Trombovembolismo Em Felinos Valéria Marinho
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11/06/2014
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TROMBOEMBOLISMO EM FELINOS
TRATAMENTO EMERGENCIAL E
CONSERVATIVO
Curso de Emergências Cardiovasculares
em Cães e Gatos
Valéria Marinho Costa de Oliveira
DEFINIÇÃO
Oclusão de vaso provocado por coágulo formado
em um outro ponto do sistema cardiovascular
Artéria periférica especialmente membros
Na maioria das vezes provenientes de átrio esquerdo,
em cardiomiopatias felinas com ou sem ICC
MAS NEM SEMPRE!
Hipertireoidismo e neoplasias
PREVALÊNCIA
Prevalência e estatísticas
Desconhecida na população total
0,3 -0,7% de gatos atendidos em clínicas e hospitais
69%-90% dos casos ocorrem em gatos com cardiopatias
Ocorre em 12 a 28% dos casos de CMH
Ocorre em 27% dos casos CM não classificada
Menos comum
CM arritmogênica
Fibrilação atrial
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PREVALÊNCIA
Prevalência e estatísticas
Aumento atrial esquerdo é um dos principais fatores de
risco
Gatos com TEA apresentam AE maior que os com ICC
90% dos casos apresentam trombo na aorta terminal
Machos mais afetados
Idade média entre 8-9 anos
FISIOPATOLOGIA
Tríade
Injúria e disfunção endotelial
↑ pressão intra-atrial ↓ a expressão de trombomodulina ↑trombina
Ativação plaquetária
Estase sanguínea
PATOFISIOLOGIA
Trombo em AE ou aurícula E
Podem permanecer estatísticos
Não causam manifestações clínicas
Podem crescer
Interferir com o esvaziamento atrial
Podem se soltar parcial ou totalmente: EMBOLISMO
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PATOFISIOLOGIA
Embolização
Normalmente para a via de menor resistência
Aorta
Isquemia de membros pélvicos
Se pequeno o suficiente
Artérias femurais ou braquiais
Isquêmia de apenas um membro
Artéria renal
Insuficiência renal
Presença de trombo embolizado inibe a
formação de circulação colateral
Liberação pelo trombo de tromboxano A2 e
serotonina vasoconstricção
CONSEQUÊNCIAS
Isquemia e hipoxemia local Anaerobiose:
glicólise formação de lactato acidemia
depleção dos estoques de ATP falha na bomba de membrana celular
extravasamento de K para o interstício
entrada de Na e H20, Ca e Cl edema e morte celular
Produção de substâncias inflamatórias e moléculas de adesão Inativação do óxido nítrico e prostaciclinas vasoconstricção e
agregação plaquetária
Formação de ROS e injúria oxidativa
COMPLICAÇÕES
Reperfusão
Pior que a isquemia
Circulação re-estabelecida
Substâncias tóxicas e mediadores inflamatórios adentram a
corrente circulatória
Liberação de potássio na cc hipercalemia bradiarritmias
Disponibilidade de O2 para formação de ROS
peroxidação lipídica em membrana celular aumento da
permeabilidade de membrana e morte celular
Formação de óxido nítrico (pela enzima NOS que requer O2)
Vasodilatação importante hipotensão
Neutrófilos
Geração de ROS e liberação de enzimas proteolíticas
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COMPLICAÇÕES
ICC
Aumento da pós-carga
Aumento da sobrecarga de pressão
Aumento da pressão intra-atrial esquerda
Edema pulmonar
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Aparecimento súbito
Sopro, ritmo de galope ou arritmias são comuns
Taquipneia, distrição respiratória e crepitação
2/3 apresentam ICC concomitante
40% não apresentam alterações na auscultação
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Aparecimento súbito
Dor e estresse
Vocalização
Taquipneia
Paresia/paralisia de membros
