par des troubles de l’attachement, une moins bonne gestion des émotions, une hypersensibilité aux menaces
-La survenue de séparations précoces, d’évènements stressants
-Environnement familial, relation mère-enfant
-Pathologie anxieuse chez les parents
EthiopathogénieEthiopathogénieOrigines physiologiques et
biologiques:-Incrimination des neurotransmetteurs
(gaba, noradrénaline, sérotonine, neuropeptides..)
-Activation de certaines structures cérébrales (système limbique, amygdale)
-Les hypothèses neurobiologiques actuelles proposent d’aborder l’anxiété comme une exagération des mécanismes adaptatifs centraux lors de la peur ou de l’anxiété
EthiopathogénieEthiopathogénieThéories Freudiennes sur l’angoisse:
-L’angoisse est cause du refoulement de pulsions sexuelles
-L’angoisse profonde du Moi devient un signal qui met en place des mécanismes de défense dont le refoulement
-Les théories psychanalytiques consistent surtout à mettre en lumière les conflits psychiques inconscients
EthiopathogénieEthiopathogénieModèle cognitif:-A.Beck et G.Emery (1985), proposent
dans leur théorie des schémas cognitifs que les anxieux ont des croyances erronées concernant la perception comme potentiellement dangereux de l’environnement
-Surestimation de la probabilité de survenue d’un évènement négatif
-Un intolérance à l’incertitude⇛Inquiétudes excessives et
incontrôlables
Prise en chargePrise en chargeC’est une démarche globale de soin
intégrant un temps d’information et souvent un suivi plus au moins prolongé
Deux traitements ont fait la preuve de leur efficacité: les médicaments et les psychothérapies
L’objectif est l’amélioration symptomatique, la réapparition du bien-être et la réduction du handicap social
Mesures généralesMesures généralesEtablir un projet thérapeutique au cas
par cas, une intervention psychothérapeutique non spécialisée est recommandée dés la 1ère consultation
Chercher systématiquement la comorbidité psychiatrique, une addiction aux substances
Mesures d’information sur la maladie (causes, traitement), sur les règles hygiéno-diététiques, sur les symptômes somatiques
Information sur les médicaments: avantages, inconvénients, sevrage, effets secondaires, délai d’action
MédicamentsMédicamentsLes benzodiazépines:-Utiles lors des périodes de
recrudescence anxieuse-La prescription doit être limitée dans
le temps(inf à 3 mois)-Molécules à demi vie longue-Utiliser la dose minimale efficace, se
garder d’exposer le patient aux accidents de sevrage
-Faire attention chez sujet âgé
MédicamentsMédicamentsLes anti-dépresseurs: Traitement
de fond des troubles anxieux, permettent de réduire les doses des benzodiazépines
-Venlafaxine LP, paroxétine-Sertraline, escitalopramLe délai d’action est de 3 à 6 semainesLeur utilisation doit être maintenue
dans le temps (minimum 6 mois) à fin d’éviter les rechutes
MédicamentsMédicamentsHydroxyzine: dans les cas
modérés, moins de risque de dépendance et de sevrage par rapport aux benzodiazépines
Buspirone: absence de dépendance physique ou psychique, efficacité contestée
PsychothérapiePsychothérapieThérapies comportementales et
cognitives: visent à clarifier les circonstances de survenue des troubles, identifier les pensées irrationnelles
-Elles associent la relaxation musculaire appliquée, des expositions répétées à des situations évitées, une restructuration cognitive des interprétations catastrophiques sur les soucis surévalués
-Efficacité validée et confirmée par plusieurs études, proposées en première intention
PsychothérapiesPsychothérapiesPsychothérapie analytique:
démarche plus personnelle de connaissance de soi, de résolution des conflits inconscients
Autres: acupuncture, art-thérapie…..
ConclusionConclusionLes patients anxieux connaissent bien
les salles d’attentes des médecins généralistes qui les soignent plus souvent que les psy pour plusieurs raisons:
-Beaucoup de symptômes sont somatiques
-Les patients identifient mal leur trouble psychique
-Ils « vivent avec leur anxiété » l’ayant intégrer comme faisant partie de leur personnalité
ConclusionConclusionLe praticien doit faire prendre
conscience au patient du caractère pathologique de l’anxiété
Il doit discerner les comorbidités souvent fréquentes ainsi que le handicap engendré par cette pathologie chronique
Face à une situation complexe, une orientation vers une consultation spécialisée est recommandée