pélvicos bilateral (maioria)
pélvico unilateral
torácico unilateral
Perda de sensibilidade distal
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Aparecimento súbito Embolização de artérias
periféricas
Pulso femoral ausente
Retorno frequente do pulso em 3-5 dias
Extremidades frias pálidas ou cianóticas
Mm tíbio cranial/gastrocnemius podem estar firmes
Hipotermia (até 72%)
Sinais de ICC
prognóstico ruim
De Francesco.Vet Clin Small Anim 43 (2013) 817–842
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Aparecimento súbito
Outros locais (cérebro e mesentério)
Sinais inespecíficos
dor abdominal
gastrenterite
sinais neurológicos centrais
DIAGNÓSTICO
Diferencial
Doença medular
Lesão aguda medular
Hérnia de disco
Neoplasia medular
Diagnóstico definitivo
Reconhecimento do êmbolo
Determinação da causa
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DIAGNÓSTICO
Avaliação do fluxo sanguíneo
Palpação
Pulso femural
Doppler
Artéria dorsal podal ou palmar
Fluxos podem ser fracos ou indetectáveis em situações
de má perfusão por hipovolemia ou hipotensão
IMAGEM
Ecocardiografia
A maioria apresenta dilatação AE
Disfunção sistólica de AE e VE e dilatação VE
Contraste espontâneo
Presença de trombo
Olhar aurícula esquerda
Imagem cedida por Cristina Torres Amaral – Ketter Imagem cedida por Cristina Torres Amaral – Ketter
IMAGEM
US abdominal
Trombo em aorta (casos recentes)
A ausência de trombo na aorta não exclui a possibilidade de trombo em casos com mais de 24 horas de duração
Tomografia contrastada
e em casos de ausência de CM
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RADIOGRAFIA
Pode ser normal se a doença
base não for cardíaca
Cardiomegalia em 80%
Aumento atrial
Opacificação interstício-
alveolar
Edema pulmonar
Formações torácicas
Trombo neoplásico
EXAMES LABORATORIAIS
Hiperglicemia (estresse)
Azotemia Pré-renal
Renal (trombo de a. renal)
Creatina quinase elevada
Hipercalemia Reperfusão
Aparecimento súbito
Pode haver hipocalemia, hiponatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia
D-dímeros Elevação em 50% dos casos
Testar níveis de hormônio tireoideo
MANEJO AGUDO
Taquipneia pode ser por dor!!!
Muitos em ICC Oxigênio
Acesso venoso assim que possível Furosemide
Fluidoterapia
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MANEJO AGUDO
ANALGESIA!!!!!
Metadona
0,6 mg/kg IV lenta cd 4-6 horas
Analgésico potente
Comece com doses baixas até efeito
Fentanil
3-5 µg/kg IV lenta seguida de infusão contínua 2-5 µg/kg/hora
Analgésico potente
Comece com doses baixas até efeito
Buprenorfina
0,02 mg/kg IV ou IM a cd 6 horas
não controla dor grave
MANEJO AGUDO
Furosemida
Iniciar se possível após radiografia
1-2 mg/kg a cada 2- 8 horas (máximo de 6 mg/kg/dia)
Risco de piora da perfusão
Inotrópicos positivos e vasopressores
Choque
Pimobendan ou dobutamina
Pode piorar obstrução dinâmica
SUPORTE
Fluidoterapia
Manter fluxo renal e hepático
Avaliar grau de hidratação
Auxílio na eliminação de toxinas secundárias à isquemia
Com cuidado: risco de congestão (>ia CM de base)
Se em ICC não fazer, a princípio
Correção de desequilíbrios eletrolíticos e ácido-base
Hipercalemia (> 8mE/l)
1 ml/kg de dextrose a 25% in bolus +/- 0,5 UI/kg de insulina regular
Em refratários:
bicarbonato de sódio 0,5-2 mEg/kg IV em 30 minutos
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TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO
Remoção do coágulo
Terapia tromboembolítica
Uso de anticoagulantes e plaquetários
?
TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO
Cirúrgico
Remoção do coágulo
Atualmente não recomendado
Difícil remoção
Síndrome de reperfusão grave
Índice de mortalidade não são menores que manejo
medicamentoso
AGENTES TROMBOLÍTICOS
Indicações
Dissolução de coágulo intra-atrial
Risco de embolismo
Dissolução de trombo
Não recomendado na maioria dos centros de
referência
Síndrome de reperfusão grave
Risco de hemorragias
Sem diferença de sobrevida nos casos de TEA
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AGENTES TROMBOLÍTICOS
Estreptoquinase
Forma complexo estável com plasminogênio
mudança de conformação formação de plasmina
independe de fibrina e liga-se ao plasminogênio
plasmático livre estado lítico sistêmico risco de
hemorragia
90.000 UI por gato em infusão por 20 - 30 minutos e
após 45.000 por hora por 3 – 6 horas
Sem diferença em taxa de sobrevida em TEA
comparado à terapia convencional
AGENTES TROMBOLÍTICOS
Ativador de plasminogênio tecidual recombinante
Ativação do plasminogênio formação de plasmina lise de
coágulo
Induz ação mais rápida do plasminogênio ligado à fibrina no local de injúria
Ligação menor com plasminogênio plasmático livre
Muito pouco utilizado, pouco recomendado
Utilização em até 3-6 horas da ocorrência de TEA
Dose: 0.75 mg IV bolus,seguido de 2.5 mg IV por 30 min, 1.75 mg IV por mais 1 h
(5 mg total)
Iniciar heparina só após suspender infusão
Sem diferença em taxa de sobrevida em TEA comparado à terapia convencional
AGENTES ANTICOAGULANTES
Warfarina
Inibe a ativação de fatores de coagulação IIa
(trombina), VII, IX e X
Heparina
Inibe a ativação de fatores II e X
Menos potente: IX, XI e XII
Não fracionada
Baixo peso molecular
Moléculas pequenas
Inibem fator Xa, mas não são capazes de inibir trombina
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AGENTES ANTICOAGULANTES
Warfarina
Alta afinidade com proteínas farmacocinética e
farmacodinâmica imprevisíveis
Eficiência e riscos de difícil monitorização
Tempo de protrombina
Diferença entre reagentes e lotes padronização INR
INR entre 2,0 e 3,0
Risco de hemorragia qualidade de vida ruim
Visitas frequentes para coleta
Necessidade de mobilidade limitada do paciente
AGENTES ANTICOAGULANTES
Warfarina
Dose:
0,06 -0,09mg/kg; dia
0,25 -0,5 mg/gato sid VO
Ausência de estudos que mostrem superioridade frente
a outros agentes AC ou AP
NÃO RECOMENDADA
AGENTES ANTICOAGULANTES
Heparinas não fracionada (HNF)
Mecanismo de ação
Aumentam a atividade inibitória da anti-trombina (AT)
Causam a liberação de fator inibidor de via tecidual
pelas células endoteliais
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AGENTES ANTICOAGULANTES
Heparina não fracionada
Ligam-se a várias proteínas
Uso IV
Imediata ação
Em casos críticos (presença de proteínas de fase
aguda da inflamação)
Resposta dose-dependente variável
Necessidade de monitorização continuada
Maior potencial de anticoagulação excessiva
AGENTES ANTICOAGULANTES
Heparina não fracionada
Dose para tromboprofilaxia
100- 250 UI/kg IV seguido de 50- 200 UI/Kg SC qid
Ou
100 UI/kg IV ,seguido de infusão contínua de 600 UI/kg/dia
NÃO USAR IM
AGENTES ANTICOAGULANTES
Monitorização de tratamento HNF
Tempo de tromboplastina ativada parcial (TTPa)
Ideal: aumento de 1,5 a 2,0 vezes
Extrapolado da medicina humana e não validado em cães e
gatos
Reagentes diferentes com TTPa variáveis entre os mesmos
Efeito in vitro pode não ser igual ao in vivo
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AGENTES ANTICOAGULANTES
Heparina de baixo peso molecular
Grupo heterogêneo
Potência, biodisponibilidade e tendência a acúmulos
variáveis
Inibição de fator Xa maior que de trombina
Ligam-se menos a proteínas: biodisponibilidade e
farmacocinética mais previsíveis
Duração maior de efeito
Menor incidência de efeitos colaterais
AGENTES ANTICOAGULANTES
Heparina de baixo peso molecular
Estudos in vivo não mostraram o mesmo efeito
anticoagulante sustentado nos in vitro
Enoxaparina
Ação antiXa/antitrombina = 3,3
Dose: 1 mg/kg SC bid a tid
Daltaparina
Ação antiXa/antitrombina = 2,0
Dose: 100 UI/kgSC bid
Monitorização
Teste cromogênico anti-Fator Xa
Não reflete necessariamente ação in vivo
Ação anti-trombina
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS
Antagonistas do tromboxano
Aspirina
Antagonistas do receptor adenosina-difosfato
Clopidogrel
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AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS
Antagonistas de tromboxano Aspirina
Inibe a ciclooxigenase 1
Doses baixas: inibe síntese de tromboxano A2 (plaquetas e rins)
Tomboxano A2: potente agonista plaquetário
Dose altas: inibe a síntese de prostaciclina (produzida pelo endotélio)
Prostaciclina: potente inibidor plaquetário
Recomendado para gatos em risco ou com TEA
81 mg/kg/gato a cd 72 horas
Eficácia questionável
Efeitos adversos GI em 25%
5 mg/gato a cd 48-72 horas
Efeitos similares à alta dose e com menos efeitos
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS
Antagonistas de receptor de difosfato de
adenosina-difosfato
Tienopiridinas
Clopidogrel, ticlopidine, prassugrel
Pré-drogas sem atividade antiplaquetária
Metabólito tiol ativo
Início de ação mais lenta
AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS
Clopidogrel em gatos
Usado na prevenção de TEA em pacientes de risco ou
na retrombose
Usado para prevenção de aumento do coágulo no
episódio agudo
Rápida absorção oral
Ação máxima em 3 dias
Ação cessa em 7 dias após suspenso
Dose: 75 mg/gato/dia dose inicial e então 18,75
mg/gato/dia
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MANEJO AGUDO
Heparina não fracionada
Heparina (NF ou BPM) isolada ou em associação a clopidogrel
e/ou aspirina
Efeito de terapia antiplaquetária precoce não foi avaliada
c
MANEJO AGUDO
Heparina não fracionada no início do quadro
e/ou
Clopidogrel e/ou aspirina o mais rápido possível
MANEJO
Cuidados adicionais
Evitar fazer venopunção nos membros afetados
Esvaziamento de bexiga
Monitorização de ritmo contínua
Arritmias por reperfusão
Fisioterapia passiva de membros afetados
Temperatura ambiente morna
Cuidado com dispositivo de aquecimento
Limpeza das feridas
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EVOLUÇÃO
Dor 24 a 48 horas
Reperfusão 2 a 3 dias
Necrose Pele e músculos
Casos graves: perda de dígitos e extremidades
Primeiras 2 semanas
Pulso femural Retorno frequente em 3 a 5 dias
Paresia/paralisia Pode ser reversível
Até 8 semanas ou mais
MANEJO CRÔNICO
Objetivo: diminuir risco de retrombose
Monoterapia ou terapia combinada
Aspirina e clopidogrel
MANEJO CRÔNICO
FAT CAT STUDY (Feline Arterial Thromboembolism:
Clopidogrel vs Aspirina Trial)
Daniel Hogan
Estudo multicêntrico prospectivo
72 gatos com episódio anterior de tromboembolismo 1 a 3 meses
antes
Grupos Clopidogrel (18,75 mg) e Aspirina (81 mg/gato a cd 3 dias
Seguimento de um ano
Morte de causas cardíacas e não cardíacas e retrombose
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MANEJO CRÔNICO
FAT CAT STUDY (Feline Arterial Thromboembolism: Clopidogrel vs Aspirina Trial)
Resultados
Um gato de cada grupo retirado por intolerância ao medicamento
Retrombose
Aspirina: média de 192 dias
Clopidogral > 365 dias
Retrombose ou óbito por causa cardíaca
Aspirina: média de 128 dias
Clopidogrel: média de 346 dias
Mortalidade de causa cardíaca mais não cardíaca
Aspirina: média de 116 dias
Clopidogrel: 248 dias
Grupo Clopidogrel sobreviveu mais tempo
8 meses a mais
CURSO E PROGNÓSTICO
Melhora ocorre em dias a semanas
10-15% tem lesão músculo esquelética
permanente
Recorrência em 35% a 50% dos casos
CURSO E PROGNÓSTICO
Cerca de 61% ou mais são eutanasiados no momento do primeiro atendimento
Entre os não eutanasiados em 24 horas, cerca de 45% sobreviveram mais que 7 dias
Morte em até 7 dias(com ou sem eutanásia) Hipotermia
Falha em receber AAS e clopidogrel
Expectativa de vida
Semanas a mais que 12 meses Cerca de 10% atinge mais que 12 meses de sobrevida entre
os não eutanasiados